SBORNÍK PROGRAM, ODBORNÉ PŘEDNÁŠKY

POSTGRADUÁLNÍ KURZ V NEUROCHIRURGII

2. - 4. 4. 2008

HRADEC KRÁLOVÉ

2

Česká neurochirurgická společnost a Česká spondylochirurgická společnost ČLS JEP

Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové

pod záštitou

Lékařské fakulty UK v Hradci Králové Fakultní nemocnice v Hradci Králové

pořádají

XV. POSTGRADUÁLNÍ KURZ V NEUROCHIRURGII

5. část III. cyklu:

SPONDYLOCHIRURGIE, CHIRURGIE MÍCHY, PERIFERNÍ NERVY

3

Sborník program, odborné přednášky. XV. postgraduální kurz v neurochirurgii, 2.4. – 4.4. 2008, Hradec Králové Vydala neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové Editace Martin Kanta Ilustrace R. Malec Copyright © jednotlivý autoři Příspěvky reprezentují názory jednotlivých autorů, nebyly obsahově upraveny Vytiskla ZETKA TISK s.r.o., Zemědělská 880, Hradec Králové 1. vydání, 2008 Formát A5, na výšku, brožovaný stran, náklad 170 výtisků

ISBN 978-80-254-1474-3

4

Vážené kolegyně, vážení kolegové, dovolujeme si Vás přivítat v Hradci Králové na XV. ročníku Postgraduálního kurzu v neurochirurgii. Pokusili jsme se pro Vás připravit formou přednášek a seminářů přehled problematiky vybrané oblasti současné neurochirurgie a ponechat dostatek prostoru na diskusi. Děkujeme všem přednášejícím, kteří věnovali svůj čas přípravě odborných sdělení a abstrakt. Těšíme se na setkání s Vámi i během neformálního večerního programu. Za organizační výbor MUDr. Martin Kanta. Ph.D.

Program Postgraduálního kurzu v neurochirurgii 2.-4.4. 2008

STŘEDA 2.4.2008

Zahájení 10-10,30 Předání Ceny Rudolfa Petra Přednáška laureáta I. BLOK 10,30-11,55 Předsednictvo: P. Suchomel, J. Kočiš 1. J. Štulík: Poranění CO – C2 – současný pohled na léčbu 15 min 2. L. Hrabálek: Poranění C3-Th1 - současný pohled na léčbu 15 min 3. R. Lukáš: Poranění Th – L - současný pohled na léčbu 15 min 4. J. Kočiš: Poranění míchy a postavení spinální jednotky v léčbě 15 min 5. P. Měřička: Kmenové buňky, možnosti využití – kritické hodnocení 7 min Diskuse 15 min Přestávka 11,55-12,10 Předsednictvo: B. Rudinský, V. Málek

12,10-13,10 6. P. Barsa: Degenerativní onemocnění krční páteře – patofyziologie a patologie 30min 7. P. Ryška: Zobrazovací metody u degenerativního onemocnění páteře 15 min Diskuse 15 min Oběd 13,10 – 14,00 II. BLOK 14,00-15,45 Předsednictvo: J. Štulík, K. Kaltofen 8. P. Suchomel: Degenerativní onemocnění krční páteře, léčba – fúze nebo artroplastika

5

25 min 9. B. Rudinský: Zadní přístupy ke krční páteři. Mají s současné době ještě uplatnění v chirurgické léčbě při degenerativním onemocnění krční páteře? 15 min SEMINÁŘ I: P. Suchomel Degenerativní onemocnění krční páteře: P. Suchomel, B. Rudinský, P.Vaněk, J. Štulík, L. Hrabálek, K. Kaltofen 60 min Přestávka s občerstvením 15,45-16,00 III. BLOK 16,00 Předsednictvo: R. Lukáš, P. Vaněk 10. R. Chaloupka: Primární nádory páteře a jejich ošetření 20 min 11. S. Řehák: Sekundární nádory páteře, chirurgická léčba 20 min 12. M. Sameš: Záněty páteře 20 min Diskuse 20 min

Společenský večer Restaurace Nový pivovar 20,00

ČTVTEK 3.4. 2008 IV. BLOK 8,30-10,00 Předsednictvo: J. Chrobok, T. Paleček 13. T. Česák: Operační léčba diskopatií hrudní páteře 10 min 14. T. Paleček: Miniinvazivní a mikropřístupy u operací pro výhřez meziobratlových plotének 25 min 15. L. Rehák: Páteřní fúze – PLIF, TLIF, ALIF 20 min 16. J. Chrobok: Dynamické stabilizace bederní páteře 25 min Diskuse 10 min Přestávka 10,00-10,15

10,15-11,10 SEMINÁŘ II: J. Chrobok Degenerativní onemocnění bederní páteře 55 min Dekomprese x fúze x artroplastika x dynamická stabilizace x konzervativní způsob léčby J. Chrobok, V. Málek, L. Rehák, T. Paleček, M. Sameš, M. Krbec, S. Žídek, T. Česák Přestávka s občerstvením 11,10-11,30 V. BLOK 11,30-12,15 Předsednictvo: L. Rehák, T. Česák 17. V. Málek: FBSS – syndrom neúspěšné chirurgické léčby degenerativního onemocnění bederní páteře 15 min

6

18. M. Krbec: Spondylolistéza 20 min Diskuse 10 min 12,20-13,10 Předsednictvo: J. Náhlovský, M. Sameš 19. prof. A. Radek (Dept of Neurosurgery and peripheral nerve surgery, Medical University of Lodz): Craniocervical stabilization in different pathologies on the craniocervical junction 20 min 20. prof. A. Ramadan (University of Geneva, Neelane University): Cervical spine arthroplasty 20 min Diskuse 10 min Oběd 13,10-14,00 VI. BLOK 14,00-15,50 Předsednictvo: M. Galanda, M. Smrčka 21. M. Galanda: Syndromológia tumorov či iných neúrazových patologických procesov miechy 15 min Diskuse 5 min 22. A. Kohout: Patologické nálezy u extra- a intramedulárních tumorů 15 min Diskuse 5 min 23. M. Šercl: Grafická diagnostika tumorů míšních 15 min Diskuse 5 min 24. I. Štětkářová: Elektrofyziologie v předoperační diagnostice a zásady peroperačního sledování tumorů míšních v různých etážích 15 min Diskuse 5 min 25. M. Smrčka: Intradurální extramedulární tumory 15 min Diskuse 5 min 26. T. Hosszú: Využití PACS v akutní neurotraumatologii páteře 10 min Přestávka s občerstvením 15,50 – 16,10 VII. BLOK 16,10 – 17,25 Předsednictvo: V. Beneš, J. Šteňo 27. V. Beneš: Intramedulární nádory 15 min Diskuse 5 min 28. S. Ostrý: Intraoperační monitorace při operacích intramedulárních tumorů 10 min Diskuse 5 min 29. J. Petera: Možnosti radioterapie a chemoterapie u míšních nádorů 15 min Diskuse 5 min 30. J. Šteňo: Syringomyelie, cystické intraspinální léze 15 min Diskuse 5 min SEMINÁŘ III: J. Náhlovský 17,25- 18,00 Míšní tumory – diagnostika a léčba: J. Náhlovský, V. Beneš, I. Šulla, J. Stěno, V. Smrčka (kazuistika), I. Látr, S. Ostrý

7

Společenský večer – Country Club Lucie 20,00

PÁTEK 4.4. 2008 VIII: BLOK: PERIFERNÍ NERVY 9,00 Předsednictvo: P. Hájek, D. Laštovička 31. P. Kunc: Kompresivní fokální mononeuropatie-elektrofyziologická diagnostika 10 min Diskuse 3 min 32. A. Kohout: Patologie nádorů periferních nervů 10 min Diskuse 3 min 33. J. Adamkov: Chirurgická léčba benigních a maligních nádorů periferních nervů 10 min Diskuse 3 min 34. D. Laštovička: Syndrom karpálního tunelu-možnosti chirurgické léčby 10 min Diskuse 3 min 35. P. Hájek: Úžinové syndromy n. ulnaris – chirurgické přístupy a zkušenosti 10 min Diskuse 3 min Přestávka s občerstvením 10,25-10,45 IX. BLOK 10,45 Předsednictvo: E. Zvěřina, R. Tomáš 36. M. Kanta: Vzácnější úžinové syndromy periferních nervů 10 min. Diskuse 3 min 37. M. Choc: Thoracic outlet syndrome (TOS) 10 min Diskuse 3 min 38. Z. Novák: Poranění periferních nervů - základní principy léčby a timing 10 min Diskuse 3 min. 39. V. Přibáň: Regenerace po poranění periferních nervů 10 min Diskuse 3 min. 40. I. Holečková: Principy peroperační elektrofyziologie při revizích poraněných periferních nervů 10 min Diskuse 3 min. 41. R. Tomáš: Předoperační a intraoperační elektrofyziologické vyšetření u poranění pažní pleteně 10 min Diskuse 3 min. 42. P. Haninec: Chirurgická taktika při poranění brachiální pleteně 20 min Diskuse 3 min. 43. E. Zvěřina: N. FACIALIS. Zlaté standardy mikrochirurgie současnosti 10 min Diskuse 3 min. SEMINÁŘ IV: P. Haninec

Periferní nervy: P. Haninec, E. Zvěřina, M. Kanta, V. Přibáň (kazuistika), R. Tomáš (kazuistika), I. Holečková, P. Hájek Ukončení kurzu 12.50 -13.00 Oběd 13.00

8

1. PORANĚNÍ C0 – C2 – SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU J. Štulík Spondylochirurgické oddělení, FN Motol, Praha 2. PORANĚNÍ C3-TH1 – SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU L. Hrabálek Neurochirurgická klinika FN Olomouc Poranění subaxiální krční páteře je častým a závažným páteřním poraněním provázeným většinou poraněním míchy. Nejčastější příčinou jsou skoky do vody, autonehody nebo pád na kole. Téma je kontroversní, neboť neexistuje jedna obecně uznávaná a používaná klasifikace těchto poranění a s tím souvisí nedostatečná možnost srovnání způsobů léčby. Nejčastěji používanou je klasifikace dle Allen a Fergusona z roku 1982, která vychází z mechanismu poranění a rozlišuje kompresi, distrakci, flexi, extenzi a lateroflexi a klasifikace dle Aebi a Nazariana v roku 1987, která je více popisná a vychází z poranění předního nebo zadního sloupce a kostních nebo vazivových struktur. Neurologické vyšetření, klidová skiagrafie, CT vyšetření a magnetická rezonance nám umožní stanovit přesnou diagnózu a míru poranění. Při poranění páteře i nervových struktur je indikována operace, v případě inkompletního poranění míchy operujeme urgentně. Principem operační léčby je dekomprese nervových struktur, repozice s obnovením osy páteře a stabilizace páteře. Přední operační přístup volíme při poranění předního sloupce, zadní operační přístup při poranění zadního sloupce, avšak standardy operačního přístupu nejsou vytvořeny. Na kasuistikách autora jsou demonstrovány způsoby léčby. 3. PORANĚNÍ TH – L – SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU R. Lukáš Traumacentrum, Krajská nemocnice, Liberec Moderní chirurgické postupy dnes umožňují efektivně ošetřit zlomeniny páteře předním i zadním přístupem v celém jejím rozsahu. Úplné využití možností, které dávají zobrazovací technologie, klasifikační systémy a konsekventně volené operační přístupy, jsou důležitou podmínkou pro prevenci selhání chirurgického výkonu. Množství existujících hodnotících schémat ukazuje, že cesta k ideální klasifikaci stále není u cíle. Ve zcela nedávné době (2005) to potvrdil Vaccaro (a kol.), který k doposud užívaným systémům přidává další s názvem „The thoracolumbar injury severity score (TLISS)“. Obecně je zapotřebí vzít v úvahu, že jakýkoli kasifikační systém je z hlediska reziduální stability validně využitelný až po získání detailních poznatků o tvaru zranění (jak po stránce kostní, tak vazivové, tedy CT i MR). Teprve úplné zobrazení umožňuje validní zařazení fraktury, ze kterého je možné odvodit vhodný léčebný postup. Navzdory pokroku v pochopení biomechanických vlastností jednotlivých poranění torakolumbárních obratlů stále neexistuje shoda v použití jednotlivých operačních postupů při jejich ošetření. Současné literární prameny ukazují, že v chirurgickém ošetření převládá zadní přístup bez ohledu na charakter a lokalizaci zlomeniny. Účelné využití předního, zadního a kombinovaného operačního přístupu je předmětem diskuze a je řešeno i v autorově sdělení.

9

4. PORANĚNÍ MÍCHY A POSTAVENÍ SPINÁLNÍ JEDNOTKY V LÉČBĚ J. Kočiš Úrazová nemocnice Brno, Spinální jednotka Cílem zřízení spinálních jednotek je zajištění komplexní léčebné péče o pacienty s poškozením míchy po úraze páteře nebo z jiných příčin. Míšní léze může být kompletní nebo inkompletní v různé výšce. Podle výšky poranění rozlišujeme kvadru nebo parapostižení. Klasifikujeme postižení míchy podle Frankela a sledujeme neurologický vývoj pomocí svalového testu. V současné době je v ČR péče o pacienty s míšní lézí zajištěna 4 spinálními jednotkami (SJ). Od roku 1992 je to SJ v Brně a dále vznikali SJ v roce 2003 Liberci, Ostravě a v Motole v roce 2004. Každá ze SJ má asi 16-18 lůžek, což je nyní dostatečný počet pro pacienty s míšním postižením. Spinální jednotky v ČR jsou koncipovány jako součást nemocniční péče a navazují na akutní stádium IA, kdy je pacient předkládán na SJ obyčejně z ARO nebo z odd. JIP, nebo z jiného pracoviště po operaci páteře. Na SJ pobývá pacient různě dlouhou dobu několik týdnů až měsíců až do stabilního stavu, kdy je překládán do RU / Hrabyně, Kladruby anebo Luže- Košumberk /. Na SJ je posílena personálně především rehabilitace, SJ v Brně v počtu 6 fysioterapeutů na 18 lůžek. Ideální je mít ve stavu i ergoterapeuta. Péče o pacienta je multidisciplinární a vyžaduje vzájemnou spolupráci mezi lékařem ARO, psychiatrem, psychologem, urologem, chirurgem. V rámci rehabilitace je důležitá – dechová rehabilitace / gymnastika /, polohování pacienta do polohy pronační, nácvik vykašlávání. Prevence embolizace medikamentózní a pohybová aktivita. Prevence dekubitů- polování každé 2 hodiny, vertikalizace, ergoterapie, péče o močové cesty, cévkování pacienta intermitentně, nácvik autocévkování, péče o vyprazdňování denně. 5. KMENOVÉ BUŇKY, MOŽNOSTI VYUŽITÍ – KRITICKÉ HODNOCENÍ P. Měřička Tkáňová ústředna, Fakultní nemocnice Hradec Králové Zájem o použití buněčné terapie pro reparaci poškození CNS , byl vyvolán částečnými úspěchy implantací embryonální tkáně do mozku u Parkinsonovy a Huntingtonovy choroby prováděné od 80. let. Přes úsilím mnoha týmů experimentátorů však náhrada použití solidní embryonální tkáně suspenzí linie embryonálních buněk dosud není vyřešena. Pro etické a právní problémy i možné komplikace (tvorba teratomů) spojené s použitím embryonálních kmenových buněk se v poslední době pozornost obrátila k využití autologních kmenových buněk získaných od nemocného, především buněk hematopoetických a mesenchymálních.. Publikované případy jejich klinické aplikace při akutních lézích CNS i při chronických onemocněních CNS vesměs potvrdily bezpečnost použité metody. Publikované klinické výsledky i dosud nevyjasněný mechanismus účinku těchto implantací však zatím tlumí původní entusiasmus , podobně jako je tomu u ještě nedávno doporučované implantace autologních hematopoetických kmenových buněk při ischémii myokardu. Současně došlo ve státech EU k výraznému zpřísnění požadavků na vybavení a způsob práce pracovišt , která

10

léčivé přípravky pro buněčnou terapii připravují. Autoři demonstrují způsob realizace těchto požadavků na vlastním pracovišti, kterému Ministerstva zdravotnictví ČR vydalo licenci na multifunkční tkáňovou banku. 6. DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE-PATOFYZIOLOGIE A PATOLOGIE P. Barsa Neurochirurgické oddělení, Neurocentrum, Krajská nemocnice Liberec Anatomická lokalizace degenerativního postižení krční páteře Degenerativní postižení představuje v moderním světě nejčastější typ onemocnění krčního úseku páteře. V největší míře nalézáme morfologické projevy degenerace v jejím dolním (kaudálním) oddíle. Mezi odbornou veřejností se traduje názor, podle něhož dolní krční páteř podléhá ve větší míře degenerativním změnám z důvodu přenosu větší mechanické zátěže v porovnání s horní krční páteří. V případě, že budeme o dolní krční páteři globálně uvažovat jako o oblasti C4-C7, nelze proti první části tvrzení ničehož namítat. Pakliže by však měla vzdálenost pohybového segmentu od hlavových kloubů představovat rizikový faktor zvyšující incidenci degenerativních změn páteře, muselo by se největší množství dekompresních výkonů řešit v pohybovém segmentu C7/T1. Z klinické praxe však víme, že největší podíl dekompresních výkonů (přibližně 50 %) je prováděn v pohybovém segmentu C5/6. Následují segmenty C6/7 s 33 %, C4/5 (přibližně 10%), C3/4 (5%) a jen přibližně ve 2 % případů indikujeme operaci nejkaudálněji uloženém pohybovém segmentu C7/T1. Vezmeme-li počet operačních výkonů na daném disku jako míru degenerativního postižení segmentu (což lze s poměrně vysokou přesností učinit), můžeme konstatovat, že nejvíce degenerativně postiženými jsou pohybové segmenty C5/6 a C6/7. Rovněž tvrzení týkající se relativního nárůstu mechanického stresu se vzdáleností od hlavových kloubů je možné zpochybnit. Neexistuje totiž biomechanická studie, která by srovnávala intradiskální tlaky v jednotlivých pohybových segmentech krční páteře. Podle odhadu se můžeme domnívat, že vzájemné intersegmentální rozdíly v biomechanickém stresu nebudou významné. Nespatřujeme totiž faktický důvod, proč by například intervertebrální disk C3/4 přenášel významně nižší hmotnost v porovnání s ploténkou C5/6, kde je množství chirurgických zákroků 10x vyšší. Přechodové oblasti páteře Z hlediska anatomického popisujeme čtyři základní páteřní přechody či junkce: junkci kraniocervikální, cervikothorakální, thorakolumbární a lumbosakrální. Každý z přechodů představuje z biomechanického pohledu specifickou funkční oblast, v níž se mění pohybový vzorec předcházejícího úseku osového skeletu v pohybový vzorec jiný. S výjimkou kraniocervikální junkce jde o přechody oblastí osového skeletu s relativně nízkým rozsahem pohybů (hrudní páteř a kost svatá) v oblasti s rozsahem pohybů podstatně vyšším (krční a bederní úsek). Uvedené junkční partie jsou v akutních situacích či během chronického namáhání vystaveny relativně vyšší mechanické zátěži, jež se může projevit specifuckými patologickými nálezy. Za všechny jmenujme istmické olistézy či degenerativní změny plotének v LS přechodu vyskytující se nejčastěji ve dvou presakrálních segmentech či (flekční typy) poranění ThL přechodu.

