Sédation et fin de vie A. Drowart CHU-Brugmann - 21/4/2007

Sédation et fin de vieSédation et fin de vie

A. Drowart CHU-Brugmann - 21/4/2007A. Drowart CHU-Brugmann - 21/4/2007

Sédation: définitionSédation: définition

Sédation dans le contexte de médecine palliative Sédation dans le contexte de médecine palliative

= utilisation monitorée de médicaments pour induire des = utilisation monitorée de médicaments pour induire des degrés variés d’inconscience afin d’obtenir un état de degrés variés d’inconscience afin d’obtenir un état de conscience diminuée ou absent (ie inconscience) conscience diminuée ou absent (ie inconscience) dans le but de soulager le poids d’une souffrance dans le but de soulager le poids d’une souffrance autrement intraitableautrement intraitable

Intention = fournir soulagement adéquat de la Intention = fournir soulagement adéquat de la détressedétresse

Cherny 2006; Nat Clin Pract OncolCherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

DéfiniDéfinition detion de la sédation la sédation en soins en soins palliatifs et continuspalliatifs et continus

La sédation en phase terminale pour détresseLa sédation en phase terminale pour détresse est la est la recherche par des moyens médicamenteux, d’une recherche par des moyens médicamenteux, d’une diminution de vigilance, pouvant aller jusqu’à la perte diminution de vigilance, pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou faire de conscience, dans le but de diminuer ou faire disparaître la perception de situations physiques ou disparaître la perception de situations physiques ou psychiques vécuepsychiques vécuess comme insupportables par le comme insupportables par le patient, alors que toutes les approches disponibles et patient, alors que toutes les approches disponibles et adaptées à chaque situation ont pu lui être adaptées à chaque situation ont pu lui être proposées et/ou mises en œuvre sans permettre proposées et/ou mises en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté.d’obtenir le soulagement escompté.

Sédation pour détresse en phase terminale:Sédation pour détresse en phase terminale:les recommandations de la SFAP, Méd Pal 2002;1:9-14les recommandations de la SFAP, Méd Pal 2002;1:9-14

La sédation telle que définie :La sédation telle que définie :

N’est pas:N’est pas: Anxiolyse: Anxiolyse:

apaisement anxiétéapaisement anxiété Technique d’analgésie:Technique d’analgésie:

Abolition de la sensibilité à la douleurAbolition de la sensibilité à la douleur Utilisation comme somnifèreUtilisation comme somnifère Pratique alternative à l’euthanasiePratique alternative à l’euthanasie

SFAP 2002; SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14Méd Pal ;1:9-14; Cherny 2006; Nat Clin Pract OncolCherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

Plusieurs types de sédation

1.1. Sédation transitoire contrôléeSédation transitoire contrôlée (sédation(sédation intermittente intermittente))

Utilisation en routine / traiter douleur sévère et anxiété associées avec Utilisation en routine / traiter douleur sévère et anxiété associées avec procédure délétèreprocédure délétère

Profondeur sédation influencée parProfondeur sédation influencée par:: nature stimulus nuisible nature stimulus nuisible niveau de soulagement obtenu / autres approchesniveau de soulagement obtenu / autres approches facteurs individuels: âge, état respiratoire, niveau subjectif de facteurs individuels: âge, état respiratoire, niveau subjectif de

souffrancesouffrance

Maintien ventilation adéquate, hydratation, nutrition ( cf en principe Maintien ventilation adéquate, hydratation, nutrition ( cf en principe récupération du patient)récupération du patient)

Monitoring paramètres physiologiques du patient (saturation O2, signes Monitoring paramètres physiologiques du patient (saturation O2, signes vitaux)vitaux)


2. Sédation pour répit2. Sédation pour répit

Chez certains patients ou la mort n’est pas imminente, la fatigue Chez certains patients ou la mort n’est pas imminente, la fatigue émotionnelle et physique influence la perception de l’intolérabilité émotionnelle et physique influence la perception de l’intolérabilité des symptômes ou de tentatives pour les soulagerdes symptômes ou de tentatives pour les soulager

Sédation transitoire avec restauration lucidité peut procurer du Sédation transitoire avec restauration lucidité peut procurer du repos + soulagement repos + soulagement répit permet envisager traitement répit permet envisager traitement symptomatique ultérieursymptomatique ultérieur

Même voie administration et choix de droguesMême voie administration et choix de drogues

Nécessité de monitorer degré sédation, signes vitauxNécessité de monitorer degré sédation, signes vitaux

Risques: non réversibilité rapide lucidité, décès, …Risques: non réversibilité rapide lucidité, décès, …


3. Sédation pour détresse (emergency sedation)3. Sédation pour détresse (emergency sedation)

Situations aiguës à risque vital immédiatSituations aiguës à risque vital immédiat, f, facilement acilement identifiablesidentifiables

HémorragieHémorragie cataclysmique (sphère ORL, pulmonaire et cataclysmique (sphère ORL, pulmonaire et digestive)digestive)

DDétresse respiratoire asphyxiqueétresse respiratoire asphyxique (sensation de mort (sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique)imminente par étouffement avec réaction de panique)

Patient mourant présentant un délire + agitation ou une Patient mourant présentant un délire + agitation ou une douleur douleur

Prescription si possible = anticipée Prescription si possible = anticipée stress décision en stress décision en urgence urgence

Drogue de choix: midazolam SC ou IVDrogue de choix: midazolam SC ou IV Symptômes = évalués Symptômes = évalués décès; monitoring rythme respiratoire décès; monitoring rythme respiratoire


4. Sédation pour traitement symptômes réfractaires4. Sédation pour traitement symptômes réfractaires (sédation (sédation palliative ou terminale)palliative ou terminale)

En fin de vieEn fin de vie: :

objectifs de soins peuvent se modifierobjectifs de soins peuvent se modifier soulagement souffrance > autres considérations en relation avec capacité soulagement souffrance > autres considérations en relation avec capacité

interaction, fonctioninteraction, fonction sédation = parfois seule option / obtenir soulagement rapide et indispensable sédation = parfois seule option / obtenir soulagement rapide et indispensable

symptômes vécus comme insupportables / patient symptômes vécus comme insupportables / patient

