Semiologia ap. digestiv curs anul I stomato

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIVDr. Vasile subtitle Click to edit MasterCepoi style

Anatomia aparatului digestv

n n n n n n n n n

Semiologia generala a apartului digestiv Semiologia cavitatii bucale Semiologia faringelui Semiologia esofagului Semiologia stomacului si duodenului Semiologia intestinului Semiologia ficatului Semiologia pancreasului Semiologia colecistului si cailor biuliare

Anamnezan n n n

Date personale: vrsta pacientului, poate uneori s fie corelat cu anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani, cancerul de colon n jur de 50 ani sau dup 65 ani); Sexul: ciroza biliar primitiv apare mai ales la femei (35-60 ani); ulcerul duodenal este mai frecvent la brbai; Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite, fr repaus postprandial, expunerea la noxe; AHC: inciden crescut familial a litiazei biliare, a ulcerului gastroduodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucuronotransferaz i creterea bilirubinei (sindrom Gilbert, CriglerNajhar), polipoza colonic familial, etc.

Anamnezan n

n

APF: pot avea uneori semnificaie la femei multipare prin dezvoltarea unor ptoze viscerale, colite,etc. APP: infecia cu virus B sau C, intervenii chirurgicale, transfuzii pot avea importan pentru hepatite cronice, ciroze hepatice; gastrectomii sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbie; consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice hepatice, etc. Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au fost primele manifestri, dezgust fa de unele alimente, inapetena, pirozis, grea, vrsturi postprandiale, eructaii, balonri postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaie, felul de alimentaie, etc.

Manifestri clinice generalen n n n n n n n

Febra Modificari ale faciesului Scaderea ponderala Starea generala Pozitia antalagica Paloarea Icterul Modificari ale fanerelor

Manifestari functionalen

Modificari ale apetitului

Inapetenta Anorexia Hiperorexia Polifagia Bulimia Paraorexia Greturi Varsaturi

Durerea abdominaln

Durerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare urmtorii parametri: modul de debut - brusc sau insidios, durata durerii - persistent, recurent sau intermitent localizarea durerii la debut i schimbarea topografiei n timp; dac este superficial sau profund caracterul durerii colicativ, junghi, arsur, jen

Durerea abdominaln

iradierea are importan semiologic putnd indica organul cauzator;

durerea din colica biliar localizat n hipocondrul drept iradiaz la baza hemitoracelui drept i umrul drept; durerea din pancreatita acut este localizat n epigastru i periombilical i iradiaz n bar spre hipocondrul drept i stng

Durerea abdominalan n

intensitatea durerii,

depinde de gradul de percepie al fiecrui individ consum de grsimi, maionez n colica biliar; grsimi i alcool n pancreatita acut; lichide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal durerea din ulcerul duodenal cedeaz la alimentaie sau medicamente alcalinizante; din colica biliar, la antispastice i antalgice n colica biliar: greuri, vrsturi bilioase, balonri; febr sau icter n litiaza biliar, angiocolecistit; durerea nsoit de febr n enterocolitele acutescaune diareice

cauze de apariie sau intensificare a durerii

n

condiii de reducere a durerii sau dispariie

n

simptome de nsoire ale durerii

1.Examenul buzelorn n n n

Culoarea Modificri de form i volum Leziuni ale buzelor

Culoarea:n n n n n n

normal= roz. cianotic : insuficienta respiratorie, insuficienta cardiac palide: anemii roii- violacee: policitemia vera Carminate: ciroza hepatica

Modificri de form i volum ale buzelor:n

n n

cheiloschizis = buza de iepure (congenital) = buza superioar despicat pe linia median buze de volum crescut : acromegalie, edem alergic. asimetria gurii: dantur deficitar, hemipareze facial

Cheiloschizisn

Cheiloschizis este un defect congenital care apare cand tesutul maxilarului si cel al nasului nu se unesc in viata intrauterina, ramanand buza superioara despicata

Cheiloschizis

Edem angioneurotic

Trismus

Leziuni ale buzelor :n n n n n n n n n n

1.Herpes simplex: :vezicul dureroas - n stri febrile 2.ancrul sifilitic: tumoret nodular, cu ulceratie central 3.Stomatita angular: (perle,"zbluta") : fisura dureroas la comisura buzelor. Apare n carente de vitamina B2, fier. 4.Cheilita: fisuri labiale dureroase, cu formare de crust si apoi descuamare; evolutie cronic; frecvent la copii si adolescenti. 5.Mucocelul: nodul translucid verzui, cu diametru 3 zile;

n n

Hematocheziapierderea de snge, puin sau deloc modificat, cu exteriorizare pe cale rectal sub form de snge rou, nedigerat; -denot pierdere masiv > 1 l, asociat cu un tranzit intestinal accelerat; - trebuie diferentiat de hemoragia digestiva inferioara (rectoragia);

n n

Gravitatea HDSn

n formele uoare: aprox. 1.000 ml snge pierdere; -ameeli, astenie, tahicardie moderat; TA clino = normal; TA orto = ; n formele medii: 1-2 l snge; -puls > 100 b/minut; -TA 100 mmHg; -agitaie, transpiraii reci, sete, paloare, lipotimii la emisia de scaun sau hematemez; n formele severe: se pierde > 30-40 % din volumul sngelui; - > 2 litri/snge oc hemoragic;

n

n n

Analiza sindromului HDSn n n

parcurge urmtorii pai: -confirmarea HDS; -gsirea sediului i cauzei sngerrii; -stabilirea gravitii;

Factorii de gravitate n HDSn n n n n n n

vrsta peste 60 ani; hematemeza; recurena hemoragiei (primele 48 ore); ciroza hepatic cu VE; boli asociate severe: insuficiena cardiorespiratorie, hepatic, renal, neoplasme; prezena la endoscopie a semnelor de HDS activ

Cauzele HDSI. HDS nonvariceale: -esofag, -stomac; -duoden; -esofagitele; -ulcerul gastro-duodenal activ; -gastrita eroziv/duodenita eroziv:-AINS; -leziuni de stres; -alcoolice;

-tumori maligne (cancer esofagian, gastric); -tumori benigne; -malformaii vasculare = angiodisplazii;

II. HDS variceale-esofagiene = frecvente; -gastrice; -duodenale Factorul de risc numrul 1 n dezvoltarea varicelor eso-gastrice este creterea presiunii in sistemul port hepatic peste 10 mmHg. Odat aprute , varicele eso-gastrice evolueaz n timp.

