Screening – fremtidige udfordringer inden fortarmkræft

Knud Thygesen Lene H. IversenLedende overlæge Overlæge, dr.med., PhDKirurgisk afdeling P Næstformand for DCCGÅrhus Universitetshospital Kirurgisk afdeling P

Århus Universitetshospital

6. marts 2014

TarmkræftTredjehyppigste kræftform

Incidens: >4.000 / år <50 år: 5 %50-74 år: 55 %≥75 år: 40 %

Stadie I Stadie II14 % 29 %

Stadie III Stadie IV23 % 26 %

Billeder fra Kræftens Bekæmpelses pjece om tarmkræftDCCG årsrapport 2012

Tarmkræft

Overlevelse

DCCG data 2007 + 2008

TarmkræftPræsentation / debut

Akut operation 13 %

• Ileus – obstruktion - tarmslyng• Perforation

• Ældre• komorbide• Mere fremskreden stadie

• opereres af specialist (69 % vs. 95 %)• 30 dages mortalitet (17 % vs. 2.8 %)

• 5 års overlevelse (næsten halveret i forhold til elektiv)

Tarmkræftscreening

Start 3. marts 2014

Invitation af 50-74 årige til iFOBT hvert andet år

Forventninger:

59,8 % deltagelse5,3 % positive iFOBT undersøgelserAf disse 86,5 % deltagelse i koloskopiHeraf vil 9 % have cancer60 % af undersøgte personer har polypper 40-50% svære forstadier til kræft (høj risiko polypper)

Anbefalinger vedrørende screening for tyk- og endetarmskræftSundhedsstyrelsen 2012

Formålet med screening for tarmkræft er dels at nedsætte dødeligheden af sygdommen ved at finde kræfttilfælde i tidlige stadier, så helbredelse er mulig, dels om muligt at nedsætte forekomsten af tyk- og endetarmskræft ved at identificere og fjerne forstadier til sygdommen, før de udvikler sig til kræft

Danske erfaringerGennemførlighedsstudier Vejle og København

Vejle Kbh. DCCG 2012

Tarmkræft 8% 10%

Tarmkræft tidlige stadier (I + II) 74% 55% 43%

Fund af forstadier (polypper) 39% 51%

Behandlingsforløb i 2012

Operation alene 44 %

Operation kombineret med onkologisk behandling

40 %

Onkologi alene 10 %

Ingen behandling 6 %

DCCG årsrapport 2012

n = 4141 patienter

Hvad kommer der til at ske?

• Koloskopi-aktivitet

• Behandling af tarmkræft

Koloskopi opgaven de første 10 år

Anbefalinger vedrørende screening for tyk- og endetarmskræftSundhedsstyrelsen 2012

Koloskopi opgaven de første 10 år

2014 2019 2024Screening udløste koloskopier 11.000 22.000 22.000Polypkontrol 0 12.600 22.100

I alt 11.000 34.600 44.100

Meraktivitet (80%) 8.800 27.680 35.280

Ikke-screening udløste koloskopier 54.000 ? ?Awareness-effekt ? ? ?

Koloskopi opgaven

• Hvem skal lave koloskopierne?

• Polypper hos 60%, som skal behandles• Tager længere tid (4 alm. svarer til 2 - 3 screening)• Potentielt raske borgere• Kvalitet

• RUTINERET KOLO-SKOPØR / SPECIALLÆGE VED HÅNDEN

Koloskopi opgaven

• Opgaveglidning: Sygeplejerske som endoskopikere?

• Gode resultater fra Vejle• Uddannelse – tager tid• >1000 koloskopier per sygeplejerske (Roland Valori, UK)• Monotont/fysisk belastende – laver ikke andet modsat

læger

Koloskopi opgaven

• Kvalitets monitorering

• Gennemførlighed (nå caucums bund)• Korrekt diagnosticering – finde hvad der skal findes• Fjerne alle polypper• Ingen komplikationer

• Tarmlæsion• Blødning• Post polypektomi syndrom• Medicinske

Koloskopi opgaven

• Koloskopi efteruddannelse efter engelsk forbillede

• Region Midtjylland• Screeningsenhederne har hver udpeget 3 skopører (12)• Efteruddannes (4 moduler af 2 dg) af engelske specialist:

Roland Valori• Teoretisk• Superviseres / feedback• Slutevaluering af engelske undervisere

• Skopørerne træner herefter andre speciallæger

Koloskopi opgaven

• Polyp-kontrol

• Kontrolprogram fastlagt

Behandling af tarmkræft

Fase 1 – Prævalensfasen – første screeningsrunde

Fase 2 – Incidensfasen

Fase 3 – Ændrede behandlingsregimer af tidlige stadier ?