Symptômes réfractairesSymptômes réfractaires::

tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience dusans compromettre la conscience du patient (Cherny et Portenoy 1994)patient (Cherny et Portenoy 1994)


Sédation pour traitement symptômes Sédation pour traitement symptômes réfractairesréfractaires (sédation palliative ou terminale)(sédation palliative ou terminale)

Critères / Critères / symptômes réfractaires symptômes réfractaires: :

interventions ultérieures invasives ou non = incapables de interventions ultérieures invasives ou non = incapables de soulager adéquatement et/ou rapidement ou associées soulager adéquatement et/ou rapidement ou associées morbidité excessivemorbidité excessive

Prévalence symptômes réfractaires nécessitant une sédation: Prévalence symptômes réfractaires nécessitant une sédation: 10-50 % (moyenne 20-30 %)10-50 % (moyenne 20-30 %)

Sympômes réfractaires les plus fréquentsSympômes réfractaires les plus fréquents: : dyspnéedyspnée délire + agitation délire + agitation douleurdouleur



Sédation en soins palliatifsSédation en soins palliatifs

Etude japonaise multicentrique: 21 unités de soins palliatifsEtude japonaise multicentrique: 21 unités de soins palliatifs 102 patients sédatés (19 % sédation)102 patients sédatés (19 % sédation)

Symptômes cibles principaux pour sédationSymptômes cibles principaux pour sédation

Asthénie (43 %)Asthénie (43 %) Dyspnée (40 %)Dyspnée (40 %) Délire (33 %)Délire (33 %) Encombrement bronchique (23 %)Encombrement bronchique (23 %) Douleurs (15 %)Douleurs (15 %) Nausées (3 %)Nausées (3 %) Convulsion / myoclonies (3 %)Convulsion / myoclonies (3 %) Souffrance psycho-existentielle associée (25 %)Souffrance psycho-existentielle associée (25 %)

Morita et al. J Pain Symptom Manag 2005Morita et al. J Pain Symptom Manag 2005

Sédation pour traitement symptômes réfractairesSédation pour traitement symptômes réfractaires (sédation (sédation palliative ou terminale)palliative ou terminale)

dilemme clinique: dilemme clinique: soumettre patient traitements vraisemblablement soumettre patient traitements vraisemblablement

insuffisants (+ morbidité ++)insuffisants (+ morbidité ++) sacrifier conscience et alternatives non exploréessacrifier conscience et alternatives non explorées règle du double effet, non malfaisancerègle du double effet, non malfaisance exemple: exemple: état de douleur réfractaire / situation état de douleur réfractaire / situation

difficile difficile doit se concevoir dans un modèle décisionnel complexe doit se concevoir dans un modèle décisionnel complexe

impliquant une approche multidisciplinaire, une dimension impliquant une approche multidisciplinaire, une dimension de réflexion éthique et de la rigueur techniquede réflexion éthique et de la rigueur technique


Sédation palliativeSédation palliative

Discussion équipe pluridisciplinaire Discussion équipe pluridisciplinaire

Discussion options sédation avec patient + proches si Discussion options sédation avec patient + proches si perception / clinicien que symptômes = réfractairesperception / clinicien que symptômes = réfractaires

Nécessité expliciter Nécessité expliciter sévérité des problèmessévérité des problèmes limitations des techniques disponibleslimitations des techniques disponibles Impossiblité probable d’assurer un soulagement sans Impossiblité probable d’assurer un soulagement sans

l’utilisation de médicaments qui vont altérer l’état de l’utilisation de médicaments qui vont altérer l’état de conscienceconscience

Décision initier sédation = généralement obtenue / Décision initier sédation = généralement obtenue / consensus entre équipe pluridisciplinaire (clinicien), patient consensus entre équipe pluridisciplinaire (clinicien), patient et familleet famille


Sédation pour douleurs rebellesConditions nécessaires:

Revoir le diagnostic de douleurRevoir le diagnostic de douleur Réévaluer la douleur (intensité, localisation,type…)Réévaluer la douleur (intensité, localisation,type…) Rechercher un nouveau facteur étiologiqueRechercher un nouveau facteur étiologique Revoir le mécanisme physiopathologiqueRevoir le mécanisme physiopathologique Détecter un facteur accentuant la douleurDétecter un facteur accentuant la douleur

Vérifier si tous les traitements ont été essayésVérifier si tous les traitements ont été essayés À la bonne dose, au bon rythme, pendant combien de tempsÀ la bonne dose, au bon rythme, pendant combien de temps, via la , via la

bonne voie d’administrationbonne voie d’administration

Tenir compte de la plainte du patientTenir compte de la plainte du patient …… C’est lui qui juge si la situation est intolérableC’est lui qui juge si la situation est intolérable

Décider en équipe (jamais seul!) des intentions et des objectifsDécider en équipe (jamais seul!) des intentions et des objectifs

Poursuivre le traitement antalgique !Poursuivre le traitement antalgique !