HEMORAGIA DIGESTIV INFERIOAR

HEMORAGIA DIGESTIV INFERIOAR- Se exteriorizeaz prin rectoragie (se impune diagnosticul diferenial cu hematochezia din HDS); - exist posibilitatea apariiei melenei i n HDI dac sngerarea s-a produs n intestinul subire i tranzitul intestinal a fost suficient de lung ca s permit o digestie parial a sngelui eliminat; -culoarea i aspectul sngelui pierdut = indicator bun al localizrii sursei: -rou deschis n sngerrile rectale; -cu cheaguri, brun, n cele ale colonului drept sau transvers;

Simptome de acompaniament n HDIn n n n

n

-dureri la defecaie + HDI rectoragii, fisuri anale, hemoroizi trombozai, ulceraii rectale; -diaree concomitent cu sngerare boal inflamatorie a colonului (b.Crohn, CU); -dureri abdominale postprandiale care preced HDI colit ischemic; -sngerarea masiv nensoit de alte simtpme: hemoragii din diverticuloz, angiodisplazii, diverticulul Meckel; -Sdr. HTP sngerri masive prin ruptur hemoroidal;

Evaluarea iniial n hemoragia acut gastro-intestinaln n n n n n n

Implic aprecierea pe criterii clinice a importanei hemoragiei, reflectat de : semne vitale posturale (FC, TA n clino i ortostatism), paloare sclerotegumentar, senzaie de sete, Diureza frecvena hematemezei i/ sau melenei valoarea constantelor hematologice : hemoglobin, hematocrit, monitorizate n dinamic. Gradul sngerrii iniiale reprezint unul dintre cei mai fideli indicatori clinici ai indicaiei endoscopiei de urgen, tiut fiind faptul c o sngerare iniial mare reprezint un factor de risc al recurenei hemoragiei n urmtoarele ore sau zile.

Examene paraclinice specifice

Puncia abdominal (paracenteza)n

se utilizeaz n scop de diagnostic sau terapeutic Tehnica pacientul se afl n decubit dorsal, puncia efectundu-se pe linia care unete spina iliac anterosuperioar stng i ombilic, la unirea treimii medii cu cea extern; dup asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilin 1%, dup care se introduce un ac ataat la un tub de plastic. Se recolteaz lichid pentru examen citologic, bacteriologic i pentru reacia Rivalta. Dup terminarea evacurii lichidului (care n revrsate abundente poate ajunge ntre 5 pn la maxim 10-12 litri) se retrage acul, masnd locul punciei pentru evitarea formrii traseelor fistuloase; se panseaz steril i bolnavul rmne cteva ore la pat.

n

Ecografia i eco- Doppler este metoda prin care se confirmn n n n n n n n n n

Dimensiunea i forma organelor abdominale Prezena ascitei Prezena pneumoperitoneului Formaiuni solide (sarcin, tumori, abcese); lichide (chiste, vezic urinar destins, colecist destins) Stenoza piloric Infarctul mezenteric Anevrism de aort Litiaza biliar Litiaza renal Ocluzia intestinal

3. Examenul radiologicExplorarea radiologic a abdomenului pe gol este deosebit de util n: n ocluzia intestinal, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice n cuiburi de rndunic sau tuburi de org n perforaia unui organ cavitar apare prezena aerului sub cupolele diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse periombilical n decubit dorsal

n

n

n

Nivele hidroaerice

4.Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear

Completeaz examenul radiologic i mai ales ecografia, putnd depista i preciza formaiuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum i metastazele de organ.n

5. Laparoscopia- o metod invaziv prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaa unor organe mai ales n vederea punciilor bioptice dirijate. - prin laparoscopie pot fi efectuate intervenii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.n

6.Rectosigmoidoscopia i colonoscopia

Metode invazive care se utilizeaz n caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, n acest caz completate cu biopsie.n

Colonoscopia

Colonoscopian

Invaziva (colonoscop) Diverticul intestinal

n

Virtuala (CT)

1.5. Esofaguln n n n n n n

Anamneza are importan pentru unele boli privind AHC i cele personale. AHC: prezena de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni. APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc. - ingestia de substane caustice, voluntar sau involuntar - infecii generale sau specifice - asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian: ciroza hepatic, SD - traumatisme recente

Simptomatologie clinic:n n

Semne subiective: - disfagia, durerea esofagian, regurgitaiile, alte semne. Disfagia: reprezint progresiunea dificil a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi:

intermitent: n hernii hiatale, diverticuli esofagieni continu: esofagite, neoplasm esofagian acut: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)

n n

Din punct de vedere al instalrii disfagia poate fi:

cronic: tulburri de motilitate, neoplasm esofagian

Disfagian

Avnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de-a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele:

de transfer oro-faringian procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul Zenker de transport: n obstrucii esofagiene: funcionale, organice, prin compresiuni externe de evacuare funcionale (spasm), organice (stenoz de cardia), obstrucii la nivelul sfincterului esofagian inferior

Durerea esofagian se poate prezenta sub 3 forme:

odinofagie: durere la deglutiien n

apare n procese inflamatorii locale tulburri neuro-musculare apare n esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatal, alte esofagite

pirozis: arsuri retrosternalen

Durerea esofagiana

durere retrosternal: are caracter de junghi sau ghear, uneori apare ca o senzaie de jen dureroas; Caracterele tipice care o difereniaz de alte dureri retrosternale:n n n n n

n

iradiaz n gt i umeri este influenat de ingestia de alimente poate persista ca o durere surd dup puseul acut nu are relaie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroas care trezete pacientul din somn i se linitete la ingestia de alimente sau la antiacide de obicei este acompaniat de alte semne digestive

Regurgitaian n

reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur Poate fi:

imediat, dup ingestie, n stenose esofagiene nalte (cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic) tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag

Sindroamele esofagiene:n

n

n

Sindromul esofagian: apare n majoritatea afeciunilor esofagiene i cuprinde triada: disfagie, durere esofagian, regurgitaie (DDR) Sindromul de perforaie esofagian: apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febr, emfizem subcutanat. Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice, precum i semne de tipul sindromului esofagian la care se adaug hemoragii (oculte sau hematemez).

1.6. STOMACUL i DUODENULn

n n n

Anamneza AHC: ulcer gastro-duodenal neoplasm gastric polipi gastrici

APP:n n

n n n n n

afeciuni gastro-duodenale: duodenit, gastrit, ulcer afeciuni cronice hepatice (ciroza hepatic), insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal cronic, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc. consum cronic de medicamente: steroizi, AINS, antibiotice, etc. consum cronic de substane iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului ingestia de substane caustice profilul alimentar, ritmul de alimentaie, orar activitate stressant

Simptome1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Durerea abdominala Greturile si varsaturile Anorexia Scaderea ponderala Eructatiile Aerofagia Satietatea precoce Alte simptome digestive

1. Durerea abdominaln

Debut : acut sau cronic Localizare: frecvent epigastric sau n hipocondrul drept Intensitate: sub form de jen, foame dureroas, pn la colicativ Iradiere: apare doar n ulcerul perforat, cu iradiere transfixiant n spate Periodicitate: apare mai ales primvara i toamna Ritmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu ingestia de alimente i difer la cele dou localizri: n ulcerul gastric durerea apare precoce, la 1-2 ore dup ingestia alimentar i aceasta declaneaz chiar durerea n ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentaia calmeaz durerea; este caracteristic durerea nocturn sub form de foame dureroas (datorit hipersecreiei acide crescute nocturn).

