SCA nel paziente diabetico · 2016. 6. 22. · Convention della Cardiologia Lombarda 2016 ... Donahoe SM et al. JAMA 2007;298:765-775 . 0 10 20 30 40 50 60 70 80 A) ADP 6µM p

Luigi Oltrona Visconti

Divisione di Cardiologia

IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo

Pavia

SCA nel paziente diabetico

Convention della Cardiologia Lombarda 2016

Gardone Riviera, 15 - 16 Aprile 2016

• I pazienti diabetici sono a rischio elevato di

recidive ischemiche

•Meritano un’ attenzione e un trattamento

particolari

•Mettiamo in pratica i provvedimenti

raccomandati ?

LOV 2016



recidive ischemiche


particolari


raccomandati ?

LOV 2016


Donahoe SM et al. JAMA 2007;298:765-775

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% P

late

let

ag

gre

gati

on

(L

TA

)

ADP 6µM

p<0.0001

ADP 20µM

p<0.0001

NDM NIDDM IDDM NDM NIDDM IDDM

Platelet Function According to Hypoglyemic Treatment

Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 298-304


recidive ischemiche


particolari


raccomandati ?

LOV 2016


CARDIOLOGI CLINICI:

CARDIOLOGI INTERVENTISTI:

DIABETOLOGI:

dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia

dr.ssa Roberta Rossini, Bergamo

dr. Niccolò Grieco, Milano

dr. Antonio Mafrici, Milano

dr. Giuseppe Musumeci, Bergamo

dr. Corrado Lettieri, Mantova

dr. Stefano De Servi, Legnano

dr. Carlo Sponzilli, Milano

dr. Roberto Trevisan, Bergamo

dr. Emanuele Perseghin, Monza

dr. Antonio Cimino, Brescia

Documento di posizione

“SCA-Diabete”

Aumentare il grado di

appropriatezza secondo uno

standard di qualità

GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SID Lombardia, AMD Lombardia

Ottimizzazione della gestione clinica,

diagnostica e terapeutica del paziente

con Sindrome Coronarica Acuta (UA/NSTEMI e STEMI)

e diagnosi pregressa o sospetta di Diabete Mellito

The Diabetes Epidemic

221 million world wide by 2010

300 million by 2025

36% increase in 15 yrs

EYESHOT

Registry

Baseline

Clinical Characteristics

Overall

n= 2585

STEMI

n= 1066

NSTE-ACS

n= 1519

Age, yrs (mean±SD) 69±13 66±13 70±12

≥75 yrs old, n (%) 929 (35.9) 308 (28.9) 621 (40.9)

Female, n (%) 796 (30.8) 299 (28.1) 497 (32.7)

BMI (mean±SD) 27±4 27±4 27±4

Risk factors and comorbidities, n (%)

Familiar history of CAD * 662 (31.2) 276 (29.8) 386 (32.4)

Active smokers 745 (28.8) 405 (38.0) 340 (22.4)

Dyslipidemia* 1163 (51.0) 381 (41.4) 782 (57.5)

Diabetes mellitus 733 (28.4) 223 (20.9) 510 (33.6)

Hypertension 1739 (67.3) 620 (58.2) 1119 (73.7)

Renal dysfunction/dyalisis 379 (14.7) 90 (8.4) 289 (19.0)

Severe COPD 152 (5.9) 54 (5.1) 98 (6.5)

Malignancy 57 (2.2) 22 (2.1) 35 (2.3)

* percentages evaluated on pts with data available

Diabete mellito e sindrome coronarica acuta:

i tre Must

1. utilizzare la miglior terapia antiaggregante disponibile

2. anticipare la coronarografia/rivascolarizzazione

3. individualizzare la strategia di rivascolarizzazione

(opzione chirurgica o percutanea)


i tre Must





Days after randomisation

CV

de

ath

, M

I, o

r s

tro

ke

(%

)

14.1%

16.2%

8.4%

10.2%

PLATO diabetes:

Primary composite endpoint

CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction.

James S, et al. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.

