Scuoladi’Specializzazione’in’Malae’dell’Apparato ... · CARDIOMIOPATIAIPERTROFICAEND.STAGECON MALATTIACORONARICAESEVERAINSUFFICIENZA AORTICAEMITRALICA* Un’Caso’Clinico’

Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-‐2014 Dr. Marco De GiusK

Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare

Dire8ore: Prof. Massimo Volpe

E-‐mail: [email protected]

Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E-‐mail: [email protected]

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA END-‐STAGE CON MALATTIA CORONARICA E SEVERA INSUFFICIENZA

AORTICA E MITRALICA

Un Caso Clinico

Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato CardiovascolareFacoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza

Direttore: Prof. M. Volpe

25 Giugno 2014

CASO CLINICO

•  L.K.S., 76 anni, donna.

•  Nel 1998 (a 61 anni), diagnosi di cardiomiopaKa ipertrofica ostru/va.

•  Nel 2002 impianto di defibrillatore in prevenzione primaria, in considerazione della patologia so8ostante e della storia familiare di morte improvvisa.

•  Ex fumatrice, dislipidemia, insufficienza renale cronica. (Glomerular FiltraKon Rate 31 ml/min*1,73 m2 sec. MDRD, pari a 3° stadio KDOQI).

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CASO CLINICO

•  Alle visite cardiologiche successive, negli anni, all’ecocardiogramma evidenza di progressivo aumento delle dimensioni endocavitarie del ventricolo sinistro con perdita dell’ostruzione all’efflusso e comparsa di insufficienza mitralica.

•  Agli ele8rocardiogrammi di controllo, presenza di onde Q di necrosi in sede inferiore.

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CASO CLINICO

•  Negli ulKmi anni, diversi ricoveri per quadro di scompenso cardiaco, con dispnea talvolta associata a dolore toracico.

•  A Giugno 2013, durante un nuovo ricovero presso altra s t r u8u r a p e r r i a c uK z z a z i o ne d i s c ompen so , all’ecocardiogramma evidenza di anomalie della cinesi segmentaria per cui veniva so8oposta a studio coronarografico.

•  Stenosi criKca eccentrica dell’a. coronaria destra distale, tra8ata mediante angioplasKca ed impianto di BMS.

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CASO CLINICO

•  Ad un Holter-‐ECG di controllo eseguito per cardiopalmo, presenza di episodi di tachicardia parossisKca sopraventricolare e di extrasistolia ventricolare in alcuni casi organizzata in run di tachicardia ventricolare non sostenuta lenta.

•  Veniva quindi introdo8o in terapia domiciliare amiodarone.

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CASO CLINICO: TERAPIA DOMICILIARE

•  Pantoprazolo 40 mg 1 cp/die; •  Amiodarone 200 mg 1 cp/die; •  Clopidogrel 75 mg 1 cp/die; •  Furosemide 2 cp/die al ma/no; •  Acido AceKlsalicilico 100 mg 1 cp/die; •  SimvastaKna/EzeKmibe 20/10 mg 1 cp/die; •  Lorazepam 1 mg 1 cp/die; •  Allopurinolo 100 mg 1 cp

CASO CLINICO

•  Negli ulKmi 15 giorni, la paziente riferisce nuovamente peggioramento della classe NYHA con episodi di costrizione al giugulo dopo sforzi di lieve-‐moderata enKtà.

•  Per tale moKvo, la paziente si recava presso il Pronto Soccorso di questo ospedale.

CASO CLINICO

• All’arrivo in PS, paziente dispnoica a riposo, PA 117/50 mmHg, FC 80 bpm.

• Agli esami ematochimici: •  Glicemia 137 mg/dl; •  Emoglobina 13,3 gr/dl; Globuli bianchi totali: 9020/mcl; •  Azotemia 35 mg/dl; CreaKninemia 2,19 mg/dl (GRF 24 ml/min/1,73 m2); •  BNP: 1942,8 pg/ml; •  Troponina I ad elevata sensibilità: 143,9 → 135,1 pg/ml.

CASO CLINICO

Emogasanalisi arteriosa in aria ambiente: •  pH 7,54 •  pCO2 26 mmHg •  pO2 76 mmHg •  K+ 3,3 mmol/l •  Na+ 136 mmol/l •  Saturazione O2: 97% •  Rapporto paO2/FiO2: 362

CASO CLINICO: RX TORACE

Ispessimento umido dell’interstizio con addensamento parenchimale in sede paracardiaca-basale destra; aree di riempimento alveolare in sede basale sinistra. Obliterati i seni costofrenici.

CASO CLINICO: ECG A 12 DERIVAZIONI

CASO CLINICO

•  Viene richiesta consulenza cardiologica, che evidenzia:

•  ESAME OBIETTIVO – Turgore giugulare con presenza di reflusso epato-‐giugulare; – Gonfiore-‐distensione addominale;

•  ECOCARDIOGRAMMA –  Ipo-‐acinesia dell’apice e dei se8ori para-‐apicali, con FE 25-‐30%, sezioni destre aumentate, PAPs 60 mmHg;

–  Insufficienza mitralica di grado severo; area atrio sx circa 30 cm2; – Pa8ern di riempimento pseudonormale alla valutazione Doppler transmitralica.

CASO CLINICO: ECOCOLOR-‐DOPPLER CARDIACO (1/4)

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CASO CLINICO

• Viene impostata la seguente terapia: •  Furosemide 20 mg 1 fl ev x 2; •  NitraK ev; •  Canrenone 200 mg 1/2 fl ev; •  Levofloxacina 500 mg 1/2 fl ev; •  Acido AceKlsalicilico 100 mg 1 cp; •  Clopidogrel 75 mg 1 cp

• Viene posta indicazione a ricovero presso il Reparto di Cardiologia per la prosecuzione dell’iter diagnosKco-‐terapeuKco.

INSUFFICIENZA MITRALICA: CURVA PRESSIONE-‐VOLUME

CASO CLINICO

•  All’ingresso in Reparto: –  PA 95/60 mmHg; –  Bilancio Idrico dal PS: + 150 ml;

•  Al fine di ridurre il sovraccarico di volume del ventricolo sinistro, si modifica la terapia nel seguente modo: –  Aumenta Furosemide 20 mg a 2 fl x 3 ev; –  Inizia inoltre correzione K+ ev con SF 0,9% a 30 ml/h.

CASO CLINICO

•  Il giorno successivo… –  Bilancio Idrico: + 480 ml

–  PA 100/60 mmHg, FC 70 bpm.

–  Al controllo delle 10:30, PA 85/60 mmHg.

–  Paziente tachipnoica, oligurica (meno di 30 ml/h).

•  Inizia terapia inotropa con Dopamina 200 mg/250 ml di SF 0,9% alla velocità

di 5 ml/h, pari a 1 γ/Kg/min;

•  Inizia Furosemide ev 500 mg/50 ml a 2 ml/h (20 mg/h, 480 mg/die).

UTILIZZO DI FARMACI INOTROPI: CURVE PRESSIONE-‐VOLUME

CASO CLINICO

•  Durante la degenza… –  Bilanci idrici quoKdianamente negaKvi, per un complessivo -‐4000 ml circa;

–  Valori di PA intorno a 100/60 mmHg;

•  Veniva quindi sospesa Dopamina e rido8a progressivamente terapia

con Furosemide ev dapprima a 20 mg 2 fl x 4 e quindi passata a

Furosemide per os 500 mg 1/4 cp x 2.

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