2. Greurile i vrsturilen

Apar de obicei mpreun, dar nu obligatoriu. Urmrim: Frecvena: rare, frecvente sau incoercibile Cantitatea: moderat n ulcere sau masiv, n stenoza piloric. Mirosul: de aceton, n DZ; de amoniac, n gastrita uremic; de alcool, n gastrita etanolic; fecaloid, n fistule ileo-colice sau volvulus. Aspectul hemoragic: poate fi cu snge rou, n ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip snge digerat (n za de cafea), n gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastric, neoplasme gastrice, etc.

2. Greurile i vrsturilen

In general, greurile i vrsturile sunt caracteristice pentru afeciunile gastroduodenale dar nu patognomonice. Ele pot s apar i n alte contexte i afeciuni: sarcin, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migren, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renal); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc.

n

3. Anorexian n

n n

apare frecvent precedat de inapeten. Ea poate fi de tip voluntar, cnd se dorete o cur de slbire sau poate fi fals, datorit intensificrii durerii post alimentar. Apare involuntar n gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric. Anorexia selectiv este tipic descris la pacienii cu neoplasm gastric.

4. Scderea ponderaln

poate fi uoar (80% din greutatea ideal), moderat (80-65%), i sever (sub 65%) i apare n toate afeciunile gastroduodenale. Este important a se ti intervalul de timp n care s-a produs slbirea i dac ea a aprut n condiiile unei alimentaii normale.

n

5. Eructaiile apar frecvent n ulcerul duodenal. 6. Aerofagia apare mai fecvent la pacienii cu gastrite cronice dar i la ulcerul duodenal. 7. Saietatea precoce apare n ulcere gastrice i gastrite acute. 8. Alte semne digestive pot fi: bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia apar mai ales n boli psihice.

Examenul obiectivn

n

Inspecia poate evidenia rar bombri n epigastru, mai ales n tumori gigante gastrice sau peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice. Palparea - superficial i mai ales profund pun n eviden accentuarea durerii epigastrice.

palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevan n anumite contexte clinice. efectuarea manevrei clapotajului are importan clinic atunci cnd apar i alte semne de stenoz piloric (antecedente de ulcer duodenal, vrsturi alimentare n cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )

Examenul obiectivn n

Percuia: nu are valoare semnificativ dect n prezena unor tumori. Ascultaia se poate efectua cel mult dimineaa pe nemncate la pacienii cu suspiciune de stenoz piloric i se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze n epigastru.

1.7. SINDROAME DIGESTIVEn n

Sindromul dispeptic Hiperstenic (tip constituional cu predominenta dimensiunilor transversale) de tip ulceros

greuri dureri de tip ulceros, epigastrice, calmate de alcaline sau alimente, prezentnd ritmicitatea i periodicitatea tipic bolii ulceroase pirozis eructaii vrsturi matinale constipaie

Hipostenic de tip gastrititic (gastrite cronice, neoplasm gastric, hernie hiatal)

jen dureroas postalimentar vrsturi greuri saietate precoce inapeten eructaii balonri postprandiale regurgitri

Organic (caracteristic fiecrui organ):

sindrom dispeptic esofagian sindrom dispeptic ulceros sindrom dispeptic colecistic (biliar)

Funcional:

s. dispeptic de tip ulceros s. dispeptic de tip reflux gastroesofagian s. de dismotilitate, de tip hipostenic s. dispeptic gazos: eructaii postprandiale, balonri s. dispeptic nespecific

Hemoragia digestiv superioar (HDS)n

n n

Reprezint sindromul clinic manifestat prin pierderea de snge de la nivelul tractului digestiv superior. Cauzele HDS:

digestive:

n

esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom MalloryWeiss) gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice)

HDSn n

hepatice (ciroza hepatic cu HTP, gastropatie portal)

extradigestive:

n n n

hematologice: purpura trombocitopenic imun, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute i cronice, etc afeciuni sistemice: periarterita nodoas, LED, amiloidoza secundar unor medicaii: corticoizi, aspirin, anticoagulante afeciuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditar, hemangioame cavernoase

Manifestri clinice:n

n

Hematemeza - eliminarea pe gur a sngelui din tractul digestiv superior i poate fi sub form de snge rou, cnd hemoragia este mare i rapid, neavnd timp s se digere, sau poate fi sub form de za de cafea, cnd sngele este digerat deja n stomac. Melena eliminarea de snge din tractul digestiv superior prin scaun, acestea avnd aspect specific: negre, lucioase, ca pcura.

Hemoragii digestiven

n n

Hematochezia eliminarea prin scaun de snge rou provenit din tractul digestiv superior dar numai n caz de pierderi masive i cu peristaltic accelerat. Rectoragia eliminarea de snge rou din tractul digestiv inferior, recto-sigmoidian Hemoragii oculte eliminarea prin scaun de snge din tractul digestiv superior care nu se observ clinic i poate fi depistat numai reacii chimice

Forme clinice de hemoragii1.

acute1. 2. 3.

forme uoare sub 1000 ml forme medii ntre 1000-2000 ml forme severe peste 2000 ml

2. cronice - pierderi mici, frecvent sub form de hemoragii oculte

Manifestri clinice n formele acute de HDS:

astenie cefalee vertij tahicardie hipotensiune semne de oc: transpiraii reci, paloare marcat, anxietate, hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform semne directe de hemoragie, cauza direct a HDS, cel mai frecvent hematemez sau melen

Manifestri clinice n formele cronice de HDS

paloare astenie sindrom dispeptic de nsoire a cauzei hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite dureri precordiale (angin) semne clinice date de boala de baz care determin hemoragia cronic, depistat prin hemoragii oculte frecvent

Sindromul de stenozn

n

n

n

Se refer uzual cel mai frecvent la stenoza piloric, dar stenoza se poate produce i la nivel duodenal, antral sau corp gastric. Clinic apar semnele tipice: saietate, inapeten, vrsturi n cantiti mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore nainte, uneori cu miros fetid.; slbire ponderal. Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaa sau la mai multe ore, postprandial, pune n eviden prezena clapotajului. Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindromul de perforaie gastro-duodenaln n

n

Reprezint o urgen chirurgical care trebuie recunoscut de orice medic. Perforaia este determinat de distrucia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc i e nsoit de dureri intense, cu iradiere posterioar, care nu cedeaz la antalgicele obijnuite sau antispastice, realiznd abdomenul acut chirurgical abdomenul de lemn. Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezena imaginilor hidro-aerice.

Forme clinice realizate:

liber cnd coninutul se revars n cavitatea peritoneal rezultnd peritonita acut acoperit cnd perforaia este acoperit de peritoneu sau epiplon i rezult o peritonit acoperit penetraie cnd perforaia se realizeaz n organele din jur: pancreas, intestin, ficat,etc.

Sindromul neoplazicn

n

n

n n

Procesul neoplazic poate apare la nivelul esofagului i la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbur, poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducnd la linita plastic sau poate duce la perforaie, cu apariia peritonitei neoplazice. Clinic apare un sindrom de mpregnare neoplazic: inapeten, scdere ponderal important, sindrom subfebril, astenie marcat, paloare. In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Frecvent se intalneste anorexia selectiv pentru carne. Diagnosticul este suspectat n prezena hemoragiilor oculte, cu anemie secundar i este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.

