SEGURIDAD EN UCIA: ESCALAS DE EVALUACIÓNAPACHES, SOFA, BALTHAZAR, RAMSON, KIMBALL

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LÉON Facultad de Enfermería

Con el uso de las escalas pronósticas como instrumentos de medición, adquieren importancia cuando la variable que se utiliza es subjetiva; sirven para predecir el mejoramiento de los pacientes en la práctica clínica.

Las escalas de evaluación tienen cuatro objetivos fundamentales:

1.- Cuantificar la gravedad de una enfermedad para tomar decisiones desde el punto de vista administrativo y un mejor aprovechamiento de los recursos.

2.- Facilitar la evaluación de la efectividad de la terapia intensiva y la posibilidad de comparar la calidad de la atención entre diferentes unidades y de la misma unidad con el paso del tiempo.

3.- Evaluar el pronóstico de cada caso en particular, a fin de proporcionar una mejor información a los familiares y al resto del equipo médico para la toma de decisiones, y de esta forma se puede limitar o incrementar o se retire la terapéutica en aquellos pacientes que así lo requieran.

4.- Se utilizan en diversas investigaciones clínicas.

Los esfuerzos actuales para evaluar la gravedad de una enfermedad en medicina crítica, se iniciaron con el desarrollo de índices de pronóstico específico de una enfermedad. A pesar de que estos sistemas parecen muy seguros, ofrecen el riesgo de estratificar y se limitan a la especificidad de una enfermedad.

Sistema Cardiovascular Clasificación de killip.kimball En 1997, Killip y Kimball diseñaron una

clasificación de los pacientes con infarto agudo del miocardio basados en la presencia o extensión de estertores pulmonares y de soplo cardiaco; la mortalidad aumentaba conforme la congestión pulmonar y se presentaba la insuficiencia ventricular.

Sin embargo, con el advenimiento de mejores fármacos y diferentes modalidades intervencionistas, es probable que esta escala no sea muy confiable.

La clasificación de killip y kimball se utiliza para establecer un pronóstico de muerte en los primeros 30 días postinfarto.

Los pacientes se clasifican de la siguiente manera

Clase funcional Killip I: Paciente sin signos ni síntomas de

insuficienciacardíaca izquierda. (disnea paroxística nocturna, disnea, estertoresalveolares bilaterales, sibilancias, esputo asalmonado signo de edema agudo pulmonar, oliguria, disminución de la presión sistólica).

Clase funcional Killip II: Paciente con estertores crepitantes húmedos,

tercer ruido cardíaco (galope) o plétora yugular.

Clase funcional Killip III: Paciente con edema agudo de pulmón

Clase funcional Killip IV: Pacientes en shock cardiogénico,

hipotensión(presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg), y evidencia de vasoconstricción periférica (oliguria, cianosis o diaforesis).

Clasificación de Killip y Kimball para pacientes con IAM.

Clase NYHA Insuficiencia cardiaca

Fracción de eyección

Mortalidad

Clase I Sin signos de insuficiencia cardiaca

0.47 8

Clase II IC leve a moderada

0.36 30

Clase III Edema pulmonar

0.31 44

Clase IV Choque cardiogénico

0.12 80 o más

Categorías hemodinámicas en el Infarto Agudo del miocardio

Categoría clínica

Índice cardiaco(l/min/m²)

Presión en cuña

Mortalidad (%)

I.- Sin congestión pulmonar.Perfusión periférica normal.

2.7±0.5 12±7 2.2

II.- Congestión pulmonar aislada

2.3±0.4 23±0.4 10.1

III.- Hipoperfusión periférica aislada

1.9±0.4 12±5 22.4

IV.- Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica.

1.6±0.6 27±8 55.5

Aparato Digestivo

Criterios de Ranson para pancreatitis aguda.

En la pancreatitis, el intensivista debe identificar no sólo la presencia de una nueva alteración, sino también en incremento en la gravedad y por tanto, en progresión hacia la necrosis y la aparición de complicaciones.

Los criterios de Ranson se utilizan para indicar tanto la gravedad como el pronóstico del paciente con pancreatitis ; pero es difícil evaluar en el paciente crítico que desarrolla pancreatitis secundaria a otra enfermedad ; estos indicadores van dirigidos hacia los efectos sistémicos del trastorno.

Clasificación pronóstica de la pancreatitis aguda grave.

Al ingreso Durante las primeras 48 horas

Edad superior a 55 años Caída del hematocrito > 10%

Leucocitos >16000/mm³ Elevación de BUN > 5mg/Dl

Hiperglucemia >200mg/dl PaO²< 60 torr

Deshidrogenasa láctica > 350 UI /L Déficit de base>4mEq/L

Transaminasa glutámico oxalacética > 250 UI/L

Calcio sérico<8.0mg/dL

Secuestro de líquidos>6L

Signos positivos Mortalidad(%)

3 a 4 15

5 a 6 50

7+ 80 o más

Escala de Balthazar para pancreatitis aguda

Aunque la tomografía axial computarizada (TAC) tiene su principal aplicación en el diagnóstico y estudio de las complicaciones locales, los datos que aporta se utilizan también en la evaluación pronóstica de la pancreatitis.