11

Druhou charakteristikou přechodových zón je skutečnost, že představují oblast změny průběhu páteřní křivky v sagitální rovině. Při poměrně velké fyziologické variabilitě bude právě přechod lordotického krčního úseku v kyfotický segment hrudní s největší pravděpodobností vysvětlením, proč nalézáme maximum regresivních změn v krčním úseku v pohybovém segmentu C5/6 namísto segmentu C7/T1. Biomechanika červilo-thorakální junkce Flekčně-extenční rozsahy pohybů popisuje na výsledcích tří předních světových autorů Tabulka č. 1. Důležitá nejsou ani tak absolutní čísla, jako spíše kvantitativní intersegmentární rozdíly. Maximální rozsah pohybů nalezneme v segmentu C5/6 a C4/5, nejmenší naopak v oblastech C7/T1 a C2/3. Tuto skutečnost nám rovněž odhalí skiaskopické vyšetření krční páteře u zdravého pacienta. Uvidíme zde však ještě jednu skutečnost: i při maximální flexi se horní krční páteř rozvíjí jen minimálně a v řadě případů zůstává dokonce po celou dobu v lordotickém postavení. Pohyb do flexe začíná ve středním anatomickém úseku a pokračuje až k segmentu T4. Proto se z funkčního hlediska dají horní hrudní segmenty přiřadit ke krční páteři. Rozsah krční lordózy se omezuje na horní krční páteř až po úroveň C3/4 a od segmentu C4/5 vidíme její napřimování a přechod do kyfózy. Vrchol lordoticko-kyfotického přechodu je proto v segmentech C5/6 a C6/7 se všemi okolnostmi s tím souvisejícími, jako jsou maximální flekčně-extenční rozsah pohybů a explicitně i nejvyšší mechanická zátěž během pohybů. Publikace autorů věnujících se výzkumu páteře z funkčního pohledu tak o oblasti C4/5 a C5/6 hovoří jako o přechodové a navrhují pro ni pojem cervikocervikální junkce.

Prostor Penning, 1978 Aktivní ROM

Dvorak, 1991 White a Panjabi, 1990 Aktivní ROM Pasivní ROM

C2/3 12° 10° 12° 10° C3/4 18° 15° 17° 15° C4/5 20° 19° 21° 20° C5/6 20° 20° 23° 20° C6/7 15° 19° 21° 17° C7/T1 9°

Význam krční junkční oblasti pro chirurgickou praxi Operační výkon v oblasti cervikocervikálního přechodu s výslednou přední krční fúzí přináší významný zásah do globálních biomechanických poměrů krční páteře. Fúze fyziologicky nejvíce mobilního úseku při zachování globálního rozsahu pohybů ústí v kompenzatorní hypermobilitu přilehlých disků. V případě, že je výsledkem operačního snažení fúze v napřímeném postavení či dokonce s kyfózou inkriminovaného úseku, jde o okolnosti vysoce rizikové pro akceleraci degenerativních změn v přilehlých segmentech. Takovéto symptomatické postižení přilehlého pohybového segmentu nazýváme „adjacent segment disease“. V případě rigidních metod vnitřní fixace bychom se proto peroperačně měli snažit o to, aby došlo ke zhojení segmentu v lehce lordotickém postavení (odpovídajícím pomyslnému ideálu pro konkrétního pacienta). Za důležité pokládáme nenapřimovat křivku krční páteře dlahováním a při užití intervertebrálních vložek (Cespace, Tibon, Syncage) předejít výběrem přiměřené velikosti a vhodným uložením, jejich vycestování přes krycí lištu přilehlého obratle (subsidence, sintering).

12

Nastupující generace mobilních náhrad krčního intervertebrálního disku postihne tento problém patrně mnohem fyziologičtěji. V současnosti máme k dispozici hned několik typů protéz krčních disků. Prozatím známe jen krátkodobé výsledky, jež nemohou reflektovat problém akcelerovaného postižení přilehlého segmentu. Přesto lze v teoretické rovině předpokládat, že při zachování mobility odoperovaného segmentu nebude kompenzatorní hypermobilita přilehlého disku vyjádřena. V případě správného zavedení konstrukčně ideálního implantátu a za spoluúčasti hluboké posturální svaloviny by si měl odoperovaný segment ideální střední anatomické postavení nalézt sám. Kyfotické střední postavení segmentu však podle našeho názoru může vyústit v urychlení degenerativních změn okolních etáží a to i přesto, že zde bude zachován pohyb. Závěr Fyzioterapie a manuální medicína jsou medicínské specializace mající podstatně blíže k funkčnímu pohledu na páteř, než je tomu v případě současné spondylochirurgie. Boom mobilních náhrad meziobratlových plotének a non-fusion technologií, který v současné době zažíváme, nás přivádí ke způsobům uvažování užívaných právě v těchto funkčních oborech. „Funkční“ předoperační rozvaha by neměla být zohledněna pouze před „non-fusion“ výkony. Měla by se promítnout do veškerých našich indikací, včetně indikace konzervativní léčby. (Přednáška se vedle v abstraktu popsaného biomechanického pozadí regresivního postižení krční páteře věnuje také popisu morfologických změn degenerace, kdy vedle všeobecně známé degenerace disku detailně popisuje etiopatogenezu a morfologii kostních a ligamentózních změn.) 7. ZOBRAZOVACÍ METODY U DEGENERATIVNÍHO ONEMOCNĚNÍ PÁTEŘE P. Ryška Radiologická klinika FN a LFUK Hradec Králové Bolesti zad jsou jedním z nejčastějších problémů přivádějících pacienty do ordinací praktických lékařů, neurologů, ortopedů a neurochirurgů. Řada těchto nemocných nevyžaduje léčbu a mnohdy se obejde i bez nutnosti využití některé zobrazovací metody. Nejméně nákladným a zároveň nejlépe dostupným je skiagrafické vyšetření páteře. V první fázi jsou nejčastěji indikovány snímky ve dvou základních na sebe kolmých projekcích /předozadní a boční projekce. Při zobrazení krční páteře pak využíváme ještě projekce šikmé (foraminální) a vyšetření při funkci (předklon a záklon). U zobrazení bederní páteře pak využívám funkční snímky. Prvním příznakem degenerace meziobratlové ploténky je její snížení, postupně následované reakcí kosti na degenerací s tvorbou spondylofytů a intervertebrální artrózou. Další metodou, která nyní prožívá určitou renesanci je perimyelo či periradikulografie (PMG, PRG). Tato metoda je již miniinvazivní a přestavuje nutnost perkutánní aplikace nízkoosmolární atonální kontrastní látky intrathékalně. Nejčastěji se používá lumbální přístup, subokcipitální přístup pak výjimečně. Výhodou je dobré zobrazení zejména na instrumentované páteři s možností různých projekcí a samozřejmostí je i vyšetření ve funkci ( bederní páteře předklon a záklon). Nejvíce využívanou metodou je vyšetření pomocí výpočetní tomografie. Je neinvazní, zatížená radiační dávkou pro pacienta. Z hlediska respektování pravidel radiační hygieny považujeme za únosné vyšetření 3 meziobratlových prostor u pacienta, více MOP lze vyšetřovat na multidetektorových přístrojích. S výhodou je i provádění CT – PMG, tzn. vyšetření následující po provedené perimyelografii. Výpočetní

13

tomografie slouží také jako metoda pro navigaci minimálně invazivních zákroků jako jsou periradikulární terapie, facetové denervace a pulzní radiofrekvence. Nejlepší metodou pro posouzení stavu meziobratlových plotének a větších úseků páteře je vyšetření magnetickou rezonancí. Pro pacienta nepředstavuje žádnou radiační zátěž, umožňuje kvalitní zobrazení míchy s diskoligamentózního aparátu. Již počáteční stádium desikace ploténky či drobné anulární trhliny jsou patrné právě na vyšetření magnetickou rezonancí. Standardní zobrazení představuje vyšetření v T1 a T2 sekvenci a sagitální rovině a transverzální vyšetření v T2 sekvenci. U pacientů po operaci se často doplňuje vyšetření v T1 sekvencí nativně či po podání paramagnetické kontrastní látky. MR hydrografie může v řadě případů nahradit i klasickou perimyelografii. Je neinvazivní a rychlé sekvence umožňují širší využití. U podezření na instabilitu páteře je možné i provedení vyšetření bederní páteře při funkci. Využití nových diagnostických metod jako je například PET – CT je u degenerativního onemocnění páteře spíše okrajovou záležitostí. 8. DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE, LÉČBA – FÚZE NEBO ARTROPLASTIKA P. Suchomel Neurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice, Liberec 9. ZADNÍ PŘÍSTUPY KE KRČNÍ PÁTEŘI. MAJÍ V SOUČASNÉ DOBĚ JEŠTĚ UPLATNĚNÍ V CHIRURGICKÉ LÉČBĚ PŘI DEGENERATIVNÍM ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE B. Rudinský Neurochirurgické oddělení, NsP Nové Zámky 10. PRIMÁRNÍ NÁDORY PÁTEŘE A JEJICH OŠETŘENÍ R. Chaloupka, M. Krbec, M. Repko, R. Grosman, V. Tichý Ortopedická klinika FN Brno a LF MU Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno Bolest u postižení páteře vzniká šířením nádorové tkáně, útlakem nervových struktur a rozvojem nervových příznaků. Může se na ní podílet i nestabilita páteře, která vzniká při větším postižení jednoho nebo více obratlů, pak stačí malé násilí ke vzniku patologické zlomeniny a nervového postižení. Bolesti jsou zpočátku námahové, typické jsou však bolesti klidové, noční. Vedle bolestí mohou být dalšími příznaky i antalgické držení a v dětském věku i skolióza. Nervový nález je většinou pozdním příznakem a vzniká prorůstáním nádoru do páteřního kanálu s útlakem nervových struktur, zhoršením cévního zásobení míchy, při patologické zlomenině s útlakem nervových struktur, nebo kombinací těchto mechanizmů. Z primárních benigních nádorů se nejčastěji vyskytují nádory vycházející z kosti (osteoblastom, osteoid-osteom), chrupavky (chondrom), cévní (hemangiom) a nervové tkáně (neurinom). Mezi nádorům podobné afekce řadíme aneurysmatickou kostní cystu, eosinofilní granulom a kostní nekrózu. Po radikálním odstranění mají dobrou prognózu.

14

Z primárně maligních nádorů jsou časté myelom a lymfom (z kostní dřeně), méně častý je osteosarkom (z kostní tkáně) s účinnou onkologickou léčbou (chemo- a radioterapie po operaci na specializovaných pracovištích), která zlepšuje prognózu. Špatnou prognózu má Ewingův sarkom (z kostní dřeně). Chondrosarkom (z chrupavčité tkáně) a chordom (ze zbytků chordy dorsalis, která se vyskytuje během vývoje, po narození zaniká – se vyskytuje většinou v oblasti křížové kosti a horní krční páteři) léčíme chirurgicky. Chondrosarkom a chordom většinou nemetastazují, recidivy a opakované operace jsou časté. Indikace operačního léčení jsou

- přítomný/hrozící kolaps obratle - přítomný/hrozící nervový deficit - do 24 hodin po vzniku plegie (těžké parézy) – jinak zůstane nervový deficit ve většině

případů trvalý - předpokládaná délka života – minimálně 3 měsíce

Diagnostika Orientačně platí, že zadní elementy (pedikly a ostatní dorzální elementy) jsou postiženy u nezhoubných nádorů a nádorům podobných afekcí, těla obratlů mohou být postiženy všemi typy nádorů, přední i zadní elementy u všech maligních nádorů. Algoritmus vyšetření zahrnuje

- rtg snímky C, T, L páteře v obou projekcích - CT postiženého úseku, MRI - (optimální je MRI celé páteře, při pochybnostech zda nejde o metastatické postižení či

přítomnost metastáz CT mozku, plic, břicha) - neurologické, interní předoperační vyšetření (laboratorní, rtg plic, sono břicha),

scintigrafie skeletu Tc Léčení. Rozsah výkonu závisí na lokalizaci a rozsahu nádoru, věku a stavu pacienta. U benigních nádorů postupujeme radikálně, odstraňujeme postiženou část obratle, nebo celý obratel (spondylektomie, vertebrektomie), tělo obratle nahrazujeme kostním štěpem, nebo klíckou (spacer), v případě maligních nádorů kostním cementem armovaným Kirschnerovými dráty (zábrana vycestování cementu), připojujeme zadní fúzi a instrumentaci. Vždy se snažíme o radikální odstranění nádoru, případně celého postiženého obratle, radikalita výkonu je však omezena anatomickými poměry při prorůstání nádoru mimo obratlové tělo. Současně je nutné obnovit stabilitu páteře. Vždy posíláme odebrané tkáně na histologické vyšetření. Ve většině případů využíváme k doléčení ortézy na vertikalizaci. Přední výkony zahrnují odstranění těla obratle, přední dekompresi, náhradu těla obratle (armovaný kostní cement, kostní štěp většinou z pánve, spacer), na krční páteři s přemostěním dlahou, na hrudní a bederní páteři vnitřním fixátorem. Zadní výkony zahrnují odstranění tumoru, dekompresi – izolovaně výjimečně, většinou dekompresi, fúzi a instrumentaci – na krční páteři fixátory se šrouby do kloubních masívů, na hrudní a bederní páteři většinou transpedikulární fixátory. U starších osob, nebo při osteoporóze můžeme využít zadní segmentální instrumentaci se sublaminárními kličkami. Zadní dekompresi s instrumentací bez fúze indikujeme u maligních nádorů, s prognózou přežití do jednoho roku (po delší době dochází ke zlomení instrumentace).

15

Kombinované výkony (u mladších pacientů, s dobrou prognózou) zahrnují přední výkon – resekci těla obratle s jeho náhradou, případně dekompresi, zadní odstranění zadních elementů, dekompresi, fúzi s instrumentací (většinou v jedné anestézii s přetočením pacienta, nebo ve dvou dobách s odstupem týdne – při nemožnosti dokončit operaci v jedné době – např. při velkém peroperačním krvácení. Indikace nových – perkutánních výkonů – vertebroplastiky a kyfoplastiky (s výplní těla obratle nejčastěji kostním cementem za kontroly rtg zesilovače) jsou úzké. Jsou to prokázané vertebrogenní bolesti 1–3 obratlů, bez příznaků míšního nebo kořenového postižení, případně dráždění (iritace), nesmí být šíření nádoru mimo obratlová těla. 11. SEKUNÁDRNÍ NÁDORY PÁTEŘE, CHIRURGICKÁ LÉČBA S. Řehák Neurochirurgická klinika FN a LFUK Hradec Králové

U hraničních případů nejsou kritéria o indikaci a radikalitě chirurgického výkonu zcela jednotná. V některých případech jsou rozhodnutí o správné volbě velmi obtížná. Při náhlém vzniku míšní komprese je provedení operace akutní záležitostí. Předoperačně nejsou často k dispozici kompletně všechny údaje o rozsahu maligního onemocnění. U akutních operací páteře, kdy jsou ohroženy míšní funkce, není ani dostačený časový prostor na detailní vyhodnocování rozsahu generalizace nádorového onemocnění, proto i indikace operace a volba radikality je v těchto případech založena na zkušenostech chirurga a uplatňují se jeho osobní empirické zkušenosti.

Rozhodování o vhodnosti chirurgického zákroku a jeho rozsahu musí být u každého nemocného individuální. Je založené na důkladném vyšetření nemocného, zkušenostech chirurga a na základě konzultace s onkologem. Při indikaci a volbě rozsahu chirurgického zákroku nám pomáhají různé skórovací systémy.