Diabetes

Ticagrelor (n=2326)

Clopidogrel (n=2336)

HR (95% CI) = 0.88(0.76–1.03)

No diabetes

Ticagrelor (n=6999)

Clopidogrel (n=6952)

HR (95% CI) = 0.83(0.74–0.93)

0 60 120 180 240 300 360

20

15

10

5

0

Primary endpoint benefit with ticagrelor was consistent with the

overall PLATO trial results

No interaction between diabetes status and treatment was observed (p=0.49)

p for interaction = 0.49


i tre Must






i tre Must






recidive ischemiche


particolari


raccomandati ?

LOV 2016


SCA E DIABETE la qualità delle cure nella realtà Cardiologica

Registro prospettico multicentrico

dei pazienti ricoverati nelle Cardiologie

della Lombardia con sindrome coronarica acuta

(STEMI o NSTEMI/AI) e diagnosi pregressa

o sospetta di diabete mellito

Chairman : Luigi Oltrona Visconti, Giuseppe Musumeci

Steering Committee : Stefano De Servi, Niccolò Grieco, Corrado Lettieri,

Antonio Mafrici, Roberta Rossini, Carlo Sponzilli, Antonino Cimino,

Gianluca Perseghin, Roberto Trevisan

Raccolta dati prospettica dal 3 Marzo all’8 Maggio 2015

Inclusi tutti i pazienti ricoverati consecutivamente

in 29 Cardiologie della Lombardia

per SCA (AI/NSTEMI e STEMI) che presentano

al momento del ricovero diabete o iperglicemia

(glicemia >126 mg/dL)


Partecipanti 1)

29 Cardiologie della Lombardia

Pavia Ferlini 57

Gallarate Russo 37

Seriate Ielasi 37

Treviglio Sgarzerla 36

Cremona Frattini 34

Lodi Marangoni 29

Milano S. Carlo Bognetti 29

Brescia Policlinico Chizzola 25

Milano S. Paolo Sponzilli 25

Lecco Farina 23

Milano Monzino Assanelli 23

Monza S. Gerardo Camisasca 23

Crema Pedrinazzi 22

Bergamo Papa Giovanni Musumeci 20

Milano Humanitas Corrada 20

Varese Castiglioni 19

Cinisello Balsamo Pierini 15

Legnano Poletti 12

Milano Niguarda Grieco 11

Monza Policlinico Scalise 10

Brescia Poliambulanza Brancati 9

Mantova Lettieri 9

Milano Fatebenefratelli Negrini 8

Vimercate Garducci 8

Bergamo Gavazzeni Belli 7

Castiglione delle Stiviere Miranda 5

Milano Citta' Studi Aprigliano 3

Desenzano Poeta 2

Magenta Vicinelli 1

Partecipanti 2)

29 Cardiologie della Lombardia

Arruolati 559 pazienti

(8.3 pazienti al giorno)

(in media 19.3 pazienti per Centro)

LOV 2015



i tre Must





Inibitori P2Y12 alla dimissione (89% dei pazienti)

STEMI NSTEMI


Età ≥ 75 N=164

Età < 75 N=306

STEMI NSTEMI STEMI NSTEMI

clopidogrel prasugrel/ticagrelor

Inibitori P2Y12 alla dimissione

* * *

*

*

*

* = p



i tre Must





• PCI

• CABG

• Ibrida

89 % (DES 82%) (Complete revascularization 61%)

8 %

3 %


NSTE-ACS

PCI CABG Medical

Rx

n=249

71%

11%

18%

SCA e Diabete

PCI CABG Medical

Rx

n=1519

55%

3%

42%

EYESHOT

Registry

NSTE-ACS

NSTEMI Diabetici Iperglicemici p

Coronarografia (PCI)

entro 24 h

entro 48 h

entro 72 h

51%

68 %

80%

47 %

64 %

76%

61 %

79 %

88%

0.043

Grace score

Crusade bleeding score

149

33

148 148


50.4±66.2 hrs Median [25th-75]:

29.4 [15.7-64.8] hrs EYESHOT

Registry

CathLab hospitals

76.5±77.8 hrs Median [25th-75]:

57.5 [28.0-97.2] hrs

No-CathLab hospitals


i tre Must





STEMI + NSTEMI Diabetici Iperglicemici p

Rivascolarizzazione

PCI

CABG

Ibrida

80 %

84 %

13 %

3 %

90 %

94 %

3 %

3 %

< 0.001

< 0.001

<0.001

Syntax score 18.4 17.1 ns

Euroscore 12.1 8.2 < 0.01

Heart Team 18% 23% 12% < 0.001


In una popolazione di pazienti ricoverati per SCA con

iperglicemia all’ ingresso (55% diabetici noti) :

