ANOMALIAS DE CRECIMIENTO DE LOS MAXILARESSeminario Ctedra Ciruga DMF II

J.T.P

Dr. Hugo Zamudio

2011ANOMALAS DE CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES:Las anomalas de crecimiento de los maxilares pueden ocasionar graves problemas estticos y funcionales; y requieren del odontlogo para lograr su reparacin, restituyendo la armona y belleza facial del paciente y la correcta funcin masticatoria. Las piezas dentarias acompaan a las deformaciones maxilares creando desarmonas dentarias evidentes y problemas masticatorios que agravan el cuadro. Sin embargo, en este tipo de anomalas, la fonacin, deglucin y respiracin se ven relativamente poco comprometidas. El conocimiento de esta patologa y sus tratamientos, no es exclusivo de los ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales, sino tambin del odontlogo general para orientar al paciente en el tratamiento adecuado. Los procedimientos ortodnticos actan con xito en la prevencin y curacin de las anomalas o colaborando con el cirujano en el tratamiento quirrgico al alinear las piezas dentarias.

Clasificacin:Las anomalas de crecimiento de los maxilares se clasifican de acuerdo con su ubicacin en cada maxilar y en los cuatro primeros grupos se consideran por separado los defectos y los excesos de tamaos de los mismos. El crecimiento en ms o en menos del maxilar inferior se denomina prognatismo y retrognatismo o micrognatismo, respectivamente y se le agrega la palabra mandibular. A las posiciones adelantada o atrasada del maxilar superior se les denomina protrusin o retrusin maxilar. 1) Prognatismo mandibular 2) Retro y Micrognatismo mandibular 3) Protrusin maxilar 4) Retrusin maxilar 5) Mordida abierta 6) Asimetra facial 7) Malposicin mentoniana

Etiopatogenia:Las mltiples causas de las anomalas de desarrollo de estructuras seas y alveolo dentarias se pueden clasificar en tres grupos: CAUSAS HEREDITARIAS: Podemos seguir la misma alteracin a lo largo de varias generaciones y en los numerosos miembros de una familia. Por ejemplo: labio y paladar Asurados, prognasia, alteraciones de la mordida, agenesia de piezas dentarias, etc. Es discutible si la respiracin bucal, a pesar de su frecuencia familiar es causa o efecto de la malformacin. CAUSAS EMBRIONARIAS: Estas causas tienen su mecanismo de accin en una alteracin gentica o en la accin en el claustro uterino de diversas noxas que influyeron durante el desarrollo del embrin y el feto antes de su nacimiento. Se acompaan de defectos de desarrollo facial, alteraciones genticas como las trisomias 13-15 y 18 y otros sndromes como el de Pierre Robn, Treacher Collins, Disostosis Cledocraneal, Crouzon, Apert, Hipertelorismo, Acondroplasia, etc. Las causas no genticas pueden ser:

Factores txicos: Como el virus de la rubola que infecta al embrin produciendomalformaciones groseras. La toxoplasmosis y la sfilis materna pueden afectar al feto.

La exposicin del embrin a los rayos gamma por accidente o por roentgenografas, o por la ingestin de la madre de drogas antiblsticas, inhibidoras del crecimiento, son factores de efectos teratolgicos.

Factor traumtico: Los traumatismos abdominales pueden llegar a lesionar el fetoproduciendo fracturas o luxaciones y dejan secuelas y malformaciones.

Factores alimentarios: El exceso de vitamina A o el dficit de la misma producealteraciones.

Factores amniticos: Posturas fetales anormales pueden causar desviaciones oanomalas mandibulares que a veces se corrigen durante el crecimiento. Variaciones en ms o en menos del lquido amnitico pueden producir anomalas de conformacin o detencin del embarazo.

Factor tumoral: Los hemangiomas simples o cavernosos del labio o de lengua, causanmacroquelia o macroglosia congnita, factores de influencia directa en el desarrollo de los maxilares. La macroquelia produce retrusin del maxilar superior, la macroglosia es causa de prognatismo mandibular, mordida abierta, volcamiento dentario, etc.

CAUSAS ADQUIRIDAS: Pueden ser: De orden general: 1) Endocrinas: Hipofuncin tiroidea: En la infancia puede causar un retardo en la erupcin dentaria y una mayor predisposicin a caries en la primera denticin, prolongada duracin de esta con retardo de la erupcin de la definitiva, en la que aparecen dientes pequeos, atrficos y mala oclusin. Los casos severos pueden llevar al infantilismo y cretinismo tiroideo. Encontramos trastornos somticos y psquicos semejantes a mongolismo, con talla pequea, cara redonda, abotagada, labios gruesos y una macroglosia que llega a protruir fuera de la boca, pudiendo acompaarse de mordida abierta y obtusismo gonaco. Hiperfuncin hipofisaria: El exceso de secrecin de la hormona de crecimiento o somatotrofina, crea en la por y hiperfuncin juventud de la