Mezi kritéria, která pomáhají při rozhodování o volbě radikality chirurgické léčby, patří zejména dobrý odhad expektace života nemocného pomocí Tokuhashiho skórovacího systému, stanovení rozsahu metastatického postižení páteře pomocí Tomitovy klasifikace a zhodnocení stupně míšní komprese. Nejobtížnější je při optimální indikaci chirurgické intervence vybrat vhodné pacienty a přiřadit jim odpovídající radikalitu chirurgického zákroku tak, aby měli z chirurgické léčby dlouhodobý užitek. Důležité je vyvarovat se velkých chirurgických výkonů u pacientů s výrazně redukovanou expektací života a nezhoršit jim zbytek života náročným chirurgickým výkonem, který pro ně nepřinese významnější efekt. 12. ZÁNĚTY PÁTEŘE M. Sameš, K. Saur Neurochirurgická klinika University J.E.Purkyně, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem Zánětlivý proces může postihovat míchu, míšní obaly, kostní a vazivový aparát. Incidence zánětlivých postižení na páteři vzrůstá. Je to dáno jednak zlepšenou diagnostikou pomocí MRI, ale též prodloužením průměrné délky života, nárůstem počtu imunodeficientních pacientů a diabetiků, dále zvýšeným počtem a spektrem chirurgických výkonů a epidurálních katetrů.

16

Podle lokalizace dělíme zánětlivá onemocnění takto: 1) Intradurální - a) intramedulární - myelitis, intramedulární absces - b) extramedulární - meningitis, subdurální empyem 2) Extradurální - spodylitis, epidurální absces, discitis Intradurální absces a subdurální empyém jsou velmi vzácné a uvádějí se literatuře jako kazuistiky, léčba meningitid patří do oboru neurologie. Podle etiologie dělíme spondylodiscitidu na pyogenní a tuberkulózní, dále na spontánní a pooperační. Pyogenní spondylodiscitida (spodylitida, osteomyelitida) má incidenci 1/100 000 obyvatel za rok. Postihuje převážně starší populaci, predisponujícími faktory jsou diabetes mellitus, hemodialýza, dlohodobé aplikace nitrožilních léků, oslabení imunitního systému, drogová závislost. V 60% jde o sekundární manifestace primárního zánětlivého ložiska v organizmu (fokusu). Nejčastěji je postižena bederní a hrudní páteř, infekce se zpravidla šíří hematogenně a stafylokok je nejčastějším etiologickým agens. Proces zánětu začíná subchondrálně a vede k destrukci těla a přilehlé ploténky, při další progresi může vést ke vzniku epidurálního abscesu a/nebo k rozvoji segmentální instability a kyfotizaci s kompresí nervových struktur. V závislosti na stavu imunitního systému jedince probíhá onemocnění akutně, nebo chronicky. Diagnóza se stanoví na základě klinického obrazu (teplota, slabost, úbytek hmotnosti, lokální bolest, případně neurologický deficit) a laboratorních vyšetření (zvýšená sedimentace, CRP, leukocytóza). Dále odebíráme hemokulturu a exaktní diagnózu umožní kultivační a histologické vyšetření z puknční biopsie nebo z odběru při operaci. Pro včasnou diagnózu je metodou volby MRI. Na nativním snímku jsou změny patrné až po 6 týdnech od začátku choroby (destrukce ploténky a neostré hrany přilehlých obratlových těl), chronické stádium nemoci je charakteristické sklerotizací kosti, vznikají osteofyty, bloky obratů a deformace. Léčba je u pacientů bez neurologického deficitu většinou konzervativní. Podáváme cíleně antibiotika, pokud možno podle kultivace, pronikající do kostní tkáně (6 týdnů i.v., 6 týdnů p.o.). Indikací k chirurgické intervenci je rozvoj neurologického deficitu při útlaku nervových struktur, segmentální instabilita, selhání konzervativní terapie s progresivní destrukcí těla obratle nebo se vznikem epidurálního abscesu. Operační výkon by měl dekomprimovat durální vak, evakuovat absces a zánětlivě změněné tkáně, důležitou součástí výkonu je repozice a stabilizace. Operační výkon snižuje bolestivost, urychluje hojení a mobilizaci nemocného. Preferovaným operačním přístupem na krční páteři je přední přístup, v hrudní páteři thorakotomie, v Th-L přechodu volíme retroperitoneální přístup. Nejobtížnější je operační výkonv oblasti CC junkce, kde je třeba kombinovaný přístup se zadní stabilizací dle Magerla nebo Harmse. V oblasti Th2-3 je nezbytná sternotomie. Chirurgickou léčbu též zabezpečujeme antibiotickou léčbou podle citlivosti (6 týdnů i.v a dále 6 týdnů p.o.) Tuberkulózní spondylitis (Pottova choroba)- vyskytuje se převážně v zemích rozvojových. Postihuje těla obratlů ve více segmentech, typické jsou paraspinální abscesy v m. psoas. V chronickém stadiu vyvolává těžké kyfotické deformace. Pooperační discitis – vzniká u 2% případů po operaci disku. Klinický obraz se rozvíjí obvykle 1-3 týdny po operaci, pozorujeme lokální bolest LS páteře zvýrazněnou při pohybu a s propagací do břišní krajiny. Omezený pohyb v dané oblasti je dán spasmy paravertebrálních svalů. Diagnózu stanovíme na základě MRI a laboratorních zánětlivých markerů. Léčba je v principu stejná jako u spondylitidy.

17

13. OPERAČNÍ LÉČBA DISKOPATIÍ HRUDNÍ PÁTEŘE T. Česák, J. Adamkov, V. Málek, K. Kaltofen, P. Ryška Neurochirurgická klinika, Radiodiagnostická klinika FN Hradec Králové Diskopatie hrudní páteře je relativně častým grafickým nálezem (prevalence 5-15% v populaci), který se však klinicky projevuje vzácně (incidence 1-2/1mil.obyv./1 rok). Ze všech operovaných plotének připadá na hrudní segment 0,25-0,8% případů s maximem ve 3.-5. dekádě (80%). Nejčastěji je postižena dolní hrudní etáž pod Th8 (75%) a to zvláště v úseku Th11-12 (26%). Trauma v anamneze lze vysledovat u 25% - 37% pacientů. Akutní měkký výhřez hrudního disku je lokalizován častěji laterálně, starší kalcifikovaný spíše centrálně nebo centrolaterálně. Hernie hrudní ploténky se také často vyskytuje společně s diskopatiemi v krční nebo bederní oblasti. Patofyziologickým substrátem hrudní komprese může být kromě hernie disku i hyperostoza kloubních výběžků nebo osifikace zadního podélného vazu. Klinické projevy hrudní diskopatie zahrnují bolest (60%), senzorický (22%) nebo motorický (18%) deficit. Příznaky obvykle nastupují plíživě, někdy po období spontánní remise. Náhlý nástup klinických projevů není rovněž výjimkou. Suverenní diagnostickou metodou je MR k detailnímu zobrazení měkkých tkání (v T2/WI myelopatie). CT slouží jako doplňková metoda k ozřejmení kostních struktur (event.kalcifikací) nebo jako alternativa u nemocných s kontraindikací magnetického vyšetření. Indikací k chirurgické léčbě je zpravidla až myelopatie, u algických syndromů je operační léčba kontroverzní. V chirurgické léčbě výhřezů hrudních plotének bylo postupně vyvinuto několik operačních technik. Laminektomie je již delší dobu diskreditována pro vyšší četnost i závažnost pooperačních komplikací. V současné době spočívá operace v cíleném a minimálně invazivním odstranění utlačující patologie. Zvolením správného operačního přístupu lze dosáhnout optimální vizualizace a tím i snížení rizik peroperačního traumatu. Uplatňuje se zvláště posterolaterální přístup (transpedikulární, transfacetární), laterální extrakavitární (kostotransversektomie) a anterolaterální přístup (transtorakální, transsternální), někdy s pomocí videoasistence. Transpedikulární přístup je vhodný pro laterální a centrolaterální výhřez, a to měkký i tvrdý, dále pro mediální měkký výhřez. Laterální extrakavitární přístup lépe postihne centrální útlakovou složku. Anterolaterální transtorakální přístup je indikován u tuhých mediálních patologií, vhodný je k ošetření intradurálních výhřezů s nutností ošetření dury. V přednášce budou autory diskutovány výhody i nevýhody jednotlivých operačních přístupů. 14. MINIINVAZIVNÍ A MIKROPŘÍSTUPY U OPERACÍ PRO VÝHŘEZ MEZIOBRATLOVÝCH PLOTÉNEK

T. Paleček Neurochirurgická klinika, FN Ostrava Filozofií mikrochirurgických výkonů na páteři je obecně cílená operace s minimalizací možnosti iatrogenního poranění.Vstup musí být adekvátní, malý a kosmetický přístup co nejméně traumatizující a rychlý, přehled dostatečný a pooperační změny zanedbatelné. První mikrochirurgické výkony na bederní páteři byly vypracovány pro operace výhřezů meziobratlových plotének. První literární sdělení o mikrochirurgických operacích výhřezů bederních plotének pochází od Yassargila, který je publikoval v Advances Neurosurg 1977

18

(11). V roce 1978 Williams (9) a o rok později Wilson (10) publikují první zkušenosti s tzv. „microlumbal resp. microsurgical lumbar discectomy“. Autoři ve svých sděleních považovali za přednosti mikrochirurgické procedury: 1. miniinvazivní přístup šetřící tkáně (svaly, epidurální tuk, cévy, klouby) 2. minimalizaci možnosti vzniku postdekompresní-iatrogenní instability 3. exaktnější hemostázu, lepší viditelnost a osvětlení a z toho vyplývající lepší orientaci jak pro asistenci, tak pro operatéra 4. kosmeticky přijatelnou incizi. V posledních letech pak přibyl další aspekt – šetření nevysekvestrované části meziobratlové ploténky pro možnost event. regenerace. V Československu vyšla první publikace o mikrochirurgickém operování výhřezů bederních meziobratlových plotének z našeho pracoviště v roce 1987 (4). V 90-tých letech W. Caspar již operoval s vlastním speciálně vyvinutým instrumentariem. V dalších letech byla technika vyprecizována pro různé typy a lokalizace výhřezů. Nejčastěji užívaný interlaminární přístup byl doplněn o přístup translaminární (7) a extraforaminální, původně užívaný u standardních operací Osgoodem. Se záměrem šetření úponů paraspinálních svalů, zejména m. multifidus se pak v posledních letech upouští od klasického interlaminárního přístupu a upřednostňuje se přístup paraspinální, čemuž slouží rovněž nově vyvinutá instrumentaria (Metrix a další). Předností této techniky by mělo být menší jizevnaté hojení a především zabránění proliferace svalové tkáně do interlaminárního prostoru a páteřního kanálu (8). Přes velký pokrok, který sebou přineslo užití operačního mikroskopu – koaxiální osvětlení, zvětšení a zlepšení rozlišení existují i nevýhody, které pohled mikroskopem limitují omezení zorného pole v hloubce.

Užitím endoskopu a to ať samostatně, nebo jako doplnění mikrochirurgie (asistovaná endoskopie) tyto nevýhody eliminuje a vzniká prostor pro miniinvazivní endoskopické techniky, jejichž výhodu lze spatřit především u výhřezů na hranici nebo mimo páteřní kanál – foraminálních a extraforaminálních.

Současně s rozvojem mikrochirurgie v oblasti léčby výhřezů meziobratlových plotének dochází k rozvoji technik, které se zcela vyhýbají kontaktu s páteřním kanálem a nervovými strukturami. Již v roce 1964 zavedl do praxe Smith (6) aplikaci chymopapainu do intervertebrálního disku. V 60.letech nabyla metoda značného rozvoje (1) avšak současně přibylo komplikací, charakteru transversální myelitidy, spazmů paravertebrálního svalstva anafylaktických reakcí. Vypracovaný posterolaterální přístup a principy chemonuklezy umožnily v 80-tých letech rozvoj perkutánní discectomie (2), endoskopické discectomie z bilaterálního přístupu (5) a následně zavedení metody automatické perkutánní discectomie (3). Ani tyto techniky však nedoznaly obecného rozšíření, neboť indikace jsou velmi zúžené a efekt, byl-li jaký, neměl dlouhého trvání, protože se intradiskální intervencí většinou dosáhlo akcelerace degenerativního procesu. Zlatým standardem tedy stále zůstává mikrochirurgická technika, využívající aktuálně vyhovujících alternativních přístupů měkkými tkáněmi, event. doplněna endoskopickým zobrazením.

Literatura: Brock M., Mayer HM., Gorge HH.: Die Chemonukleolyse mit Chymopapain. Deutschex Arzteblatt 1984; 41, 2965-70. Hijikata S.A.: A method of percutaneous nuclear extraction. J X Toden Hospital, 1975; 5, 39

19

Onik G., Helms C., Gisberg L.: Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe. AJNR 1985; 6, 290-294. Paleček T., Fiše Z., Šubrt O.: Mikrochirurgické operování výhřezů bederních meziobratlových plotének. Rozhledy v chirurgii 1987; 66, 216-219. Schreiber A., Suezewa Y.: Transdiscoscopic percutaneous nucleotomy in disc herniation Orthop Rev 1986; 15, 75-78. Smith L.: Enzyme dissolution of the intervertebral disc. Nature 1963; 4887, 198-202. Soldner F., et. al.: The translaminar approach to canalicular and cranio dorsolateral lumbar disc herniations. Acta Neurochir, 2002; 144, 315-320. Šteňo J., et. al.: Minimálne invazívne výkony při herniách diskov lumbosakrálnej chrbtice. Acta Spondylologica, 2002; 2, 113-116. Williams R.W.: Microlumbal discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine, 1978; 3, 175-182. Wilson D.H., Kennig J.: Microsurgical lumbar discectomy: preliminary report of 83 consecutive cases. Neurosurgery, 1979; 4, 137-140. Yassargil M.G.: Microsurgical operation of a herniatedlumbar disc. Advances Neurosurg., 1977; 4, 81-82. 15. PÁTEŘNÍ FÚZE – PLIF, TLIF, ALIF L. Rehák Ortpedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Ružinov, Bratislava 16. DYNAMICKÉ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEŘE J. Chrobok Neurochirurgie, Nemocnice Na Homolce

Současná změna společenského klimatu a tím i pracovního tempa vede k prudkému nárustu páteřních potíží v populaci. Zkušenosti s bolestmi zad udává až 70% jedinců, incidence bolesti zad vyskytujících se v posledním týdnů dosahuje 25% a bolest chronická trvající déle než tři měsíce postihuje 5% populace.

Degenerativní onemocnění bederní páteře (degenerative lumbar disease - DLD) postihuje často všechny stěžejní anatomické struktury bederní páteře – ploténky, klouby, svalový a ligamentozní aparát. Z anatomického pohledu můžeme hovořit o třísloupcovém degenerativním postižení páteře (360 st. lumbar disease). Z funkčního hlediska dochází postupně k selhání páteřního segmentu (functional spinal unit – FSU) ve třech vývojových fázích – fáze dysfunkce, instability a restabilizace (Kirkaldy-Willis a Farfan, 1984).

20

Vývojová křivka chirurgických metod směřuje od výkonů dekompresivních přes fúze k rekonstrukci pohybového páteřního segmentu technikou dynamických stabilizací. Napříč uspokojivým klinickým výsledkům u fúzí, které mají efekt operací nad 80%, bylo však při dlouhodobém sledování (nad 10 let) zjištěno, že nefysiologické vyřazení páteřního segmentu (FSU) vede k přetížení a postupně selhání sousední etáže, většinou nad fúzí (adjacent segment disease) ve 20-40%. Dále se uvádí až 16% pseudoartróz, 9% pacientů má chronické potíže z místa odběru štěpu a 15% nemocných dospěje k reoperaci. Rovněž nevýhodou je poškození paraverterbrálního svalstva (fusion disease) a dlouhodobé nošení korzetu po operaci (3-6 měsíců).

Z těchto důvodů se jako logické nabízí řešení degenerativního postižení bederní páteře pomocí dynamických stabilizací, které zachovávají hybnost páteřních segmentů, eliminují vyjmenovaná rizika fúzí a umožňují rychlou regenerací páteřních segmentů.

Dynamické stabilizace jsou moderní metody, které dělíme podle zavádění

implantátů na techniky intervertebrální (nukleoplastiky, diskoplastiky), transpedikulární a interspinózní. Náhrada hlenového jádra (nukleoplastika) obnoví výšku meziobratlového prostoru , je prevencí recidivy výhřezu, může v dalším průběhu pozitivně ovlivnit průběh degenerativní diskopatie a často zabrání

rozvoji instability pohybového segmentu. Mezi nejčastěji používané implantáty patří PDN (Prosthetic Disc Nucleus), Spiral Implant, nebo injektabilní biomateriály, které se indikují u nemocných s výhřezem disku a chronickou bolestí v zádech s přítomnou ischialgií nebo bez ní. Při radiologickém vyšetření je přítomná degenerativní diskopatie lehkého či středního stupně asociovaná s protruzí či výhřezem.