INVESTIGAII PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI I STOMACULUI1. Examenul radiologic baritat este cel mai vechi procedeu folosit n vederea investigrii esofagului i stomacului, cu ajutorul unei substane de contrast. El are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util n aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu past groas), de la nivelul stomacului, util n decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziia n trendelenburg), a niei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum i evidenierea compresiunilor extrinseci.Examenul baritat se poate efectua scopic, urmrind i motilitatea pereilor, peristaltica precum i grafic, n imagini seriate.

INVESTIGAII PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI I STOMACULUI2. Endoscopia reprezint investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro i/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficient dect examenul baritat, avnd specificitate mare pentru poriunea eso-gastroduodenal. Ea permite evidenierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie n vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinsec. De asemenea permite urmrirea motilitii regionale i efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatur de varice esofagiene).

INVESTIGAII PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI I STOMACULUI3.Ecoendoscopia reprezint asocierea la endoscop a unui transductor care permite i examenul ecografic n vederea examinrii leziunilor din grosimea peretelui. 4.Ecografia abdominal are valoare mai mic, permind doar evidenierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezena unei secreii gastrice crescute matinal (n ulcerul duodenal). 5.Tomografie computerizat (TC) este mai sensibil dect ecografia n evidenierea tumorilor gastrice dar i a adenopatiilor regionale.

INVESTIGAII PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI I STOMACULUI6. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este mai sensibil dect TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaiunilor tumorale. 7.Eso-gastrograma reprezint nregistrarea electric a motilitii esofagului i stomacului util mai ales n tulburrile funcionale. 8.Examenul anatomo-patologic se efectueaz obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic i biopsie. Este obligatorie n neoplasmul gastric, limfomul gastric i infecia cu Helicobacter Pilory (HP). 9.Determinarea infeciei cu H.P.- n afara descrierii prin examen morfo-patologic, se pot decela i titra, anticorpii anti-HP din serul pacienilor. 10. Manometria i Ph-metria au valoare doar n tulburrile funcionale eso-gastro-duodenale i sunt rar folosite la noi.

1.8. INTESTINULn

Anamneza

Vrsta: - la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i apendicita acut. - la aduli - colitele cronice - la vrstnici constipaia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon i tosigmoidian este frecvent predispoziia familial pentru: colita ulcero-hemoragic (boala Crohn), colita ulceroas, neoplasmul de colon, constipaia boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic, deficite enzimatice digestive (lactaz, sucraz).

n

AHC:

APPn n

n

n

boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecii alimentare, parazitoze, febra tifoid, etc. boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficiena cardiac i renal, hipertiroidismul, dislipidemii,etc. alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliar, pancreatit cronic sau acut, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatic,etc. intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau pariale, pancreatectomii pariale, colecistectomie, rezecii intestinale sau de colon; interveniile chirurgicale pot constitui cauze de aderene i ocluzie intestinal.

Comportament, condiii de via i muncn

n n n

igien alimentar deficitar i mai ales neigienic, poate determina apariia de toxiinfecii alimentare, enterocolite acute i cronice alcoolismul cronic enteropatia cronic consumul de purgative enteropatii medicamentoase intoxicaia cu plumb colica saturninic

Istoricul bolii:n

Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaia intestinal, infarctul mezenteric, apendicita acut, ocluzia intestinal) sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragic, tbc intestinal

Simptome generale:n n n

n

pierdere ponderal, lent sau acut; febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal; carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme careniale - apar n sindroame de maldigestie i malabsorbie, neoplasme intestinale; paloare prin anemie secundar aportului insuficient sau pierderilor cronice

Simptome specificen

n

Sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) care apare post rezecii gastrice i determin apariia de transpiraii, palpitaii, ameeli, tremurturi, astenie, hipotensiune, diaree. (mecanism neuro-hormonal: reflexe patologice pornite de la mucoasa jejunala si interventia unor substante ca serotonina si bradikinina) Sindromul jejunal postprandial tardiv, (sindrom hipoglicemic), mai rar intalnit decat cel postprandial precoce.

Mecanismul patogenic: se pare ca intervin un factor local (jejunita) si tulburari neuro-hormonale, cu hipersecretie insulinica consecutiva determinand tulburari in metabolismul hidratilor de carbon.

Simptome clinice localen

Colica intestinal este determinat de spasmul musculaturii parietale cu distensie i este asociat i cu tulburri ale tranzitului gazos.

Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic.n n

Ileusul dinamic poate nsoi alte colici cum ar fi cea renal. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaii, cicatrici postoperatorii i este nsoit de oprirea tranzitului alimentar i gazos, urmat de vrsturi repetate, chiar incoercibile, de tip fecaloid.


n

Durerea din apendicita acut durere de tip colicativ, urmat de semne de iritaie peritoneal, cu greuri i vrsturi. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca n final s rmn la nivelul fosei iliace drepte. Durerea din perforaia intestinal este intens, iniial localizat, pentru ca ulterior, n caz de peritonit s devin generalizat.


n

n

Durerea din infarctul mezenteric este o durere n mezogastru, repetitiv, cu greuri i vrsturi, pn la oc-colaps. Durerea recto-sigmoidian sau tenesmele apare ca o tensiune dureroas rectal cu prezena necesitii imperioase de defecare dar fr efect sau minor. Durerea anal, la defecare apare mai ales n caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal.


Tulburri ale tranzitului intestinal se manifest prin:

Diaree: eliminare frecvent de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate. Constipaie: eliminare rar de fecale, pn la cteva zile, de consisten crescut, n cantitate i volum, mic, uneori, sub form de schibale. Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi funcional sau organic

Examenul scaunuluin

Examenul macroscopic:

Cantitativ pe 24 h se elimin aprox. 150-300 mg . Consistena poate fi normal, dur, pietroas, lichid, semilichid variind n funcie de cantitatea de ap si de calitatea alimentelor. Forma scaunului este cilindric n mod normal; patologic poate fi de form ovoidal, de dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, pstoase sau sub form de schibale (scaune ca fecalele de capr)

Examenul scaunuluin

n

n

Culoarea normal este brun, n funcie de alimentaie poate fi mai nchis (alimentaie bogat in carne, fier, spanac, sfecl, afine, crbune medicinal) sau mai deschis in caz de alimentaie vegetal, de diaree, administrare de bariu sau lipsa secreiilor biliare) Mirosul depinde de alimentaie, ntr-o alimentaie intens vegetarian mirosul este puternic, acid n procesele de fermentaie i putrid n putrefacie. Aspectul general al scaunelor mai are n vedere i falsa diaree, lienteria i produsele patologice din scaun.

Examenul scaunuluin

n

Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaie, unde stagnarea materiilor fecale induce iritaie local ceea ce determin fenomene exudative care lichefiaz parial bolul fecal. n timpul defecaiei sunt eliminate fecale de consisten crescut apoi o mas lichid sau semilichid ceea ce se confund cu diareea. Scaunul recoltat n recipient are aspect heterogen cu coninut de mas solid i semilichid. Lienteria: reprezint eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloz i grsimi.

