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�Incidenza 10 % oltre i 40 anni.

� Macroscopic. : lesioni multiple o singole coinvolgenti sigma, retto e discendente.

� Complicance : emorragia, diverticolite [mesentere-pannicolite] , perforazioni [ ascesso pericolico, fistole con vescica,altri segmenti intest. (DD con carcinoma]

Diverticolosi

Colite collagenosica

Donne di media età , probabile patogenesi immunitaria. Ialinizzazione stratificata sub-epiteliale.Infiltrati linf.

Colite pseudomembranosa

Clostridium difficile.Associata ad uso di antibiotici o M. di Hirscsprung. Placche bianco-giallastre superficiali costi-tuite da muco e neutrofili.Edema della mucosa

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RETTOCOLITE ULCEROSA

Età di massima incidenza : 20-30 anni; 70-80 anni. Sede preferenziale : sigma retto, appendice[20% dei casi] , ano e tenue. Altre patologie associate : atrite, uveite, pioderma gangrenoso, epatopatia[ steatosi, cirrosi, colangite].

MACROSCOPICAMENTE

Fase acuta

Petecchie emorragiche, sangue e muco.Ulcere di forma irregolare,riguardanti mucosa ,talora anche la sottomucosa, mai profonde. Pseudopolipi sessili emorragici,riferibili ad aree indenni e/o processi infiammatori

Fase avanzata Fibrosi. Stenosi cicatriziale

Fase di risoluzio-ne e quiescenza

Note di atrofia senza segni di infiammazione e ulcerazione

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RETTOCOLITE ULCEROSAASPETTI ISTOLOGICI

FASE ACUTA

� Ascessi criptici

� Ulcere[ mucosa e sottomu-cosa.]

� Atrofia

� Iperplasia rigenerativa

� Infiltrati stromali[linfociti, granulociti,plasmacellule, macrofagi]mucosa e sottomu-cosa. Talora follicoli.

� Metaplasia a cellule Paneth

� Pseudopolipi infiammatori

� Tonaca muscolare indenne

FASE DI RISOLUZIONE

E DI QUIESCENZA

� Distorsione e ramificazione delle ghiandole

� Metaplasia [ Paneth]

� zone di atrofia tra base delle cripte e mucsolaris m.

� iperplasia cellule neuro-endocrine

� Cellule adipose nella lamina propria

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RETTOCOLITE ULCEROSACOMPLICANZE

COMPLICANZE LOCALI

� Perforazione con peritonite

� Ascessi

� Megacolon tossico

� Trombosi venose

� Displasia/cancro :o Fattori di rischio [ età giovanile di insorgenza, estensione topografica, durata..]

o Mutazioni p53 e K-ras

o Insorgenza di carcinomi mucoidi o poco differenziati, talora non operabili

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ALTRI TIPI DI COLITE I

COLITE ISCHEMICA

Età : avanzata.Fattori predisponenti:aterosclerosi,diabete, pregressi interventi chirurgici vascolari, collagenopatie.

Sede : Grosso intestino [Flessura splenica]

Macr.:Mucosa molto iperemica ricoperta da essudato fibrino-purulento.Psedopolipi.Atrofia e fibrosi[ischemia]

Istol.: Ulcerazione mucosa e sottomucosa. Depositi di emosiderina. Ialinizzazione stroma. Trombi vascolari. Emorragia tonaca propria. Edema della sottomucosa.

Colite collagenosica : donne di media età.Probabile patogenesi immunitaria[tenascina].Ialinizzazione stratifi-cata subepiteliale infiltrati linfocitari.

Colite pseudomembranosa : Clostridium diffcile.Associata a uso di antibiotici o M. di Hirschsprung. Placche bianco-giallastre superficiali costituite da muco e neutrofili.Edema della mucosa

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ALTRI TIPI DI LESIONI NON TUMORALI

Melanosis coli

Spesso associata ad uso prolungato di lassatvi.Mucosa bruno-nerastra.Numerosi macrofagi ripieni di pigmento lipofuscinico.

Endometriosi

Cisti emorragiche. Macrofagi pigmentati. Ipertrofia

miscolare. Complicanze : ostruzione.