Totální náhrada ploténky endoprotézou (diskoplastika) nám dnes s technickým zdokonalením implantátů otevírá nové dimenze rekonstrukční páteřní chirurgie. Zavedením miniinvasivních retroperitoneálních operačních přístupů dochází jen k minimální zátěži pacienta. Smyslem tohoto výkonu je radikálně odstranit postiženou

meziobratlovou ploténku, která je často generátorem bolesti. Zavedením endoprotézy s distrakcí prostoru se docílí zlepšení páteřní sagitální balance, obnovení lordotizace i výšky prostoru, odlehčení faset se zachováním hybnosti páteřního segmentu a s eliminací instability. Mezi současné náhrady meziobratlových plotének patří SB Charité (od roku 1984), Prodisc (1989) a nověji Maverick (2002) či Mobidisc (2004). Při vhodné indikaci se udávají úspěšné výsledky totální diskoplastiky u 80-90% nemocných, zatímco u nemocných již s postdiskotomickým syndromem se podle některých referencí významně zlepšilo jen 40% a dalších 20% pacientů jen částečně

Další možnost dynamické stabilizace poskytuje transpe-diulární systém Dynesys (1994), který se někdy označuje jako tzv. extradiskální endoprotéza ploténky. Systém umožňuje kontrolovaný rozsah pohybů prostřednictvím korekce diskovertebrální dyskineze a jeho princip spočívá v neutralizací dynamicky nestabilních segmentů. Skládá se z pedikulárních šroubů zavedených do obratlových těl a mezi ně umístěných rozpěrek, které zajišťují interpedikulární distrakci s předpětím až 300 N. Tím se obnoví zadní výška mezitělového prostoru, kloubních faset a pouzder včetně ligament. Jejich odlehčením je umožněná regenerace postižených částí plotének, krycích destiček a kloubních meniskoidů. Indikací pro Dynesys je dynamická stenóza páteře, excesivní spondylartróza, dále páteřní stenózy asociované s DDD, degenerativní olistézou či počínající skoliózou a výhřez či recidiva výhřezu ploténky s DDD

Zadní interspinozní dynamické systémy ( DIAM, Wallis, X- stop, Interspinous-U) se uplatňují jako zadní distrakční systémy k odlehčení faset a k nepřímé dekompresi

21

foraminálních stenóz. Podílejí se na prevenci progrese DDD, spondylartrózy či instability u pacientů zejména s recidivou výhřezu a při léčbě syndromu sousedního segmentu po fúzi. Další vhodnou indikací je interspinozní distrakce a stabilizace segmentu s lehčím stupněm diskopatie nad distálně prováděnou fúzi. X-stop systém se navíc využívá hlavně při léčbě stenóz u rizikových a polymorbidních nemocných se zavedením v lokální anestésii bez nutné přímé dekomprese páteřního kanálu . 17. FBSS – SYNDROM NEÚSPĚŠNÉ CHIRURGICKÉ LÉČBY DEGENERATIVNÍHO ONEMOCNĚNÍ BEDERNÍ PÁTEŘE V. Málek Neurochirurgická klinika FN a LFUK Hradec Králové Pod pojmem failed back surgery syndrom rozumíme přetrvávající bolesti zad nebo dolních končetin u pacientů po operačním výkonu pro degenerativní onemocnění bederní páteře. Průměrně u 15-20% pacientů po operaci bederní páteře obtíže (lumbalgie a lumboischialgie) přetrvávají, což pro ČR znamená cca 800 nových případů FBSS ročně. Příčinou přetrvávajících bolestí bederní páteře mohou být všechny struktury páteře, ve kterých jsou zakončení nociceptivních nervových vláken (klouby, vazy, paravertebrální svaly a fascie, meziobratlové ploténky, kosterní struktury páteře, durální vak i cévy). Důvody vzniku FBSS jsou v předoperačním období (nedostatečná diagnostika, chybná indikace neadekvátního chirurgického postupu apod.), v době operace (iatrogenní, ponechaný sekvestr, nedostatečná dekomprese kořene, přehlédnutá instabilita apod.) a v pooperační době (další rozvoj degenerativního postižení operovaného segmentu, discitida, pooperační fibroza a jiné). Ve všech těchto obdobích mohou nepříznivý výpadek léčby ovlivňovat psychologické problémy nemocného. Patofyziologie FBSS je komplex bio-psycho-sociálně-ekonomických činitelů, které mají u jednotlivých nemocných různě vyjádřenou úlohu. Pro zařazení nemocného do skupiny FBSS stačí přetrvávání obtíží po prodělané operaci bederní páteře. Tyto údaje ale nic neříkají o příčině bolestí, neurčí její typ ani její patologicko-anatomický či patofyziologický základ. Pro identifikaci „generátoru bolestí“ je třeba využít všech dostupných diagnostických metod. V diagnostice FBSS má své místo i psychologické vyšetření. Stanovení příčiny přetrvávajících bolestí je složité, dlouhodobé a mnohdy nemusí diagnostický proces i v dnešní době dojít k jasnému závěru. Léčbu FBSS můžeme rozdělit na farmakologickou, rehabilitační, miniinvaznivní (radiologické intervenční metody), neuromodulační, psychologickou a chirurgickou. Opakování chirurgické léčby je indikované jen u pacientů, u kterých se prokáže jasný morfologický nález, který je zodpovědný za recidivu nebo přetrvávání obtíží pacienta. K reoperaci bývá indikováno jen asi 50-60% nemocných s FBSS. Možnosti chirurgické léčby FBSS sestávají v současné době ze tří typů výkonů – prostá dekomprese bederní páteře, stabilizace páteře s mezitělovou fúzí (PLIF, ALIF) a non fusion technologie (artroplastiky a zadní dynamická neutralizace). S počtem operací bederní páteře klesá jejich úspěšnost a to u všech typů. Je třeba zdůraznit, že úspěch reoperace nelze očekávat u tzv. indikace z rozpaků či na nátlak nemocného. Kauzální řešení přetrvávajících bolestí u FBSS je většinou velmi obtížné, někdy až nemožné. U části nemocných se dosáhne úlevy až při využití kombinace více léčebných metod. Těchto cílů nelze dosáhnout bez fungující mezioborové spolupráce (radiolog, fyzioterapeut, neurolog,

22

chirurg, anesteziolog, algeziolog, psycholog). Tak, jak v posledních letech stoupají počty operací bederní páteře, musíme též počítat s absolutním nárůstem počtu pacientů s FBSS. 18. SPONDYLOLISTÉZA

M. Krbec Ortopedická klinika FN Brno Souhrn: Název vznikl spojením dvou slov spondylos = obratel a olisthesis = skluz. Spondylolistéza je vyjádřena ventrálním posunem obratlového těla vzhledem k obratlovému tělu kaudálněji uloženého obratle. Postihuje zejména dolní bederní páteř, kraniálněji se vyskytuje vzácně. Podle etiologie se rozlišují následující typy olistézy (Wiltseho klasifikace): 1. dysplastická (kongenitální), 2. istmická, 3. degenerativní (Junghansova), 4. traumatická, 5. patologická. V roce 1994 Marchetti a Bartolozzi vytvořili novou klasifikaci, která lépe charakterizuje toto onemocnění z hlediska etiologie a jednotlivé skupiny jsou více homogenní v zastoupení podtypů. Dělí spondylolistézu na základní 2 skupiny : A. vývojovou a B. získanou. Vývojové olistézy rozděluje na 2 podskupiny: 1. s vysokým stupněm dysplázie a 2. s nízkým stupněm dysplázie. Každou z těchto podskupin pak na typ s lýzou istmu nebo elongací istmu Získané olistézy dělí na podskupiny 1. traumatickou, 2. post-chirurgickou, 3. patologickou a 4. degenerativní. Každá z těchto podskupin má pak ještě 2 podtypy. Rozsah posunutí se hodnotí podle Meyerdinga na stupeň 1-4, což odpovídá v podstatě skluzu 25, 50, 75 a 100 % předozadního rozměru krycí ploténky kaudálního obratle. Dysplastická olistéza s přerušením nebo elongací istmu se manifestuje v dětském a mladším věku, má tendenci k progresi a pak vyžaduje operační řešení. Během progrese dochází k segmentální kyfotizaci a zaoblení předního okraje těla S1 – vzniká tzv. „sacral dome“. Při enormním posunu může přecházet ve spondyloptózu (ta se někdy nepřesně klasifikuje jako 5. stupeň posunu). Dysplastická olistéza u mladších jedinců do 12 let lze ošetřit fúzí in situ. U starších dáváme přednost klasickému postupu s repozicí a fúzí. Spondyloptóza může být indikována k totální vertebrektomii a fúzi L4-S1. Istmická olistéza s nízkým stupněm dysplázie vzniká na podkladě spondylolýzy a manifestuje se klinicky v mladším až středním věku. Nebývá obvykle větší posun než do stupně 2 klasifikace dle Meyerdinga. Progreduje pomalu. Konzervativní léčení je indikováno zpočátku, spočívá v úpravě pohybového režimu a fyzioterapii. Pokud není efektivní do 6 měsíců, doporučujeme operaci. Symptomatická spondylolýza se ošetřuje u mladších pacientů rekonstrukcí istmu. Traumatická olistéza je vzácná, klasifikuje se a ošetřuje se jako úraz páteře. Postchirurgická olistzéza vzniká v sousedním kraniálním segmentu po provedené fúzi páteře. Patologické olistézy vyžadují léčbu základní choroby, případně vzniklé páteřní instability. Degenerativní olistéza se manifestuje v pokročilejším věku a může působit centrální lumbální stenózu. Není přítomna porucha isthmu, ale elongace kloubních výběžků degenerativního původu. Bývá přítomna ve vyšších etážích, prakticky nikdy v úrovni L5-S1. Působí často instabilitu a při vyjádřené symptomatologii je indikována k operaci. Operační postup u olistéz obecně spočívá v repozici, dekompresi páteřního kanálu a fúzi. V současnosti je zlatým standardem 360° instrumentovaná fúze se zadní stabilizací a intersomatickou fúzí technikou PLIF, TLIF nebo ALIF. Dynamické stabilizace jsou indikovány u některých případů velmi mírného skluzu, zejména u degenerativních a i některých vývojových (istmických)olistéz s nízkým stupněm dysplázie. Zásadním předpokladem operačního léčení je dokonalé vyšetření, zejména posouzení sagitální rovnováhy a spinopelvických parametrů. Otázka repozice zůstává kontroverzní, existují práce v odborné literatuře, které obhajují oba tyto principy.

23

19. CRANIOCERVICAL STABILIZATION IN DIFFERENT PATHOLOGIES ON THE CRANIOCERVICAL JUNCTION A. Radek Dept of Neurosurgery and peripheral nerve surgery, Medical of University of Lodz The main indication for occipitocervical stabilization is the occipitoatlantal instability in case of pathologies such as: basilar invagination, occipitoatlantal dislocations, destruction of occipitoatlantal joints (tumors, rheumatoid arthritis, etc ) as well as in the cases of destruction C1or C2 precluding adequate internal fixation. There are, of course, some contraindications for the occipitocervical fixation, like severe osteoporosis or destruction of the occiput bone surfaces. As for the surgical decompression from the anterior the transoral approach is the most convenient in many kinds of pathologies situated midline at the mid-clivus or first three cervical vertebrae bodies. Anterior stabilization in such cases is difficult, dangerous or just impossible. There are different fixation methods after odontoid resection which are as follows: atlantoaxial wire fusion atlantoaxial transarticular screw fixation, and posterior occipitocervical fusion.. Nowadays many different devices for CVJ stabilization have been developed. The aim of most common methods used for stabilization is to create a bridge between occiput and cervical spine. One of the main problems in surgery at this area is decision-making on treatment tactics: one or two stages of operation should be performed. We must consider that except for the existing instability, surgical decompression causes iatrogenic instability. Correction of translocation is one of the very important points of this procedure, so strong attachment of the implant to the occipital bone is a crucial problem. In every pathology we are going to treat the biomechanical mechanism underlying the instability must be considered, when deciding on the use of means of stabilization. 20. CERVICAL SPINE ARTHROPLASTY A. Ramadan University of Geneva, Neelane University 21. SYNDROMOLÓGIA TUMOROV ČI INÝCH NEÚRAZOVÝCH PATOLOGICKÝCH PROCESOV MIECHY M.Galanda Neurochirurgická klinika SZU, Fakultná nemocnica F.D.Roosevelta, Banská Bystrica Pre porozumenie vzniku príznakov, ktoré sprevádzajú ochorenia miechy je potrebná znalosť anatómie miechy a jej cievneho zásobenia. Dolný motoneurón zahrňuje nervové bunky predného rohu miechy, ktoré inervujú kostrové svaly. Poškodením týchto neurónov, ich axónov v predných koreňoch či motorických vlákien v periférnych nervoch dochádza k vzniku oslabenia vôľového či reflexného pohybu , k paréze sprevádzanej svalovou hypotóniou, sú nevýbavné hlboké šlachové reflexy, pridružuje sa

24

atrofia svalstva, vznik fascikulácií. Horný motoneurón vzniká vo vyšších úrovniach CNS a vysiela svoje axóny do mozgového kmeňa a miechy, kde vytvára synaptické prepojenia na motorické jadrá hlavových nervov a bunky predných rohov miechy. Pri porušení kortikospinálnej dráhy sa pri oslabení svalovej sily postupne vyvíja svalová hypertónia spastického typu so zvýšenými hlbokými šlachovými reflexami(až klonus) a Babinského príznakom. Brown-Séquardov syndróm (prerušenie polovice miechy). Pri laterálnej hemisekcii miechy dochádza homolaterálne postihnutím pyramídovej dráhy v laterálnom stĺpci k vzniku spastickej motorickej paralýze, porušením zadného stĺpca k strate propriocepcie, hlbokej citlivosti a taktilnej diskriminácii. Porušenie anterolaterálneho systému vedie kontralaterálne k strate citlivosti na algické a termické podnety (spinotalamická dráha, porucha začína jeden až dva dermatómy pod léziou) so zachovanou povrchovou citlivosťou. Výšku lézie môže určiť iritácia resp. deštrukcia zadných koreňov (parestézie či bolesť resp. anestéza v postihnutom dermatóme) alebo príznaky chabej parézy z postihnutia predného koreňa. Pri somatotopickom usporiadaní senzorických vlákien , kde sakrálne vlákna sú umiestnené vo vonkajších vrstvách, pri tumore, ktorý postihuje centrálnu časť miechy , môže byť sakrálna oblasť ušetrená, ale skôr spôsobuje poruchy ovládania močového mechúra a vyprázdňovania. Lézie postihujúce centrálnu šedú hmotu miechy. Syringomyélia spôsobuje deštrukciu tkaniva s dutinkou okolo centrálneho kanála miechy, najčastejšie v krčnej oblasti. Porušením spinotalamických traktov v ich prednom bielom krížení vzniká obojstranné, segmentálne znížené vnímania bolesti a tepla na horných končatinách pri zachovaní polohocitu, vibrácie či dotyku – syringomyelická disociácia citlivosti. Pri zväčšení centrálnej lézie sa môže šíriť do predných rohov miechy a spôsobovať segmentálnu parézu dolného motoneurónu. Príznaky progresívnej degenerácie motorických jadier predných rohov miechy a kortikospinálnych dráh vidíme pri amyotrofickej laterálnej skleróze, charakterizovanej oslabením, atrofiami, fasickuláciami svalov rúk a ramien, s postihom dolných motorických jadier hlavových nervov (reč,prehĺtanie) a s neskorším vznikom spastických paréz pri zachovanej citlivosti. Syndróm prednej miechy (trombóza prednej miechovej artérie). Artéria zásobuje predné rohy miechy, laterálne spinotalamické a kortikospinálne dráhy. Trombóza artérie v krčnej oblasti spôsobuje v úrovni lézie bilaterálnu chabú parézu s atrofiami a fascikuláciami spojenú so spastickou paraplégiou a často aj poruchou citlivosti pre bolesť a teplo. Náhly vznik býva spojený s výraznou bolesťou. Pri extramedulárnych tumoroch kompresia nervových koreňov v počiatočných štádiách býva spojená s bolesťou v distribúcii koreňa, čo nebýva pri intramedulárnych procesoch . Postupne sa útlakom miechy vyvinie zvyčajne inkompletný Brown-Sequardov syndróm. Vzhľadom k ukončeniu miechy v úrovni L1 pri vzniku spastickej paraparézy je potrebné hľadať príčinu nad lumbálnou oblasťou spinálneho kanála. Pri vzniku syndrómu kaudy alebo miechového konusu býva typický bilaterálny postih dolných končatín s chabou paraparézou, poruchou sfinkterov a perianogenitálnej citlivosti. 22. PATOLOGICKÉ NÁLEZY U EXTRA- A INTRAMEDULÁRNÍCH TUMORŮ A. Kohout, S. Němeček Fingerlandův ústav patologie, Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové Páteř s míchou uzavřenou v páteřním kanále a míšními kořeny vystupujícími intervertebrálními otvory je místem, kde se můžeme setkat s nádory kostí, měkkých tkání i centrálního a periferního nervového systému. Rozdělení na extradurální, intradurální-