• alla dimissione il 40% dei pazienti assume clopidogrel

• l’ età, più che la presenza di diabete, condiziona la

scelta della terapia antiaggregante

• la rivascolarizzazione avviene nel 51% dei pazienti

SCANSTEMI entro 24 ore (80% entro 72 ore)

• nei pazienti diabetici si fa ricorso a CABG più sovente

che nei pazienti iperglicemici

Conclusioni (1)


Rispetto agli indicatori di qualità proposti dal documento

di consenso intersocietario, nei pazienti diabetici :

• non viene somministrato il miglior

trattamento antipiastrinico

• si fa ricorso a PCI in tempi brevi

• vi è una discreta attenzione alla scelta della più

appropriata rivascolarizzazione

Conclusioni (2)

NO

SI

SI


Obbiettivo raggiunto

• Bisogna misurare la qualità

delle prestazioni sanitarie

• Si può e si deve migliorare

Arrivederci a Milano l’ 8 Giugno

per discutere insieme

il progetto del registro post-PCI

Gli obiettivi diabetologici

1 – Diagnosi : distinzione tra diabete noto, diabete

non noto, iperglicemia da stress

2 – Definire e centrare il target glicemico

3 – Eseguire puntualmente il monitoraggio della

glicemia

4 – Stabilire l’ indicazione alla terapia insulinica

infusionale nella fase acuta

5 – Modificare la strategia terapautica nella fase di

trasizione/ricovero

6 – Stabilire la strategia diagnostica e terapeutica alla

dimissione

7 – Stabilire il calendario dei controlli presso il

servizio di Diabetologia

Utilizzo di un protocollo di terapia

insulinica

85 %

Diabetici Iperglicemici p-value

Insulina ev

Insulina sc

No insulina

7 %

67 %

26 %

2 %

9 %

89 %

<0.001

Utilizzo di un regime dietetico 43 % 3 % 0.006

Parere del diabetologo 33 % 14 % <0.001

Il progetto SCA e Diabete :

dal documento di consenso al Registro GISE

Gestione dell’ iperglicemia

Età (anni) 69 ± 11

BMI (kg/m2) 27 ± 5

Femmine 29 %

Storia di diabete 55 %

Fumo 28 %

Ipertensione arteriosa 76 %

Colesterolo totale >200 mg/dl 39 %

Pregresso IMA 29 %

Pregressa rivascolarizzazione 31 %

Pregressi eventi cerebrovascolari 11 %

Vasculopatia periferica 24 %



PA Fc 141±29 81±19

Alterazioni Ecg

STEMI

nSTEMI

BBS

82 %

44 %

50 %

6 %

TNI positiva in PS 83 %

Killip class ½ 75 % / 25 %

Frazione Eiezione (1° rilevazione) 48±11

Glicemia capillare 190±76

Clearance creatininemia (Cockroft-Gault) 76±35

ACC pre-ospedaliero 3 %

1° Reparto di ricovero Emodinamica 18 %

UTIC 61 %

Cardiologia 18 %



Terapia alla dimissione

Aspirina 96 %

Beta Bloccanti 87 %

Ace-inibitori 66 %

ARB 14 %

Statine 92 %

TAO 8 %

NAO 2 %

Insulina 28 %

Antidiabetici orali 33 %



Exitus 2 %

Infarto 11 %

Ictus emorragico 0.3 %

Ictus ischemico 0.9 %

Scompenso 12 %



Outcome intraospedaliero

Diabetici

( 55%)

