Läkemedelsbehandling

vid alkoholberoende

Sven Wåhlin Distriktsläkare Uppsala

Öl Beroendecentrum Stockholm

1 Twitter:@SvenWahlin Mejl: sven.wahlin@sll.se

Agenda

• Alkoholberoende – vad är det? • Fler behöver kunna behandla. Ett exempel på

strukturerad behandling: ”15-metoden” • Läkemedelsbehandling • Uppföljning är halva behandlingen

2

Alkoholberoende - ett syndrom

- Lindrigt tillstånd vanligast - Ofta god prognos - Ofta lättbehandlat

3

Vår bild av alkoholberoende

4

Man kan vara mer eller mindre beroende!

0 beroendekriterier 76,6 %

1 beroendekriterium 14,5 %

2 beroendekriterier 4,7 %

3-4 beroendekriterier 3,1 %

5-7 beroendekriterier 1,2 %

Andreasson, et al. Severity of alcohol dependence in the Swedish adult population: Association with consumption and social factors. Alcohol 47 (2013) 21e25

28 800 personer

DSM-IV kriterierna: 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Dricker mer än avsett 4. Oförmåga att avstå 5. Tar mycket tid 6. Ger upp sociala aktiviteter 7. Fortsatt trots skador

5

Prognosen är god Personer som haft beroende tidigare i livet :

• 25 % fortfarande beroende (≥ 3 kriterier) • 18,2 % nykterister • 27,3 % partiell remission (1-2 kriterier) • 11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende) • 17,7 % lågrisk konsumenter

74,5 % hade inte haft vårdkontakt

6

Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001–2002. Addiction. 2005;100:281-92.

Hur blir man fri från alkoholberoende?

• 83 % bättrades utan behandling • 2,5 år från beslut till handling

7

Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. & Collin, L. (2007) Att förbättra sina alkoholvanor. Om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. FoU-enheten, Stockholm: FoU-rapport 2007:5 och Stockholms universitet: SoRAD – Forskningsrapport nr 42.

Varför söker man inte hjälp?

1. Behandling = livslång nykterhet 2. Anmälan 3. Skam

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Vet ej/Vill ej svara

Vet inte vart jag ska vända mig

Inte effektivt

Oro för sekretess

Annat

Skulle skämmas

procent

Alkoholberoende Allmänheten

8

Vårt uppdrag: reducera stigma!

Vårda vokabulär: • Alkoholist • Missbrukare • Förnekande • Upptäcka alkoholproblem • Dold alkoholism • Medberoende

9

Bredda behandlingen: • Internetbehandling • Tel- rådgivning: Alkohollinjen • Beroendevården anpassas • Fler kan behandla (PV m.fl.)

Fler bör kunna behandla alkoholberoende

10

Förskrivning av "alkohol-läkemedel" under 2011

710 775

20 310 28 438 25 113

0

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

700 000

800 000

Antidepressiva (antal pers) Disulfiram akamprosat naltrexon

Förskrivning av alkohol-läkemedel i Sverige 2011

11

Kloka listan 2015:

• Öka användningen av akamprosat, naltrexon och disulfiram vid alkoholberoende, och följ upp behandlingen.

1. Folksjukdom:

• 4,5 % prevalens

13

2. Alkohol ger andra symtom

• > 60 sjukdomar med känt samband

• De vanliga diagnoserna: blodtryck, blodfetter, diabetes, skador, trötthet, infektioner, sömnstörning, depression, ångest, magont, diarré, kriser …….

• De flesta patienter ser inte sambandet

14

3. Begränsade problem:

• Få sociala och psykiatriska problem

• Arbetar i samma utsträckning som andra

• Inser problem med vanan

15

(Berglund et al., 2006)

4. Accepterar inte missbruksvården

• Kan ej relatera till missbruk • Socialtjänstkontakt uteslutet • Vårdapparaten ibland hotfull: styrd, beslut över huvudet Konsekvens: Vill inte berätta

16

Källa: Andréasson et. al .2010

5. Läkemedel är effektiva

17

NNT: • Akamprosat: 9 (nykterhetsmål) • Naltrexon: 9 (tungt drickande)

•Farmakologisk behandling effektiv

Akamprosat, naltrexon och disulfiram har rekommendationsgrad A

Akamprosat, naltrexon och disulfiram har prio 1

Kloka listan 2015

• Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.

Fler bör kunna behandla

Exemplet “15 metoden”

19

3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial

2: Fördjupad bedömning

Hälsokoll Alkohol

max 15 min

30 min

15 min/besök 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal -Erbjud Hälsokoll Alkohol -Erbjud behandling

”Steped care” Olika patienter behöver olika mycket hjälp

20

Utred: ”Hur ligger jag till?”