anterohipfisis

niez

sndromes

acromegaloides con hipertrofias en el extremo ceflico, manos, pies, etc.; prognatismo. El adenoma de clulas acidfilas produce gigantismo en el nio y acromegalia en el adulto; evidente en la telerradiografa de perfil por el ensanchamiento de la silla turca. Existe tambin un prognatismo con la mandbula aumentada en todos sus dimetros y macroglosia. 2) Hipovitaminosis: La carencia de vitamina D en la mitad del primer ao de vida, produce raquitismo, con grandes trastornos en la osificacin endocondral y desaparicin, en casos graves, del calcio del hueso ya formado. El crneo adquiere una forma cuadrada, con el maxilar superior estrecho y protrusivo. La mandbula esta respetada pero hay alteraciones dentarias de estructura y cronologa. 3). Causas dependientes del sistema nervioso: La parlisis del nervio facial por compresin o seccin de origen traumtico o iatrognico (uso de frceps en el parto por ejemplo), enfermedades toxicoinfecciosas, tumores, etc., tienen influencia sobre el desarrollo de la estructura sea de la cara, por parlisis de los msculos faciales. En la parlisis espinal virsica, los enfermos tienen facies caractersticas con nariz afilada de dorso convexo, arcada superior estrecha con protrusin de los incisivos y el mentn retrado. La hemipleja infantil por encefalopatas se acompaa por una hemiatrofia facial.

De orden proximal: La insuficiencia respiratoria nasofarngea por vegetaciones adenoideas, hipertrofia amigdalina, hipertrofia del cornete inferior, estrechez sea de la cavidad nasal, desviaciones del tabique nasal, es una causante del de defectos del desarrollo de los huesos maxilares. La deformidad maxilar que acompaa a la insuficiencia respiratoria nasofarngea es la clase II primera divisin de Angle con atresia lateral de la arcada dentaria, paladar ojival, protrusin del sector dentario anterior. Los pacientes presentan insuficiencia labial que facilita el hbito de respiracin bucal. Lesin de la ATM: la lesin del cartlago o centro de crecimiento condilar en edades tempranas trae un retraso en el desarrollo mandibular, obtusismo gonaco, retrusin del mentn.

Hbitos: La prolongada succin del labio inferior, pulgar o dems dedos, ocasiona clase II de Angle primera divisin. La continuacin del mismo, mas la concurrencia de otros factores, podra causar malformaciones. Los hbitos linguales como la deglucin atpica, son causa de malformaciones y se los encuentra en pacientes con prognatismo.

Causas adquiridas de origen local:

Son debidas a problemas dentarios, que generalmente traen problemas alveolo dentarios. Por ejemplo: el atraso de la erupcin, agenesia de piezas dentarias, la extraccin prematura de los primeros molares permanentes, la extraccin temprana de los dientes temporarios. El cruce de la articulacin, de los caninos e incisivos trae una latero desviacin y prognatismo.

Estudio del paciente. Diagnostico y Plan de TratamientoPrimero hay que averiguar cul es la anormalidad que afecta al paciente y su magnitud; segundo, evaluar los resultados estticos y funcionales de las intervenciones a realizar y prevenir la recidiva de la lesin. El estudio debe abarcar las arcadas dentarias, su manera de articular y disposicin del plano oclusal. Se debe apreciar a travs de las telerradiografas de perfil, la forma, tamao y relacin de los maxilares entre si y a puntos fijos de la base del crneo y debemos tener en cuenta la conformacin de los tejidos blandos de la cara, de perfil y de frente, la expresin de los labios y los ojos, la forma y volumen de la nariz y el psiquismo del paciente. Nos valemos de: 1) Modelos de las arcadas dentarias. 2) Estudio cefalomtrico con una telerradiografa de perfil del crneo y cara 3) Estudio del perfil de los tejidos blandos de la cara. 4) Fotografas y calcos recortados del perfil 5) Criterio clnico

PROGNATISMO MANDIBULAR:

Es la mas frecuentes de las alteraciones de crecimiento de los maxilares y se caracteriza por un aumento de tamao mandibular principalmente en sentido antero posterior, a expensas del cuerpo de la mandbula que lo hace parecer como evidentemente proyectado hacia adelante. Las anomalas de crecimiento de los maxilares ocasionan graves problemas estticos y funcionales que exigen la restitucin de la armona y la esttica facial del paciente, as como tambin su correcta funcin masticatoria ya que las piezas dentarias acompaan a esta deformacin