Iperglicemici

(45%)

p-value

Età 70 ± 10 67 ± 12 0.00001

BMI (kg/m2) 28 ± 5 27 ± 5 0.007

Fumo 21 % 36 % <0.001

Ipertensione 84 % 33 % <0.001

Colesterolo tot>200 33 % 46 % 0.002

Vasculopatia periferica 34 % 12 % <0.001

Pregresso IMA 38 % 17 % <0.001

Pregressa

rivascolarizzazione

42 % 16 % <0.001

GFR (Cockroft-Gault) 71 ± 34 83 ± 356 <0.001

HbA1c 7.7 ± 1.7 6.1 ± 1.7 <0.001



P2Y12 at discharge in patients with DM N=247

N=146 N=98 N=89 N=155

§

§ stat sign

NS

P2Y12 at discharge in patients with HG N=223

N=160 N=66 N=159 N=167

NS

§ stat sign

§

STEMI

N=81 UA/NSTEMI

N=83

Age ≥ 75

N=164

Age < 75

N=306

UA/NSTEMI

N=139

STEMI

N=167

% %

P2Y12 inhibitors at discharge accordind to age, diabtetic status and clinical

presentation

* *

*

* statistical significant, Clop vs New P2Y12

* * *

Background

• Diabetes affects 150 million people worldwide, a number projected to double by 2025

• DM affects one third to one half of patients presenting with an acute coronary syndrome (ACS) and is associated with adverse cardiovascular outcomes

• Data to guide hypoglycemic strategies among diabetic patients with CVD are lacking

– Unknown effects of insulin-providing vs insulin-sensitizing therapies

– Unknown influence of any individual class of drugs

No. at Risk

STEMI

Diabetes 7156 6508 2947 2653 2118 1610

No diabetes 39421 37136 16685 15274 12276 9351

UA/NSTEMI

Diabetes 3457 3313 2923 2339 1317 924

No diabetes 12002 11658 10505 8191 5141 4008

Donahoe SM et al. JAMA. 2007;298:765-75.

Cumulative Incidence of All-Cause

Mortality Through 1 Year After ACS Diabetes Subgroup Analysis

11 TIMI Trials, >62,000 pts

10,613 diabetics (17.1%)

P<0.0001 STEMI

P<0.0001 UA/NSTEMI

P<0.0001

P<0.0001

0 30 90 180 270 360

Days after ACS

Mo

rta

lity

, %

STEMI

Diabetes

UA/STEMI

No Diabetes

Diabetes

No Diabetes

14

12

10

8

6

4

2

0

Known DM

NGT

IGT

IFG

Unknown DM

Known DM

31%

Unknown

DM 15%

IFG

12%

IGT

22%

NGT

20%

Eur Heart J , 2004

Piatti P.M., Monti L.D.

et al. Circulation 2003

North 27%

Center 27%

East 30%

Mediterranean 37%

----------

31%

Worldwide prevalence of

diabetes in 2000

Prevalence of type 2 diabetes in

patients with IMA in Europe

Only 20% of the total population of patients with Cardiovascular Disease

does not show Diabetes Mellitus or Impaired Glucose Metabolism in Europe

Prevalence of Type 2 diabetes mellitus in

patients with Cardiovascular Disease in Europe

Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute Myocardial Infarction with Diabetes Mellitus.

Multivariate Predictors of Diabetic Patients in-Hospital Mortality after Acute Myocardial Infarction

Predictor OR p Age 1.06 <0.0001 SPB 0.98 <0.0001 HR/5 beats 1.13 <0.001 Current smoker 0.29 <0.02 Previous Aspirin Use 0.35 <0.002 Peak troponin/10 U 1.02 <0.02 Admission Glucose <161 mg/dl 1.0 162-217 mg/dl 1.14 ns 218-300 mg/dl 2.84 0.04 >301 mg/dl 5.03 0.001

Am J Cardiol 96:183-186, 2005

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50

Normal

Glucose

tolerance

Abnormal

glucose

tolerance

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Follow-up time (months)

Two side p = 0.002

Worldwide prevalence of

diabetes in 2000

Influence of abnormal glucose tolerance

(IGT+DM) on first major cardiovascular event

Bartnik M et al Eur Heart J 2004; 25: 1990-1997

Risk-adjusted 30-day and 1-year mortality in patients

with and without recognized diabetes across range of glucose values

0

10

20

30

40

50

60

70 120 170 220 270 320 370

Diabetes: NO

Diabetes:YES

Kasiborod M et al Circulation 2005; 111: 3078

0

10

20

30

40

50

60

70

70 120 170 220 270 320 370

Diabetes: NO

Diabetes:YES

30-Day Mortality One-year Mortality

Glucose mg/dl

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

HbA1c malattie cardiovascolari e mortalità European Prospective Investigation in Norfolk -UK