Examenul scaunuluin n n n n n n

Produse patologice n scaun: snge, puroi, mucus, parazii, calculi biliari, corpi strini. Sngele n scaun poate fi: rou nedigerat: n cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) snge digerat: n caz de ulcer gastric i duodenal, varice esofagiene (melena) Puroiul poate s fie amestecat cu materiile fecale sau izolat. Apare n RUH, cancere infectate, dizenterie. Mucusul este prezent n RUH, consumul crescut de celulozice, ce produc iritaie local. Parazii: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.

INVESTIGAII PARACLINICE N BOLILE INTESTINULUIn

A. Examenul coprologic: ofer date asupra digestiei i absorbiei


Examenul fizico - chimic:

Reacia se determin cu hrtie de turnesol: acid: n inaniie, regim vegetarian, colopatie de fermentaie, icter mecanic alcalin: regim carnat, n colopatie de putrefacie. Hemoragiile oculte se determin prin reacia Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca bolnavul s se alimenteze 3 zile cu lapte, cartofi, finoase i ceai. Trebuie avut n vedere ca mncarea s nu conin preparate cu fier (carne), afine, mure i ca bolnavii s nu prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare. Deasemenea trebuie excluse sngerrile de origine ano-rectal (hemoroizi, fisuri, polipoze). Acestea ar putea da o reacie fals pozitiv.


n

Examenul microscopic: pune n eviden existena resturilor alimentare (de origine animal, ca fibre musculare, grsimi, elemente ale esutului conjunctiv sau de origine vegetal (precum amidonul, celuloza), elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus, parazii i oule acestora. Examenul bacteriologic: recoltarea se face n recipiente sterile efectundu-se culturi pentru febra tifoid, salmoneloz, dizenterie bacilar.


Examenul radiologic

Radiografia abdominal simpl evideniaz:n n

Nivele hidroaerice n ocluzia intestinal Pneumoperitoneu n perforaia intestinal

Examenul baritat: se practic aproape exclusiv pentru examenul intestinului subire, de regul n continuarea celui gastro-duodenal. Se urmrete:n n n n

Viteza de tranzit a substanei de contrast Repartiia ei Calibrul intestinal, desenul mucoasei Plusurile i minusurile de substan (plus n diverticuloz i minus n procese intraluminale). Detaliile se obin prin radiografii la intervale de 10-30 minute.

INVESTIGAII PARACLINICE N BOLILE INTESTINULUI n

Irigografia i irigoscopia:

Substana de contrast se introduce prin clism i se urmrete radiografic sau radioscopic progresiunea ei n colon. Se urmrete: calibrul intestinal, plusurile i minusurile de substan Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataii, stenozri prin bride, spasm colonic, tumori, diverticoli

INVESTIGAII PARACLINICE N BOLILE INTESTINULUI

Examenul endoscopic al intestinului

Indicaii: Hemoragii digestive superioare Tumori intestinale Sindrom de malabsorbie Enterite, limfoame intestinale Contraindicaii: Stenoze intestinale superioare Stare general alterat Ischemie mezenteric


Colonoscopia: se realizeaz cu colonoscopul care exploreaz tot colonul. Rectul i sigmoidul se exploreaz cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie bine pregtit, prin regim alimentar, clisme, purgaii. naintea efecturii manevrei se face o mic anestezie general, sau cel puin sub sedative, antalgice i antispastice pentru a uura efectuarea manevrei i suferina bolnavului. Indicaii:

Cancerul colonorectal Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii Hemoragii digestive inferioare Diareei cronice, constipaii cronice, anemii neelucidate Supravegherea leziunilor neoplazice


n

BiopsiaPrin manevra endoscopic se realizeaz biopsia esofagian, gastric i colonic. Prin biopsia n mod orb intestinul subire


n

Din fragmentul biopsiat se fac determinri

Histochimice Biochimice Bacteriologice

n

n funcie de rezultatele obinute prin biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroas.

SINDROAMELE CLINICE INTESTINALEn n

n

A. SINDROMUL DIAREIC Definiie: sindromul diareic const n eliminarea a mai mult de trei scaune pe 24 de ore de consisten sczut (lichide sau semilichide), abundente, coninnd resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecioi, parazitari. Mecanisme patogenice:

Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali (hipertiroidism, vagotomie) sau intestinali (secreii exagerate, iritaie local) Exudaie-inflamaie: dizenterie, RUH Hipersecreie: sruri biliare, laxative, sindrom Zollinger- Ellison Diareea osmotic prin scderea absorbiei de lichide n ileon i colon: deficite enzimatice, purgative

Etiologia sindromuluiu diareicn n n n n n n n

Cauze digestive: Cauze intestinale: Infecii bacteriene i virotice Infecii parazitare Leziuni inflamatorii specifice i nespecifice: enterocolite, RUH, boala Crohn Afeciuni tumorale: polipoza, cancer Deficite enzimatice: peptidaz, lactaz Afeciuni vasculare: staz n insuficiena cardiac, ischemia mezenteric cronic Afeciuni iatrogene: rezecii intestinale, iradiere, antibiotice, laxative, colestiramina

n n n

n n n n n n

Cauze extraintestinale: Gastrogene: gastrita cronic, vagotomie Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizai Pancreatogene: pancreatita cronic Cauze extradigestive: Funcionale: emoionale, colon iritabil Intoxicaii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia) Boli cardio vasculare, insuficiena cardiac, ischemia mezenteric cronic Boli careniale: scorbut, pelagra Colagenoze: LED, sclerodermia Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison

Sindromul diareica. Simptome generale: febr, inapeten, adinamie, scdere ponderal, oligurie, lipotimii b. Simptome funcionale: scaune diareice, balonare, colici abdominale, uneori tenesme c. Semne obiective: deshidratare, sensibilitate difuz sau localizat la palparea abdomenului; tueul rectal poate exclude patologia anorectal asociat.