5. Sédation pour souffrance psychologique ou 5. Sédation pour souffrance psychologique ou existentielleexistentielle

Patients approchant de la fin de vie souffrent souvent de Patients approchant de la fin de vie souffrent souvent de questions (issues) existentielles: désespoir, futilité, perte de questions (issues) existentielles: désespoir, futilité, perte de sens, déception, remords, anxiété de la mort, perte d’identitésens, déception, remords, anxiété de la mort, perte d’identité

Si la vie = perçue comme offrant au mieux du confort dans Si la vie = perçue comme offrant au mieux du confort dans une situation de décrépitude et au pire de détresse une situation de décrépitude et au pire de détresse émotionnelle et physique, anticipation du futur, elle peut être émotionnelle et physique, anticipation du futur, elle peut être associée avec sentiment de désespoir, d’inutilité, … tel que le associée avec sentiment de désespoir, d’inutilité, … tel que le patient ne voit pas le sens de continuer à vivrepatient ne voit pas le sens de continuer à vivre

Difficultés à établir symptômes = réellement réfractaires/ Difficultés à établir symptômes = réellement réfractaires/ nature même des symptômesnature même des symptômes

Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol; Morita 2004; J Pain Symptom ManageCherny 2006; Nat Clin Pract Oncol; Morita 2004; J Pain Symptom Manage

Sédation pour souffrance psychologique Sédation pour souffrance psychologique ou existentielleou existentielle

Pas de stratégie bien établie de traitement / détresse Pas de stratégie bien établie de traitement / détresse existentielleexistentielle

Présence de tels symptômes n’indiquent pas nécessairement Présence de tels symptômes n’indiquent pas nécessairement un état de détérioration physiologique avancéun état de détérioration physiologique avancé

Sévérité symptômes et détresse peut être très variable Sévérité symptômes et détresse peut être très variable (dynamique)(dynamique)

Dilemme majeur entre essai thérapeutique / souffrance Dilemme majeur entre essai thérapeutique / souffrance psychoexistentielle réfractaire et sédation lorsque existence psychoexistentielle réfractaire et sédation lorsque existence alternatives non exploréesalternatives non explorées

Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol; Morita 2004; J Pain Symptom ManageCherny 2006; Nat Clin Pract Oncol; Morita 2004; J Pain Symptom Manage

Sédation pour souffrance psychologique Sédation pour souffrance psychologique ou existentielle: aide à la décisionou existentielle: aide à la décision

Sédation réservée aux patients + stades avancés maladie terminale Sédation réservée aux patients + stades avancés maladie terminale avec un ordre DNR documentéavec un ordre DNR documenté

Symptômes = considérés comme réfractaire uniquement après Symptômes = considérés comme réfractaire uniquement après période d’évaluation répétée / clinicien spécialisé en soins période d’évaluation répétée / clinicien spécialisé en soins psychologiques ayant établi une relation avec patient + famillepsychologiques ayant établi une relation avec patient + famille

Evaluation multidisciplinaire / éviter influence sur le processus Evaluation multidisciplinaire / éviter influence sur le processus décisionnel de biais lié à un clinicien individuel ou au burnoutdécisionnel de biais lié à un clinicien individuel ou au burnout

Si stratégie = effectivement appropriée à la situation, initiation sur Si stratégie = effectivement appropriée à la situation, initiation sur base d’une sédation pour répit avec titration planifiée après un base d’une sédation pour répit avec titration planifiée après un intervalle préétabli. Un sédation / répit peut en effet rompre un cycle intervalle préétabli. Un sédation / répit peut en effet rompre un cycle d’anxiété et de détresse qui amène ce type de demande. Une d’anxiété et de détresse qui amène ce type de demande. Une sédation continue ne doit être envisagée qu’après plusieurs essais de sédation continue ne doit être envisagée qu’après plusieurs essais de sédation intermittente.sédation intermittente.


Souffrance totale persistante vécue comme insupportableSouffrance totale persistante vécue comme insupportable par par le patient le patient parfois accompagnée d’une demande d’euthanasie parfois accompagnée d’une demande d’euthanasie

Se donner Se donner tempstemps discussions avec le patient, les proches discussions avec le patient, les proches une analyseune analyse une aide extérieureune aide extérieure

Pas de réponse par oui/non, surtout si la souffrance Pas de réponse par oui/non, surtout si la souffrance existentielle domineexistentielle domine

Sédation pour Sédation pour souffrance psycho-existentiellesouffrance psycho-existentielle:: les recommandations de la SFAPles recommandations de la SFAP

Modalités pratiques de la sédation en phase terminale

Conditions préalablesConditions préalables: : en institution ou à domicile: en institution ou à domicile:

Evaluation correcte a-t-elle permis d’identifier et de traiter tous les Evaluation correcte a-t-elle permis d’identifier et de traiter tous les problèmes réversibles?problèmes réversibles?

Recours à des conseils spécialisés (équipe soins palliatifs) a-t-il été Recours à des conseils spécialisés (équipe soins palliatifs) a-t-il été requis pour s’assurer de la mise en œuvre des traitements les plus requis pour s’assurer de la mise en œuvre des traitements les plus adaptés?adaptés?

DéciDécisionsion en équipe (jamais seul!) des intentions et des objectifs: en équipe (jamais seul!) des intentions et des objectifs: CONSENSUS de l’équipeCONSENSUS de l’équipe

Réversibilité de la sédation (pex pour permettre communication lors Réversibilité de la sédation (pex pour permettre communication lors des visites) précisée??des visites) précisée??

N’agit-on pas dans l’urgence??N’agit-on pas dans l’urgence??SFAP 2002; SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14Méd Pal ;1:9-14

Modalités pratiques: conditions préalables Compétences de l’équipe:Compétences de l’équipe:

Connaissance des médicaments à utiliser ? (effets secondaires, Connaissance des médicaments à utiliser ? (effets secondaires, pharmacocinétique)pharmacocinétique)

Capacité à clarifier la situation: indications, contexte, intention de Capacité à clarifier la situation: indications, contexte, intention de la démarche ?la démarche ?

Organisation de l’équipe:Organisation de l’équipe: multidisciplinarité?multidisciplinarité?

Organisation des discussions avec tous les intervenants, Organisation des discussions avec tous les intervenants, pour les prises de décision?pour les prises de décision?

• Sont-elles écrites dans le dossier?Sont-elles écrites dans le dossier?• Chaque membre est-il informé des objectifs visés par les Chaque membre est-il informé des objectifs visés par les

thérapeutiques mises en route? (cohérence dans le thérapeutiques mises en route? (cohérence dans le discours)discours)

AnticipationAnticipation situations où sédation est à envisager ont-elles été situations où sédation est à envisager ont-elles été

anticipées permettant ainsi information voire consentement anticipées permettant ainsi information voire consentement du patient? du patient?