(10.232 soggetti,45-79 a,follow-up di 8 a)

Ann Int Med,2004

Ogni 1% di aumento di HbA1c

Aumento del rischio HbA1c da 5 a 6% da 6 a 6.9%

Coronaropatia 2 M - 1.04 F 3.44 M - 3.06 F Eventi Cardiovascolari 1.56 M - 0.98 F 3.03 M - 2.37 F Mortalità Totale 1.57 M - 1.28 F 3.49 M - 1.7 F

Arnold SV, et al Am Heart J 2014;168:466-470

Arriva un paziente diabetico

con SCA …..

“These data highlight the AMI hospitalization

as a key opportunity to screen for glucose abnormalities

so that appropriate interventions and patient education

efforts can be implemented prior to discharge”

LOV 2014

Arnold SV, et al Am Heart J 2014;168:466-470

CARDIOLOGI CLINICI:

CARDIOLOGI INTERVENTISTI:

DIABETOLOGI:

dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia

dr.ssa Roberta Rossini, Bergamo

dr. Niccolò Grieco, Milano

dr. Antonio Mafrici, Milano

dr. Giuseppe Musumeci, Bergamo

dr. Corrado Lettieri, Mantova

dr. Stefano De Servi, Legnano

dr. Carlo Sponzilli, Milano

dr. Roberto Trevisan, Bergamo

dr. Emanuele Perseghin, Monza

dr. Antonio Cimino, Brescia

Documento di posizione

“SCA-Diabete”

Aumentare il grado di

appropriatezza secondo uno

standard di qualità

GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SID Lombardia, AMD Lombardia

Overall 12562 9.3 11.4

Associated MI 3283 11.3 13.7 No associated MI 9279 8.6 10.6

Male sex 7726 9.1 11.9 Female sex 4836 9.5 10.7

£65 yr old 6354 5.4 7.6 > 65 yr old 6208 13.3 15.3

ST-segment deviation 6275 11.5 14.3 No ST-segment deviation 6287 7.0 8.6

Enzymes elevated at entry 3176 10.7 13.0 Enzymes not elevated at entry 9386 8.8 10.9

Diabetes 2840 14.2 16.7 No diabetes 9722 7.9 9.9

Low risk 4187 5.1 6.7 Intermediate risk 4185 6.5 9.4 High risk 4184 16.3 18.0

History of revascularization 2246 8.4 14.4 No history of revascularization 10316 9.5 10.7

Revascularization after randomization 4577 11.5 13.9 No revascularization after randomization 7985 8.1 10.0

Placebo + ASA Characteristic

No. of Patients

Clopidogrel + ASA

Percentage of Patients with Event

Placebo Better Clopidogrel Better

Relative Risk (95% CI)

1.2 1.0 0.8 0.6 0.4

CURE: Outcomes With Clopidogrel

in Various Subgroups

Yusf S et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

Diabetic Subgroup

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.70

P<0.001

Days

En

dp

oin

t (%

)

CV Death / MI / Stroke

TIMI Major

NonCABG Bleeds

NNT = 21

N=3146

17.0

12.2

Prasugrel

Clopidogrel

Prasugrel

Clopidogrel 2.6

2.5

Wiviott et al Circulation 2008

DM on Insulin

DM No Insluin

No DM

0.3 1 2

Pras Clop

9.2% 10.6%

11.5% 15.3%

14.3% 22.2%

Prasugrel Better Clopidogrel Better

Reduction in Risk

14%

26%

37%

CV death/MI/stroke

by diabetic status

Wiviott, Braunwald, Angiolillo et al Circulation 2008

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% P

late

let

aggre

gati

on

(L

TA

)

ADP 20µM

p<0.0001

NDM NIDDM IDDM



2nd Event following a Nonfatal Primary Endpoint

CVD/MI/Stroke

CV Death

Murphy SA, et al. Eur Heart J 2008;29:2473-2479

VN

-P2

Y1

2 %

In

hib

itio

n

0

20

40

60

80

100

***

***

***

0 4 24 No study drug (7 days)Hours post LD

***

LD MD Washout

7 days

A

PR

U

0

50

100

150

200

250

300

350

prasugrel 60 mg LD/10 mg MD

clopidogrel 600 mg LD/150 mg MD

***

***

***

***

LD MD Washout

0 4 24 No study drug (7 days)Hours post LD

7 days

B

OPTIMUS-3: Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus

Similar findings obtained with MPA to 5 and 20 µM ADP, VASP PRI, and Verify Now® PRU

***p<0.0001 Mean±SE

Angiolillo DJ et al. European Heart Journal 2011; 32: 838-46.

