SD Diagnostik und TherapieUpdate 2015

Gürol Salk Facharzt für Nuklearmedizin

Interpretation des Labors

Der thyreotope Regelkreis 1940 von W. T. Salter

vor 75 Jahren beschrieben.

Schilddrüsenfunktion

TSHThyroid stimulating hormone:

Cushing (1912 ) und Simmonds`s (1914)

Beobachtungen zeigen eine Hypoplasie der SD

bei Zerstörung des Vorderlappens der Hypophyse.

Im Jahr stellt 1922 Smith & Smith

fest, dass ein Extrakt aus

dem Vorderlappen der Hypophyse

die Rückbildung der Schilddrüse

verhindert.

HWZ 50-60 Min.

Einflussfaktoren des TSH:

Alter des Pat.. Kinder haben höhere TSH Werte als

Erwachsene und alte Patienten.

Die Zeit der Blutentnahme (frühmorgens sind die TSH

Werte höher als mittags oder nachmittags).

Gewicht und Körpergröße.

Schilddrüsenvolumen

Schilddrüsenwerte und Alter

Männer weisen

insbesondere für das 2,5 %

Quantil und den Median

signifikant höhere Werte

auf als Frauen.

2420 Probanten

fT4

fT3

Männer weisen insbesondere

für das 2,5 % Quantil und

den Median, signifikant

höhere Werte auf als Frauen.

Männer weisen

insbesondere für das 2,5 %

Quantil und den Median,

signifikant höhere Werte

auf als Frauen.

Fehlerquellen bei TSH Normwerten

TSH basal Norm 0,3 – 4,5 mU/l

Diese Normwerte erfassen alle Altersgruppen ab >18

Nach der Graphik von oben haben jedoch junge Erwachsen viel

Höhere TSH Werte als alte Menschen.

Alle TSH`s in einem Topf

Dabei haben junge

Erwachsene im

Durchschnitt TSH Werte

von > 2 und alte

Menschen > 60

TSH Werte von < 1.

Warum ist das TSH bei Kindern und jungen Erwachsenen erhöht?

Kinder befinden sich im Wachstum.

Durch das schnelle Wachsen des Körpers und Vermehrung der Körperzellen muß die

Schilddrüse den ständig zunehmenden Bedarf ausgleichen und wächst nachträglich mit.

Eine menschliche Schilddrüse muß von 1-2 ml Größe auf 15-25 ml Größe erreichen und

sich x 5 – 25 mal vergrößern. Das erreicht sie durch das erhöhte TSH.

Wenn man bei Kindern diesen natürlichen Prozess als eine Krankheit sieht und sie

behandelt bzw. Schilddrüsenhormone gibt, dann bleiben die Schilddrüsen klein und der

Mensch substitutionspflichtig.

Schilddrüsenvolumen ist propotional zu Dubois Körperfläche bzw.

Körpergröße und Gewicht.

Das heißt kleine Menschen haben kleine Schilddrüsen und umgekehrt!

Warum haben Männer größere Schilddrüsen als Frauen?

Weil sie im Durchschnitt eine größere Körpermasse haben.

Zuwendungsempfänger: Robert Koch-Institut

Forschungsprojekt Nr.: 01 HS 088

Thema: „Jod-Monitoring im Rahmen des bundesweiten

Kinder- und Jugendgesundheitssurveys“

Laufzeit: 01.12.2002 – 31.01.2007

Berichtszeitraum: 01.12.2002 – 31.01.2007

Studien für den LT4 Bedarf haben gezeigt, daß der Schilddrüsenhormonbedarf mehrmit Lean body index das heißt von Körpergewicht ohne Fett korreliert.

1.6 LT4 µg/kg.

Dr. Ferruccio Santini,

Università degli Studi di Pisa

fsantini@endoc.med.unipi.it

Schilddrüsenvolumen und TSH?Was spricht für die Korrelation von TSH zu Schilddrüsengrösse?

Wann erhöht sich das TSH bei Verkleinerung der Schilddrüse.