2: Fördjupad

bedömning Hälsokoll Alkohol

30 min

max 15 min

3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial

15 min/besök 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol

21

”Hälsokoll alkohol” = utredning som ger patienten beslutsunderlag

1. Frågeformulär (och pats berättelse)

2. Biomarkörer (och kroppsundersökning)

3. Professionell bedömning och feedbacksamtal

4. Pats egna tankar? Nästa steg?

22

Hälsokoll alkohol klargör: 1. Alkoholkonsumtion; omfattning och mönster 2. Grad av alkoholberoende 3. Alkoholrelaterade problem

Feed-backsamtal med bedömning: Så att patienten får beslutsunderlag ang. ändrade vanor och behandling

23

2: Fördjupad bedömning

Hälsokoll Alkohol

Behandling? Ta fram menyn! Tre alternativ: 1. Självhjälp (internet, skriftligt) 2. Läkemedelsbehandling 3. Psykosocial behandling/samtal

30 min

15 min/besök

max 15 min Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH Posttreatment Drinking Outcomes. J. Stud. Alcohol 1997;58:7-29, Andreasson S, et al. Short-term treatment for alcohol-related problems: four-session guided self-change versus one session of advice—a randomized, controlled trial. Alcohol 28 (2002) 57–62 24

3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial

1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol

Evidensbaserad psykosocial behandling

Enl Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2015:

• MET (prio 1) • KBT (prio 2)

– Återfallsprevention – Kontrollerat drickande

• Psykodynamisk behandling (prio 3) • 12-stegsbehandling (prio 2) • CRA (prio 2)

25

Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende

26

Läkemedel med evidens

• akamprosat (Campral/Aotal) - 1996

• naltrexon (Naltrexone) – 2000

• nalmefen (Selincro) – 2013

• disulfiram (Antabus) - 1950-talet

- Läkemedelsverket 2007: Rekommendationsgrad A - SoS Nat riklinjer beroendevård 2015: Prio 1 (Selincro prio 4)

27

Akamprosat (Campral/Aotal)

Indikation: Reduktion av återfallsrisk hos alkoholberoende patienter.

Klinisk effekt: Mindre sug och mindre tankar på alkohol

Farmakodynamik: NMDA receptormodulerare (glutamat)

Akamprosat (Campral/Aotal)

Dosering, FASS: ≥ 60 kg: 2 +2+2 < 60 kg: 2+1+1

Tips: - Tvådos - Ev. högre dos: öka 25-50%? - Steady state efter 5-7 dagar!

Behandlingstid: FASS:1 år

29

Akamprosat (Campral/Aotal)

Biverkningar: Milda: • Diarré, illamående, impotens

Kontraindikationer: • Nedsatt njurfunktion (FASS: krea >120) • Inga studier för yngre/äldre >65 år

Pris: • ca16 kr/dag (6 tabl)

30

COCHRANE REVIEW 2010

NNT: •Akamprosat: 9 (nykterhetsmål)

•Naltrexon: 9 (tungt drickande)

Rösner S, et al. Acamprosate for alcohol dependence (Review). The Cochrane Collaboration. 2010, issue 9. Rösner S, et al. Opioid antagonists for alcohol dependence (Review). The Cochrande Collaboration. 2010, issue12.

31

Naltrexon

Indikation: … för att stödja avhållsamhet vid alkoholberoende

Klinisk effekt:

Dricker mindre, långsammare. Mindre sug och mindre tankar på alkohol.

Farmakodynamik:

Opiatreceptorantagonist

32

Naltrexon Dosering FASS:

1 tablett (50mg) dagligen

Tips:

– Vid behovsregim – Upptrappning: första veckan 25 mg – Öka dos till 100 mg v.b.?

Behandlingstid: enl FASS: 3-6 mån, förlängning v.b.

Pris: ca 12 kr/dag

33

Nalmefen (Selincro)

Indikation: Reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter

med alkoholberoende med hög risknivå …

Dosering: 1 tablett (18mg) vid behov (när du tror att du kommer att dricka alkohol)

Farmakodynamik: opiatreceptormodulerare

34

Nalmefen (Selincro)

Behandlingstid: ”…beror på dina framsteg. Ni kommer tillsammans att bestämma hur ni ska fortsätta” Pris: Nu 28 kr/tablett

35

naltrexon/nalmefen: biverkningar

Medicinskt harmlösa, men ibland besvärande: Buk:

• Illamående, • buksmärta

CNS: • Huvudvärk • Yrsel • Rastlöshet • Trötthet

36

naltrexon/nalmefen: kontraindikation mm

• Läkemedel (t.ex. Citodon) eller narkotika (t.ex. heroin) som innehåller opioider