Modalités pratiques: conditions préalables

InformationInformation concernant la sédation doit toujours être fournieconcernant la sédation doit toujours être fournie

au patient et à son entourageau patient et à son entourage• de la technique d’administrationde la technique d’administration (sédation intermittente (sédation intermittente

ou continue)ou continue), des implications , des implications éventuelles (maladie, éventuelles (maladie, nutrition,…)nutrition,…)

• sur l’objectif visé et les moyens de l’évaluer s’il est sur l’objectif visé et les moyens de l’évaluer s’il est atteint?atteint?

• des risques: impossibilité d’obtenir une diminution de la des risques: impossibilité d’obtenir une diminution de la vigilance ,vigilance , possibilité de non soulagement, l possibilité de non soulagement, la possibilité a possibilité de non-réversibilité et de survenue du décès?de non-réversibilité et de survenue du décès?

aa l’équipe l’équipe• organisation de la communication “interne”, buts, organisation de la communication “interne”, buts,

résultatsrésultats• CONSENSUSCONSENSUS

Modalités pratiques: conditions préalables

ConsentementConsentement

éclairé du patientéclairé du patient

doit être recherchdoit être recherché é dans les situations qui le permettentdans les situations qui le permettent

Décision de la sédationDécision de la sédation

Quand il Quand il existe une indication existe une indication

Après avoir posé au préalable les questions ci-dessusAprès avoir posé au préalable les questions ci-dessus

En acceptant le doute sur les résultats attendusEn acceptant le doute sur les résultats attendus

Choisir le sédatif et la voie d’administrationChoisir le sédatif et la voie d’administration

Sédation: les risques,…Sédation: les risques,… Dépression respiratoireDépression respiratoire ou circulatoire (20 % ou circulatoire (20 % ) )

encombrement et infection bronchique encombrement et infection bronchique

Accumulation si insuffisance rénale et/ou hépatiqueAccumulation si insuffisance rénale et/ou hépatique

Confusion, coma, décèsConfusion, coma, décès (1.8 %° –3.9% (1.8 %° –3.9% ))

si agitation préalable à la sédationsi agitation préalable à la sédation

Pas de différence entre midazolam et phénobarbitalPas de différence entre midazolam et phénobarbital

Morita et al. 2005; J Pain Symptom Manage; Morita et al. 2005; J Pain Symptom Manage; ° ° Sykes et al. 2003; Arch Intern MedSykes et al. 2003; Arch Intern Med

Complications:

Morita et al. 2005; J Pain Symp ManagMorita et al. 2005; J Pain Symp Manag

n (102 patients)n (102 patients)

Respiratory and / or circulatory suppression without arrestRespiratory and / or circulatory suppression without arrest

Respiratory aloneRespiratory alone 1717

Circulatory aloneCirculatory alone 00

BothBoth 11

Respiratory and/or circulatory arrestRespiratory and/or circulatory arrest 3.9 %3.9 %

Respiratory aloneRespiratory alone 11

Circulatory aloneCirculatory alone 11

BothBoth 22

Aspiration / aspiration pneumoniaAspiration / aspiration pneumonia 22

Paradoxical reaction / agitationParadoxical reaction / agitation 22

Efficacité de la sédationEfficacité de la sédation

83 - 90 % efficacité de la sédation / soulager symptômes 83 - 90 % efficacité de la sédation / soulager symptômes réfractairesréfractaires

Sédation profonde obtenue en moyenne après 60 minutesSédation profonde obtenue en moyenne après 60 minutes

50 % patients se réveillent après sédation profonde pendant 50 % patients se réveillent après sédation profonde pendant minimum 1 heure minimum 1 heure nécessité surveiller étroitement niveau de nécessité surveiller étroitement niveau de conscience + symptômes / éviter détresse patient + prochesconscience + symptômes / éviter détresse patient + proches

Efficacité similaire midazolam et phénobarbital mais sédation moins Efficacité similaire midazolam et phénobarbital mais sédation moins rapide avec ce dernierrapide avec ce dernier

Morita et al. 2004-2005; J Pain Symptom ManageMorita et al. 2004-2005; J Pain Symptom Manage

Sédation: les produits

Midazolam: DMidazolam: Dormicumormicum®®

PProropofol: Dpofol: Diprivaniprivan®®

Kétamine:KKétamine:Ketalaretalar®®

NeuroleptiquesNeuroleptiques

BarbituriquesBarbituriques

Sédation: Midazolam 1er choix aussi bien en intra qu’en extrahospitalier1er choix aussi bien en intra qu’en extrahospitalier

BenzodiazépineBenzodiazépine

demi vie courte (2 à 4h)demi vie courte (2 à 4h)

Anxiolytique déjà à très faible doseAnxiolytique déjà à très faible dose

Sédatif à doses plus élevées: dose dépendanteSédatif à doses plus élevées: dose dépendante (20 à 60 minutes (20 à 60 minutes selon la posologie: 0.05 à 0.15 mg/kg)selon la posologie: 0.05 à 0.15 mg/kg)

myorelaxant, hypnotique et amnésiant, anticonvulsivantmyorelaxant, hypnotique et amnésiant, anticonvulsivant

hydrosoluble: permet des voies d’administration variéeshydrosoluble: permet des voies d’administration variées

Sédation: Midazolam

maniabilitémaniabilité réversibilitéréversibilité marge de sécurité thérapeutiquemarge de sécurité thérapeutique facilité d’emploifacilité d’emploi moindre coûtmoindre coût

VVoieoie BiodisponibilitéBiodisponibilité DDélai d’actionélai d’action

IVIV 100%100% 1 à 2 min1 à 2 min

IM/ SCIM/ SC 90%90% 15 à 20 min15 à 20 min

Voie rectaleVoie rectale 35-65%35-65% 10 à 15 min10 à 15 min

Sédation: Midazolam Titration individuelle impérativeTitration individuelle impérative:: susceptibilité individuelle (âge, état susceptibilité individuelle (âge, état

métabolique et circulatoire, ictère, traitements en cours (pré-exposition métabolique et circulatoire, ictère, traitements en cours (pré-exposition aux BZD)aux BZD)