Nach der OP

Nach der Radioiodtherapie

Durch Hashimoto Thyreoiditis und Zellverlust

Korrelation zwischen kleinen Schilddrüsen (TSH Anstieg bei Kindern)

Epidemiologische Studien zeigen bei guter Jodversorgung TSH Anstieg

Bei jeder Verkleinerung der Schilddrüse kommt es zu einem TSH Anstieg und umgekehrt. Voarussetzung ein intakter thyreotoper Regelkreis.

TSH Änderungen während des Tages.

Der TSH Wert kann sich

während das Tages sogar

verdoppeln oder halbieren.

Bei Kindern sind die

Schwankungen noch

ausgeprägter.

E. Haus / Advanced Drug Delivery Reviews 59

(2007) 985 – 1014

0021-972X/01/$03.00/0 Vol. 86, No. 7

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Printed in U.S.A.

Copyright © 2001 by The Endocrine Society

Wie können Normwerte für TSH nun ermittelt werden?

Man muß alle wichtigen Einflußfaktoren mit berücksichtigen!

44 23 85 183 8:551,37

Zusammenfassung

o TSH Werte können individuell unterschiedlich sein

o Mit Berücksichtigung der Einflussfaktoren können die Normwerte für TSH besser ermittelt werden.

o Die „Eintopf“ Methode ist nicht der beste Weg, um die Normwerte zu definieren.

Die Leitlinien Streit um die TSH Normwerte

- 2002 American Association of Clinical Endocrinologists beschreiben die normalen TSH Werte 0,3 – 3 mIU/L

- 2003 The National Academy of Clinical Biochemistry empfiehlt TSH Obergrenze von 2,5 mIU/L

- Kratzsch et al (Clin Chem. 2005 Aug;51(8):1480-6) zeigen daß TSH Obergrenze zu niedrig ist und definieren neue

TSH Normwerte 0.12-5.29 μU/mL.

- TSH Normwerte sind von der Population, Jodversorgung abhängig und können nicht ermittelt werden. ??? Welcher TSH Wert ist nun normal???

Konsensus von 09/2002 zwischen American Thyroid Association, American Endocrine Society, American Association of Clinical Endocrinologists

TSH Normbereich bleibt bei 5.

Klinisch kein relevanter Zusammenhang zwischen latenter Hypothyreose und cardiac dysfunction, neuropsychiatric symptoms. Relevanz mit dyslipidämie nur bei TSH >10.

Substitution bei TSH > 10 ist indiziert.

Keine routine Therapie bei Pat. mit TSH 4 oder 5- 10.

Nur bei Symptome der Hypothyreose unabhängig von AK.

Arzneimittelbrief 2002 BDI (Bundesverband der Deutschen Industrie).

Indikation für die Substitutionstherapie:

Behandlung der euthyreoten Struma – keine Indikation!

Hypothyreose

Latente Hypothyreose abwartende Haltung und Kontrolle in jährlichen Abständen ist in der Praxis gerechtfertigt.

Unter der Kriterien einer auf Evidenz basierten Medizin kein Kombipräparat mit T3.

In jedem Fall gehört die Behandlung von Depressionen mit Schilddrüsenhormonen in die Hand des erfahrenen Psychiaters bzw. psychiatrischer Kliniken.

Platz 2: Levothyroxin-Natrium

Verordnungen: 16,7 Millionen Umsatz: 243 Millionen Euro

2013 ETA Guideline:Management of Subclinical Hypothyroidism

Fakten und Studienlage nach ETA Auswertung:

Bis auf Müdigkeit (in einer Studie) gibt es keine Symptome, die spezifisch sind für eine Hypothyreose.

Es gibt keinen Beweis eines positiven Effektes der Substitutionstherapie für die Gewichtsabnahme.

Keinen Beweis für Besserung der mentalen Funktion mit LT4 Therapie bei latenter Hypothyreose.

Mindestens 12 Studien, die den Nutzen einer Substitutionstherapie bei latenter Hypothyreose nicht zeigen konnten.