25

extramedulární a intramedulární prostor v horizontální rovině a krční, hrudní, bederní a sakrální úsek ve vertikální rovině poskytuje v obtížné diferenciální diagnostice cenné vodítko, neboť anatomická lokalizace je pro většinu nádorů v této oblasti charakteristická. Některé nádory se ovšem vyskytují ve více kompartmentech a možné je i přímé prorůstání z jednoho prostoru do druhého. Extradurální prostor zahrnuje obratle a epidurální pojivo. Může zde vzniknout početná a pestrá skupina nádorů, zahrnující nádory osteogenní (osteoidní osteom, osteoblastom a osteosarkom), chondrogenní (osteochondrom, chondroblastom, chondrom a chondrosarkom), obrovskobuněčný kostní nádor, mnohočetný myelom, chordom, Ewingův sarkom, fibromatóza, maligní fibrózní histiocytom, lipom, epidurální lipomatóza, angiolipom, leiomyom, nádory a malformace krevních cév (kavernozní hemangiom, arteriovenozní malformace, hemangioendoteliom), neuroektodermální nádory (neurinom, neurofibrom, gangliocytom, ganglioneuroblastom), sakrální ependymom a sakrokokcygeální teratom. Intradurální – extramedulární prostor obsahuje leptomeningy a míšní kořeny. K meningeálním nádorům se řadí meningeom, hemangiopericytom, melanocytární léze (melanocytom, maligní melanom), lipom a některé vzácnější jednotky (mesenchymální chondrosarkom, solitární fibrózní tumor, leiomyosarkom, meningeální gliomatóza). Z míšních kořenů vychází zejména neurinom a neurofibrom; mezi vzácnější nádory postihující kořeny patří paragangliom, ependymom a hemangioblastom. Intramedulární nádory jsou nejméně časté. Mohou se zde vyskytovat astrocytární nádory difuzní (WHO grade II – IV) i piloidní (WHO grade I), ependymom (včetně tanycytárního ependymomu, myxopapilárního ependymomu a subependymomu), oligodendrogliom, gangliogliom, hemangioblastom, paragangliom, intramedulární neurinom a vaskulární afekce (kavernozní hemangiom, arteriovenózní malformace). Ve všech kompartmentech je též nutné počítat s možností sekundárního nádorového postižení (metastázy karcinomu, leukemické a lymfomové infiltráty). Od pravých nádorů je třeba odlišit pseudotumorózní afekce, k nimž patří amyloidom, eosinofilní granulom, fibrózní dysplazie, aneuryzmatická kostní cysta, kalcifikující neuraxiální pseudotumor a různé druhy cyst (synoviální, epidurální meningeální, arachnoideální, ependymální, epidermoidní, dermoidní, neurenterické, bronchogenní a perineuriální). 23. GRAFICKÁ DIAGNOSTIKA TUMORŮ MÍŠNÍCH M. Šercl, L. Klzo, P. Ryška, Z. Černoch + Radiologická klinika FN, Hradec Králové Nádory kanálu pateřního dělíme v zásadě na primární a sekundární, na benigní a maligní a nádorům podobné léze. Další dělení je dle vztahu k míše a míšním obalům. Jedná se o intramedulární léze, extramedulární intradurální nebo expanze extramedulární.. Dříve poměrně složitá primární diagnostika ložiskového postižení s následným pokusem o stanovení diferenciální diagnostiky, je dnes v době MR, která je v těchto případech metodou první volby, již více méně hlavně problémem stanovení druhové diagnózy hlavně u intramedulárních lézí. Zásadní je a ne vždy se to podaří, rozlišení tumorózního postižení od ložiskové myelopatie, myelitis, ischémie či ložisek při onemocnění RSM. Nejčastější primární intramedulární tumory, ependymomy a astrocytomy jsou relativně benigní, pomalu rostoucí nádory. Oba představují asi 90% všech míšních tumorů, podíl astrocytomu mírně převažuje. Ostatní intramedulární nádory, oligodendrogliomy, angioretikulomy a dermoidy jsou podstatně vzácnější. Astrocytomy postihují především krční

26

a hrudní část míchy a rostou infiltrativně. Ependymomy jsou běžnější v oblasti míšního konu a filum terminale. Jsou spíše uzlovité, více demarkované, částěji krvácejí. Kalcifikace a cysty se vykytují u obou těchto typů nádorů. Mezi extramedulární intradurální tumory patří nejčastěji benigní tumory vycházející z pouzdra nervových kořenů. Asi 1/3 těchto nádorů je zčásti intra-, zčásti extradurálně uložená. Extradurální procesy jsou zastoupeny benigními i maligními primárními či sekundárními tumory, nejčastěji ze skeletu páteře. Obecné závěry k indikacím radiodiagnostických metod u nádorových onemocnění páteře a míchy: - Přehledné snímky páteře poskytnou zákl. informaci o charakteru a lokalizaci léze průkazem osteolytických, osteoplastických nebo smíšených změn struktury kosti, její kontury tlakových usurací, paravertebrálního infiltrátu a kalcifikací. Iniciují vyšetření CT nebo MR. - CT přinese podrobné informace o charakteru a rozsahu skeletálních změn, jejich vztahu k páteřnímu kanálu, foramen intervertebrale a meziobratlové ploténce. Zobrazí paravertebrální infiltrát a kalcifikace v něm. - MR je indikována u všech intra- i extramedulárních lézí s ojedinělými výjimkami u malých benigních změn na obratlech, bez jednoznačného vztahu k páteřnímu kanálu, míše a nervovým kořenům (např. u chondromu spinálního výběžku). V sagitálních vrstvách zobrazí změny v kostní dřeni, páteřním kanálu a míše na dlouhých úsecích páteře, v axiálních pak rozsah a charakter extravertebrálního i intrakanalikulárního šíření procesu i jeho vztahy k sousedním orgánům a cévám. MR je schopna do určité míry zobrazit vaskularizaci nádoru. Pozor na kontraindikace MR vyšetření. - Míšní DSA je třeba provést před nebo v návaznosti na intervenční nebo chirurgický zásah u cévních malformací nebo u nádorů u nichž se na základě předchozích vyšetření předpokládá výrazná vaskularizace (např. u metastázy Grawitzova tumoru). (Černoch Z. a kol. Neuroradiologie, Nucleus HK, 2OOO str. 512-541) 24. ELEKTROFYZIOLOGIE V PŘEDOPERAČNÍ DIAGNOSTICE A ZÁSADY PEROPERAČNÍHO SLEDOVÁNÍ TUMORŮ MÍŠNÍCH V RŮZNÝCH ETÁŽÍCH I. Štětkářová Neurologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha Zlatým standardem diagnostiky míšních tumorů zůstává magnetická rezonance, která detailně určí rozsah míšního postižení, ukáže anatomické poměry páteřního kanálu a přilehlých struktur. Neumožní však stanovit stupeň porušené nebo zachované funkce jednotlivých míšních drah a různé populace neuronálních buněk, zejména motoneuronů v předních rozích míšních. V současné době je ke sledování funkce míchy k dispozici omezené množství neurofyziologických metod. Například buňky autonomního nervového systému a jejich vlákna se testují obtížně, ale dobře lze sledovat funkce nejrychleji vedoucích myelinizovaných vláken (jež jsou např. součástí kortikospinální dráhy). EMG umožní vyšetření vodivosti periferních nervů a kořenů a stanoví případný úbytek motoneuronů, způsobeného míšním tumorem. Tumory lokalizované intramedulárně mohou porušit míšní inhibiční reflexní děje, které lze vyšetřovat pomocí kožní periody útlumu. Stupeň excitability motoneuronu se sleduje pomocí H reflexu a F vlny. Funkce somatosensorické dráhy, zadních provazců a zadních míšních rohů se testuje pomocí somatosensorických evokovaných potenciálů (SEP). Nejrychleji vedoucí vlákna kortikospinální dráhy a míšní motoneurony

27

vyšetříme motorickými evokovanými potenciály (MEP). V předoperační rozvaze je důležité zmapovat rozsah míšního postižení vzhledem k následnému intraoperačnímu monitorování a další pooperační prognóze. Je-li již v laboratorních podmínkách přítomná těžká porucha vedení signálu somatosensorickou či motorickou dráhou, pak klasický peroperační monitoring pozbývá smyslu. V současné době jsou motorické evokované potenciály nejpoužívanější metodou pro peroperační monitorování expanzí v páteřním kanále. Jsou velmi citlivé na přechodnou hypoxii a určují stupeň zachování funkce hybnosti po operaci. Lze je rozdělit podle typu a místa stimulace na elektrické a magnetické MEP, transkraniální a míšní MEP, a podle umístění snímacích elektrod na neurogenní a myogenní MEP. Většinou se používají transkraniální MEP po elektrické stimulaci trainem pulzů (s použitím vývrtkových „cork-screw“ subdermálních elektrod) a s jehlovým snímáním z příslušného akrálního svalu horní nebo dolní končetiny. Je nutné speciální vedení anestezie s vyloučením inhalačních anestetik a myorelaxancií. Neurogenní odpovědi při snímání míšním jsou stabilnější a jen minimálně ovlivnitelné periferními myorelanciemi. Nejdůležitějším sledovaným parametrem MEP je amplituda odpovědi a její pokles pod 50%. Nejzávažnější známkou postižení je úplná ztráta odpovědi. V současné době monitorace zadně-provazcové dráhy ustupuje do pozadí a stává se spíše doplňkovou neurofyziologickou metodou. 25. INTRADURÁLNÍ EXTRAMEDULÁRNÍ TUMORY M. Smrčka, J. Musil Neurochirurgická klinika FN Brno a LF MU Tyto nádory označujeme někdy juxtamedulární. Jsou nejčastěji zastoupeny meningeomy a nádory míšních nervů (80 %), edpendymomy filum terminale (15 %), dále sem patří lipomy , paragangliomy, metastázy, zánětlivé granulomy. Většina těchto nádorů (90 %) jsou nádory histologicky benigní a z chirurgického hlediska potencionálně radikálně resekovatelné. Histologické typy Rostou z míšního nervu od kterého jsou obvykle dobře izolovatelné. Obvykle rostou z jednoho dorsálního kořene. Neurofibromy jsou tužší konzistence, rostou uvnitř míšního nervu, obvykle z ventrálního kořene. Asi 15 % schwannomů prorůstá extradurálně podél nervového kořene do epidurálního prostoru a někdy až přes foramen do hrudní nebo břišní dutiny (tvar přesýpacích hodin). Asi 2,5 % intradurálních nádorů periferních nervů je maligní a polovina z nich je u nemocných s neurofibromatózou. Meningeomy pocházejí z arachnoidálních buněk a mají vztah k míšním obalům. Častější jsou u žen (asi 80 %) a v hrudní oblasti (asi 80 %). Chirurgicky obtížnou lokalizací je ventrální umístění těchto národů, zvláště v oblasti C-páteře a foramen magnum. Ependymomy filum terminale mají příznačný mixopapilární histologický vzhled, mohou být částečně intramedulární. U mladších pacientů mohou mít agresivní růst a vzácně i maligní charakter. V některých případech usurují kosti obratlů. Klinické projevy Extramedulární míšní nádory mají pestrou symptomatologii. Vzhledem k pomalému růstu těchto obvykle benigních lézí se často jedná o postupně se rozvíjející slabost končetin, poruchy cítivosti, ataxie a atrofie. Někdy nacházíme známky spasticity. Sfinkterové funkce

28

nebývají obvykle porušeny. Ependymomy se někdy projevují i bolestmi bederní páteře. Bolesti u extramedulárních nádorů se zvětšují v poloze vleže. Diagnostika Metodou volby je v současnosti magnetická rezonance. Jasně stanoví polohu nádoru, vztah k míše a nervům a ke stěně páteřního kanálu. Perimyelografie se používá výjimečně (někdy v kombinaci s CT) u těch pacientů, u kterých není možno provést MR. Magnetická rezonance je nezastupitelná také u pooperačních kontrol. Chirurgická léčba Většinu těchto procesů je možno řešit dorsálním přístupem z laminektomie v poloze vleže na břiše. Pro tumory v oblasti foramen magnum a C-páteře někdy využíváme polohy vsedě. Volné břicho a hrudník jsou důležité pro zajištění dobrého žilního návratu. Laminektomie musí být provedena tak, aby zasahovala nad i pod úroveň nádoru. Laminektomie může být někdy rozšířena laterálně o facetektomii, zvláště u ventrálně rostoucích tumorů a u tumorů tvaru přesýpacích hodin. U dětí využíváme obvykle laminotomii. U ventrálních procesů je možné výjimečně použít předního přístupu. Důležitým pomocníkem při operaci je elektrofyziologický monitoring evokovaných potenciálů (MEP, SEP). Při ventrálně uložených procesech musíme někdy také durotomii rozšířit laterálně. Při preparaci nádoru využíváme mikrochirurgickou techniku, minimalizujeme manipulaci s míchou. Cílem je obvykle totální odstranění tumoru. U větších nádorů často využíváme vnitřní dekomprese tumoru pomocí ultrazvukového aspirátoru. U ventrálně uložených nádorů někdy využijeme protětí ligamentum denticulatum. Při operaci šetříme cévní zásobení míchy a radikulární artérie, což je důležité zvláště v úrovni C6, Th7 a Th9-12 (Adamkiewiczova arterie). Nejhůře je mícha zásobena v oblasti Th3-5, kde je také nejvíce zranitelná tlakem nádoru a případnou chirurgickou manipulací. Zatímco meningeomy a schwannomy je obvykle možné exstirpovat totálně, složitosti nastávají při exstirpaci ependymomů. Tyto tumory výrazně adherují k míše a nervovým kořenům, mohou usurovat kost a při operaci značně krvácejí. Totální exstirpace se často nezdaří. Také intradurální lipomy adherují k míše a totální exstirpace obvykle není možná ani nutná. Na závěr věnujeme pozornost vodotěsnému uzávěru tvrdé pleny. U většiny operací není nutná stabilizace kovovým materiálem. Prognóza Výsledky operací jsou obvykle dobré (morbidita do 15 %), mortalita téměř nulová. Výsledky jsou horší u pacientů, u kterých již před operací byl neurologický deficit. Pooperační komplikace jsou nejčastěji způsobeny špatným hojením rány, někdy v kombinaci s likvorovu píštělí. Totálně exstirpované meningeomy a schannomy recidivují v méně než 1 % případů. Po subtotálních nebo parciálních resekcích jsou recidivy časté. Důležité je pooperační sledování pacienta pomocí MR. 26. VYUŽITÍ PACS V AKUTNÍ NEUROTRAUMATOLOGII PÁTEŘE T. Hosszú Neurochirurgická klinika FN a LFUK Hradec Králové Vývoj zobrazovacích metod v neutrotraumatologii a v medicíně všeobecně vede k zmnožení multislice vyšetření typu CT (Computer Tomography) nebo MRI (Magnetic Resonance Imaging). S tím stoupá i množství pořízených snímků a ruku v ruce objem zpracovávaných

29

dat. Na druhé straně se zvyšují nároky na dostupnost a rychlost zpracování obrazových vyšetřovacích metod. Neméně důležité jsou také ohledy na ochranu osobních dat, organizaci a archivaci. Na specializované pracoviště se obracejí zdravotnická zařízení stále častěji a pro specialistu je nutné mít možnost rychlého nahlédnutí do obrazové dokumentace, zvláště pak v případě traumat. Uvedené charakteristiky splňují systémy PACS (Picture Archiving and Communication Systém), které jsou již běžně nedílnou součástí vybavení nemocnic informačními technologiemi. Ovšem s ohledem na složitou problematiku integrity dat a zajištěných přenosů mezi jednotlivými a často odlišnými PACS systémy, je problematika komunikace jednotlivých bodů horkou otázkou jak kliniků tak informatiků. Názorně fyzicky na místě předvedu jednoduchost a komplexnost řešení, které nabízí firma ICZ a.s. pod názvem ePACS a které jsme se rozhodli s řadou dalších zdravotnických zařízení využít i my jako specializované pracoviště. Ukázka je zvlášť přínosná pro ty, kteří se ještě nerozhodli pro konkrétní řešení transportu obrazové pacientské dokumentace a zvláště pak pro spolupracující pracoviště jako propagace možnosti připojení do sítě ePACS. 27. INTRAMEDULÁRNÍ NÁDORY V. Beneš Neurochirurgická klinika, Ústřední vojenská nemocnice, Praha Intramedulární nádory reprezentují zhruba 10% všech nádorů míchy a páteře. Dominují astrocytomy (35%) a ependymomy (35%). Z dalších jsou to hemangioblastomy, teratomy, metastázy, dermoidy, lipomy. Iniciálními symptomy jsou bolesti (nespecifické) a všemožné míšní poruchy (Brown-Séquard) v konečných důsledcích pak syndrom transverzální léze míšní. Diagnostika je dnes jednoduchá – MR. Je přitom překvapující, že CT a MR nezkrátilo dobu do diagnozy proti období před těmito metodikami. Léčebnou modalitou první volby je chirurgie. V některých případech je nutná radioterapie a v ojedinělých případech se můžeme uchýlit k observaci. Chirurgickým přístupem je laminotomie, durotomie a dostatečně dlouhá myelotomie ve střední čáře, vyjímky jsou vzácné. Dnes je zcela nezbytná monitorace, spolehlivé jsou zejména MEP. Během celé operace nesmí chirurg ani na chvilku zapomenout, že se pohybuje v elokventní tkáni, mícha nepromine žádnou technickou chybu. Astrocytomy nejprve zmenšíme a pak resekujeme jasně tumorozní tkáň. Radikální resekce je vždy značně dubiozní. Ependymomy odstraňujeme raději vcelku, extrémní pozornost je třeba věnovat ušetření a.spinalis anterior. K hemangioblastomům je nutno přistupovat jako k AVM, drenující žílu uzavíráme naposled. Obecně je nezbytně nutné šetřit cévy míchy, koagulovat co nejméně, manipulaci s míšní tkání omezit na minimum, reagovat na monitoraci, svízelné bývají horní a dolní aspekty léze, kde občas pomůže cysta. Použití CUSA je značně problematické, raději se jí vyhneme. Dovolí-li situace, po resekci je vhodné myelotomii ošetřit stehem. Doporučuje se zašít i arachnoideu, což je technicky přinejmenším svízelné. Oba manévry jsou prevencí tethered cord syndromu. Prognoza u typických astrocytomů je nejistá, kolem 50% nádorů do 5 let recidivuje. U ependymomů nízkého stupně a u hemangioblastomů je resekce kurativní.