Los pacientes con insuficiencia hepática tienen un pronóstico grave que depende de alteraciones clínicas y bioquímicas.

Hallazgos Puntuación

Páncreas normal 0

Aumento difuso o focal del tamaño pancreático por edema:+cambios inflamatorios peripancreáticos+una colección líquida+dos colecciones líquidas y gas dentro, adyacentes al páncreas o ambos.

123

Área de necrosisMenor o igual a 30%Mayor a 50%

246

Puntuación máxima: 10 puntos

Clasificación de pancreatitis aguda por TAC.

Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos Unidades

Bilirrubina(total)

<34(<2) 34 a 50 >50(>3) µmol/L

Albúmina sérica

>3.5 2.8 a 3.5 <2.8 g/L

INR/Tiempo de protombina

<1.7/>50 1.71 a 2.20/30 a 50

>2.20/<30 Sin unidades %

Ascitis Ausente Suprimida con medicinas

Refractaria Sin unidad

Encefalopatía hepática

Ausente Grado I- II Grado III –IV Sin unidad

Escala de Child en la insuficiencia hepática.

Aparato respiratorio

Escalas de evaluación del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

Características del SIRA: 1. Inicio súbito. 2. Infiltrados bilaterales. 3. 4. 5. los puntos 1 a 3 más

Los hallazgos radiológicos en SIRA, junto con los datos gasométricos y de distensibilidad pulmonar, marcan el pronóstico de estos pacientes.

Estudio de Rx

PAO²/FIO²

Complianza

PEEP(cmH²O)

Escala

Mortalidad aproximada(%)

Normal >300 >10 <5 0 0

1 cuadrante

255 a 299 0.4 a 0.9 6 a 8 1 25

2 cuadrantes

175 a 224 0.4 a 0.7 9 a 11 2 50

3 cuadrantes

100 a 174 0.2 a 0.4 12 a 14 3 75

4 cuadrantes

>525 <0.2 >15 4 90

Correlación de mortalidad con parámetros fisiológicos y radiológicos.

APACHE La escala APACHE es un sistema de valoración

pronostica de la mortalidad, que consiste en detectar los trastornos fisiológicos agudos mas iniciales que atentan contra la vida del paciente y se fundamenta en la determinación de aquellas variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio, cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad. Se recogen los peores datos de las variables a analizar de las primeras 24 horas y según su resultado se concluye una predicción de mortalidad. Es una escala muy usada y útil para estudios clínicos.

Clasificación de la gravedad de una enfermedad

Apache II El primer sistema general para evaluar

la gravedad de una enfermedad en el paciente en estado crítico fue introducido en 1981, el cual se redefinió y perfecciono en 1985; consta de 12 variables fisiológicas que representan a la alteración en siete sistemas mayores escala obtenida va del 0 al 71, con una escala ascendente asociada con un incremento en el riesgo e muerte.

Apache III Es un refinamiento del APACHE II, pues ha sido

mejorado. Los nuevos parámetros incluyen la albúmina sericabilirrubina, glucemina y gasto urinario. Algunos padecimientos crónicos como los respiratorios han sido eliminados y se les da más importancia a los que comprometen la inmunidad. Este modelo también incluye la predicción de mortalidad durante los primeros siete días, Basa en los cambios fisiológicos diarios. Sin embargo ha existido cierta resistencia al uso del APACHE III.

A.- Puntuación fisiológica aguda(PFA) Total= Suma los puntos de las 12 variables

HCO3 sérico(venoso, mmol/l) (no es de elección, usar si no hay gasometría arterial).

B.- Puntos de edad: Asignar puntos de edad del siguiente modo:

EDAD PUNTOS

≤44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 5

≤75 6

Evalúa 6 sistemas :

Respiratorio(Pa/FiO2)

Coagulación(Plaquetas)

Hepático(Bilirrubinas)

CardiovascularNervioso Central(SCG)

Renal(Diuresis –Creatinina

Escala Sofa.

Una puntuacion SOFA total alta(SOFA Máximo) y

un delta de SOFA alto(SOFA Total máximo-SOFA

total a la admisión)

Ha sido relacionada con una peor evolución , y

se ha demostrado que la puntuación total se

incremente en los no supervivientes.

Bibliografía..

Protocolos y Procedimientos en el paciente crítico

Pedro Gutiérrez Lizardi, Escalas de evaluación , Paginas 71- 77.

Alspach J.G. (2000) Cuidados Intensivos de Enfermería en el Adulto. 5ta Ed. McGraw – Hill Interamericana México D.F.

http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/apachehelp.htm