Wie wird es bei Kindern gehandhabt?

Zen et al (Juni 2009):“ Thyroxin replacement therapy does not improve growth velocity in children with subclinical hypothyroidism and short stature“.

Prof. Dr. Heiko Krude

Charité-Universitätsmedizin-Berlin

Institut für Pädiatrische Endokrinologie, Otto-Heubner-Centrum für Kinder-und Jugendmedizin, Charité, Berlin.Prof. Dr. Annette Grüters-Kieslich

Fazit und Empfehlung bei Kindern.

Kinder sind keine kleine Erwachsene, andere Normwerte

TSH 5-10 kann über Jahre persistieren ohne Symptome, überwiegend kein Benefit bei Substitution

Aussagekräftigste Studie Lazar et al. An 121000 Kindern, Normalisierung der subkl. Hypothyreose bei fast 75% n. 5 J

Abwarten und Kontrolle lohnen sich

Zusammenfassung

Kinder

• Keine

Erwachsene

• Kritisch nur bei Symptome

Senioren

• Keine

Indikation der Substitution bei latenter Hypothyreose

Gibt es eine Erklärung für die aktuellen Leitlinien?

Was ist eine Unterfunktion?

Schilddrüse produziert weniger Hormone oder

der Bedarf kann nicht ausgeglichen werden (Unterversorgung).

Wie ist latente Hypo oder Hyperthyreose zu erklären?

Latente Hypothyreose ≠ Hypothyreose!

Latente Hypothyreose Hypothyreose

Leicht erhöhter TSH-Wert: In dieser Gruppe entwickelten pro Jahr 2 % der Betroffenen eine manifeste Schilddrüsenunterfunktion. (TSH < 10)

Mäßig erhöhter TSH-Wert: In dieser Gruppe entwickelten pro Jahr 20 % eine manifeste Schilddrüsenunterfunktion. (TSH 10 – 15)

Stark erhöhter TSH-Wert: In dieser Gruppe entwickelten pro Jahr 73 % der Teilnehmenden eine manifeste Schilddrüsenunterfunktion. (TSH > 15)

Normalisierung des TSH Wertes bei latenter Hypothyreose 60 % bei Erwachsenen , 75% bei Kindern und Jugendlichen in 5 Jahren.

TSH

fT3, fT4

fT3 3,37 (Norm 2.0 - 4.4 ng/l)

fT4 1,22 (Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)

TSH 5,10 (Norm 0.27 - 4.2 mU/l)

Diagnose: Latente Hypothyreose

Schilddrüsenvolumen 5,7 ml

Keine Hypothyreose. Erhöhte Stimulation der Schillddrüse.

Behandlung der latenten Hypothyreose

Therapie mit z.B. 50 µg/die Levothyroxin

Hormone im Plasma

+ TSH = + TSH

TSH Korrektur = Laborkosmetik

100 E

75 E+

25 ELT4

Latente Hyperthyreose ≠ Hyperthyreose!

Weitere Differenzierung:

-Unter regulierte Schilddrüse

-Supprimierter TSH Wert bei Überproduktion

TSH

fT3, fT4

TSH

fT3, fT4

fT3 3,32 (Norm 2.0 - 4.4 ng/l)

fT4 1,23 (Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)

TSH 0,17 (Norm 0.27 - 4.2 mU/l)

Diagnose: Latente Hyperthyreose

Fokale Autonomie links.

TSH Suppression

bei Überproduktion

58 jährige Patientin

Körpergröße 163 cm, Gewicht 55 kg

Sonographisch ein echonormales, homogenes Schallmuster mit einem echoarmen Knoten von 2,6

ml Volumen und einem Durchmesser von 20,8 mm links mediolateral.