30

28. INTRAOPERAČNÍ MONITORACE PŘI OPERACÍCH INTRAMEDULÁRNÍCH TUMORŮ S. Ostrý, L. Stejskal, V. Beneš Neurochirirgická klinika, Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta

Operace intramedulárních tumorů patří k nejrizikovějším ve smyslu vzniku trvalého limitujícího pooperačního deficitu. V průběhu operace je možné sledovat vodivost vzestupných (senzitivních) i sestupných (motorických) drah. Pro monitoraci se používají somatosenzorické evokované odpovědi (SEPs) a motorické evokované odpovědi (MEPs) Technika monitorace je dobře propracována. Na základě změn SEPs je možno určit vzik poruchy hlubokého čití, dle změn MEPs potom vznik pooperační parézy.

Technika monitorace SEPs: Stimulován je n.medianus na zápěstí nebo n.tibialis za vnitřním kotníkem. Odpovědi jsou registrovány ze skalpu. Technika MEPs: Stimulována je motorická kůra transkraniálně krátkým trainem impulzů vysoké intenzity. Odpovědi jsou registrovány ze svalů končetin.

Pro užitečnou a spolehlivou monitoraci musí být SEPs i MEPs před operací dobře výbavné a diferencované. Proto je nutné předoperačně každného nemocného vyšetřit. Jsou-li odpovědi v laboratoři výbavné špatně nebo vůbec, na sále pak výbavné jistě nebudou. Neurofyziolog se tak vyhne nepříjemnému hledání příčiny nevýbavnosti odpovědí v průběhu operace. Výbavnost příslušných odpovědí souvisí s klinickými příznaky. Při pallanestezii nebudou výbavné SEPs, výbavnost MEPs klesá se stupněm parézy. MEPs jsou velmi citlivé na anestetika. Proto jsou všechny operace vedeny v intravenozní anestezii (TIVA) s přísně kontinuální aplikací anestetik.

SEPs i MEPs je možné registrovat i z úrovně míšní. Míšní SEPs mají tvar trifázické vlny. Míšní MEPs mají dvě komponenty: „D-vlna“ přímá odpověď na stimulaci axonů pyramidových buněk a „I-vlna“ nepřímá odpověď na stimulaci dendritů a korových interneuronů. Míšní registrace má hlavní význam pro monitoraci MEPs. Míšní MEPs jsou významně rezistentnější než odpovědi svalové.

Při operaci dochází nejprve ke ztrátě svalových MEPs, potom I-vln a nakonec poklesu amplitudy D-vlny. Ztráta svalových MEPs je kritériem pro alarm, neznamená však vždy vznik trvalé parézy. Pokles amplitudy D-vlny do 50% je důvodem pro varování, pokles na 50% potom pro alarm. Další pokles amplitudy znamená trvalý motorický deficit.

Soubor: V období od 1/2003 do 10/2007 bylo provedeno 52 monitorovaných operací

u 48 pacientů pro intramedulární expanzi. Histologicky: ependymom 22, kavernom 7, astroctyom 6, intramedulární cysta 6, hemangioblastom 4, metastáza 3, lipom 1, glioblastom 1 a melanocytární tumor 1. Předoperační stav byl klasifikován dle McCormicka: I: 21 (40.4%), II: 13 (25.0%), III: 18 (34.6%). Svalová síla v postižených segmentech byla v 19 případech (36.5%) hodnocena dle svalového testu 1-3.

Výsledky: Spolehlivá výbavnost svalových MEPs byla pouze při 28 operacích (53,8%), míšní MEPs byly registrovány ve 45 případech (86.5%). V 8 (15.4%) případech byl vyhlášen alarm na základě poklesu amplitudy míšních MEPs na 50%. V tu dobu již byly vždy svalové MEPs nevýbavné. Pooperačně se zhoršil neurologický stav u 3 (5.8%) trvale a 8 (15.4%) přechodně. Úprava trvala max. 3 měsíce.

Resekce byla radikální 28 (53.8%), subtotální 7 (13.5%). Parciální resekce nebo biopsie byla provedena při 11 operacích (21.2%) a fenestrace cysty 6 (11.5%).

Závěr: Současnou monitoriací svalových a míšních MEPs bylo možno sledovat vodivost kortikospinální dráhy v 86.5% operací. Míšních MEPs umožní monitoraci i při absenci

31

svalových MEPs. Dobrý předoperační klinický stav je předpokladem pro výbavnost všech odpovědí, tudíž užitečnou a spolehlivou monitoraci, tedy i dobrý pooperační výsledek. 29. MOŽNOSTI RADIOTERAPIE A CHEMOTERAPIE U MÍŠNÍCH NÁDORŮ J. Petera, Klinika onkologie a radioterapie, FN a LF Hradec Králové Nádory míchy představují z hlediska radioterapie jednu z nejproblematičtějších lokalizací. Toleranční dávky jsou 45 – 50 Gy při standardní frakcionaci po 1,8 – 2 Gy na frakci. Dávky 68- 73 Gy jsou spojeny s 50% rizikem myelopatie . U dětí již mnohem nižší dávky vedou k poruše vývoje páteřního skeletu a deformitám. Nové zobrazovací metody, jako je MR, umožňují redukci cílového objemu. Nové metody radioterapie, jako radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), jsou aplikovatelné bezpečně jen u dospělých pacientů, u dětí není znám dopad nízkých dávek záření na zdravé vyvíjející se tkáně. Využití chemoterapie je objektem klinických studií. Radioterapie není indikována u pacientů s intramedulárními astrocytomy a ependymomy po komplentni resekci. Přichází v úvahu po nekompletní excizi, ale u dětí může být odložena do recidivy nebo progrese nádoru, ale i v tomto případě má přednost reresekce. U meningeomů je radioterapie přínosem u pacientů se subtotání resekcí a technika IMRT mnohdy umožňuje dosažení excelentních výsledků. Kraniospinální ozáření může být indikováno u anaplastických ependymomů, maligních gliomů a myxopapilárních ependymomů. U chordomů jsou velmi dobré výsledky dosahovány protonovou radioterapií. Existují kasuistická sdělení o efektu imatinibu. Data o radioterapii u nádorů nervových pochev, vaskulárnich malformací, lipomů, hemangiomů, teratomů a dermoidů jsou limitovaná a inkonsistentní. 30. SYRINGOMYELIE, CYSTICKÉ INTRASPINÁLNÍ LÉZE J. Šteňo Neurochirurgická klinika, FNsP akad. L.. Dérera, Bratislava MÍŠNÍ TUMORY – PANELOVÁ DISKUZE Náhlovský J. Neurochirurgická klinika LFUK a FN Hradec Králové Kazuistiky prezentující problematiku těchto lézí (intradurální tumory) Témata k diskuzi: diagnostika – nespecifické příznaky

dlouhá kompenzace neurologické symptomatologie někdy příznaky neodpovídající topografii leze

32

příčiny zdržení v dg. extramedulárních kompresivních lézí rtg, MR obrazy extramedulárních lézí intramedulárních

terapie radikalita v léčbě v závislosti na histologické povaze léze konzistenci léze rozsahu postižení a lokalizaci

tj. u intramedulárních lézí: astrocytom – ependymom kavernom – hemingioblastom (spec.lokalizace – prodloužená mícha) extramedulárních lézí: neurinom – neurofibrom mnohočetné tumory (NF II) meningeom hemoblastomy, meta funkční peroperační sledování – EVP, senzitivita schopnost včasného preventivního varování

31. KOMPRESIVNÍ FOKÁLNÍ MONONEUROPATIE-ELEKTROFYZIOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA P. Kunc Neurologická klinika FN Hradec Králové V přednášce je pojednána problematika nejčastějších mononeuropatií-tj.kompresivních neboli otlakových neuropatií. Ty se dělí na akutní a chronické. Nejčastější chronické kompresivní mononeuropatie jsou úžinové syndromy (entrapment neuropathies). Je stručně probrána patofyziologie vzniku mononeuropatií s patologicko-anatomickými nálezy u člověka, výskyt nejčastějších mononeuropatií, klinické nálezy a možnosti elektrofyziologické diagnostiky. Je nastíněna jak problematika vyšetření kondukčních studií motorických a senzitivních vláken s jejich charakteristickými nálezy, tak jehlové elektromyografie. Typickým projevem fokální neuropatie je zpomalení vedení motorickým vláknem event. jeho chronodisperze a blok přenosu impulsu motorickým nervem- tedy tzv. blok vedení. Při vyšetření senzitivních vláken se hodnotí amplituda a rychlost vedení senzitivním nervem, popř. chronodisperze vedení. Jehlová EMG může prokázat projevy patologické spontánní aktivity parciálních či totálních denervačních lezí při porušení funkce axonů motorických vláken periferního nervu. Dále jehlová EMG může hodnotit stupeň volní aktivity a průběh reinervačních změn akčních potenciálnů motorických jednotek (MUP). Je porovnán nález u akutních a chronických, lehkých a těžkých fokálních neuropatií. Je zdůrazněno dodržení správné metodiky elektrofyziologického vyšetření a interpretace získaných nálezů. Okrajově jsou zmíněny i možnosti nových zobrazovacích metod pro diagnostiku fokálních mononeuropatií.

33

32. PATOLOGIE NÁDORŮ PERIFERNÍCH NERVŮ A. Kohout, S. Němeček Fingerlandův ústav patologie, Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové Nádory periferních nervů se odvozují od Schwannových buněk (periferní glie), buněk perineuria a fibroblastů. Vzájemná kombinace těchto elementů je podkladem histologické pestrosti nádorů a pseudotumorozních afekcí postihujících periferní nervy. Neurinom (neurilemmom, schwannom) je tvořen pouze Schwannovými buňkami. Většinou jde o opouzdřený, tuhý uzlovitý útvar nasedající excentricky na periferní nerv. Na řezu bývá solidní, béžové barvy. Velké dlouhotrvající léze (tzv. ancient schwannoma) však mohou být cysticky degenerované s hemoragiemi. Histologicky je charakteristické střídání kompaktních buněčnějších úseků (Antoni A) s palisádováním jader či tvorbou organoidních útvarů (Verocay bodies) s řídkými myxoidně prosáklými hypocelulárními oblastmi (Antoni B). Kromě konvenčního neurinomu se můžeme setkat s jeho celulární, plexiformní a melanotickou variantou. Mnohočené neurinomy jsou sdruženy s neurofibromatózou 2. Neurofibrom obsahuje kromě Schwannových buněk i fibroblasty, buňky perineuria a residuální axony. Většinou jde o sporadické léze, mnohočetné neurofibromy jsou však hlavní komponentou neurofibromatózy 1. Rozeznává se několik klinickopatologických variant: kožní neurofibrom (lokalizovaný a difuzní), lokalizovaný intraneurální neurofibrom, plexiformní neurofibrom, masivní neurofibrom měkkých tkání (elephantiasis neuromatosa) a viscerální neurofibrom. Perineuriom je poměrně nedávno definovaný nádor tvořený buňkami s perineuriální diferenciací. Vyskytuje se ve dvou variantách: intraneurální perineuriom (směšovaný dříve s lokalizovanou hypertrofickou neuropatií) s charakteristickým cibulovitým uspořádáním buněk v mikroskopickém obraze, a perineuriom měkkých tkání (starší synonymum „storiformní perineuriální fibrom“), který má vzhled ohraničeného nodulárního nádoru postrádajícího souvislost s nervem. K odlišení od nádorů ze Schwannových buněk je významná imunohistochemická pozitivita epiteliálního membránového antigenu při chybějící expresi S-100 proteinu. K nádorům periferních nervů se řadí i nádor z granulárních buněk (Abrikosovův „myoblastický myom“), jehož původ ze Schwannových buněk jej dnes již všeobecně uznáván, a ganglioneurom, tvořený buňkami autonomních ganglií, satelitními buňkami a nemyelinizovanými nervovými vlákny. Maligní nádor z pochev periferních nervů (MPNST, „neurofibrosarkom“) vzniká z preexistujícího neurofibromu či z periferního nervu de novo. Vzácné mnohočetné formy se vyskytují jen v rámci neurofibromatózy 1. Histologicky jde o vysoce buněčný nádor z vřetenitých buněk s vysokou mitotickou aktivitou a ložisky nekróz. Typická je značná variabilita mikroskopického obrazu. Ke vzácným variantám patří epiteloidní MPNST a MPNST s divergentní diferenciací (kosterní svalovina – „triton tumor“, chrupavka, kost). Prognóza je obdobná jako u jiných high-grade sarkomů, pětileté přežití se pohybuje mezi 34 a 52%. Sekundárně mohou být periferní nervy postiženy v rámci přímého prorůstání či metastazování karcinomu (karcinom prostaty, karcinom prsu, karcinom pankreatu, adenoidně cystický karcinom slinných žlaz, dlaždicobuněčný karcinom oblasti hlavy a krku), desmoplastického neurotropního melanomu či hematologických malignit. Od pravých nádorů je nutné odlišit nádorům podobné afekce, z nichž nejdůležitější jsou traumatický neurom, lokalizovaná interdigitální neuritis (Mortonův neurom), lokalizovaná

34

hypertrofická neuropatie, nervová cysta („ganglion“), zánětlivý pseudotumor periferního nervu, lipofibromatózní hamartom a neuromuskulární choristom. 33. CHIRURGICKÁ LÉČBA BENIGNÍCH A MALIGNÍCH NÁDORŮ PERIFERNÍCH NERVŮ J. Adamkov, M. Kanta, T. Česák Neurochirurgická klinika FN a LF UK v Hradci Králové Tumorózní expanze periferních nervů se vyskytují poměrně vzácně. Podle WHO je rozdělujeme do 3 základních skupin (viz tab.) V klinickém obraze můžou způsobovat bolesti, parestezie, hypo nebo hyperestezie v dané lokalitě. Při objektivním vyšetření můžeme nalézt parézu postiženého nervu, nebo hmatnou tumorózní expanzi. Z vyšetřovacích metod jsou nepřínosnější zobrazovací techniky, zejména ultrazvuk a magnetická rezonance. Elektromyografie se využívá zejména v pooperačním sledování. Mezi nejčastější benigní nádory patří neurofibrom. Vyskytuje se jako mnohočetná léze v rámci neurofibromatózy I a II typu. Mikroskopicky lze rozeznat globulární a plexiformní formu. Globulární forma má více vyjádřeny hranice od okolních fascikul. Je snadněji resekovatelná. Plexiformní forma postihuje celé úseky nervu a odstranění této expanze je možné většinou jen za cenu pooperačního deficitu. Dalším benigním tumorem je schwannom. Hranici od okolí tvoří pouzdro z epineuria. Je to radikálně odstranitelný nádor vyrůstající většinou z jednoho fasciklu který se během operace resekuje. Podle WHO mezi maligní nádory pochev periferních nervů řadíme jakoukoliv expanzi původem z nervu, nebo jeho obalů, kromě těch které mají původ v epineuriu nebo cévní struktuře nervu. Jedná se o maligní mezenchymální tumory (sarkomy) se signifikantně vyšší morbiditou a mortalitou. V 50-60% je nacházíme u pacientů s neurofibromatózou I typu. Primární léčba těchto neoplázií je široká excize s hranicí minimálně 2cm za makroskopickou hranici nádoru. Resekce (maximální odstranění až do zdravé tkáně) co možná největší se doporučuje u větších procesů (≥ 10cm). V současnosti již není nutné při primooperaci končetinu amputovat, protože srovnatelné výsledky jsou dosažitelné kombinací chirurgické léčby s radioterapii a chemoterapii. Obětování končetiny je někdy nezbytné při recidivě po „radikálním“ odstranění tumoru. A. Benigní nádory Schwannom, neurofibrom, perineurom,

nádor z granulačních bb. B. Maligní nádory pochev periferních nervů

C. Non-neurální pravé a nepravé nádory Meningeom, paragangliom, lipom, hemangiom, hemangioblastom, korový adenom nadledviny, lymfom, zánětl. pseudotumor

35

34. SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU-MOŽNOSTI CHIRURGICKÉ LÉČBY D. Laštovička, M. Kanta Neurochirurgická klinika FN a LF Hradec Králové Podkladem syndromu karpálního tunelu je chronická komprese n.medianus při průchodu pod retinaculum flexorum.Vůči kompresi jsou citlivější silná myelinisovaná vlákna ( povrchové čití,motorická vlákna) než vlákna slabě myelinisovaná (vedoucí bolest či vlákna vegetativní).Při zvýšení tlaku v karpálním tunelu dochází nejprve k ischemii nervových vláken,v dalším průběhu k lési myelinové pochvy a v chronickém stadiu či při velkém zvýšení tlaku se rozvíjí léze jednotlivých axonů. Chirurgická léčba je výkon velmi častý a spočívá v protětí retinacula a uvolnění nervu. Rychle dochází k úpravě prokrvení nervu,což se projevuje vymizením původního brnění prstů. Později se upravuje lése myelinové pochvy-klinicky upravující se porucha čití. Nejpozději dochází ke zlepšení axonální lése s reinervací svalů thenaru ( 6 měsíců a více) s nárůstem síly,úbytkem atrofie thenaru a návratem zručnosti prstů a ruky.Existuje větší spektrum typů operací karpálního tunelu. Liší se invazivitou, náročností přístrojového vybavení, zkušeností chirurga, délkou operace, výskytem postoperačních potíží,možností komplikací v průběhu operace,délkou pracovní neschopnosti, indikací dle stupně postižení nervových vláken. Nejčastěji je používaný klasický přístup, kdy řez je veden od úrovně metacarpophalangeálního kloubu palce středem dlaně k distální zápěstní rýze-není třeba více proximálně.Většinou tedy stačí krátký řez a prostá dekomprese nervu-tedy bez zásahu na vlastním nervu. Není třeba vždy revidovat motorickou větev,byt mohou být i jiné názory/ snad s výjimkou hypotrofie či atrofie thenaru,kdy je uvolnění motorické větve vhodné,nikoliv však nezbytné/.Výsledky prosté dekomprese jsou velmi dobré-až 90%.Přesto se můžeme setkat zvláště po tomto klasickém přístupu s určitými postoperačnímu obtížemi,které jsou nazývány jako tzv.pillar pain/bolesti thenaru a hypothenaru/. Častá je i bolestivost jizvy. Většinou se však jedná o přechodné problémy, které ustupují většinou za 3-6 měsíců. Použíti mikrochirurgické techniky není zcela nezbytné.Kromě klasického přístupu je možné využít endoskopickou techniku,která byla zavedena japonským ortopédem v roce 1987 a poté modifikována v 90.letech 20.století technikou jednoho vstupu a z dvojí incize. Na našem pracovišti je tato technika stále častěji využívána. Sami využíváme jeden vstup z malé incize nad středem zápěstí a vaz se protíná speciálním nožem za kontroly zraku. Při zvládnutí operační techniky jde o operaci bezpečnou s minimem komplikací.Velmi výhodná se nám jeví u pacientů i s těžkou lézí nervu,kde jsou pacienti odkázáni na nošení holí či berlí-mobilisace těchto pacientů probíhá mnohem rychleji než u klasického přístupu.Efekt této operace je velmi dobrý. Již v menším procentu je způsob chirurgické léčby rozšířen o techniku „flexor carpi radialis approach“, při kterém chirurg protíná oba listy vazu,které obtáčejí šlachu m.flexor carpi radialis,než se upnou na os trapesium. Kožní řez je mimo úroveň dlaně. Při kontrakci svalů nemůže nerv vyhřezávat incizí volárně. Taktéž se zčásti zachovává funkce ligamenta ,který chrání n.medianus. Další možností chirurgické léčby je technika dvojí incize-twin incision technique. Jedna malá incize je vedena podélně ve dlani ve výši distální části ligamenta. Druhá incize je pak vedena příčně v zápěstí mezi šlachami m.palmaris longus a flexor carpi radialis. Ponechává se tedy intaktní kožní můstek při basi dlaně, tedy v místě nejvíce při manuální práci zatížené.