• Kraftigt nedsatt lever- (>3 ggr normalvärden) eller njurfunktion

• Begränsad erfarenhet av användning vid graviditet/amning

37

Disulfiram - verkningsmekanism

Disulfiram

Alkohol Acetaldehyd

Alkohol-dehydrogenas (ADH)

Aldehyd-dehydrogenas (ALDH)

Acetat + vatten

Ansiktsrodnad Illamående Andnöd Hjärtklappning Blodtrycksfall

38

Disulfiram (Antabus) Dosering enl FASS: - 600 - 800 mg 2 ggr/vecka, eller 100 – 200 mg dagligen Tips:

– Flexibel dosering: 200 - 400 mg 3 ggr/vecka? – Högre dos? – Laddningsdos?

– Diskutera rutin för intag Pris:. Ca 5 kr/dag

39

Antabus är ett stöd för nykterhet

Fråga patienten: 1. Vill du vara nykter? 2. Behöver du stöd för att vara nykter? 3. Behöver du stöd för att ta Antabus?

40

Disulfiram (Antabus) Kontraindikationer: • Inkompenserad hjärtsjukdom • Svår leversjukdom • Psykos, demens • Allvarlig organisk hjärnskada

Interaktioner: metronidazol, warfarin, benso mm

41

Disulfiram (Antabus)

Biverkningar: • Trötthet • Huvudvärk • Gastrointestinala symtom • Metallsmak • Sällsynt men allvarlig leverskada

42

Lab-kontroll vid disulfiram

• Fass: Transaminaser bör kontrolleras varannan vecka under de första 3 månaderna och därefter minst var 3:e till 6:e månad.

43

Övriga läkemedel vid alkoholberoende

• Topiramat: Sensiterar GABA-receptorn (prioritet 7)

• Baklofen: Stimulerar GABA receptor (prioritet 7)

• Gabapentin: GABA-liknande effekter (ej prio)

• Vareniklin: Partiell agonist nikotinreceptor (ej prio)

Abstinensbehandling: • Bensodiazepiner (prio 1-2)

• Tiamin (prio 1)

• Klometiazol/Karbamazepin (prio 3-5)

44

Ersätt ”läkemedlet” etanol

Exempel: • Betablockerare • Propiomazin (Propavan), mitazapin • Hydroxizin (Atarax) • SSRI

45

Läkemedelsbehandling är inte bara ett recept!

46

Kloka listan 2015: Följ upp behandling

• Öka användningen av akamprosat, naltrexon och disulfiram vid alkoholberoende, och följ upp behandlingen.

• Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.

FASS: Läkemedel + Samtal

• ”Behandling med Campral rekommenderas ske i kombination med samtalsbehandling innefattande medicinska råd och stöd till patienten.”

• Naltrexon: … ” även psykologisk terapi ingår.” • ”Selincro ska endast förskrivas tillsammans med

psykosocialt stöd med fokus på följsamhet till behandlingen och minskad alkoholkonsumtion.”

48

”Medical management”

• Akamprosat: Läkarkonsultation lika bra som KBT eller kort intervention

• Naltrexon: Medicinska råd och stöd lika bra som KBT

Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende – Behandlingsrekommendationer. 1:2007

49

Exempel: • 3 veckor • 6 veckor • 2 månader • 4 månader • 6 månader • 1 år • …

”Medical management”: Systematisk uppföljning

50

”Medical management”

1. Hittat rutin för intag? 2. Biverkningar? 3. Effekt? 4. Ge feedback på lab prover 5. Ge positiv förstärkning för framsteg 6. Fortsätta läkemedel?

51

Systematisk uppföljning:

Biologiska markörer - ett pedagogiskt hjälpmedel vid

uppföljningar

52

Tid för normalisering

• Triglycerider 1-2 dagar • Urat 2-3 dagar • ASAT 1-2 veckor • ALAT 1-2 veckor • CDT 1-3 veckor • PEth 1-3 veckor • HDL 1-3 veckor • GGT 3-6 veckor • MCV 2-6 månader

53

Förändringar inom normalintervall

54

Innehåll:

1. Historik, global utblick 2. Alkoholpolitik 3. Patientcentrering, hälsofrämjande 4. Olika alkoholproblem, diagnoser 5. Att samtala om alkohol 6. Knep och verktyg i samtalet 7. Stödja bättre alkoholvanor 8. Alkoholens farmakologi 9. Hur alkohol påverkar olika sjd

55

Tack för ni lyssnat! Lära mer?

www.studentlitteratur.se