Prasugrel (standard dose) vs Clopidogrel (high dose) in DM patients

Verify Now®-P2Y12 % Inhibition

Diabetes N=4662

Primary endpoint

Days after randomization Number at risk

Diabetes

Ticagrelor 6999 6507 6407 6252 5143 3955 3191

Clopidogrel 6952 6434 6318 6153 5044 3869 3097

No diabetes

Ticagrelor 2326 2113 2045 1959 1593 1199 953

Clopidogrel 2336 2084 2041 1968 1604 1225 975

Diabetes

CV

dea

th,

MI

or

stro

ke

(%)

No diabetes

Diabetes

0

5

10

15

20

0 60 120 180 240 300 360

14.1%

16.2%

8.4%

10.2%

James et al Eur Heart J. 2010;31:3006-16.

Diabetes N=4662

Major bleeding

Number at risk

Diabetes

Ticagrelor 6928 5527 5231 5034 3962 2937 2681

Clopidogrel 6870 5543 5276 5103 3977 2946 2673

No diabetes

Ticagrelor 2305 1718 1594 1510 1166 845 752

Clopidogrel 2316 1762 1654 1567 1232 895 806

Diabetes

Days after randomization

Ma

jor

ble

edin

g

0

5

10

15

0 60 120 180 240 300 360

No diabetes

Diabetes 14.1%

14.8%

10.8%

10.0%

James et al Eur Heart J. 2010;31:3006-16.

Platelet Stimuli

GP IIb/IIIa integrin

P2Y12 ADP

Epinephrine

Collagen

Thrombin

Platelet Aggregation

Serotonin Shear rate

AA

TxA2

COX-1

Thrombin

Thrombin

Thrombin

TxA2 TxA2

Need for tailored antithrombotic drug regimens in diabetics?

PAR-1

antagonists

Atopaxar

Vorapaxar

Anti-II (gatrans)

Anti X (xabans)

TX inhibitors

Ridogrel

NCX-4016

S18886

EV-077

ABCs of Treatment of Diabetic

Patients and Impact on Thrombosis

A

B

C

A1C (blood glucose)

Blood pressure

Cholesterol-LDLl

Platelet Reactivity

Conclusions

• Platelets from patients with diabetes mellitus are dysfunctional:

increased platelet reactivity

reduced responsiveness to antiplatelet agents

• Increased platelet reactivity and reduced responsiveness to

standard dual antiplatelet treatment regimens (aspirin plus

clopidogrel) are associated with atherothrombotic risk.

• Control of “ABC” ameliorates platelet function profiles.

• Abnormalities intrinsic to the diabetic platelet suggest the need for

specific (“tailored”) drug regimens.

• The introduction of novel and more potent antiplatelet agents will

enable more efficient blockade of the diabetic platelet.

Estimated Growth in Type 2 Diabetes

and US Population From 2000-2050

Bagust A et al. Diabetes. 2001;50:A205.

120

100

80

60

40

20

0

Year

% I

ncr

ease

Type 2 DM

General Population

Working Age Population (20-59 yo)

Diabetes and Mortality

Diabetes mortality

50

40

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

-50 % C

han

ge

in a

ge-

adju

sted

mo

rtal

ity s

ince

19

79

Cancer mortality

All-cause mortality

Major CVD mortality

Sobel BE et al. Circulation. 2003;107:636-42.