Volumen: 16,2 ml (rechts 6,7 , links 9,5 ml)

SD Labor:

fT3 2,87 (Norm 2.0 - 4.4 ng/l)

fT4 0,92 (Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)

TSH 0,24 (Norm 0.27 - 2.5 mU/l)

Diagnose: Latente Hyperthyreose

WV 12/2010

Radioiodtherapie am 06.08.2010

Sonographisch ein echonormales, homogenes Schallmuster mit einem echonormalen und zystisch

degenerierten Knoten von 1,6 ml Volumen und einem Durchmesser von 21,4 mm links

mediolateral.

Volumen: 14,2 ml (rechts 7,2 , links 7 ml)

fT3 2,88 (Norm 2.0 - 4.4 ng/l)

fT4 1,09 (Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)

TSH 0,42 (Norm 0.27 - 4.2 mU/l)

Unter regulierte Schilddrüse

Keine Hyperthyreose

Radioiodtherapie half nicht

Totale Thyreoidektomie.

Behandlung der latenten Hyperthyreose

Therapie mit einer Thyreostase.Hormone im Plasma

+ TSH = + TSH + strumigene Effekt

TSH Korrektur + Entwicklung einer Struma

100 E100 E +

Jodblockade

Zusammenfassung:

Keine Diagnostik nur Anhand des Labors !

Schilddrüsenszintigraphie und Sonographie bei reduziertem TSH.

Sonographie bei erhöhtem TSH.

Reduziertes TSH ≠ Hyperthyreose Erhöhtes TSH ≠ Hypothyreose

TSH

thyroid stimulating hormon

Gaspedal keine Bremse !

Thyreoiditiden

Morbus Basedow

Hashimoto Thyreoiditis

Subakute Thyreoiditis viral

Die Entzündung der Schilddrüse ist in meisten Fällen eine Autoimmunerkrankung.

Autoimmun

Eine 56-jährige Patientin kommt ohne Beschwerden zur Abklärung der Schilddrüse. Derzeit keine Schilddrüsenmedikation.

Im Ultraschall echonormales Schallmuster mit kleinen Flecken oder Entzündungsherde bds. Keine Knoten.

Gesamtvolumen: 15,2 ml (rechts 8,2, links 7)

Aktuelles Labor vom 23.10.2014:

fT4: 1,3 Norm (0,7 - 1.6 ng/dl)

fT3: 2,8 Norm (2,2 - 4,5 ng/l)

TSHbasal: 0,47 Norm (0,3 - 4 mE/l)

MAK: >1300 Norm (<60 IU/ml)

TRAK negativ

Was ist die Diagnose?

Braucht die Patientin eine Schilddrüsenmedikation.

93 Antworten von Ärzten(Internisten, Hausärzte, Endokrinnologen, Nuklearmediziner und

Chirurgen)

1. Hashimoto Thyreoiditis

2. Autoimmunthyreoiditis ohne Hashimoto

3. Remission der Morbus Basedow

4. subakute Thyreoiditis

5. normale Schilddrüse

76 82%10 11%3 3%2 2%2 2%2 2%

Labor vom 19.09.2013 (vor einem Jahr):

fT4: 2,6 Norm (0,7 - 1.6 ng/dl)

fT3: 8,3 Norm (2,2 - 4,5 ng/l)

MAK: >1300 Norm (<60 IU/ml)

TRAK: 5,3 (< 1.8 U/ml)

Diagnose: Morbus Basedow

Einleitung einer Thyreostase mit Carbimazol 5 mg 1-0.1 und

der Morbus Basedow klingt ab.

Labor vom 07.04.2014 (nach 5 Monaten):

fT4: 0,8 Norm (0,7 - 1.6 ng/dl)

fT3: 2,2 Norm (2,2 - 4,5 ng/l)

TSHbasal: 0,21 Norm (0,3 - 4 mE/l)

MAK: >1300 Norm (<60 IU/ml)

TRAK: 0,5 Norm (< 1.8 U/ml)

Morbus Basedow

Carl Adolph von Basedow

Deutscher Arzt 1840 in Merseburg

Robert James Graves

Irischer Chirurg 1835

Zayn al-Din Sayyed Isma‘il ibn Husayn Gorgani

(1040–1136) ca. 1110 aus Gorgan/Persien

Thesaurus of the Shah of Khwarazm

Struma + Exophtalmus

+ Palpitation

Heute? Wie kann man den Morbus Basedow beschreiben?