Colite cistica profonda

Massa polipoide o coinvolgimento estensivo. Cisti conte-nenti muco nel colon o retto

Ulcera rettale solitaria

A 4-18 cm dal margine anale. Ulcerazione superficiale irregolare. Iperplasia cripte e tessuto muscolare. Infiltra-ti di linfociti, fibroblasti, plasmacellule

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LA LUNGA STRADA DELLA

CANCEROGENESI DEL COLON-RETTO

Fattori ambientali

Fattori genetici

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Difese naturali

4 32 1

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Delezioni 17p, 18,p53, 1q,4p,

h MSH2,Instabilità dei

microsatelliti

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Polipi e Rettocolite ulcerosaIperplasia della mucosa

Displasia di lieve grado

Displasia di alto grado Carcinoma in adenoma Carcinoma metastatizzante

Mutazioni

5q e FAP

Mutazioni

5q e FAP

Mutazioni 18q e

DCC.

Mutazioni 18q e

DCC.

Ipometilazione

DNA,?

Ipometilazione

DNA,?

Mutazioni 12p, K-ras,Mutazioni 12p, K-ras,

Mutazioni 17 p e

p53.

Mutazioni 17 p e

p53.

Alterazioni delle

catenine,caderine

e APC….

Alterazioni delle

catenine,caderine

e APC….

STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DEL COLON-RETTO

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DISPLASIA COME LESIONE PRECANCEROSA

Polipi

adenomatosi

Rettocolite

ulcerosa

Carcinoma

Displasia grave

Displasia moderata

Displasia lieve

Polipo adenomatoso

Rettocolite ulcerosaWWW.SUNHOPE.IT 12

Polipo di Peutz-Jeghers

Polipo giovanile

Potenziale intrinseco

di trasformazione

Indicatore di

rischio oncologicoPOLIPI AMARTOMATOSI

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POLIPO GIOVANILE

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Potenziale intrinseco

di trasformazione

Polipo iperplastico

Indicatore di

rischio oncologico

Polipo adenomatoso

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Adenoma tubulare

Adenoma tubulo-villoso

Adenoma villoso

Rischio di trasformazione : 5%

Parametri correlati al rischio :

Istotipo (villoso : 29-%)

Dimension

Grado di displasia

Mutazioni (ras, p53, mcc, APC,

CROMOSOMI : 5 – 12 – 18- 17 -)

Poliposi : FAP, Gardner, Turcot, Linch,Torre-Muir = 100%

Potenziale di trasformazione dei vari tipi di adenoma

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POLIPO PEDUNCOLATO

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POLIPI SESSILIWWW.SUNHOPE.IT 18POLIPO ADENOMATOSO-IPERPLASTICO

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WWW.SUNHOPE.IT 19ADENOMA TUBULO-VILLOSO

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CARCINOMA IN ADENOMA

Ca. in situ

Ca. focale :

metastasi<1%

ESAME ACCURATO

DELLA BASE DI

IMPIANTO !

margini

WWW.SUNHOPE.IT 21ADENOCARCINOMA IN ADENOMA

WWW.SUNHOPE.IT 22

ADENOCARCINOMA IN ADENOMA

WWW.SUNHOPE.IT 23ADENOCARCINOMA IN ADENOMA

WWW.SUNHOPE.IT 24ADENOCARCINOMA IN ADENOMA

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WWW.SUNHOPE.IT 25

Rischio di carcinoma in rapporto alla

durata della malattia :

10 anni = 3%

20 anni = 23%

35 anni = 43%

Potenziale di trasformazione della rettocolite ulcerosa

Displasia

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POLIPOSI DEL GROSSO INTESTINO

POLIPOSI FAMILIARE

Ereditarietà autosomica dominante .Mutazione del gene APC [5q21] e K-ras[ 25%]. Adenomi tubulari multipli anche(stomaco e intestino t.) Comparsa di carcinoma 20-25 anni prima dell’etàmedia. Possibili anche ca. colecisti, pancreas…Colecctomia radicale preventiva [recidive: 59%]

S. di GardnerMutazione di entrambi gli alleli APC. Adenomi tubulari associati ad osteomi regione cranio-facciale, cisti epidermoidi e fibromatosi. Rischio

S. di Turcot Adenomi associati a tumori cerebrali. Mutazioni APC e altri geni

S. Di Peutz-Jeghers

Mutazione LKB-1.Pigmentazione circum-orale. Altri tumori ovarici e cutanei. Moderato rischio

Poliposi iperpl. Basso rischio di carcinoma.

