Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan janin dengan pembedahan dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histerotomi). Definisi ini tidak termasuk pengangkatan fetus dari dalam rongga abdomen pada kasus-kasus ruptura uteri atau pada kasus kehamilan abdominal. Dewasa ini tindakan ini jauh lebih aman dari pada dahulu berhubung sudah tersedia obat antibiotika, transfusi darah, teknik operasi yang lebih sempurna dan anastesi yang sudah baik.Sekarang ini ada kecendrungan untuk melakukan seksio sesarea tanpa dasar yang cukup kuat. Perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami seksio sesarea merupakan seseorang yang mempunyai parut dalam uterus dan tiap kehamilan serta persalinan berikutnya memerlukan pengawasan yang lebih cermat.

Pada pasien dengan riwayat persalinan sesar sebelumnya dan memerlukan induksi persalinan untuk kehamilan selanjutnya, kepada mereka ditawarkan dua pilihan: seksio sesar ulangan atau induksi persalinan. Adanya risk dan benefit pada kedua cara persalinan tersebut.Perhatian yang lebih besar dihubungkan dengan induksi persalinan dengan adanya parut uterus. Kemungkinan meningkatkan risiko terjadinya ruptura parut uterus, yang dapat mengancam kehidupan ibu dan bayinya.

A. FrekuensiDi Amerika pada tahun 1990 angka kejadian persalinan pervaginam bekas seksio sesarea adalah 19,5%, di Norwegia 56,2% dan di Swedia 32,9%. Tahun 1996 persalinan pervaginam bekas seksio sesarea di USA adalah sebesar 28 %.B. Prasyarat yang harus dipenuhi Panduan dari American College of Obstetricans and Gynekologists pada tahun 1999 tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengantrial of scarmemerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan, seorang ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan, darah yang telah di-crossmatch disiapkan dan alat monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia.Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptura uteriC. Faktor yang berpengaruhSeorang ibu hamil dengan bekas seksio sesarea akan dilakukan seksio sesarea kembali atau dengan persalinan pervaginam tergantung apakah syarat persalinan pervaginam terpenuhi atau tidak.Setelah mengetahui ini dokter mendiskusikan dengan pasien tentang pilihan serta resiko masing-masingnya.Tentu saja hak pasien untuk meminta jenis persalinan mana yang terbaik untuk dia dan bayinya.Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan persalinan pada pasien bekas seksio sesarea telah diteliti selama bertahun-tahun.Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio1. Teknik operasi sebelumnya.Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam, dimana pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptura yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. Bekas seksio sesarea klasik, insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan persalinan pervaginam.2. Jumlah seksio sesarea sebelumnyaFlamm tidak melakukan persalinan pervaginam pada semua bekas seksio sesarea korporal maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif adalah lebih baik dibandingkan persalinan pervaginamRisiko ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptura uteri. Ruptura uteri pada bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1.8 3.7 %. Caughey dan kawan-kawan mendapatkan bahwa pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko ruptura uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Spaan dkk mendapatkan bahwa riwayat seksio sesarea yang lebih satu kali mempunyai resiko untuk seksio sesarea ulang lebih tinggi.Jamelle (1996) menyatakan diktum sekali seksio sesarea selalu seksio sesarea tidaklah selalu benar, tetapi beliau setuju dengan setelah dua kali seksio sesarea selalu seksio sesarea pada kehamilan berikutnya , dimana diyakini bahwa komplikasi pada ibu dan anak lebih tinggi.Farmakides dkk (1987) melaporkan 77 % dari pasien yang pernah seksio sesarea dua kali atau lebih yang diperbolehkan persalinan pervaginam dan berhasil dengan luaran bayi yang baik. ACOG 1999 telah memutuskan bahwa pasien dengan bekas seksio dua kali boleh menjalani persalinan pervaginam dengan pengawasan yang ketatMiller 1994 melaporkan bahwa insiden ruptura uteri terjadi 2 kali lebih sering pada persalinan ibu dengan riwayat seksio sesarea 2 kali atau lebih. Keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea 1 kali adalah 83 % dan 75 % keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea 2 kali atau lebih.3. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnyaPada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui "potongan bikini" kadang-kadang pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit vertikal. Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Daerah uterus yang ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim, hampir 90 % insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan kesamping (seperti potongan bikini). Cara pemotongan uterus seperti ini disebut " Low Transverse Cesarean Section ". Insisi uterus ini ditutup/jahit akan sembuh dalam 2 6 hari. Insisi uterus dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik, irisan ini dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya. Depp R menganjurkan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, terkecuali ada tanda-tanda ruptura uteri mengancam, parut uterus yang sembuh persekundum pada seksio sesarea sebelumnya atau jika adanya penyulit obstetrik lain ditemui.Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultra sonografi USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim . Ketebalan SBR4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh sempurna.Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea.Willams menyatakan bahwa penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik.Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :1. Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan2. Pada uterus yang diangkat, sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya sikatrik diantaranya.Mason menyatakan bahwa kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan luka yang baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. Hal ini telah dibuktikannya dengan memberikan regangan yang ditingkatkan dengan penambahan beban pada uterus bekas seksio sesarea (hewan percobaan). Ternyata pada regangan maksimal terjadi ruptura bukan pada jaringan sikatriknya tetapi pada jaringan miometrium dikedua sisi sikatrik.Dari laporan-laporan klinis pada uterus gravid bekas seksio sesarea yang mengalami ruptura selalu terjadi pada jaringan otot miometrium sedangkan sikatriknya utuh. Yang mana hal ini menandakan bahwa jaringan sikatrik yang terbentuk relatif lebih kuat dari jaringan miometrium itu sendiri.Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :1. Infeksi, bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka.2.Kesalahan teknik operasi(technical errors)seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka, jahitan luka yang terlalu kencang, spasing jahitan yang tidak beraturan, penyimpulan yang tidak tepat, dan lain-lain.Cooke menyatakan jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik, hal ini lebih dominan dari pada infeksi ataupuntechnical errorsebagai penyebab lemahnya sikatrik.Alasan melakukan seksio sesarea ulangan secara rutin sebagai tindakan profilaksis terhadap kemungkinan terjadinya ruptura uteri tidak benar lagi. Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi, kekuatan jaringan sikatrik pada penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan tentang penyebab-penyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio sesarea, menjadi panduan apakah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan atau tidak.Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi uterus. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginam4. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu.Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 60 65 %. Fetal distress memberikan keberhasilan sebesar 69 73 %Keberhasilan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea ditentukan juga oleh keadaan dilatasi servik pada waktu dilakukan seksio sesarea yang lalu. Persalinan pervaginam berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm, dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan pervaginam menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II.5. Usia ibuUsia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 34 tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kecil dari 40 tahun.Weinstein dkk mendapatkan pada penelitian mereka bahwa faktor umur tidak bermakna secara statistik dalam mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.6. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnyaPada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik7. Riwayat persalinan pervaginamRiwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginam memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam .Pada bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginam, makin berkurang kemungkinan ruptura uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang. Walaupun demikian ancaman ruptura uteri tetap ada pada masa kehamilan maupun persalinan, oleh sebab itu pada setiap kasus bekas seksio sesarea harus juga diperhitungkan ruptura uteri pada kehamilan trimester ketiga terutama saat menjalani persalinan pervaginam.8. Keadaan serviks pada saat inpartuFlamm mengatakan bahwa penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea.Guleria dan Dhall 1997 menyatakan bahwa laju dilatasi seviks mempengaruhi keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahim di dapat 84 % berhasil persalinan pervaginam sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil pervaginam pada fase laten rata-rata 0.88 cm/jam. Fase aktif 1.25 cm/jam. Sedangkan laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal pervaginam pada fase laten rata-rata 0.44 cm / jam dan fase aktif adalah 0.42 cm /jam.Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptura uteri pada wanita dengan bekas seksio sesarea. Dijumpai adanya 1 kasus ruptura uteri bekas seksio sesaraea segmen bawah rahim transversal selama dilakukan pematangan serviks dengan transvaginal misoprostol sebelum tindakan induksi persalinan.9. Keadaan selaput ketubanCarrol 1990 melaporkan pasien dengan ketuban pecah dini (KPD) pada usia kehamilan diatas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginam dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan didapat angka keberhasilan yang tinggi (91 % ) dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oxytosin, dengan rata-rata lama waktu antara terjadinya KPD sampai terjadinya persalinan adalah 42,6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik.D. Kriteria SeleksiAmerican College of Obstetricians and Gynecologists tahun 1999 memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.

Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut:- Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen Bawah Rahim.- Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik- Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus- Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio sesarea emergensi.- Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea daruratKriteria yang masih kontroversi:- Parut uterus yang tidak diketahui- Parut uterus pada Segmen Bawah Rahim vertikal- Kehamilan kembar- Letak sungsang- Kehamilan lewat waktu- Taksiran berat janin lebih dari 4000 gramE. Kontra IndikasiKontra indikasi mutlak melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea:- Bekas seksio sesarea klasik- Bekas seksio sesarea dengan insisi T- Bekas ruptura uteri- Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang luas-Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri.Misalnya miomektomi- Cefalo Pelviks Disporposi yang jelas.- Pasien menolak persalinan pervaginam- Panggul sempit- Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi persalinan pervaginam.F. Risiko terhadap IbuRisiko terhadap ibu yang melakukan persalinan pervaginam dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan elektif pada bekas seksio sesarea:- Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginam yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif- Pada persalinan pervaginam yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio sesarea insiden demam lebih tinggi- Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginam dibanding dengan seksio sesarea elektif.- Dehisensi atau ruptura uteri setelah gagal persalinan pervaginam adalah 2.8 kali dari seksio sesarea elektif.- Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginam sangat rendah- Kelompok persalinan pervaginam mempunyai rawat inap yang lebih singkat, penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan dibanding dengan seksio sesarea elektif.G. Resiko terhadap AnakResiko terhadap perinatal dan neonatal dalam melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesareaRosen melaporkan angka kematian perinatal 1.4 % dari hasil penelitian terhadap lebih dari 4.500 persalinan pervaginam. Rosen juga melaporkan resiko kematian perinatal pada persalinan percobaan adalah 2.1 kali lebih besar dibanding seksio sesarea elektif (p