-Exophtalmus Keine Bedingung für

-Struma Morbus Basedow

-Palpitation.

-Fleckige Schilddrüse mit erhöhten Autoantikörpern

-milde Formen klingen ab

-Schnell abklingende TRAK

-Hyper oder auch in Remission eine Hypothyreose.

-Die häufigste Form der Autoimmunthyreopathien und die

häufigste Entzündung der Schilddrüse.

-Thyreoiditis der jungen Generation.

-Erhöhter Tc99m Pertechnetat Uptake.

Klassifikation

Milde Formen, schwere Formen.

Nach dem Ultraschallbefund und Schweregrad der Flecken.

Typ I ohne bis kaum Flecken mit mildem Verlauf.

Typ II mit Flecken durchsetztes Schilddrüsenparenchym oft Verwechslung

mit echoarmen Knoten.

Typ III diffus echoarmes Schallmuster.

www.thyroid.de.com

Typ I Morbus Basedow –

Die mildeste Form

Typ II Morbus Basedow – die mittlere Form

Typ II

Typ III

Die schwerste Form

Therapie und Verlauf

Typ I klingt im Durchschnitt in 6 Monaten ab.

Typ II in 1-2 Jahren und Typ III länger.

Bei milden Formen versuchen die Hyperthyreose mit Iodkarenz in Grenzen zu halten. Thyreostase möglichst vermeiden.

Keine Indikation für eine definitive Therapie - Operation oder RIT.

Falls Thyreostase erforderlich: Sobald TRAK negativ sind und das TSH ansteigt, kann die Thyreostase abgesetzt

werden. Bei unnötig längerer Verabreichung der Thyreostase kann es zu einer Hypothyreose kommen.

Rezidiv ist kein Grund für eine definitive Behandlung.

Immunogene TSH Suppression beachten.

Bei Typ III: Endokrine Orbitopathie , Unverträglichkeit auf Thyreostase definitive Behandlung.

Vorgestellt 02/2005

63 jährige Patientin Zustand nach Radiojodtherapie 2001 und subtotaler

Strumektomie 1984 wegen Morbus Basedow. Substitution mit L-Thyroxin 100.

SD Labor:

T P O - AK 311.6 U/ml (Normwert <100 U/ml)

T R AK 11.9 mU/ml (Normwerte: 0 - 10 mU/ml)

WV am 11/2010

Sonographisch ein echonormales, homogenes Schallmuster ohne Nachweis von

regressiven oder knotigen Veränderungen im Schilddrüsenparanchym bds.

Volumen: 0,7 ml (rechts 0,7 , links < 0,1 ml)

fT3 2,56 (Norm 2.0 - 4.4 ng/l) MAK 68 (Norm < 34 IU/ml)

fT4 1,49 (Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)

TSH 1,90 (Norm 0.27 - 4.2 mU/l)

Die MAK sind 5 Jahre nach der Behandlung weiterhin noch leicht positiv.

45 jährige Pat.

Körpergröße 162, Gewicht 53 kg

fT3 2,71 (Norm 2.0 - 4.4 ng/l)

fT4 1,34 (Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)

TSH 0,15 (Norm 0.27 - 4.2 mU/l) TAK >4000 (Norm < 115 IU/ml)

17 jährige Patientin ,

Körpergröße 152 cm, Gewicht 50 kg.

fT3 3,75 (2.0 - 4.4 ng/l) MAK 314 (< 34 IU/ml)

fT4 1,26 (0.9 - 1.7 ng/dl) TRAK 6,23 (<1,5 U/ml)

TSH 0,02 (0.27 - 4.2 mU/l)

4 Monate später

fT3 2,59 (2.0 - 4.4 ng/l) MAK 142 (< 34 IU/ml)

fT4 0,87 (0.9 - 1.7 ng/dl) TRAK 1,08 (<1,5 U/ml)