36

35. ÚŽINOVÉ SYNDROMY N. ULNARIS – CHIRURGICKÉ PŘÍSTUPY A ZKUŠENOSTI K. Zinek, P. Hájek, D. Radvaková, T. Brož, R. Opšenák Neurochirurgické oddělení Pardubické Krajské Nemocnice Úžinové syndromy ( entrapment syndromy ) se označují jako onemocnění při nichž dochází ke dráždění nervu v anatomických úžinách kudy nerv prochází. Z anatomického hlediska vzniká disproporce mezi mezi objemem vlastního nervu a anatomického prostoru. Za základní patofyziologický mechanismus vzniku úžinových syndromů jsou považovány mechanická komprese a ischémie nervu. Nejčastěji se úžinové syndromy vyskytují na horní končetině při postižení n. medianus a n. ulnaris. N. ulnaris je smíšený nerv se senzitivními a motorickými vlákny z kořenů Th 8 a Th 1. Komprese typu úžinového syndromu u n. ulnaris se nalézá v oblasti kubitálního kanálu v lokti a Guyonova kanálu v oblasti zápěstí a dlaně. Postižení n. ulnaris v oblasti lokte patří mezi druhou nejčastější mononeuropatii. Často se vyskytuje v souvislosti s pracovní zátěží při častém opírání o loket a manipulaci s těžšími předměty ( kuliči skla ). Kubitální kanál je ohraničen vazivovým stropem mezi olekranonem a ulnárním epikondylem a distálně mezi dvěma hlavami m. flexor carpu ulnaris. Komprese nervu v této oblasti pacienty většinou nebudí. U lehkých případů postupujeme konzervativně s doporučením nočního dlahování a další konzervativní terapie na periferní nerv. Z chirurgických postupů je preferována prostá dekomprese s ponecháním nervu in situ. Guyonův kanál je tvořen stropem s palmární fascií, spodinu tvoří ligamentum carpi transversum a ligamentum pisohamatum,. Podle místa postižení se rozeznává dělení na tři syndromy, dále se léze v oblasti zápěstí a dlaně dělí do 5 typů. Elektrofyziologické vyšetření nemá u postižení n. ulnaris tak velkou výtěžnost jako u syndromu karpálního tunelu. Operační řešení indikujme v mnohým případech i u negativnho nálezu na EMG. Operace v oblasti lokte provádíme ve velké většině v axilárním bloku. 36. VZÁCNĚJŠÍ ÚŽINOVÉ SYNDROMY PERIFERNÍCH NERVŮ Kanta M., Laštovička D., Adamkov J., Řehák S., Hobza V. Neurochirurgická klinika FN, Hradec Králové Kromě nejčastěji operovaných úžinových syndromů periferních nervů (syndrom karpálního tunelu, syndrom kubitálního tunelu) se na horní i dolní končetině vyskytují i jiné úžinové syndromy, které jsou vzácně diagnostikované. Na naší klinice tvořily 4% z celkového počtu odoperovaných úžinových syndromů. V průběhu různých nervů lze nalézt řadu preformovaných úžin, je ale možná i komprese nervu mimo tato typická místa (komprese atypickými vazy, tumory apod.). Například n. medianus může být komprimován v Struthersově kanálu v distální části paže, dále v průběhu nervu mezi hlavami m. pronator teres (syndrom pronátorového kanálu), dále vazivovým pruhem k m. flexor digit. superficialis s kompresí n. interosseus anterior a samozřejmě komprese nervu v karpálním tunelu. Vzácně je možné nalézt i komprese distálních větví n. medianus nebo komprese r. cutaneus palmaris n. mediani. Obdobně lze nalézt různé komprese i ostatních nervů. U n. ulnaris je kromě syndromu kubitálního tunelu možno nalézt i tzv. syndrom Guyonova tunelu, který se dělí do 3 či 5 dalších podtypů. Z ostatních nervů máme zkušenosti s operacemi n. suprascapularis, s uvolněním r. profundus n. radialis v oblasti Frohsovy arkády. Poměrně vzácně se též diagnostikují komprese brachiální pleteně v rámci TOS. Na dolní končetině jsme uvolňovali opakovaně n. peroneus v jeho průběhu v oblasti

37

hlavičky fibuly, dále n. cutaneus femoris lateralis jehož komprese způsobovala tzv. meralgia paresthetica, několikrát jsme operovali pro Mortonovu metatarsalgii, n. tibialis jsme uvolňovali v oblasti tarzálního tunelu. Autoři rozebírají četnost výskytu vzácnějších úžinových syndromů, možnosti diagnostické a chirurgické. Přesná incidence není u řady syndromů známá, syndromy jsou často přehlednuté. Zřejmě malá zkušenost ošetřujících lékařů může vést k falešně nízkému výskytu, z odoperovaných vzácnějších syndromů bylo na kliniku primárně odesláno s přesnou diagnosou pouze 52% případů. V diagnostice kromě fyzikálního vyšetření hrají úlohu především EMG i grafické metody (UZ, MR). 37. THORACIC OUTLET SYNDROME (TOS) M. Choc Neurochirurgické odělení Fakultní nemocnice Plzeň TOS je vzácně se vyskytující úžinový syndrom postihující převážně ženy mladé až středního věku. Podkladem TOS je komprese brachiálního plexu, podklíčkové arterie a žíly okolními strukturami - krčním žebrem či tuhými fibrózními pruhy. Klinická symptomatika je charakterizována bolestí šíje, ramene a paže s paresteziemi předloktí. Objektivním vyšetřením lze zjistit a/ nervovou lézi: - poruchu čití v dermatomu C8-Th1 - chudnutí a oslabení svalstva thenaru i interoseálních svalů, případně dlouhých flexorů na předloktí b/ příznaky vaskulární komprese jsou - unilaterální Raynaudův fenomen - vyblednutí a chladnutí končetiny při elevaci - trofické změny na nehtech končetiny - ztráta pulzu arteria radialis a abdukované paži při zevně rotovaném rameni či při zatížení ramen (Addsonovo znamení) - trombóza vena subclavia po nadměrném zatížení paže Diagnostické metody RTG C/Th přechodu prokáže krční žebro či elongovaný processus transversus C7 NMR vyšetření v koronárních řezech je nejpřínosnějším vyšetřením, prokáže kontakt kostních či fibrózních struktur s brachiálním plexem i cévními strukturami, vyloučí jiné příčiny klinických příznaků. EMG konduktivní studie užiteční z diferenciálně diagnostického hlediska odlišením jiných lézí periferních nervů. Arteriografie či venografie je užitečná dominují-li vaskulární příznaky. Diferenciálně diagnosticky nutno vyloučit ortopedické léze - poranění rotátorové manžety či léze ramenního kloubu a pletence ramenního. Léčení 1/ Rehabilitační léčení je indikováno u pacientů středního věku se špatným držením těla a bez abnormalit na RTG vyšetření. 2/ Chirurgická dekomprese nervových a cévních struktur resekcí žebra či fibrózních pruhů je indikovaná v případech mladších pacientů s rozvinutou klinickou symptomatikou a přítomností elektrofyziologických a RTG a NMR abnormit. Chirurgické přístupy - supraklavikulární k uvolnění fibrózních pruhů i krčního žebra - transaxillární k odstranění především krčního žebra. 38. PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ - ZÁKLADNÍ PRINCIPY LÉČBY A TIMING

Z. Novák Neurochirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brně Historie léčby poranění periferních nervů Řecko : neprováděly se pitvy , proto problém s rozlišením struktury šlachy a nervu

38

Hippocrates ( ( 460 – 375 př.Kr. stále potíže s rozlišením šlach a nervů – z Aforismů vyplývá , že si byl vědom nemožnosti spontánní regenerace nervu po resekci ,,chlad je špatný pro nervy , teplo je dobré ,, Herophilus 335 – 280 př. Kr. rozlišil nervy od šlach , vystopoval jejich počátek do míchy , spisy ztraceny při požáru Alexandrijské knihovny Galén ( 2.století našeho letopočtu) regenerace nervu po poranění považována za nemožnou První sutura nervu – Vilém ze Saliceta v Bologni – 13. století Cruishank a Fontana (1781) popis regenerace nervu – práce v Hunterově laboratoři , sutura n. vagus u psa oboustranně postupně s přežitím Haighton 1795 – sutura n. vagus u psa oboustranně postupně s přežitím Schwann 1839 – Schwannovy buňky Wallerova degenerace Sunderland – vnitřní struktura jednotlivých nervů Seddon, Woodhall, Burdenko – výsledky operačních výkonů u periferních nervů na základě zkušeností z 2.světové války Mikrochirurgie ( Millesi , Samii , Kline , Zvěřina) Lokalizace poranění periferních nervů Nejčastěji poranění nervů horní končetiny – n. medianus a ulnaris v oblasti zápěstí Ulrich – in Kubáček poškození n. ulnaris 27,6 % , n.radialis 18 % a n. medianus 13,4 % , celkem tedy 57 % poranění nervů postihuje horní končetinu. Iatrogenní poškození nervů horní končetiny 19 % Buck Gramcko ( soubor 20 000 poranění periferních nervů) - 67,8 % postihuje horní končetinu V oblasti krku a pažního pletence n.accesorius a brachiální plexus Na dolní končetině – n. peroneus communis a n. ischiadicus , n. femoralis Typy poranění periferních nervů Poranění otevřená ( postižení krátkého úseku nervu ) versus zavřená – obvykle delší úsek nervu Typy poranění : řezná , tržně zhmožděná , střelná , trakční , poranění při zlomeninách , poranění elektrickým proudem, iatrogenní Iatrogenní 33 % ošetřených poranění periferních nervů ( Kele 2004 31 % ). r.superficialis n. radialis na předloktí n.radialis na paži ( zlomeniny humeru) n.tibialis po endoskopických operacích varixů n.saphenus ( operace varixů) n.accesorius ( uzliny) n. ischiadicus( muskulární injekce) mechanismus přímé poranění , nepřímý, poloha při operaci poškození při aktinoterapii Klasifikace poranění periferních nervů:

39

Seddon ( 1942 ) – tři stupně tíže poranění nervu - neuroapraxie - axonotmesis - neurotmesis Sunderland 1 stupeň neuroapraxie – reverzibilní funkční postižení , projevující se úplným nebo částečným blokem nervového vedení , avšak s návratem funkce v několika dnech nebo týdnech 2. axonotmesis – poškození axonů nervu bez poškození jeho obalu. V distálním pahýlu dochází k Wallerově degeneraci , v jeho proximál ním pahýlu k regeneraci. Endoneurium je intaktní , proto je regenerace bez ztrát . 3. poškození axonů i endoneuria , struktura svazku zachována. Dochází k proliferaci vaziva z poškozeného endoneuria a ke vzniku endoneurální jizvy . 4.u 4 stupně k . poškození axonů i endoneuria přistupuje poškození perineuálního vaziva , epineurium je intaktní. Endoneurální jizva je výraznější než u stupně 2. a v důsledcích se stupeň blíží přerušení . 5. neurotmesis úplné přerušení nervu . Kunc - komoce, kontuze , komprese , přerušení Diagnostika Klinika – anamnéza , fyzikální vyšetření Elektrofyziologie Sonografie vizualizace oblasti poškození , typu postižení , poloha pahýlů nervu , diagnostika neuromu , průkaz ,, axonálního swellingu ,,( dle literatury ) , jizevnatá tkáň v okolí , komprese cizími tělesy , kostními fragmenty , hematomy , pseudoaneurysmatem Před i intraoperačně CT , angio MRI ( follow up reinervace) Akutní léze nervu působí hyperintenzní signál v T2 WI v oblasti poranění a distálně od poranění , což koreluje s Wallerovou degenerací a edemem nervu. Perspektivní cestu je využití superparamagnetických partikulí oxidu železa k detekci makrofágů invadujících do generujícího nervu distálně od axonální léze . Prolongace T2 relaxační doby a sycení gadoliniem v denervovaném svalu a sycení po podání gadolinia se vyvíjí souběžně se spontánní aktivitou na elektromyografiia jsou výsledkem rozšíření kapilárního řečiště a zvýšeného objemu krve ve svalu . MRI je senzitivní non invazivní nástroj k diagnostice postižení periferního nervu .Může vizualizovat axonální poškození , vyhodnotit axonální regeneraci , dále invazi hematogenních makrofágů a zabezpečit souhrnný pohled na obraz denervovaného svalu .

40

Operace : Primární ošetření nervu - čisté řezné nebo bodné poranění zhmožděné znečištěné nebo střelné poranění ošetření co nejdříve po zhojení rány nebo po zvládnutí komplikace Kompletní léze nervů způsobené tržnými nebo penetrujícími poraněními – časná revize a přímá sutura end to end Jiná poranění nervů bez klinického nebo elektrofyziologického průkazu regenerace po 3 – 6 měsících jsou rovněž indikací k operační exploraci Intraoperačně elektrofyziologické kondukční studie axo notmesy od neurotmezy – NAP ( nerve action potentials ) – nepřítomnost zaznamenatelného NAP po 2 – 3 měsících po poranění znamená , že postižení je charakteru neurotmezy tedy s nutností graftu Cave turniket (před monitorací musí být 30 minut povolen) 39. REGENERACE PO PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ V. Přibáň, D. Sokol Neurochirurgie, Nemocnice České Budějovice a.s. Poranění periferních nervů a jejich léčba představuje nadále velkou výzvu. Periferní nervy jsou složené ze 3 komponent a to samotného axonu, Schwanových buněk a okolní pojivové tkáně. Při přerušení axonu dochází k Walleriánské degeneraci distálního pahýlu s destrukcí axonu. Zbylé Schwannové buňky a bazální lamina tvoří matrix a vodič pro regeneraci axonu. Nejčastěji používaná klasifikace poranění nervu je dle Seddona ,další jsou dle Sunderlanda a MacKinnona. Typ poranění nervu a okolních struktur určuje vhodné načasování operace. Základem léčby je primární sutura end to end bez napětí. Nověji se k adaptaci nervů může použít fibrinové lepidlo nebo se také zkoumá užití laseru. V případě nutnosti přemostění defektu je nadále zlatým standardem použití autograftu nejčastěji surálního nervu. Pochopení fyziologie regenerace nervu a imunosuprese vzbudilo zájem a přineslo první pozitivní výsledky při použití allograftů. Zkoumají se také syntetické vodiče naplněné kolagenem, Schwannovými buňkami a neurotrofickými faktory. Jako jedna z možností léčby při ztrátových poranění proximálního segmentu je neurotizace. V budoucnu budou hrát významnou roli zejména kmenové buňky a neurotrofické faktory. Důležitá je také otázka zastavení atrofie cílových svalů do doby dorůstaní axonů. 40. PRINCIPY PEROPERAČNÍ ELEKTROFYZIOLOGIE PŘI REVIZÍCH PORANĚNÝCH PERIFERNÍCH NERVŮ I. Holečková, P. Štruncová, D. Štěpánek, D. Bludovský, L. Navrátil Neurochirurgické oddělení FN Plzeň Traumatické léze periferních nervů dělíme na otevřené a uzavřené. Operační přístup k otevřeným poraněním je jednoznačný. Poranění zavřená vyžadují přístup komplexnější. V