Behandling af tarmkræft

Fase 1 – Prævalensfasen

• 2000 nye med tarmkræft (ophobning – uerkendt tarmkræft)• Overvejende standardbehandling

• Andel med akut præsentation • Mere favorabel stadie fordeling

Afledt kirurgi – er der et kapacitetsproblem?

Operationskapacitet (Kirurger, OP, anæstesi)

Sengekapacitet?

Radiologi - staging

Patologi - diagnostik

Onkologi (ca. 3 behandlinger per patient, Region Nordjylland)Forbehandling – neoadjuverende kemo-

strålebehandlingEfterbehandlingPallierende

Behandling af tarmkræft

Fase 2 – Incidensfasen

• Kræft hos ny-inviterede / førstegangsscreenede• Udvikling af kræft siden screening 2 år tidligere – incidente tilfælde

• Andel med akut præsentation • Mere favorabel stadie fordeling

Behandling af tarmkræft

Fase 2 – Incidensfasen

• Færre akutte

• Aktuelt 0,5-2,6 akutte tarmkræft-operationer per afdeling per måned

• Den akutte tarmkræft-kirurgi må samles på færre hænder (hele set-up)

Behandling af tarmkræft

Fase 2 – Incidensfasen

• Mere favorabel stadie fordeling

• Lokalbehandling• Excision / organbevarende behandling• Kontaktstrålebehandling (endetarm)

Behandling af tarmkræft

Fase 2 – Incidensfasen

• Mere favorabel stadie fordeling

• Tarm-resektioner / ekstirpationer

• Forbehandling inden kirurgi – (Neo-)adjuverende kemo-strålebehandling

• Avanceret kirurgi

• Metastase- og recidivbehandling/-kirurgi

• Yderligere samling af kirurgien?

Konsekvens for patienten af ændret kirurgisk behandling

• Tarmresektioner +/- neoadjuverende kemo-strålebehandling

• Funktionelle forstyrrelser - Senfølger• Tarmfunktion (ses hos 50% 1 år efter endetarmsresektion)• Vandladning• Sex

• Stomier

• Livskvalitet

• Ændret opfølgning

Behandling af tarmkræft

Fase 3 – Ændrede behandlingsregimer af tidlige stadier ?

• T1 tumores – 30-40%• Differentieret behandling

• Vurderes på MDT

• Erfaringer fra UK• Fejlklassifikation af 1-2% - pseudoinvasion

• Falsk-positiv • Dobbelt-checkes

• Små aggressive tumores med stort spredningspotentiale?

Behandling af tarmkræft

Fase 3 – Ændrede behandlingsregimer af tidlige stadier ?

• Hvilken lokal behandling ? • Lokal excision• Kontakt-strålebehandling (endetarm)• Kemo og lokal excision• International focus

• Individualiseret opfølgning – algoritme?

• MERE SKÅNSOM BEHANDLING - UDEN AT TABE LIV !

Konklusioner• Nedsat mortalitet af tarmkræft• På sigt nedsat incidens af tarmkræft• Flere tarmkræft patienter findes i tidlige stadier• Flere kan lokalbehandles• Færre sen-følger

• Færre med akut debut / akut operation • Behov for onkologisk behandling ændres • Nye udfordringer med behandlingsregime af små tidlige

cancere• Øget opmærksomhed

Opfølgning: Evidens eller best practice

Stratificering: Bruge ressourcerne hvor det nytterPrimær tumorSocial klasse

Patientinvolvering: Gøre patienterne medansvarlige. Forventet effekt

Direkte hot line

Rehabilitering/palliation: Flere lever længere med en kræftdiagnose