Bolus de 0,05 à 0,2mg/kg IV ou SCBolus de 0,05 à 0,2mg/kg IV ou SC Puis administration continue: Puis administration continue:

• 0,05 à…0,5 mg/kg/j en IV,SC0,05 à…0,5 mg/kg/j en IV,SC

Effet potentialisé si analgésiqueEffet potentialisé si analgésique (1+1=3) (1+1=3) StabilitéStabilité: : 30 j si dilué et conservé au frais30 j si dilué et conservé au frais

Développement tolérance pharmacologique chez certains patientsDéveloppement tolérance pharmacologique chez certains patients

Sédation: Midazolam Antidote:Antidote:

FlumazFlumazéénil (Anexatenil (Anexate®): ampoule à 0.5 mg/5 ml®): ampoule à 0.5 mg/5 ml• 0,2mg IV en 15 sec puis 0,1mg 60 sec aprés si néc.0,2mg IV en 15 sec puis 0,1mg 60 sec aprés si néc.• T ½ élimination de 50 min T ½ élimination de 50 min • Dose maximale en bolus titré de 1mgDose maximale en bolus titré de 1mg• Si récurrence de la somnolence: 0,1 à 0,4 mg/h IVSi récurrence de la somnolence: 0,1 à 0,4 mg/h IV

Sédation:propofol (Diprivan®) Médicament « idéal » en anesthésie, nombreux problèmes d’utilisation dans Médicament « idéal » en anesthésie, nombreux problèmes d’utilisation dans

le cadre des SPle cadre des SP

Courte durée d’action et rapidement éliminé: souplesse d’utilisationCourte durée d’action et rapidement éliminé: souplesse d’utilisation

Mais:Mais: Obligation d’un accès IVObligation d’un accès IV de préférence central: douloureux à l’injection de préférence central: douloureux à l’injection

(couleur blanche); 1 à 2mg/kg/h après bolus de 20 à 50mg (couleur blanche); 1 à 2mg/kg/h après bolus de 20 à 50mg

Volume à perfuser = important si sédation continue: impose un Volume à perfuser = important si sédation continue: impose un changement fréquent de seringuechangement fréquent de seringue

Dépression respiratoire (apnée à l’induction surtout si co-prescription Dépression respiratoire (apnée à l’induction surtout si co-prescription autres dépresseurs) et cardio-circulatoire (chute TA)autres dépresseurs) et cardio-circulatoire (chute TA)

Coût élevéCoût élevé, délais de péremption, conservation max 12 heures après , délais de péremption, conservation max 12 heures après ouverture ampouleouverture ampoule

Utilisation uniquement par des mains expertesUtilisation uniquement par des mains expertes

Sédation: Kétamine (Ketalar®) (réglement stupéfiant)

IH, EH ???IH, EH ??? Vial de 50mg dans 10ml, IV, IM, POVial de 50mg dans 10ml, IV, IM, PO

Agent anesthésique, action rapide et courte : perte de conscience, Agent anesthésique, action rapide et courte : perte de conscience, amnésie, sédation, analgésie, hypnose, conservation des réflexes amnésie, sédation, analgésie, hypnose, conservation des réflexes pharyngés et laryngés,pharyngés et laryngés, tonus musculaire, tonus musculaire, RC et TARC et TA

Posologie 1 à 5 mg/kg IV, 6 à 15mg/kg en SC/IMPosologie 1 à 5 mg/kg IV, 6 à 15mg/kg en SC/IM Effets hallucinogènes, dysphorie si dose > 2mg/kg (Effets hallucinogènes, dysphorie si dose > 2mg/kg ( + Dormicum) + Dormicum)

VoieVoie biodisponibilitébiodisponibilité Délai d’actionDélai d’action

IVIV 100%100% ½ à 1min½ à 1min

IM/SCIM/SC 25%25% 2 à 5min2 à 5min

rectalerectale 25%25% 2min2min

Sédation: Les barbituriques

Usage intrahospitalierUsage intrahospitalier Pentothal® thiopentalPentothal® thiopental

Flacon de 1g en poudre, peu stable: précipite avec les Flacon de 1g en poudre, peu stable: précipite avec les composants acidescomposants acides

Injection seulement IV !Injection seulement IV ! CI absolue si porphyrie, pas de veine “correcte”CI absolue si porphyrie, pas de veine “correcte” Dépression cardiovasculaire et respiratoire tel que son usage Dépression cardiovasculaire et respiratoire tel que son usage

est réservé aux anesthésistes….est réservé aux anesthésistes….• Pas un bon produit pour des sédations assistées en Pas un bon produit pour des sédations assistées en

chambre…chambre…

Mais utilisation au Japon: efficacité et sécurité similaire / Mais utilisation au Japon: efficacité et sécurité similaire / midazolam mais moins efficace / induire une sédation rapidemidazolam mais moins efficace / induire une sédation rapide

Sédation: Les neuroleptiques

Prothipendyl, Dominal®Prothipendyl, Dominal®

Amp 40mg, Co 40, 80 mgAmp 40mg, Co 40, 80 mg IH, EHIH, EH NeuroleptiqueNeuroleptique

activité motrice, réaction aux stimuli externesactivité motrice, réaction aux stimuli externes SédationSédation Anti-nauséeuxAnti-nauséeux

T ½ élimination de 10à 20hT ½ élimination de 10à 20h Risque hypotension orthostatiqueRisque hypotension orthostatique Dosage:Dosage:

À individualiserÀ individualiser Stabilité?Stabilité? Pas conseillé dans les recommandations de Limoges*Pas conseillé dans les recommandations de Limoges*

* www.umsp-limoges.org

En pratique:

Midazolam en première intentionMidazolam en première intention

Préférer une titration Préférer une titration

bolus: ex: 2.5mg / 2 à 3min IV ou SC bolus: ex: 2.5mg / 2 à 3min IV ou SC obtention d’un score obtention d’un score de 4 à l’échelle de Rudkinde 4 à l’échelle de Rudkin

2 possibilités: 2 possibilités: Laisser le malade se réveiller et faire une nouvelle Laisser le malade se réveiller et faire une nouvelle

induction si nécessaireinduction si nécessaire Entretenir la sédation: dose horaire = 50% de la dose Entretenir la sédation: dose horaire = 50% de la dose

utile à l’induction (perfusion IV continue)utile à l’induction (perfusion IV continue)

Plusieurs échelles: aucune validée en soins palliatifs

Observation régulière et répétée du patient pour s’assurer du soulagement du symptôme réfractaire avec niveau de sédation suffisant / prévenir signes de détresse < progression de la maladie

Echelle de Rudkin: échelle d’évaluation lors des anxiolyses peropératoires

1 patient complètement éveillé et orienté 2 patient somnolent 3 yeux fermés, répondant à l’appel 4 yeux fermés, répondant à une stimulation

tactile légère (traction lobe de l’oreille) 5 yeux fermés, et ne répondant pas à une

stimulation tactile légère

Monitoring du niveau de sédation

PROTOCOLE DE SEDATION CONTINUE

STATUT : Soins de fin de vie DATE : ………………………. HEURE : ……………………..

Information donnée au patient le ……………………………….. à la famille le ……………………………….. Discussion en équipe le ……………………………...... Sédation continue pour détresse respiratoire Objectif Rudkin : …………… douleur incontrôlée agitation épilepsie hémorragie inconfort général majeur autre : ………………… Produit : ……………………………… IV Sc Induction en bolus : …………………… mg Dose horaire de départ : …………….. mg (si Rudkin < à …………augmenter de 50 %) !! Max 20 mg/heure Paramètres à surveiller Rudkin RR Douleur Autres : …………………………………………………. Cachet et signature :

En pratique: Poursuivre les mesures d’accompagnement:Poursuivre les mesures d’accompagnement:

Maintien et adaptation des traitements symptomatiques (y compris Maintien et adaptation des traitements symptomatiques (y compris antalgiques!!!) antalgiques!!!)

Si état comateuxSi état comateux:: nne pas arrêter les antalgiquese pas arrêter les antalgiques: l: le patient garde ses e patient garde ses perceptions douloureusesperceptions douloureuses

Poursuivre et intensifier les soins de nursingPoursuivre et intensifier les soins de nursing

Evaluation et surveillanceEvaluation et surveillance toutes les 15min dans la 1ère heure toutes les 15min dans la 1ère heure min 2 x/ jour ensuitemin 2 x/ jour ensuite

• Degré de soulagement du patientDegré de soulagement du patient• Profondeur de la sédation (échelle de Rudkin = 4 ou 5)Profondeur de la sédation (échelle de Rudkin = 4 ou 5)• Signes de surdosage et effets secondairesSignes de surdosage et effets secondaires

Evaluation du bien fondé de la poursuite de la sédation au cours du tempsEvaluation du bien fondé de la poursuite de la sédation au cours du temps

Nutrition et sédation chez les patients sédatésNutrition et sédation chez les patients sédatés

Discontinuation hydratation et nutrition Discontinuation hydratation et nutrition essentielle pour essentielle pour l’administration d’une sédation: la plupart des patients qui l’administration d’une sédation: la plupart des patients qui requièrent une sédation pour le contrôle de symptômes requièrent une sédation pour le contrôle de symptômes réfractaires ne boivent et ne s’alimentent plus.réfractaires ne boivent et ne s’alimentent plus.

Consensus général que nutrition entérale et parentérale invasive Consensus général que nutrition entérale et parentérale invasive aspect essentiel soins chez patients en fin de vie incapables de aspect essentiel soins chez patients en fin de vie incapables de boire ou mangerboire ou manger

Pas de consensus / discontinuation hydratationPas de consensus / discontinuation hydratation hétérogéneité opinions et pratiqueshétérogéneité opinions et pratiques

intervention supportive non onéreuse, humaine intervention supportive non onéreuse, humaine souffrancesouffrance

entrave superflue / décès inévitable ne contribuant pas au entrave superflue / décès inévitable ne contribuant pas au confort du patient ou aux objectifs de soinsconfort du patient ou aux objectifs de soins

Cherny 2006; Levy and Cohen 2005Cherny 2006; Levy and Cohen 2005

Nutrition et sédation chez les patients sédatésNutrition et sédation chez les patients sédatés Excès d’hydratation (et de nutrition) Excès d’hydratation (et de nutrition) sécrétions, sécrétions,

encombrement …, encombrement …, possible douleur < besoin d’uriner + péristaltisme possible douleur < besoin d’uriner + péristaltisme fonction cognitive fonction cognitive possible souffrance possible souffrance sédation … sédation …

Soins de bouche réguliers Soins de bouche réguliers contrôle syptômes de déshydratation contrôle syptômes de déshydratation

Souvent le patient souhaite soulagement souffrance et ne donne Souvent le patient souhaite soulagement souffrance et ne donne pas de directives concernant les mesures supportives: à discuter pas de directives concernant les mesures supportives: à discuter avec celui-ci avant la mise en route de la sédation ?avec celui-ci avant la mise en route de la sédation ?