41

indikační rozvaze k operačnímu řešení má důležitou úlohu předoperační elektrodiagnostické vyšetření( EMG – elektromyografie, NCS – nervové kondukční studie,event. SEP – somatosenzorické evokované potenciály), které umožní v časném období po úrazu ( 4 týdny) rozlišit poranění typu neurapraxie od axono či neurothmesis, ale nerozliší již axonothmesis od neurothmesis. V případě léze typu axonothmesis s možnou spontánní regenerací nás v dalším časovém období o probíhající reinervaci informují klinické známky regenerace: postupující Tinelův příznak v průběhu poraněného nervu, které však nezaručují funkčně dobrou klinickou reinervaci. Rovněž EMG známky reinervace v příslušném nejbližším svalu po latentní době nejsou zcela přesvědčivou zárukou funkční regenerace nervu. Kromě toho, čím více je první možný reinervující sval vzdálen od místa léze, tím více se prodlužuje latentní interval a snižují se možnosti dobré reinervace. Peroperační neurografie je nejdůležitější nástroj při rozhodování o způsobu chirurgické léčby nervových poranění v kontinuitě, ať se jedná o primárně uzavřená poranění či revize neregenerujících ošetřených poranění nervů, či event. nádory periferních nervů. Peroperační neurografie umožňující funkční vyšetření nervu v průběhu operace dovoluje operační revizi uzavřených poranění časnější, přibližně za 2 měsíce od úrazu, při revizích neregenerujících nervových poranění jsme z hlediska časového intervalu konzervativnější. Provádí se přímo v operačním poli na obnaženém periferním nervu. Vyšetření v operačním poli přináší technické problémy, které musí být aktuálně řešeny. S jejich možností musí elektrofyziolog počítat a musí je umět eliminovat. Peroperační stimulační i registrační parametry ( délka trvání stimulu, frekvence stimulace, intenzita stimulace, filtrační rozpětí, časová základna, zprůměrnění) se částečně liší od příslušných parametrů užívaných při vyšetření vodivosti nervu v laboratoři. Často jsou během vyšetření přizpůsobeny aktuálním podmínkám. Nervový akční potenciál ( NAP) je sumační potenciál, který je vybaven supramaximálním stimulem. Intenzitu stimulu určujeme na zdravé části nervu, poté pokračujeme vyšetřením přes oblast léze se zachovalou kontinuitou. Stimulujeme nerv nad lézí, při registraci NAP pod lézí, či opačně. Užíváme bipolární elektrody, které se přikládají na nerv. Zemnící elektrodou je jehlová elektroda uložená mezi stimulační a registrační elektrodu. Peroperační neurografie může být v případech nekompletní nervové léze nahrazena peroperační fascikulární neurografií, která umožňuje vyšetřit funkci jednotlivých fasciklů . Peroperační vyšetření může být doplněno i peroperačním SEP příslušného nervu, se stimulací distálně od léze a registrací odpovědi v krční oblasti či na skalpu. Přítomnost NAP přes oblast kontinuální léze je spojena až v 90 % případů s funkčně významnou reinervací. Nepřítomnost NAP 3-4 měsíce po úrazu téměř vylučuje spontánní reinervaci. Na základě více než třicetiletých zkušeností s peroperační registrací NAP je doporučováno v případě výbavnosti a dobré reprodukovatelnosti NAP, ošetřit nerv zevní či vnitřní neurolýzou.V případě nevýbavnosti NAP přes oblast léze je třeba poškozený nerv resekovat a ošetřit mikrosuturou. 41. PŘEDOPERAČNÍ A INTRAOPERAČNÍ ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ U PORANĚNÍ PAŽNÍ PLETENĚ R. Tomáš Neurochirurgická klinika 3.LF UK a FNKV Praha Předoperační elektrofyziologické vyšetření u pacientů s poraněním pažní pleteně vychází z dokonalého neurologického vyšetření klinického obrazu. Standardně využíváme třech elektrofyziologických metod: jehlové elektromyografie (EMG), měření senzitivních nervových akčních potenciálů (SNAP) a somatosensorických evokovaných potenciálů (SEP). Cílem elektrofyziologických technik je upřesnit rozsah a topografickou úroveň poranění pažní

42

pleteně. U jednotlivých svalů se při jehlové elektromyografii zaměřujeme na vyšetření jehlovou elektrodou při plném úsilí pacienta a stanovujeme zda je postižený sval denervovaný částečně nebo úplně (částečný denervační sy., úplný denervační sy.). Volbu svalů pro vyšetření provádíme tak, aby rozložení denervačních syndromů pomohlo co nejpřesněji určit, zda se jedná o lézi kořenovou, lézi na úrovni primárních či sekundárních svazků brachiálního plexu nebo o lézi na úrovni periferních nervů. Dále vyšetřujeme svaly inervované nervy, které zvažujeme použít jako zdroje nervových vláken pro tzv. neurotizační operaci. Celkově v průběhu předoperačního EMG měření je vyšetřeno 14-15 svalů pletence a horní končetiny. Následně je EMG doplněno vyšetřením SNAPs, které ukáže, zda se jedná o lézi preganglionární či postganglionární, neboli zda je pravděpodobná avulze kořenů z krční míchy nebo se spíše jedná o lézi přímo v některé části pleteně. Pomocí SEP lze určit, zda je zachovaná kontinuita somatosenzorických drah až do mozkové kůry a upřesnit, zda je úroveň preganglionární léze distálně od klavikuly (Erbova bodu) nebo proximálně. Kompletní obraz o rozsahu a lokalizaci poškození pažní pleteně získáme doplněním morfologického vyšetření, které nám potvrdí nebo vyloučí avulzi kořenů z krční míchy. V posledních letech se na naší klinice indikace k vyšetření avulze odvíjí od faktu, zda má pacient nesnesitelné deaferentační bolesti v postižené horní končetině (bývají součástí klinického obrazu u 20% pacientů), nebo tyto bolesti nemá. U pacienta se silnými deaferentačními bolestmi nereagujícími na konzervativní terapii indikujeme ve 3.-4.měsíci po poranění operační DREZ termokoagulaci. V průběhu tohoto protibolestivého výkonu na krční míše vidíme přímo v operačním poli zda pacient má avulzi a v jakém rozsahu. U ostatních pacientů, kteří deaferentační bolesti nemají, provádíme ke stanovení avulze vyšetření CT perimyelografií. Při intraoperačním měření používáme hlavně neurografii a stimulační EMG. Aplikace těchto technik závisí na typu operačního výkonu, který je prováděn. U exoneurolýz ověřujeme pomocí přímé stimulace nervu, zda je zachováno vedení motorickými vlákny. Intraoperační neurografie ukáže jak velký úsek nervu je funkčně poškozen event. kam až dospěla regenerující nervová vlákna. Při rekonstrukčních operacích nás nejvíce zajímá funkční stav proximálního pahýlu přerušeného nervu. Provádíme neurografii proximálního pahýlu a pokud je nervový akční potenciál výbavný, hodnotíme proximální pahýl jako vhodný k rekonstrukci. U avulzí kořenů, kde není možné provést přímou rekonstrukci nervů (se štěpy nebo bez štěpů), provádíme tzv. neurotizaci, při které používáme jiných nervů z okolí pažní pleteně jako zdrojů pro regenerující motorická vlákna. V tomto případě ověřujeme pomocí přímé stimulace event. pomocí neurografie, zda mají dárcovské nervy dostatek funkčních vláken pro reinervaci nefunkčních nervů pažní pleteně (nejčastěji n.axillaris a n.musculocutaneus). Novým směrem je využití motorických evokovaných potenciálů po transkraniální stimulaci k intraoperačnímu vyšetření funkčního stavu motorických vláken v jednotlivých částech pažní pleteně. 42. CHIRURGICKÁ TAKTIKA PŘI PORANĚNÍ BRACHIÁLNÍ PLETENĚ P. Haninec Neurochirurgická klinika 3.LF UK a FNKV, Praha Existují tři hlavní typy operačních výkonuů u pacientů s poraněním pažní pleteně: exoneurolýza, rekonstrukce nervových struktur (se štěpy nebo bez štěpů) a tzv. neurotizace, tedy operace, u které se používají nervy z okolí plexus brachialis (u inkompletních avulzí plexů i některé nervy ze supraklavikulární části pažní pleteně) jako dárci motorických vláken pro reinervaci. Úspěšnost jednotlivých operačních postupů se liší. Relativně novou metodou neurotizace je end-to-side anastomóza. Z vlastního souboru 168 operovaných pacientů

43

prezentujeme dlouhodobé výsledky ve skupině 95 nemocných, kteří mají follow up delší než 2 roky od operace. Úspěšný výsledek byl dosažen v 79% případů po přímé rekonstrukci a v 56% případů pacientů po neurotizaci. Výsledky neurotizace závisely na typu použitého donora nervových vláken. U pacientů, kteří podstoupily neurotizační operaci n.axillaris a n.musculocutaneus bylo použití intraplexálních donorů spojeno s vyšší úspěšností než použití extraplexálních nervů (81% versus 49%, p= 0.003). Vzhledem k horším funkčním výsledkům neurotizace n.axillaris pomocí extraplexálních nervů (úspěšnost 47.4%), použili autoři end-to-side anastomózu ve 14 případech inkompletní avulze. Úspěšnost end-to-side anastomózy při neurotizaci n.axillaris byla podobná, jako úspěšnost při použití intraplexálních nervů (64.3% resp. 68.4%) a byla významně lepší, než ta, dosažená při použití extraplexálních nervů (47.4%, p=0.19). Výhodou end-to-side anastomózy oproti klasické neurotizaci je fakt, že není nutné obětovat žádný z okolitých nervů nebo žádný z fasciklů n.ulnaris. Po reinervaci v rámci end-to-side anastomózy dochází k typickým synkinézám mezi svaly inervovanými donorem a svaly, ve kterých proběhla reinervace. 43. N. FACIALIS. Zlaté standardy mikrochirurgie současnosti E. Zvěřina Klinika ORL a chirurgie hlavy a krN. FACIALIS. Zlaté standardy mikrochirurgie současnosti. ku 1. LF UK, FN v Motole, Neurochirurgická klinika 3. LF UK, FN K. Vinohrady, Ortopedická klinika IPVZ, FN Na Bulovce, Praha Lícní nerv, n. intermediofacialis ( n.VII ) obsahuje 4 druhy vláken. Eferentní motorická vlákna inervují hlavně mimické svalstvo, parasympatická vlákna slzné, submandibulární a sublingualní žlázy. Aferentní sensitivní vlákna inervují kůži oblasti konchy a chuťová přední 2/3 jazyka. Při operacích v kmeni ( kavernomy ) je třeba respektovat intrapontinní topografii jader a drah n.VII. V mikrochirurgické anatomii bychom měli rozlišovat segmenty : 1) intraaxiální, nitrokmenový, 2 ) intradurální, mostomozečkový , 3) intrameatální, 4) intrapyramidový, intratemporální a 5) extratemporální. Centrální, gliová část a přechodová zóna končí 1 mm při výstupu z kmene. Prakticky celý n.VII v MMK je periferní, Schwannovou částí, schopnou regenerace. Až do extratemporálního větvení jsou axony pro jednotlivé větve ve fasciklech promíšeny. Po sutuře a úspěšné regeneraci musí vždy dojít k intraneurální zkřížené regeneraci s výslednými synkinézami. Nelze je hodnotit jako neúspěch a dokonce indikovat jejich „léčbu „ Botulotoxinem. Je to minimální daň za dosažení nejlepší funkce. Po spojení periferních větví synkinézy nevznikají. Cílem chirurgie n.VII je především předejít nejčastější jatrogenní lézi při operacích v zadní lební jámě , v lebeční bazi a v oblasti parotis. Podmínkou je 1) mikrochirurgická technika a 2) peroperační EMG monitorování spontánní a evokované funkce. Rozhodující je stimulace proximálně od předpokládané léze. Zlatým standardem je dnes radikální odstranění všech velikostí vestibulárních schwannomů (VS) s více než 90% dobrou funkcí n.VII. Funkci n.VII je třeba uchovat i při operacích a transpozici v pyramidě spolu s m.biventer ( chemodektomy ). Standardem pro chirurgii benigních a maligních procesů parotis je 1%, resp. 10% léze n.VII. N.VII by se měl rekonstruovat pouze při vzácných schwannomech n.VII, při některých úrazech a čím dál tím méně po jatrogenních poraněních. Každý kdo operuje v oblasti n. VII, zejména VS, musí zvládnout všechny rekonstrukční techniky. Skoro vždy je k dispozici proximální pahýl schopný regenerace. Výjimkou jsou stavy po ozáření Leksellovým gama nožem, proto by měly být VS radikálně odstraněny primární mikrochirurgií. Zlatým standardem, když výjimečně u gigantických VS k přerušení n. VII dojde, je proto nezkřížená rekonstrukce n.VII-VII. Intradurálně a v pyramidě používáme většinou bezstehové lepení. Metody: 1)V

44

MMK přímé spojení n.VII-VII 2)spojení n.VII-VII s autotransplantátem. Zcela novou metodou je návrh M. Samii ( 2006 ) s doplňkovým kolaterálním autotransplantátem end to side 3)intrakraniální-extratemporální spojení n.VII-VII autotransplantátem dle N.Dotta (1958) 4)intrakraniální-intratemporální spojení n.VII-VII štěpem dle M.Samii (1979). Při správné technice dochází skoro ve 100% k optimální reinervaci. Proti fyziologickému stavu jsou pouze příznaky aberantní regenerace : synkinézy,generalizované mrkání,autoparalytické syndromy z inervace antagonistů. Nutnost zkřížených anastomóz nebo plastických operací je většinou důsledkem chybného primárního ošetření n. VII. Metody: 1)zkřížená symetrická anastomóza n.VII-VII autotransplantátem ( Smith, Scaramella, Anderl 1971), nověji s transplantací volného revaskularizovaného skeletálního svalstva ( např. m. gracilis ) 2)zkřížená anastomóza s n.XII ( Korte, Bernhardt 1903), pomocí r.descendens a nově side to end n.XII-VII anastomóza v různých modifikacích, např. dle Darrouzeta 1999. 3)zkřížené anastomózy s n.XI, s n phrenicus, s n.V, nově s volným svalovým vaskularizovaným autotransplantátem. Rekonstrukce n. VII, neurotizace, jsou indikovány co nejdříve, ale i po létech denervace lze dosáhnout překvapivý reinervační výsledek. Mimické svalstvo má rozdílnou neurofyziologii i patofyziologii od kosterního svalstva. Po zkřížených anastomózách dochází k dobré periferní reinervaci, ale nikdy ne k centrální přestavbě. Výsledky bývají horší než po nezkrížených rekonstrukcích. Při neúspěchu reinervací je nutno indikovat statické nebo dynamické plastické operace typu tarsorafií, závaží do víček, transpozicí fascií např. m.temporalis a výše uvedené volné svalové autotransplantace. Cílem všech metod je chránit oko a dosáhnout dobrý kosmetický výsledek. PORANĚNÍ NERVŮ. NEVYŘEŠENÉ OTÁZKY E. Zvěřina Neurochirurgická klinika 3. LF UK, FN K. Vinohrady, Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK, FN v Motole, Ortopedická klinika IPVZ, FN Na Bulovce, Praha Cílem práce je na historickém pozadí seznámit se současným stavem problematiky poranění nervů, s dosud nevyřešenými problémy a s cestami jejich pravděpodobného řešení. Analýza vychází ze studia klinické a výzkumné literatury a z osobních zkušeností získaných v létech 1970 – 2007. Starověcí ranhojiči nerozlišovali šlachu a nerv. Za mezník lze označit cílené sešívání nervu 1596 G. Ferrarou. Waller 1852 odhalil zákony o degeneraci a regeneraci nervů. Klasifikaci stupňů poranění stanovili Seddon 1943 a Sunderland 1972. Současná mikrochirurgická éra stehu nervů bez napětí a překlenování defektů autotransplantáty byla zahájena 1972 Millesim a spol, u nás autorem pojednání. Za posledních 36 let přinesla revoluční zlepšení osudu tisíce operovaných. Přesto zůstávají nevyřešené základní problémy. Stále neumíme spolehlivě diagnostikovat 2. stupeň poranění, nevyžadující operaci od 3. stupně, kde je operace bezpodmínečně nutná. Neuspokojivé výsledky jsou u proximálních poranění, silných nervů , dlouhých defektů a u pozdních operací. Chybí faktor urychlující regeneraci, chybí dostatek autotransplantátů a použití jiných nebylo vyřešeno. Výsledky obecně , ale zejména u jinak úspěšně regenerujících a krátkých mozkových nervů kazí vnitřní intraneurální zkřížená ( aberrantní ) regenerace. Vede k synkinézám a k „autoparalytickému„ syndromu z inervace antagonistů ( n. III, VII, X ). Pro vzdálenou přechodovou zónu některé nervy, např. n. VIII neumíme rekonstruovat vůbec a musíme jejich defekty řešit kmenovou neuroprotézou . Budoucnost lze očekávat od základního neurovědního výzkumu, genového a molekulárního inženýrství, od theorie neurotopismu, kontaktního vedení a studia prekurzorů Schwannových a jiných kmenových buněk.

45

Sborník byl vytištěn s přispěním firmy

Comesa

Organizaci kurzu finančně podpořily tyto firmy:

B. Braun Medical Kardio-Line

Johnson & Johnson Nycomed Synthes Resorba Baxter MIL

Carl zeiss Biomet Merck

Arrow Horna Pfizer

Bristol-Myers Squibb

46

Poznámky:

47

Poznámky: