Sangrado de tubo digestivo bajoHospital general de TijuanaDr. Adrián S. Corro Hernández R2UM

Definición

•La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz.

•Se hace referencia a la sangre procedente de los segmentos intestinales situados por debajo del ángulo de ángulo duodenoyeyunal

Ligamento de Treitz

•Su etiología incluye todas las lesiones de intestino delgado, de colon y de recto que sean susceptibles de producir una hemorragia

Anatomía y Fisiología

•INTESTINO DELGADO▫Organo Absortivo y Secretor▫Area de superficie de absorción de 2 000

000 cm2.▫Función inmunologíca: IgA e IgG▫Motilidad

•Colon ▫Absorción:

área de 900 cm2, 2.7 ml / min

▫Secreción de moco▫Motilidad ▫Transporte▫Defecación▫Continencia

Epidemiologia

•La incidencia en los estados unidos es de 20.5 a 27 casos por cada 100,000 habitantes

•El rango de edad abarca de los 63 a los 77 años.

•Ocurre con mayor frecuencia en hombres que en mujeres

Se clasific

a

Agudo: 3 dias

Cronico: 7 dias

•La HDB aguda se autolimita en el 85% de los casos, el15% restante permanece activa o resangra.

•ADOLESCENTES Y ADULTOS :

•Divertículo de Meckel•Enfermedad inflamatoria intestinal•Pólipos juveniles e inflamatorios

adenomatoso•Telangiectasia hereditaria•Cólitis de origen infeccioso•Hemorroides•Ulcera rectal solitaria y fisura anal

•HASTA 60 A AÑOS OS•Enfermedad diverticular•Enfermedad inflamatoria intestinal•Pólipos•Malformaciones arteriovenosas

congénitas

•La hemorragía digestiva baja puede hacerse patente como:

•–Rectorragia•–Hematoquecia•–Melena

•Factores que determinan el aspecto de las heces durante una HDB :

•Velocidad del tránsito intestinal

•Volumen de extravasación sanguínea

•Acción de las bacterias mediante sus sistemas enzimáticos

Signos y síntomas

•Dolor Abdominal:

▫Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico.

•Hemorragía sin dolor:

▫Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de Meckel.

•Diarrea:▫Enfermedad inflamatoria intestinal,

infecciones.•Dolor rectal:

▫Fisuras anales, hemorroides•Estreñimiento:

▫Neoplasias

Diagnostico

•Adecuado interrogatorio

•Exploración física

•Estimación de la perdida sanguínea

•Exámenes de laboratorio

•Interrogatorio :•Historia clínica detallada :

▫Episodios anteriores de hemorragia▫Características macroscópicas de la

perdida sanguínea▫Antecedentes de enfermedad grave▫Ingesta de AAS y AINE´s

•Exploración física :

▫Exploración general completa.

▫Signos vitales.

▫Exploración detallada de la región anorrectal, con tacto rectal.

Exámenes de gabinete

•ANOSCOPIA :▫Permite la

visualización completa del canal anal, y puede aportar datos sobre la presencia de hemorroides, fisuras, estenosis, neoplasias y fístulas.

•Rectosigmoidoscopia rígida y fibrosigmoidoscopia▫Permite la exploración del recto, la unión

rectosigmoidea y colon izquierdo.

•Colonoscopia

•La fibrocolonoscopia revolucionó el diagnóstico de las enfermedades del colon, y ahora es el procedimiento de elección en los enfermos con HDB.

•Método más directo para observar la mucosa colónica, aun en enfermos con sangrado activo, siempre y cuando la hemorragía no sea masiva

•También es una medida terapéutica, mediante el uso de inyección de agentes esclerosantes, electrocuagulación, terapia térmica y polipectomía, que permite además la toma de biopsias

•HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

•Las dos causas más frecuentes de HDB aguda son diverticulosis y angiodisplasia.

•Las principales causas de hemorragía crónica son hemorroides y neoplasias colónicas.

•DIVERTICULOSIS

•Los divertículos del colon están formados por protrusiones de la mucosa que atraviesan las paredes musculares del colon

•El recto no se afecta.•Sigmoides afectado en más del 90%•Colon descendente afectado en casi 50%•Colon transverso en menos del 25%•Colon ascendente aproximadamente en

10%, sin embargo presenta hemorragía más frecuentemente

•Clinicamente el paciente refiere :▫Dolor abdominal en cuadrantes bajos▫Urgencia para defecar ▫Expulsión de una gran cantidad de sangre

de color rojo brillante con o sin coágulos o hematoquecia

•En el 60% de los casos la hemorragía cede y no recidiva.

•En un 20% cede y regresa durante la hospitalización.

•Un 15 a 20% se presenta hemorragía activa, requiriendose angiografía para localizar el sitio de sangrado

•ANGIODISPLASIAS •Son un proceso degenerativo vascular

también denominado “ectasia vascular“del colon.

•Se presenta en enfermos de edad avanzada.

•El sangrado es de origen venoso, y en ocasiones recurrente.

•Hasta en un 15% de los pacientes la hemorragia es masiva

•POLIPOS

•Cualquier proyección de tejido desde la superficie de la mucosa en la luz recibe la denominación patológica de POLIPO, independientemente de la forma, tamaño o composición de tejido.

•TIPOS DE POLIPOS▫Adenomatoso▫Hiperplásico▫Harmartomatosos▫Inflamatorios

•Son poco frecuentes en edades inferiores a los 40 años a excepción de los Sindromes familiares.

•La mayoría se encuentra en la parte izquierda del colon :▫Recto 5 a 10%▫Colon descendente y sigmoides 50 al 70%▫Colon transverso 10%▫Colon ascendente de 10 al 30%

▫La hemorragía rectal es el signo más frecuente.

▫La gran mayoría de las veces el sangrado es escaso.

▫El Dx se establece por procedimientos endoscópicos y la confirmación anatomopatológica se hace mediante la toma de biopsia

•HEMORROIDES ▫Las hemorroides son la dilatación de todos

o parte de los plexos venosos de los rodetes anales y la mucosa subyacente.

▫Las venas dilatadas pueden estar trombosadas o simplemente dar lugar a una hemorragía recurrente.

▫Las hemorroides pueden ser externas o internas

•La complicación más frecuente es la Trombosis Intravascular

•La hemorroide trombosada es palpable y produce un dolor intenso.

•La forma más común de presentación es la hemorragia rectal de sangre roja brillante, no suelen ser dolorosas.

•En ocasiones se produce prolapso, estrangulamiento o incluso hacerse irreductibles

•En la mayoría de los casos la hemorragia es intermitente y autolimitada.▫El tratamiento es conservador :▫Dieta con residuo▫Laxantes de volumen▫Sediluvios▫Supositorios lubricantes▫Analgésicos

Tratamiento

•Aproximadamente el 80% de los casos de HDB ceden espontáneamente, el 25% de estos son recidivantes.

••Determinar si el estado del paciente es estable o inestable hemodinamicamente.

••Determinar si el sangrado estáactivo o no.

•Manejo del estado de choque.•Monitoreo de :

▫PVC▫Diuresis▫Signos Vitales

•Una vez lograda la estabilidad hemodinámica, se continúa con la terapia específica o incluso cirugía.

•Se valorara la utilización de vasopresina a dosis de 0.2 a 0.3 UI / min en forma continua a dosis decreciente durante 24 a 36 horas a través de un catéter mesentérico