Diabetes: “A Prothrombotic State”

Endothelial Dysfunction

Impaired Platelet Function Impaired Fibrinolysis

Impaired Coagulation

PAI-1, a-2 antiplasmin

t-PA

Fibrinogen

vWF

Thrombin

FVII, FVIII

AT-III

Sulfated heparins

adhesion, aggregation & activation

(GP IIb/IIIa, Psel, CD40L)

Adhesion molecules (VCAM, etc)

Leucocyte-endothelial interaction

Oxidative cell stress (induction NFkB)

Impaired Vasodilation ( ET-1, NO)

Impaired endothelial regeneration

THROMBOSIS

Angiolillo DJ. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007

• Documento condiviso tra cardiologi e diabetologi

• Focus su ACS e DM

Di cosa avevamo bisogno

Stesura di un protocollo a carattere "operativo", condiviso

tra cardiologi (clinici, intensivisti, interventisti) e

diabetologi volto ad ottimizzare la gestione del paziente

diabetico con SCA affrontando problematiche cliniche

concrete che non hanno ancora risposte chiare dalla

letteratura.

Metodi: Fase 1

1.Gestione della SCA nel paziente diabetico

2. Gestione dell'iperglicemia nel paziente diabetico con

SCA (es. fornendo schemi di infusione di insulina,

modalità di switch all'insulina sc, target di glicemia, ...)

3. Interpretazione e gestione dell'iperglicemia nel paziente

con SCA senza storia di diabete (eventuale screening di

diabete in soggetti a rischio, ...)

Metodi: Fase 1

1.Gestione della SCA nel paziente diabetico

2. Gestione dell'iperglicemia nel paziente diabetico con

SCA (es. fornendo schemi di infusione di insulina,

modalità di switch all'insulina sc, target di glicemia, ...)

3. Interpretazione e gestione dell'iperglicemia nel

paziente con SCA senza storia di diabete (eventuale

screening di diabete in soggetti a rischio, ...)

Metodi: Fase 1

Diffusione del protocollo in momenti di formazione e valutazione

dell'aderenza dei centri al protocollo.

Modello BLITZ : raccolta dati per 30 giorni su pazienti consecutivamente

ricoverati e raccolta del follow-up clinico a un anno

Metodi: Fase 2

1- Le piastrine nel paziente diabetico sono disfunzionanti

2- La disfunzione piastrinica nel soggetto diabetico si

associa ad un aumento del rischio aterotrombotico

3- I nuovi farmaci antiaggreganti (in particolare, prasugrel)

hanno mostrato una superiorità rispetto a clopidogrel nel

ridurre gli eventi ischemici nei pazienti diabetici con SCA

Diabete e terapia antiaggregante:

i 3 caveat

ACP=adenosine disphosphate; GP=glycoprotein; IRS-1=insulin receptor substrate-1; NO=nitric oxide; PGI2=prostacyclin;

PKC= protein kinase C; TF=tissue factor. Reprinted with permission from Ferreiro JL, Angiolillo DJ. Circulation 2011 123:798-813.

Mechanisms Involved in Platelet Dysfunction in

Diabetes Mellitus

Endothelial Cells

Hyperglycemia Deficient Insulin

Action

Associated

Metabolic

Conditions

Other Cellular

Abnormalities Increased P-selectin

expression

Osmotic effect

Activation of PKC

Decreased membrane

fluidity by glycation

of surface proteins

Impaired response to

NO and PGI2

IRS-dependent factors:

Increased intracellular Ca++

Degranulation

Obesity

Dyslipidemia

Inflammation

Platelet Endothelial

Dysfunction

Increased platelet turnover

Increased intracellular Ca++

Upregulation of P2Y12

signaling

Oxidative stress

Increased P-selectin and

GP expression

Increased production of TF

Decreased NO and

PGI2 production

H2O

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% P

late

let

ag

gre

gati

on

(L

TA

)

ADP 6µM

p<0.0001

ADP 20µM

p<0.0001

NDM NIDDM IDDM NDM NIDDM IDDM



78%

14%

8%

P=0.04

Influence of Diabetes Mellitus on

Clopidogrel-induced Antiplatelet Effects

Angiolillo DJ et al. Diabetes. 2005;54:2430-5.

Responders

(Platelet inhibition >30%)

Low responders

(Platelet inhibition 10-29%)

Non-responders

(Platelet inhibition <10%)

56%

6%

38%

DM No-DM

Acute Phase of Treatment Long-term Phase of Treatment

24 hrs post 300 mg LD

Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:298-304.