TSH 4,28 (0.27 - 4.2 mU/l)

Hashimoto Thyreoiditis

1912 beschreibt Dr. Hakaru Hashimoto

Die chronische Autoimmunthyreopathie

Im Grossen und Ganzen handelt es sich bei unseren histologischen Befunden weder um

infectiöse oder toxische, noch um tumorartige Veränderungen, sondern wahrscheinlich um

eine eigenthümliche Art von chronischer Entzündung, die bis jetzt meines Wissens noch nicht

bekannt gemacht worden ist. […] 1. Es gibt eine Art von Struma, die ich als Struma

lymphomatosa bezeichnet habe und die sich histologisch durch eine mächtige Wucherung der

lymphatischen Elemente, vor allem der Lymphfollikel und durch eine gewisse

parenchymatöse, sowie interstitielle Veränderungen kennzeichnet. 2. Die Struma

lymphomatosa bietet in vorgeschrittener Form eine aufallend derbe Consistenz der Drüse dar,

die eine bösartige Geschwulst vortäusche kann. 3. Im weiteren Verlaufe nach der Operation

bedurfte es meist eines langen Zeitraums bis zur Wiederherstellung der Gesundheit. 4. Die

Prognose ist quod vitam günstig. 5. Die operative Therapie bringt den Tumor zum

Verschwinden, aber man muss sich vor zu ausgiebiger Resection hüten. Das Zurückbleiben

eines Theils der Geschwulst schadet nicht. Sie fällt mit der Zeit von selbst dem Schwunde

anheim.“ (Dr. H. Hashimoto, "Zur Kenntnis der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse.

Struma lymphomatosa", Archiv für Klinische Chirurgie, Bd.97/1912, S. 167, 176 f.)

Heute? Wie kann man die Hashimoto Thyreoiditis beschreiben?

Schilddrüsenatrophie

Erhöhte MAK oder TAK.

Diffus echoarmes Schallmuster

Hypothyreose oder TSH Anstieg

Chronische, nicht heilbare Erkrankung

Lebenslange Substitutionstherapie

42 jährige Patientin

175 cm, 69 kg

Diagnose:

Hashimoto Thyreoiditis

Substitution mit

Levothyroxin 75 µg/die.

1 Jahr nach Absetzen der Substitution

fT3 2,61 (2-4.4)

fT4 1,25 (0,9-1,7)

TSH 1,43 (0,27-4,2)

MAK 171 (<34)

Therapie: Behandlung der Unterfunktion. Lebenslange Substitution ist erforderlich.

Hashimoto Thyreoiditis ist bisher auch gentechnisch nicht heilbar. Man

kann nur die fehlenden Schilddrüsenhormone ersetzen.

Man sollte dabei nur die fehlende Menge ersetzen und nicht über oder

unterdosieren.

Bei komplett fehlender Eigenproduktion kommt es zu T3 Mangel. In

solchen Fällen T3 auch ersetzen.

Die Blutentnahmen standardisieren. Am besten immer die gleiche

Uhrzeit und bei standard Einnahme der Substitution.

Nach Dosisänderungen mindestens 4 Wochen bis zur nächsten

Blutabnahme warten.

Fritz de Quervain (* 4.Mai.1868 in Sion; † 24.Januar.1940

in Bern) war ein Schweizer Arzt und Chirurg.

Virale Entzündung der Schilddrüse

Schmerzen nicht immer vorhanden

Die Schilddrüse kann knochenhart sich anfühlen

Schmerzen sprechen sehr gut auf Kortison.

Echoarme Bezirke in der Schilddrüse

Am Anfang Hyper und später kann sich eine

Hypothyreose entwickeln.

Riesenzellen in der Histologie

Thyreoiditis de Quervain

Therapie und Verlauf

Wenn möglich ohne Kortison abklingen lassen (NSAR)

Wenn die Schmerzen unerträglich werden dann Einleitung

einer Kortisontherapie.

Sobald die Schmerzen abklingen Kortison ausschleichen.