Sindromul diareicn

n

Evoluia: n formele acute este de scurt durat i mai ales sub tratament, iar n formele cronice este de lung durat Complicaii:

Dezechilibre hidro-electrolitice Deficite vitaminice, anemii Complicaii infecioase locale ca diverticulita, perforaii intestinale ca n febra tifoid Infecii urinare i biliare Maldigestie-malabsorbie

Sindromul constipatiein

n n

Definiie: eliminarea ntrziat a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe sptmn sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantiti mici de fecale de consisten crescut i hiperdigestie. Etiologia: a. Habitual sau primar:

Tulburri funcionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii Este favorizat de: sex feminin, sedentarism, restricii de lichide, alimente bogate n celuloz, multiparitatea, vrsta naintat

Sindromul constipatieib. Simptomatic sau secundar

Ulcerul gastro-duodenal Neoplasmul de colon Dolicomegacolon Periviscerite Compresiuni extrinseci Hipotiroidism Saturnism, opiacee Stri febrile

n

Simptomatologia clinic:

a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie psihic b. Simptome funcionale: meteorism, flatulen, inapeten, grea, constipaie, colici, palpitaii, dureri precordiale, tahicardie c. Semne obiective:

halena fetid limba sabural meteorism coarda colic garguismente la palpare tueu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale, formaiuni tumorale

Simptomatologia clinic:Evoluia: de obicei cronic, uneori alternant cu diaree sau cu fals diaree; instalarea acut a unei constipaii ridic suspiciunea unei stenoze organice. Complicaii: hemoroizi fisuri anale fistule infecii urinare si biliare

n n n n

Sindromul rectosigmoidiann

n

Definiie: tulburri ale tranzitului intestinal pentru materii fecale i uneori pentru tranzitul gazos, cu predominana scaunelor diareice, tenesmelor i prezena uneori a corzii colice sigmoidiene. Etiologia:

Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) Boala Crohn Fistule rectale Polipi rectali Tromboflebita hemoroidal Rectite

Simptomatologia clinica. Semne generale: astenie, pierdere ponderal b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul, de regul apare constipaia, uneori diaree cu scaune reduse cantitativ c. Semne obiective: examenul rectal evideniaz hemoroizi; fisuri anale; fistule; abces perianal; tumora rectal; scaune cu mucus, puroi, snge. Examene paraclinice: recto-sigmoidoscopie examenul coproparazitologic irigografie examenul endoscopic cu biopsie

n n n n

Sindromul de malabsorbtien

n

Definiie: reprezint totalitatea manifestrilor digestive i extradigestive de cauze diferite, care genereaz tulburri ale digestiei, absorbiei, transportului i metabolizrii principiilor alimentare. Etiopatogenia: se suprapune n mare parte cu etiopatogenia diareei

Simptomatologia clinicn

n

a. Semne generale: scdere ponderal, astenie, paloare, ajungndu-se pn la denutriie i dezvoltarea unui TBC pulmonar b. Simptome digestive:

dureri abdominale diaree cronic- steatoree anorexie greuri, vrsturi flatulen

Simptomatologia clinicc. Semne obiective:

deficit ponderal tegumente palide, uscate uneori cu peteii, aspect pelagroid hipotrofie i hipotonie muscular glosit tetanie muscular edeme hipoproteice abdomen meteorizat sau escavat osteoporoz dureri la palpare n mezogastru semne de polineuropatie

Simptomatologia clinicn n

n n

Datorit malabsorbiei apar anumite sindroame careniale: anemia feripriv sau megaloblastic hipocalcemia (datorit malabsorbiei vitaminei D) cu: spasmofilie osteoporoz osteomalacie pierderi de K cu: parestezii musculare, tulburri de ritm hipovitaminoze: - vitamina A asociat cu hemeralopieVitamina K - asociat frecvent cu hemoragii Vitamine B - asociate cu neuropatii i tulburri trofice Vitamina B12 asociat cu anemie Biermer

n

edeme prin pierdere de proteine

Explorri paraclinice:n n n n n n

Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine, lipide Hemograma Ionograma din snge i urin ELFO Biopsie din mucoasa intestinal Explorarea sistemului osos pentru osteoporoz Evoluie i prognostic: este n funcie de etiologie, intensitatea i durata afeciunii factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele, antibioticele, infeciile, rezeciile gastrice i intestinale

1. 10. FICATULn n n

n

n

Anamneza Vrsta: La nou nscui icter prelungit neo-natal, n incompatibilitatea Rh feto-matern, ictere infantile congenitale n copilrie - ictere congenitale prin tulburri metabolice de captare, conjugare i excreie a bilirubinei: sindrom CriglerNajjar, S. Dubin-Jonson, S. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigne Aduli - hepatite A,B,C; mononucleoza infecioas; infecia cu citomegalovirus; ciroza hepatic; hepatite cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter mecanic Vrstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau metastatice hepatice, neoplasme de cap de pancreas

Anamnezan n

n

n

Sexul: la femei, prin particularitile hormonale apar mai ales hepatite colestatice, ciroza biliar La brbai apare mai ales hepatita cronic i ciroza etanolic, neoplasmul hepatic primitiv AHC: ictere congenitale, ficat polichistic, hepatite acute n familie

Anamnezan

n n

n n n

APP: Boli infecioase acute: hepatita viral acut (B,C,Delta), leptospiroza, septicemii, toxiinfecii alimentare grave, infecia cu Citomegalovirus Boli infecioase specifice: TBC, sifilis Alte boli digestive: litiaz biliar, hepatite cronice colestatice, rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, ulcer gastro-duodenal, pancreatite cronice Boli cardiace cu staz hepatic: insuficiena cardiac dreapt i global, pericardita exsudativ Intoxicaii cu substane toxice: ciuperci, organo-fosforice, tetraclorura de carbon, antibiotice Intervenii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuzii,etc

AnamnezaCondiii de via i muncn

n n n n

Prin posibilitatea infeciei cu virui: medicii, asistentele, infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism hepatic; anestezitii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor; personalul din zootehnie-leptospiroze, chist hidatic, etc; Deplasri n ri tropicale: infecii cu Leishmania, schistostomiaz Colectivitile de copii, soldai, sunt expui la infecii virale cu virus A Consumul cronic de etanol Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice Istoricul bolii este necesar pentru a evidenia modalitatea de debut, acut sau cronic, evoluia n timp, alte semne de nsoire, dac a efectuat tratament, ce complicaii a avut, etc.

Simptomatologia din afeciunile hepaticen

n

n

A. Semne generale Alterarea strii generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc. Febr, frisoane abcesul hepatic, stri septice cu interesare hepatic, hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc. Tulburri generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scderea capacitii de munc, stri depresive, tulburri ale ritmului somn-veghe, com etc.


B. Semne hepatice: Hepatalgia apare prin distensia capsulei Glisson (hepatit acut, ficat de staz) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundar unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistit acut. Uneori durerea este de tip surd, ca o jen la nivelul hipocondrului drept, n hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, n hepatocarcinom la debut.