Maintien support nutritionnel / raisons religieuses et/ou culturelles Maintien support nutritionnel / raisons religieuses et/ou culturelles peut se justifier sauf si préjudiciable au patientpeut se justifier sauf si préjudiciable au patient

Cherny 2006; Levy and Cohen 2005Cherny 2006; Levy and Cohen 2005

Distinction sédation palliative / euthanasieDistinction sédation palliative / euthanasie Euthanasie:Euthanasie:

donner intentionnellement la mort à un patient par une donner intentionnellement la mort à un patient par une intervention active à la demande de celui-ci dans un contexte intervention active à la demande de celui-ci dans un contexte de souffrance incontrôlée (incontrôlable)de souffrance incontrôlée (incontrôlable)

dose léthale / induire rapidement le décèsdose léthale / induire rapidement le décès

Sédation pour traitement de symptômes réfractairesSédation pour traitement de symptômes réfractaires:: Intention = soulagement symptôme, pas d’induire le décès du Intention = soulagement symptôme, pas d’induire le décès du

patientpatient Intervention = proportionnelle au symptôme prévalent, sa Intervention = proportionnelle au symptôme prévalent, sa

sévérité et aux objectifs de soins, peut être temporairesévérité et aux objectifs de soins, peut être temporaire Contrairement à l’euthanasie ou au suicide assisté, le décès Contrairement à l’euthanasie ou au suicide assisté, le décès

du patient n’est pas un critère de succès de la sédationdu patient n’est pas un critère de succès de la sédation Pas d’évidence que la sédation abrège la fin de vie Pas d’évidence que la sédation abrège la fin de vie

Pas d’équivalence morale, éthique ou médicalePas d’équivalence morale, éthique ou médicale

Cherny 2006; Levy and Cohen 2005; Gonzalez Baron et al 2005Cherny 2006; Levy and Cohen 2005; Gonzalez Baron et al 2005

Sédation terminale et euthanasieSédation terminale et euthanasie Hollande: Hollande:

2001:2001: Sédation terminale: 4-10 % tous les décèsSédation terminale: 4-10 % tous les décès Euthanasie: 2,6 % tous les décèsEuthanasie: 2,6 % tous les décès

Sédation terminaleSédation terminale: : souffrance physique ou psychologique sévère souffrance physique ou psychologique sévère

EuthanasieEuthanasie: : perte de dignitéperte de dignité

Rietjens et al 2006; Arch Intern MedRietjens et al 2006; Arch Intern Med

Vécu de la sédation / familleVécu de la sédation / famille

Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004: :

étude / clarifier expérience famille / sédation en unité de soins étude / clarifier expérience famille / sédation en unité de soins palliatifs au Japonpalliatifs au Japon

69 % patients = détresse ++ à +++ avant sédation69 % patients = détresse ++ à +++ avant sédation 55 % patients 55 % patients souhait explicite de sédation souhait explicite de sédation 89 % famille clairement informée89 % famille clairement informée 78 % famille = satisfaite / traitement78 % famille = satisfaite / traitement 25 % famille 25 % famille taux elevé de détresse émotionnelle taux elevé de détresse émotionnelle


Facteurs de satisfaction faible des famillesFacteurs de satisfaction faible des familles soulagement inadéquat symptômes / sédationsoulagement inadéquat symptômes / sédation Information insuffisanteInformation insuffisante Préoccupation que la sédation pourrait Préoccupation que la sédation pourrait vie patient vie patient Sentiment existence autres moyens / soulager symptômesSentiment existence autres moyens / soulager symptômes

Facteurs de détresse familiale élevéeFacteurs de détresse familiale élevée soulagement inadéquat symptômes / sédationsoulagement inadéquat symptômes / sédation Sentiment poids responsabilité / décisionSentiment poids responsabilité / décision Sentiment de non préparation / détérioration état du patientSentiment de non préparation / détérioration état du patient Sentiment que les médecins et infirmières insuffisamment Sentiment que les médecins et infirmières insuffisamment

compassionnelscompassionnels Intervalle court / décès du patientIntervalle court / décès du patient

Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004


Accompagnement membres de la famille de patient sédatéAccompagnement membres de la famille de patient sédaté

Monitoring régulier détresse du patient + modification rapide Monitoring régulier détresse du patient + modification rapide protocole de sédationprotocole de sédation

Explications fréquentes surtout / risque minime de la sédation Explications fréquentes surtout / risque minime de la sédation et caractère réfractaire de la souffranceet caractère réfractaire de la souffrance

Responsabilité partagée de la décisionResponsabilité partagée de la décision Faciliter expression chagrin à un stade précoceFaciliter expression chagrin à un stade précoce Support émotionnel +++Support émotionnel +++

Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004

Vécu de la sédation / personnel soignantVécu de la sédation / personnel soignant

Leheup 2006; Med PalLeheup 2006; Med Pal: : enquête sur la perception éthique de la enquête sur la perception éthique de la sédation en phase terminale auprès du personnel médical et infirmier sédation en phase terminale auprès du personnel médical et infirmier prenant en charge des patients en fin de vie (Lorraine)prenant en charge des patients en fin de vie (Lorraine)

233 soignants (méd ou inf): 141 répondants (60.5 % réponse)233 soignants (méd ou inf): 141 répondants (60.5 % réponse)

92.9 % soignants ont déjà pratiqué la sédation dont92.9 % soignants ont déjà pratiqué la sédation dont 14.7 % n’ont jamais rencontré de difficultés éthiques14.7 % n’ont jamais rencontré de difficultés éthiques

96.4 % pensent que le praticien prescrivant la sédation ne doit 96.4 % pensent que le praticien prescrivant la sédation ne doit avoir comme intention que de soulager le patientavoir comme intention que de soulager le patient

Pour 87.3 % des soignants: l’intention du praticien est accessible Pour 87.3 % des soignants: l’intention du praticien est accessible à 1 tierce personne et évaluable par des critères objectifsà 1 tierce personne et évaluable par des critères objectifs

Prévalence des difficultés éthiques lors de la pratique Prévalence des difficultés éthiques lors de la pratique de la sédation pour détresse en phase terminalede la sédation pour détresse en phase terminale

ItemItem %%

Prise en compte insuffisante du consentement du patientPrise en compte insuffisante du consentement du patient 31.831.8

Difficulté à définir le caractère réfractaire des symptômesDifficulté à définir le caractère réfractaire des symptômes 26.426.4

Difficulté à savoir quelles sont les intentions du prescripteur de la Difficulté à savoir quelles sont les intentions du prescripteur de la sédationsédation

13.213.2

Conviction que la sédation peut anticiper le décès du patientConviction que la sédation peut anticiper le décès du patient 3838

Crainte que les symptômes du patient ne soient pas soulagés par la Crainte que les symptômes du patient ne soient pas soulagés par la sédationsédation

24.824.8

Conviction que la sédation peut être assimilée à un geste Conviction que la sédation peut être assimilée à un geste euthanasiqueeuthanasique

19.419.4

Pas de consebnsus dans l’équipe soignantePas de consebnsus dans l’équipe soignante 20.920.9

Autre difficultéAutre difficulté 1717

Je n’ai rencontré auculne difficulté éthique lors de la pratique de la Je n’ai rencontré auculne difficulté éthique lors de la pratique de la sédationsédation

14.714.7

Est ce que la sédation palliative abrège la fin Est ce que la sédation palliative abrège la fin de vie ?de vie ?

