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AXAAXASiniestrosSiniestrosGastos MédicosGastos Médicos

Universidad de Sonora

* La siguiente información es de carácter informativo. Cada reclamación se analizará en base a las condiciones generales y endosos especiales de la póliza.

Lic. Clarisa ValdezLic. Clarisa ValdezDra. Daniela ContrerasDra. Daniela Contreras

22 de Febrero 2013

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Objetivo de la sesiónObjetivo de la sesión

Dar a conocer la estructura de la póliza de Gastos Médicos Mayores y servicios integrales de AXA Seguros, así como las redes de servicio médico y hospitalario que brinda respaldo y atención a los Asegurados de la Universidad de Sonora.

InicioInicio Póliza y C.G.Póliza y C.G. SiniestrosSiniestros

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Nuestro compromisoNuestro compromiso

ENFOQUE HUMANOReceptividad hacia nuestros

Clientes y Proveedores

EFICIENCIA OPERATIVAOptimización de

los recursos humanos y financieros.

PAGO JUSTO Respaldar a Clientes y Proveedores en los

términos pactados en el Contrato de

Seguro y Contrato de Servicio

SERVICIO AL

CLIENTE

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Seguro de Gastos MédicosSeguro de Gastos Médicos

Es un contrato de buena fe, diseñado para evitar un desequilibrio económico en la familia, cuyo objeto es cubrir los gastos médicos ocasionados por un accidente o enfermedad cubiertos por la póliza.

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¿Cuántos tipos de Pólizas existen?¿Cuántos tipos de Pólizas existen?

1. Grupo

Tipo de Seguro: Gastos Médicos Mayores de Grupo Plan Superior

Suma Asegurada: $12´000,000.00 MN

Cobertura: Nacionalcon Urgencia Médica Extranjero*

Deducible: Pago Directo 2 SMGM, Vigente D.F.Reembolso 5 SMGM, Vigente D.F.

Coaseguro: Pago Directo se eliminaReembolso 10%

* Urgencia Médica en el Extranjero (Sólo por Reembolso):S.A. $50,000.00 USDDeducible: $50.00 USD

UNIVERSIDAD DE SONORA

2. Colectivo 3. Individual

SMGM = Salario Mínimo General MensualVigente en el D.F. al 2013: $1,969.78

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Conociendo los conceptos Conociendo los conceptos del contratodel contratoAsegurado Persona incluida en la póliza expuesta a cualquier Accidente o Enfermedad cubierto por ésta con derecho a los beneficios contratados.

Suma Asegurada Límite máximo de responsabilidad de la Compañía por cada Asegurado a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en el Contrato.$12´000,000.00 MN

Deducible Cantidad fija que aplica a los primeros gastos a cuenta del Asegurado hasta el límite establecido en la carátula de la póliza por cada Accidente o Enfermedad cubierta. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado este monto comienza la obligación de la Compañía.Pago Directo 2 SMGM vigente en el D.F. (Año 2013: $3,939.56 MN)Reembolso 5 SMGM vigente en el D.F. (Año 2012: $9,848.90 MN)

Coaseguro Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos después de aplicar el Deducible. Dicho porcentaje, así como el monto máximo a cargo del Asegurado por este concepto, quedan indicados en la carátula de la póliza.Pago Directo se elimina Reembolso 10%

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Enfermedad Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes de origen interno o externo, que altere el estado fisiológico del organismo y que amerite tratamiento médico o quirúrgico.

Accidente Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones que requieran atención médica o causen la muerte en la persona del Asegurado.A partir de que los gastos erogados rebasen 1 SMGM vigente en el D.F., Sin Deducible y Sin Coaseguro.

Periodo de Espera Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del Asegurado para cubrir un padecimiento de acuerdo a las especificaciones del Contrato.

Endoso Documento que, por acuerdo entre el Contratante y la Compañía, modifica las condiciones del Contrato y forma parte de éste.

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Se cubren los gastos siempre y cuando sean otorgados por personas o instituciones autorizadas legalmente para el ejercicio de la actividad (que no sean familiares del Asegurado) y sean médicamente necesarios.