Bei Hyperthyreose keine Thyreostase, weil wirkungslos.

Beta Blocker falls erforderlich.

Bei Hypothyreose Substitutionstherapie.

Durchschnittliche Abklingzeit 6 – 9 Monate.

Struma und Jodmangel

20-30% der Bevölkerung haben

Schilddrüsenknoten.

Frauen 1,5 x >Männer.

Knoten Alterserscheinung

Mit steigendem Alter kommt es zu einer rapiden Zunahme der Häufigkeit von

Schilddrüsenknoten. Nach einer Statistik im Jahr 2003 ergaben bei über 60

jährigen Einwohnern in Nürnberg ein Knotenvorkommen von ca 65 – 70 %

> 45 ca. 33 %

< 30 Jährigen <10%

V.a. Knoten

Ultraschall

echonormal,

unauffällig und <1 cm

Mit US beobachten

echoarm, suspekt

oder > 1 cm

Schilddrüsenszintigraphie

warmer Knoten kalter Knoten

Radioiodtherapie

MIBI Sz

Operation

pos.

neg.

Wie kann ein kalter Knoten noch abgeklärt werden?

MIBI = 2-Methoxyisobutyl-isonitril

Subzelluläre Fraktionierungsstudien und elektronenmikrographische Analysen

von Herzzellaggregaten zeigten, dass die Retention spezifisch in den

Mitochondrien erfolgt, auf der elektrostatischen Anziehung

zwischen dem positiv geladenen 99mTc-Sestamibi und der negativ geladenen

inneren Mitochondrienmembran. In malignen Tumoren werden entsprechend

ihren ansteigenden metabolischen Ansprüchen erhöhte (negativere)

mitochondriale Membranpotentiale aufrechterhalten. Darauf beruht die

verstärkte Retention von Technetium (99mTc)-Sestamibi in menschlichen

Karzinomzelllinien.

MIBI Szintigraphie

Kalter Knoten (links)

MIBI + mismatch Befund

Szintigraphisch unauffälliger Knoten

MIBI +

Pos. präd. Wert: 43%

Neg. präd. Wert: > 97%

Diagn. Genauigkeit: 75%

Der Nuklearmediziner; Ausgabe 04, Dezember 2010 Schmidt, M.; Schicha, H.

448 Pat. Neg. präd. Wert bei 100%

Medikamentöse Therapie der Knoten ?

Kalte Knoten können nicht von einer medikamentösen Therapie prophitieren.

Bei warmen Knoten keine Medikation insbesondere keine Thyreostase.

Medikamentöse Therapie kann nur bei indifferenten Knoten und Strumaprophylaxe helfen.

2011 LISA Studie mit 1024 Probanten

Durch Gabe eines LT4 Präparates reduziert sich der Jodbedarf

jedoch auch die Jodaufnahme.

TSH in Verbindung mit Knoten oder Hyperthrophie?

Antiproliferative Therapie mit Levothyroxin?

TSH nimmt mit Alter ab und Knoten nehmen zu.

Verantwortlich für Knotenentwicklung ist primär der Jodmangel.

Was ist Jodid?

Anorganisch Moleküle

Ionengitter

Iodargyrite - Kristalle

Der Symporter ist an der basolateralen Membran der Follikelzellen lokalisiert und transportiert Jodid entgegen seines elektrochemischen Gradienten in die Thyreozyten um den Faktor 20-40.

Es konnte gezeigt werden, dass die Expression des Symporters durch die Zugabe von bTSH bzw. Forskolin stimuliert wird. Diese Stimulation folgt sowohl einer Zeit- als auch einer Konzentrationsabhängigkeit. Diese an primären, humanen Thyreozyten erzielten Daten stehen im Einklang mit Studien, die sich mit den FRTL5-Zellen der Fischer Ratte beschäftigten.

Der humane Natrium

Jodid Symporter (hNIS)

TSH

hNIS Expression

Jod Aufnahme

Jod

Kinder

gute Jodaufnahme

wenig Jodbedarf

kein Jodmangel

keine Struma

Senioren

schlechte Jodaufnahme

mehr Jodbedarf

Jodmangel

Struma

Jod

Ist Jod gefährlich?