Levy and CohenLevy and Cohen: : revue de 6 articles revue de 6 articles pas de pas de de survie associée à sédation chez de survie associée à sédation chez

patients adéquatement sélectionnés patients adéquatement sélectionnés

Levy and Cohen 2005; Semin OncolLevy and Cohen 2005; Semin Oncol

Sykes et al 2003; Arch Intern Med:Sykes et al 2003; Arch Intern Med: dose sédatifs dans les dernières heures de vie dose sédatifs dans les dernières heures de vie

n’est pas associée avec survie n’est pas associée avec survie Doctrine double effet Doctrine double effet >< prescription sédatif >< prescription sédatif

Conclusions: sédation = moyen important pour soulager des symptômes qui ne ne sont pas = moyen important pour soulager des symptômes qui ne ne sont pas

controlables par d’autres mesures chez des patients avec une maladie controlables par d’autres mesures chez des patients avec une maladie avancée et incurableavancée et incurable

A la fin de la vie, = traitement important pour le soulagement de symptômes A la fin de la vie, = traitement important pour le soulagement de symptômes réfractaires tel que la dyspnée, la douleur et le délire + agitationréfractaires tel que la dyspnée, la douleur et le délire + agitation

Egalement utilisée pour répit ou pour des procédures délètères transitoiresEgalement utilisée pour répit ou pour des procédures délètères transitoires

Reste controversée et nécessite précautions particulières dans le traitement Reste controversée et nécessite précautions particulières dans le traitement de symptômes psychologiques ou existentiels de symptômes psychologiques ou existentiels

Adhérence à des guidelines, transparence clinique et consentement = Adhérence à des guidelines, transparence clinique et consentement = nécessaires pour s’assurer que la sédation n’est pas utilisée abusivement nécessaires pour s’assurer que la sédation n’est pas utilisée abusivement par des cliniciens cherchant délibérement à induire la fin de vie de leur par des cliniciens cherchant délibérement à induire la fin de vie de leur patientpatient

Conclusions: sédation Chaque situation est singulièreChaque situation est singulière..

Nombreuses interrogations: Nombreuses interrogations: Poursuite de l’hydratation et de la nutritionPoursuite de l’hydratation et de la nutrition Sens de l’accompagnement pour les familles et les soignants, …Sens de l’accompagnement pour les familles et les soignants, …

Soignants:Soignants: Entretenir une dynamique de réflexion et de communicationEntretenir une dynamique de réflexion et de communication Rigueur éthique et thérapeutiqueRigueur éthique et thérapeutique ConsensusConsensus

Famille:Famille: Accompagnement +++: information, soutienAccompagnement +++: information, soutien

La règle du « double effet »

Règle éthico-morale qui oppose des prescriptions Règle éthico-morale qui oppose des prescriptions médicales visant à soulager / celles qui viseraient à médicales visant à soulager / celles qui viseraient à provoquer le décès du patientprovoquer le décès du patient

Règle énoncée par Thomas d’Aquin:Règle énoncée par Thomas d’Aquin:

« On peut accomplir un acte ayant à la fois un bon et « On peut accomplir un acte ayant à la fois un bon et un mauvais effet seulement si le bon effet est un mauvais effet seulement si le bon effet est supérieur au mauvais et si, de surcroît, au moins les supérieur au mauvais et si, de surcroît, au moins les conditions suivantes ont été remplies:conditions suivantes ont été remplies:

La règle du « double effet » 1) l'acte en lui-même doit être bon ou moralement neutre, 1) l'acte en lui-même doit être bon ou moralement neutre,

ou tout au moins ne doit pas être interdit;ou tout au moins ne doit pas être interdit;

2) le mauvais effet ne doit pas être un moyen de produire 2) le mauvais effet ne doit pas être un moyen de produire le bon effet, mais doit être simultané ou en résulter;le bon effet, mais doit être simultané ou en résulter;

3) le mauvais effet prévu ne doit pas être intentionnel ou 3) le mauvais effet prévu ne doit pas être intentionnel ou approuvé, mais simplement permis;approuvé, mais simplement permis;

4) l'effet positif recherché doit être proportionnel à l'effet 4) l'effet positif recherché doit être proportionnel à l'effet indésirable et il n’y a pas d’autre moyen pour l’obtenir.indésirable et il n’y a pas d’autre moyen pour l’obtenir. » »

La règle du « double effet » Prescription de médicaments pour traiter des Prescription de médicaments pour traiter des

symptômes jugés insupportables par le patient, symptômes jugés insupportables par le patient, même si ces traitements risquent d’abréger sa vie simême si ces traitements risquent d’abréger sa vie si

aucune autre initiative, médicale ou non, ne peut aucune autre initiative, médicale ou non, ne peut être proposée pour soulager le patient au stade être proposée pour soulager le patient au stade terminalterminal

but visé = but thérapeutique, dont les effets, y but visé = but thérapeutique, dont les effets, y compris les effets secondaires attendus sont compris les effets secondaires attendus sont proportionnels à l’intensité des symptômesproportionnels à l’intensité des symptômes

Documents

Sédation et fin de vie A. Drowart CHU-Brugmann - 21/4/2007