Gastos cubiertosGastos cubiertos

* Los eventos relacionados al embarazo y sus complicaciones sólo serán cubiertos al titular y/o cónyuge (no hijas).* Prótesis, suma asegurada máxima $25,000.00 MN

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GGastos Médicos No Cubiertosastos Médicos No Cubiertos

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Endosos EspecialesEndosos Especiales

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Endosos EspecialesEndosos Especiales

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Siniestros Gastos MédicosSiniestros Gastos Médicos

Reembolso Pago Directo

UrgenciasConsultasEstudios

HospitalesMédicosLaboratorios

InformaciónTeléfonosUbicación

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Formatos para reclamar siniestroFormatos para reclamar siniestro

Informe MédicoAviso Accidente o Enfermedad

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Cirugía Programada / Pago DirectoCirugía Programada / Pago Directo

Se presenta en AXA los documentos originales de la atención médica a programar:-Informe Médico- Aviso de Accidente o EnfermedadCopia de:- Identificación- Interpretaciones de EstudiosDebe existir un diagnóstico

1 Se realiza dictamen médico y administrativo para determinar la procedencia del evento conforme a las condiciones de la póliza.

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Se genera la respuesta a la reclamación: ProcedenteNo ProcedenteInformación adicional.

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Programación de Cirugía con Hospital y Médico de Red donde AXA paga directamente los gastos hospitalarios y honorarios médicos.

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Pago Directo No ProgramadoPago Directo No Programado

Son eventos que por su naturaleza no pueden ser programados o previstos.

1) Favor de identificarse ante el Hospital (de convenio) como asegurado de AXA proporcionando número de póliza y/o presentar tarjeta AXA.

2) Para gozar de los beneficios de red completa, Hospital y Médico tratante deben estar en convenio vigente.

3) Cuando existe un diagnóstico, el Hospital se comunica con AXA para gestionar el Pago Directo previa integración del expediente mediante Informe Médico y Aviso de Accidente o Enfermedad. Sí hay alguna limitante el caso se valora vía Reembolso.

Factores limitantes:- No hay diagnóstico- Información médica insuficiente- Gastos no rebasan deducible- Gastos No Cubiertos- Prestadores fuera de Red- Otros

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Red de PrestadoresRed de Prestadores

http://www.axa.mx/Personas/ServicioAXA/PrestadoresdeServicios/

580 Hospitales

8,200 Médicos 720 Varios

Prestadores Nacional(Pago Directo)

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ReembolsoReembolso

Entrega en AXA los originales: -Facturas, Recibos- Informe Médico- Aviso de Acc. o Enf.Copia de:- Identificación- Interpretaciones de estudios con órdenes y recetas médicas.

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Se realiza dictamen médico y administrativo para determinar la procedencia de la reclamación conforme a las condiciones de la póliza.

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Se genera la respuesta a la reclamación: Procedente,No ProcedenteInformación adicional.

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Entrega de Reembolso mediante Orden de Pago o Transferencia Electrónica (previa solicitud y acreditación de cuenta bancaria, excepto de crédito), o bien, Carta.

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Reembolso Inicial Reembolso Complemento

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¿Cómo facturo los gastos¿Cómo facturo los gastos a reembolsar? a reembolsar?

AXA SEGUROS, S.A. DE C.V.ASE 931116 231

Xola #535 piso 27, Colonia Del Valle,Delegación Benito Juárez,

México Distrito Federal CP 03100

Gastos que generan I.V.A. y medicamentos a nombre de la Aseguradora.

Recibos de honorarios médicos y enfermería a nombre del Titular o Afectado.

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Beneficios Adicionales a los Beneficios Adicionales a los Asegurados UNISONAsegurados UNISON

Hospital San JoséHospital San José Condonación del 50%del Deducible.

Centro Médico delCentro Médico delNoroesteNoroeste

Condonación del 50%del Deducible.

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Centro de ContactoCentro de Contacto

.axa.mx.axa.mx

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Atentos, Disponibles y CoNfiablesAtentos, Disponibles y CoNfiables