0

20

40

60

80

Pla

tele

t a

gg

reg

ati

on

(%

)

P=0.002

P<0.0001

ADP 20M ADP 6M

DM No DM DM No DM

1- Il paziente diabetico richiede l’impiego di una

terapia antiaggregante ad hoc

2- Considerare una strategia early invasive

3- Scelta individualizzata della strategia di

rivascolarizzazione (chirurgica vs percutanea)

SCA e Diabete :

i 3 must

OR with 95% CIs and corresponding P values for treatment effect on

30-day mortality among diabetic patients with ACS (n=6548)

Roffi M et al. Circulation. 2001;104:2767-71.

Meta-Analysis of GP IIb/IIIa Inhibitors: Diabetic Patients

With Non-ST-Segment Elevation ACS

Trial

PURSUIT

PRISM

PRISM-PLUS

GUSTO IV

PARAGON A

PARAGON B

Pooled

N

2163

687

362

1677

412

1157

6458

Odds Ratio and 95% Cl Placebo (%) IIb/IIIa (%)

6.1

4.2

6.7

7.8

6.2

4.8

6.2

5.1

1.8

3.6

5.0

4.6

4.9

4.6

0

IIb/IIIa Better

Breslow-Day: P=0.50

P=0.33

P=0.07

P=0.17

P=0.022

P=0.51

P=0.93

P=0.007

0.5 1 1.5 2

Placebo Better

In diabetic patients (n=1279) undergoing PCI during index

hospitalization, the GPI use was associated with a mortality

reduction at 30 days from 4.0% to 1.2% (OR 0.30; 95% CI 0.14

to 0.69; P=0.002; NNT=36).

ACUITY Diabetic Substudy:

30-Day Endpoints

* Heparin = unfractionated or enoxaparin

P=0.02 P=0.39 P=0.0002

Feit F et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1645-52.

Heparin + IIb/IIIa (n=1298) Bivalirudin alone (n=1287)

Heparin* + GP IIb/IIIa vs Bivalirudin alone

13.7%

10.8%

8.8% 7.8% 7.1%

3.7% 30-d

ay

even

ts (

%)

Net clinical

outcome

Composite

ischemia

Major bleeding

(non-CABG)

Diabetes as Predictor of Stent Thrombosis

at 1 Year in the Era of DES

0

1

2

3

4

5 OR=2.0

(0.8-4.9)

OR=2.8

(1.7-4.3)

HR=3.7

(1.7-7.9)

HR=2.03

(1.07-3.83)

IDDM IDDM Diabetes Diabetes

Kuchulakanti et al.

Circulation 2006

Urban et al.

Circulation 2006

Iakovou et al.

JAMA 2005

Daemen et al.

Lancet 2007

Od

ds/

ha

zard

rati

o

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

< 7.8

mM

7.8 - 11.0

mM

> 11.1

mM

Mean LDH Q 72

(U/L)

p<0.05

Influence of glucose levels on myocardial infart size

(LDH Q 72) and mortality rate in 356

nondiabetic patients with myocardial infarction

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

< 7.8 mM 7.8 - 11.0

mM

> 11.1

mM

Mortality rate

after 9 years

p<0.05

Timmer JR et al Am Heart J 2004; 148: 399-404

Glucose

levels

Glucose

levels

CURRENT-OASIS= Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions; PCI=percutaneous intervention; PLATO= A Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes; TRITON-TIMI= Trial To Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel Thrombolysis in Myocardial Infarction. Reprinted with permission from Ferreiro JL, Angiolillo DJ. Circulation 2011. 123:798-813.

Efficacy of New Drugs/Approaches in Reducing Adverse Outcomes

in Diabetes Mellitus From Large-Scale Clinical Trials

TRITON-TIMI 38 17.0 12.2 0.70 (0.58 – 0.85)

PLATO 16.2 14.1 0.88 (0.76 – 1.03)

CURRENT OASIS 7 5.6 4.9 0.87 (0.66 – 1.15)

(PCI Cohort)

Study % of Events Hazard Ratio (95% confidence interval)

Standard New Drug/Approach

New Drug/Approach

Better

Standard Clopidogrel

Better

0 0.5 1 1.5

Documents

SCA nel paziente diabetico · 2016. 6. 22. · Convention della Cardiologia Lombarda 2016 ... Donahoe SM et al. JAMA 2007;298:765-775 . 0 10 20 30 40 50 60 70 80 A) ADP 6µM p