Poliposi giov. Mutazioni [SMAD4, BMPR] cellule stromali

S.di Cronkhite Canadà Polipi giovanili con tumori mucocutanei

S. di Cowden Polipi giovanili con lesioni cutanee.

WWW.SUNHOPE.IT 27POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE

WWW.SUNHOPE.IT 28CARCINOMA IN POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE

WWW.SUNHOPE.IT 29POLIPOSI GIOVANILE

WWW.SUNHOPE.IT 30

CARCINOMA DEL COLON-RETTO

� Alta incidenza nelle popolazioni con alto tenore di vita[ dieta].

� Fattori genetici : FAP e sue varianti ( S. di Gardner e Turcot)

HNPCC[Hereditary Non Polypoid Colon Cancer]. Numerosi geni

coinvolti nella cancerogenesi : geni oncosoppresori [ p 53, apc,

COX-2, DCC, hMSH2 ( DNA repair)], oncogeni [ras, c-myc],

ipometilazione, instabilità dei microsatelliti…..

� Segni clinici : alterazioni dell’alvo, anemia, dolenzia intestinale,

ostruzione.

� Strategie di diagnosi precoce : endoscopia [ efficacia 50%], CEA

[elevato nel 72-90% dei pazienti con ca. del retto, ma anche di altre

sedi ], sangue occulto, indagini genetiche ?

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Vegetante Ulcerante Ulcerovegetante Infiltrante

FORME MACROSCOPICHE DEL

CARCINOMA DEL COLON-RETTO

50-60% dei casi : sigma-retto3-6% multicentrico

Trattabilità chirurgica : 92% dei casi

Prognosi media a 5 anni :40%-50%

Recidiva : 30%[ entro due anni 71%, entro 5 anni 91%

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Adenocarcinoma G1 Adenocarcinoma G1

50-60 % dei casi adenocarcinoma

G1 20% 80%G2 60% 60%G3 20% 25%

Frequenza Follow-up a 5 anni

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PRINCIPALI TIPI DI CARCINOMA DEL COLON-RETTO

Ca. cellule ad anello con castoneCarcinoma mucoide

Ca. neuroendocrino carcinoideWWW.SUNHOPE.IT 34

ALTRI TIPI DI TUMORI

ALTRI TIPI DI CARCINOMA : a cellule chiare,

basaloide, midollare, epatoide, anaplastico, squamoso….

ALTRI TIPI DI TUMORE :

� Tumori neuroendocrini misti

� GIST

� Linfomi

� Tumori muscolari [ leiomioma]

� Sarcoma di Kaposi

� Tumori metastatici :

Melanomi , ca. polmone, rene, prostata, mesoteliomi

WWW.SUNHOPE.IT 35

T is

Sierosa

Muscolaris

MucosaeSierosaSierosa

T.Muscolare

Sottomucosa

Sottosierosa

Mucosa

T isT1 T2 T 3 T 4

+

+ N 0

N1

N2

STADIAZIONE

A B1 B2

C1C2

ASTLER-

COLLER

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IDENTIKIT DEL CARCINOMA DEL COLON-RETTO

PARAMETRI PROGNOSTICI

Morfologici Non morfologiciStaging EGF-R Aspetto macrosc. p53 Margini tumore K-rasIstotipo p27Grading CaderinaMargini escissione PloidiaPerforazione bcl - 2 Emboli vasali HCG Angiogenesi bcl-2

Invasione perin. MSI

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WWW.SUNHOPE.IT 37

Membrana

citoplasmaticaEGF-R

G1

S

G2

M

Crescita

cellulare

Effetti

angiogenetici

Iperespressione di

EGF-R nel 25-75%

dei carcinomi del

colon-retto

Terapia biologica con

anticorpi e immuno-

coniugati anti EGF-RRadioterapia e

chemioterapia

Tirosin-kinasi

IPERESPRESSIONE DELL’EGF-R NEL CARCINOMA

DEL COLON-RETTO E TERAPIA BIOLOGICA

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IMMUNOISTOCHIMICA E FISH PER

L’IDENTIFICAZIONE DELL’EGF-R