CARACTERISTICAS CLINICAS: Aumento de tamao mandibular en sentido antero-posterior a expensas del cuerpo. Clase III de Angle Los dientes inferiores pueden estar ubicados a ms de 15mm respecto a los superiores. Insuficiencia labial que hace imposible el cierre en reposo. Respiracin bucal sobre todo durante el sueo Mayor contraccin del msculo borla de la barba, para podes ocluir los labios. Mal posicin mentoniana. Posicin adelantada de la lengua simulando macroglosia y hbitos de deglucin infantil Ojos hundidos que parecen desdibujados mirada triste. Primera impresin de agresividad que se contradice con una expresin de

Micrognatismo:Es la falta de crecimiento del maxilar inferior con rama y cuerpos pequeos, ngulo goniaco abierto, depresin antigoniaca marcada, poco desarrollo del mentn y generalmente una oclusin dentaria en clase II con apiamiento dentario. El micrognatismo de la caracterstica cara de pjaro, en que la raz y el maxilar superior hacen procidencia en el medio de la cara como el pico de un ave constituye el sndrome de Murphy. Puede obedecer a una causa gentica o embrionaria, como el sndrome del primer arco branquial. Pero ms comnmente se debe a las lesiones traumticas tempranas del centro de crecimiento condilar (mal uso torceos durante el parto, ciada del mentn del nio, accidentes, etc.). Enfermedades infecciosas como la artritis

reumatoidea o procesos spticos de vecindad (otitis, mastoiditis) que comprometen el cndilo pueden tambin producirlas. A pesar que la lesin sea unilateral (anquilosis), y es muy temprana, incidirn en todo el crecimiento del maxilar, aunque a veces en forma no simtrica. La prdida de los movimientos de lateralidad es fundamental para el desarrollo mandibular. En el estudio cefalometrlco se destaca un ngulo SNB muy disminuido, el ngulo planto mandibular, SN aumentado. Los incisivos inferiores volcados hacia adelante y en las mediciones del perfil blando el mentn sumamente corrido hacia atrs. En los micrognatismo el labio inferior parece colgar sobre el mentn por la contraccin del msculo borla que trata de sellar la insuficiencia labial. El maxilar superior suele acompaar la anomala, siendo atresico y con los incisivos protruidos por falta de tono del labio superior. Los casos leves de retrognatismo pueden aparentar protrusin del maxilar superior. Si ocluyendo, con la mordida adelantada de su posicin normal, el perfil es satisfactorio la intervencin se efectuar en la mandbula, en cambio, si el paciente aparenta biprotrusismo o rasgos simiescos, es preferible retroceder la parte anterior del maxilar superior.

Cirugia OrtognaticaTECNICA DE ORIBE (Abordaje Intraoral) Osteotoma Oblicua Sagital de rama

Insicion para liberar y luego un legrado hacia la cara externa e interna, debo liberar el sector donde voy a hacer el corte. 1er corte: Osteotomia por arriba de la espina de spix. Llega a la cortical externa y luego se introduce un periostotomo o legra para hacer palanca y asi termina de seccionar el maxilar. Hacemos fractura quirrgica bilateral, desplazo hacia atrs y reposiciono el cuerpo del maxilar. Reduccin: Reubicacin del fragmento Contencin: Sistema miniplacas Inmovilizacion: cortical

TECNICA DE OBWEGESER (OSTEOTOMIA OBLICUAL SAGITAL)Incisin mucoperiostica a fondo de surco vestibular por fuera del borde anterior de la rama, por debajo de la apfisis coronoides hasta el primer molar. Se legra la tabla externa e interna de la rama montante ente la escotadota sigmoidea y la espina de Spix hasta el borde posterior de la rama, se coloca un separador curvo que toma el borde posterior de la rama Se efectan cortes de las tablas internas y externas con fresa quirrgica.

Ambos cortes se unen en uno vertical sobre el borde anterior de la rama. Con osteotomos se van clavando ambas tablas, hasta que queden separadas, produciendo la fracturacin quirrgica. En estas condiciones los fragmentos quedan libres, llevando el cuerpo de la mandbula hacia atrs, el sobrante de la cortical se elimina para evitar superposicin. Se hace fijacin de los fragmentos por medio de ligaduras con alambre circunmandibular. Por ultimo se realiza fijacin intermaxilar, esta se mantiene por un mnimo de 6 semanas, para terminar el acto quirrgico se realiza el cierre de los tejidos blandos.

TECNICA DE OBWEGESER-DAL PONT. Dal Pont propone ampliar hacia el cuerpo el corte sagital de la tcnica original, consiste en que el corte horizontal externo se realiza verticalmente en el cuerpo de la mandbula y por detrs del segundo molar Los dems pasos son iguales a los de la tcnica original. Los incisiones verticales paralelas delimitan el monto de la tabla externa a resecar de acuerdo con la correccin deseada Con osteotomos se separan las 2 tablas oseas, se corre hacia atrs el cuerpo del maxilar y se puede efectuar una osteosntesis o una ligadura circunferencial