-Jod und Jodsalze sind nicht in der Lage als Allergen zu wirken.

-Jod ist wasserlöslich und kann nicht im Körper länger bleiben.

-Überschüssiges Jod wird von den Nieren ausgeschieden.

Kontraindikation für Jod:

- Hyperthyreose.

-Morbus Basedow oder funktionell relevante Autonomie.

Führt Jodierung zu Zunahme der Autoimmunthyreopathien?

In contrast, no significant difference was found in the cumulative incidence of high levels of

thyroid peroxidase antibody and thyroglobulin antibody among the three cohorts.

3761 Probanten in China in 3 verschiedenen Regionen.

Hashimoto Thyreoiditis und strenge Jodkarenz

Radioiodtherapie

In Deutschland regeln die Strahlenschutzverordnung und die vom

Länderausschuss für Atomkernenergie herausgegebene Richtlinie

„Strahlenschutz in der Medizin“ die Durchführung der Radioiodtherapie.

Sie legen fest, dass die Therapie nur auf einer nuklearmedizinischen

Therapiestation durchgeführt werden darf.

Außer Tschechien und Deutschland kann in allen anderen Ländern die

RIT bis zu einer gewissen Grenzaktivität ambulant durchgeführt werden.

Schweiz bis 200 MBq, in USA 1110 MBq, Belgien 555 MBq, Frankreich

740 MBq, England 740 MBq, Italien 1100 MBq...

Indikationen für die Radioiodtherapie

Fokale oder multifokale Autonomie

Schilddrüsenverkleinerung

Selten die schweren Formen des Morbus Basedow

Schilddrüsenkarzinom

Wie wird die Radioiodtherapie durchgeführt?

Ist eine niedrige Dosis ausreichend für eine Behandlung?

In Deutschland wird für fokale Autonomie 400 Gy Herddosis angestrebt.

MFA, Basedow oder disseminierter Autonomie– 250 Gy

FKA – 300 Gy

MFA, Basedow oder disseminierter Autonomie –100 Gy

Die Autonomie wird selektif ausgeschaltet. Durch Gabe einer Substitution

wird das gesunde Gewebe vollständig supprimiert und nimmt das

radioaktive Iod kaum oder minimal auf. Dadurch ist die gespeicherte

Aktivität in der Schilddrüse weniger.

Vor der RIT Suppressionsszintigraphie Nach der RIT

Vor der RIT Nach der RIT

Radioiodtherapie mit 400 MBq I 131 vor einem Jahr

Volumenreduktion des autonem Adenoms

von 10,8 ml auf 4,8 ml 1 Jahr nach der

Radioiodtherapie. Hyperthyreose vor RIT

Euthyreose nach der RIT.

Komplikationen oder Nebenwirkungen der Radioiodtherapie- Eintritt einer Autoimmunhyperthyreose

19/2867 Patienten = 0,66 % von M Weiss – 1999

laut Dietlein et al. (2006) 1 % bis 5 %. Bei niedrig dosierter RIT seltener.

- Sialadenitis und XerostomieKommt bei einer niedrig dosierten RIT nicht vor. Zu befürchten bei

hochdosierten RIT wie z.B. bei SD Ca.

- Postradiogene HypothyreoseBei niedrig dosierter RIT viel seltener.

- Bei Morbus Basedow mit EO Progression der EO.mit Kortisontherapie seltener.

Die Radiojodtherapie hat ihre Risikoarmut seit Jahrzehnten unter Beweis gestellt, weshalb offizielle Fachgremien (Kommission für Hormontoxikologie, Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie) auch in Deutschland die Empfehlung einer Altersgrenze fallen gelassen haben. In den USA werden schon sehr lange auch Kinder mit Radiojod behandelt.

Keine Spätfolgen ! Kein erhöhtes Krebsrisiko in 50 Jahren.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!