Dureri intense apar n: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari), insuficiena cardiac dreapt acut din tamponada cardiac, trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacie peritoneal localizat, hepatocarcinoame avansate cu sau fr ascit carcinomatoas, etc.


n

Tulburri dispeptice: greuri, vrsturi, balonri postprandiale, pirozis, eructaii, tulburri de tranzit intestinal, constipaie sau diaree, etc. Tulburri hemoragice datorit tulburrilor de sintez a factorilor de coagulare i a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpur, rectoragii; hematemez sau melen prin ruptur de varice esofagiene, etc.

n


C. Semne din partea altor aparate: La nivelul tegumentelor i mucoaselor:

prurit n icterul colestatic i n chiste hidatice hepatice erupii cutanate alergice prin insuficien de clearance al antigenelor intestinale fenomene Raynaud, n crioglobulinemiile din hepatitele cronice autoimune fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie i hipersplenism hiperpigmentaie n hemocromatoz eritroza palmar i retracia Dupuytren n ciroza hepatic paloarea dup HDS

Simptomatologia din afeciunile hepaticen n

Ap. locomotor: dureri musculare i articulare n hepatitele acute virale i autoimune Modificri endocrine:

La brbai: ginecomastie, atrofie testicular, hipopilozitate, scderea libidoului prin hiperfoliculinemie La femei: amenoree, sterilitate tulburri de ritm (bradicardie n icterul mecanic, aritmii, tahicardie n HDS) dureri precordiale hipotensiune post HDS pn la oc-colaps

n

Ap .cardio-vascular:


Tulburri ale SNC i psihice:

flapping tremor polineuropatii periferice mai ales n hepatitele cronice i ciroza etanolic tulburri de comportament i contien, pn la obnubilare i com, n ciroze

Examenul clinic obiectivn n

n

n

n

Inspecia - cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boal hepatic. Stare general: de la bun n hepatite acute sacu cronice, compensat pn la influenat i grav, n hepatocarcinoame i ciroza hepatic decompensat. Stare de contien: prezent, normal la formele cronice, compensate, pn la com n encefalopatia portal i hepatite acute fulminante. Stare de nutriie: bun sau fals bun, la cei cu edeme; denutriie i caexie, la cei cu ciroz decompensat i hepatocarcinoame. Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe pomei la cei cu etiologie etanolic; buze roii, carminate, specifice cirozei.

Examenul clinic obiectivn n n n

n n

Examenul tegumentelor i mucoaselor: Icter sclero-tegumentar hepatite acute i cronice, ciroze hepatice Eritroza palmar i tergerea eminenei tenare i hipotenare, n ciroze hepatice Stelue vasculare sau angioame stelate, cu aspect de pianjen, pulsatile care dispar la presiune i se reumplu imediat, din centru spre periferie, n cirozele hepatice; apar n explozie n fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai ales n decolteu, n teritoriul cav superior Ginecomastie, dispariia pilozitii sau inversarea tipului de pilozitate = pilozitate cu caracter feminin la brbai, n ciroza hepatic Manifestri de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, gingivoragii, peteii, purpur, echimoze, n puseele evolutive ale hepatitelor cronice i n cirozele hepatice mai ales decompensate

Examenul clinic obiectivn n n n n n n n n

Examenul esutului celular subcutanat: nutriie bun n hepatite acute denutriie la formele cronice caexie, la cei cu ciroze decompensate i cu hepatocarcinoame edeme declive sau generalizate, cu ascit sau anasarc Examenul aparatului osteo-articular: dureri articulare atrofia musculaturii scheletice cu apariia omului pianjen: abdomen voluminos cu membre subiri, scheletice; Examenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu ascit, diminuarea ampliaiilor respiratorii bilateral sau unilateral, n caz de pleurezie baza

Examenul clinic obiectivn n n n n n n n n

Examenul aparatului cardio-vascular: frecvent hipotensiune - n ciroza hepatic etanolic dac se instaleaz cardiomiopatia dilatativ, pot s apar: sufluri, tulburri de ritm, zgomote de galop Examenul aparatului reno-urinar: oligurie pn la insuficiena renal, n sindromul hepato-renal din ciroza hepatic decompensat Examenul SNC: normal n forme compensate sau hepatita A fenomene de dezorientare temporo-spaial cu obnubilare i chiar com, la cei cu ciroz prezena semnelor extrapiramidale (flapping tremor, semnul roii dinate) n encefalopatia porto-cav amoreli, furnicturi i tulburri ale sensibilitii datorit polineuropatiei din ciroza hepatic etanolic


Examenul aparatului digestiv: Examenul cavitii bucale n ciroza hepatic:

Foetor hepatic (miros de mere putrede datorit prezenei substanelor volatile metilmercaptanul - din intestin) Buze carminate Limba roie, zmeurie, lcuit Cheilita i glosita Ragade comisurale Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiie deficitar

n

Toate aceste modificri apar datorit hipovitaminozelor i tulburrilor electrolitice precum i celor hematologice, din ciroza hepatic.

Examenul abdomenuluin

n n n

n

Pacienii cu ciroz hepatic au un aspect tipic: Abdomen destins de volum, prin prezena ascitei, care realizeaz dou aspecte: de batracian (revrsat pe flancuri) sau de obuz (proeminent spre ombilic) Tegumente lucioase, cu prezena de vergeturi pe flancuri, ngroate tergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei Prezena de circulaie colateral datorit hipertensiunii portale (HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit cap de meduz) sau de tip cavo-cav (pe flancuri i abdomino-toracic);prin echo-doppler sau tomografic se poate vedea i repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-Baumgarten) La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul hipocondrului drept o bombare datorit hepatomegaliei importante

Palparea abdomenului:n

n

Se ncepe cu palparea abdomenului pentru orientare, dup care se va efectua palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual i prin balotare. Palparea monomanual, cu doctorul de partea dreapt a pacientului se palpeaz:

Se pornete cu mna dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal rugnd bolnavul s stea relaxat i s inspire profund Se acroeaz cu marginea cubital a minii drepte marginea inferioar a ficatului, n inspir profund

n

Palparea bimanual: cu ambele mini, se pornete din fosa iliac dreapt spre rebord, n timpul inspirului, degetele alunecnd prin balans, pe abdomen.

Examenul clinic obiectivn

Balotarea sau semnul cubului de ghea se efectueaz doar n caz de ascit. Se imprim presiuni brute asupra ficatului mrit de volum, care datorit prezenei lichidului va reveni n mna doctorului, ca i cubul de ghea care plutete pe ap.

Rezultatul palprii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mrime, consisten, sensibilitate, suprafa, margine inferioar i mobilitate. In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stng.

Modificri patologice ale ficatului la palpare:n

Hepatomegalie difuz:

Boli hepatice: hepatite acute i cronice, ciroze Boli cardio-vasculare: insuficiena cardiac dreapt i global, tromboza de ven cav inferioar sau suprahepatice Boli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz, tezaurismoz

n

Hepatomegalie parial - n caz de tumori benigne sau maligne cu localizri hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.


Modificri ale suprafeei hepatice - normal aceasta este regulat, neted. Patologic apar:

Hepatomegalii cu suprafa regulat: hepatite acute i cronice, steatoza hepatic, ficatul de staz, etc. Hepatomegalii cu suprafaa neregulat: microgranular, greu de decelat limfoame, ciroze hepatice Hepatomegalii cu suprafa neregulat, macrogranular: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

n

La palparea suprafeei ficatului se adaug i manevra refluxului hepato-jugular care este pozitiv, cu apariia turgescenei jugularelor n hepatomegalia de staz din insuficiena cardiac dreapt sau global. Manevra pune n eviden caracterul reductibil al ficatului de staz sub tratament, dnd acestuia denumirea de "ficat n acordeon".


Modificri ale consistenei ficatului normal, aceasta este moale, de organ. Patologic:

Consisten moale: hepatita acut viral, steatoza hepatic Consisten elastic: chiste mari hidatice sau abces hepatic Consisten uor crescut: ficat de staz cronic, hepatite cronice Consisten dur: ciroza hepatic Consisten foarte dur: cancer hepatic


Modificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i neted. Patologic apare: Margine rotunjit: ficat de staz, hepatite cronice Margine ascuit, dur: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic


n

Sensibilitatea: Hepatomegalie nedureroas: steatoz hepatic, hepatite cronice, amiloidoza hepatic, ciroza hepatic Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic Modificri ale mobilitii ficatului - normal, ficatul este mobil cu micrile respiratorii. Patologic poate s apar o imobilitate a acestuia n caz de abces subfrenic sau n perihepatite.

n


n

Palparea splinei se efectueaz n vederea completrii diagnosticului avnd n vedere interrelaia anatomic i funcional ntre cele dou organe. Palparea splinei se face mono sau bimanual, pornind din fosa iliac dreapt. Apar splenomegalii n: hepatita cronic activ, ciroza hepatic, boli metabolice i hematologice.


Ascultaia Se folosete rar n bolile hepatice avnd rol doar n diagnosticul frecturilor hepatice din infarctele hepatice cu perihepatit; prezena de sufluri n aria hepatic (rar) secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile hepatice primitive sau secundare.

INVESTIGAII PARACLINICE IN BOLILE FICATULUI

Functiile ficatuluin n n

Functia biliara Functia de sinteza si homeostazie Detoxifierea

Explorarea functionala hepatican n

EXPLORAREA FUNCIEI BILIO-EXCRETORII EXPLORAREA FUNCIEI DE SINTEZ HEPATIC, DETOXIFIERE I TRAVERSARE HEPATIC

Explorarea funciei de sintez (Sindromul hepatopriv)n n

Sinteza proteic: Sinteza glucidic

Explorarea funciei de detoxifiere hepatic Explorarea funcxiei de traversare hepatic

EXPLORAREA BIOCHIMICA A LEZIUNILOR HEPATOCELULAREn n

EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZ EXPLORAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

a. EXPLORAREA FUNCIEI BILIO-EXCRETORIIn n n n n

Bilirubina seric Bilirubina urinar Urobilinogenul Colesterolul Enzimele de colestaz:

Gamaglutamiltranspeptidaza Fosfataza alcalin Leucinaminopeptidaza 5-nucleotidaza

EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZ

n

Teste enzimatice

Transaminazele Lacticodehidrogenaza LDH Glutamathidrogenaza GLDH Ornitilcarbamiltransferaza OCT Aldolaza seric

n n n

Sideremia Cupremia Vit B 12.

EXPLORAREA SINDROMULUI INFLAMATORn n n n

VSH Teste de labilitate seric nu se mai folosesc Gamaglobulinele Imunoglobulinele

n

Sindromul inflamator:n

VSH peste 20mm/h, cnd globulinele depesc 3 g/100 ml. n:

Hepatite cronice evolutive Hepatocarcinom Neoplasm de cap de pancreas In carcinomul hepatic: cresc alfa 2 globulinele In ciroza hepatic : cresc gama globulinele In hepatita acut: cresc beta i gama globulinele In hepatita acut: cresc alfa 2 globulinele i siderofilina In ciroza hepatic cresc Ig G i Ig M, Ig A i beta 2 globulinele :n n n

n

Gamaglobulinele - Se modific astfel:

n

Imunoglobulinele - Se modific astfel :

creterea IgA n ciroza etanolic, creterea IgG n hepatite postvirale creterea IgM n ciroza biliar primitiv

In boala Wilson dispare ceruloplasmina In hepatomul primitiv: crete alfafetoproteina

n

Determinri imunologice:n n

Determinarea autoanticorpilor Determinarea antigenului HBs, Ag HBe, Ac anti HBe, Ac anti HCV, anticorpilor anti HBc

Bilirubina seric:n

Valori normale:

Bilirubina total aprox. 1 mg%. Bilirubina conjugat sau direct (BD) = 0,1-0,2 mg % Bilirubina neconjugat sau indirect (BI) = 0,8-0,9 mg% producia n exces a pigmenilor biliari insuficiena captrii, conjugrii, excreiei refluxul din canaliculele biliare lezate sau hepatocite hiperproducie ca n hemoliz deficit de captare, conjugare sau excreie ca in sindroamele Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin Johnson hepatitele acute, cronice i ciroz

n

Hiperbilirubinemia este dat de:

n

Hiperbilirubinemie conjugat

n

Hiperbilirubinemie mixt, n:

n

Bilirubina induce coloraia galben a tegumentelor cnd valorile bilirubinei totale depete 2-3 mg%.

n

Bilirubina urinar:n

este o bilirubin conjugat i apare n:

ictere hepatocelulare ictere obstructive

Urobilinogenuln

n

Se formeaz prin transformarea bilirubinei ajuns n intestin, apoi se resoarbe n circulaia portal ajungnd n ficat (ciclu entero-hepatic), de unde o mic parte trece n circulaia sistemic i se elimin prin urin Crete n:

leziuni parenchimatoase hepatice (hepatite acute, cronice, ciroze)

n

Este absent, nemaiformndu-se n intestin din cauza lipsei bilirubinei n:

icter mecanic

Colesteroluln n

Valoarea normal este sub 250 mg%, Crete n colestaz:

intrahepatica extrahepatic ciroza biliar

n

Scderea lui este un element de prognostic rezervat

Enzimele de colestazn n

n

n

n

Gamaglutamiltranspeptidaza sau gama GT VB = 6-24 UI la brbai i 5-12 la femei; este considerat un marker al consumatorilor de etanol i al afectrii hepatice Fosfataza alcalin - este o enzim sintetizat n osteoblaste i crete n colestaza intra i extrahepatic, carcinomul primitiv hepatic, carcinomul vezicii biliare, metastaze hepatice i n steatoza hepatic Leucinaminopeptidaza - crete n paralel cu fosfataza alcalin, este specific hepatic nefiind influenat de afeciunile osoase; n timpul sarcinii crete de 3-4 ori 5-nucleotidaza - crete n colestaz i cancerul hepatic

b.EXPLORAREA FUNCIEI DE SINTEZ HEPATIC, DETOXIFIERE I TRAVERSARE HEPATIC

n

Explorarea funciei de sintez (Sindromul hepatopriv)

Sinteza proteic:n n n n n

Albuminele Fibrinogenul plasmatic Factorii complexului protrombinic Colinesteraza Ceruloplasmina

Sinteza glucidic Sinteza lipidic Amoniemia Testul cu BSP

n n

Explorarea funciei de detoxifiere hepatic

Explorarea funcxiei de traversare hepatic

Explorarea funciei de sintezn

Sinteza proteic:

Albuminele se sintetizeaz la nivelul ficatului i reprezint 60% din proteinele plasmatice(3,7-5,5g), scderea lor sub 3 g reprezint un prognostic grav. normal raportul alb/glob>1.n n

Reducerea< 1 g% apare in cirozele hepatice, hepatitele cronice agresive cirogene i n hepatitele acute Reducerea

Documents

Semiologia ap. digestiv curs anul I stomato