SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

MEDICINA IUDH HOSPITAL ARGERICH

AÑO 2010

MAGNITUD DEL PROBLEMA

• CARGA DE ENFERMEDAD – UNICA (PAISES DESARROLLADOS) – DOBLE (PAISES SUBDESARROLLADOS)

• MORBILIDAD

• MORTALIDAD

• DISCAPACIDAD

• AVPP

• INTERNACIONES

• COSTOS DIRECTOS (de la atención)

• COSTOS INDIRECTOS (pérdida productividad)

ANTECEDENTES FAMILIARES

• CARDIOPATIA ISQUEMICA TEMPRANA

• HTA

• ATEROSCLEROSIS PREMATURA

• MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

• SINDROME DE MARFAN

• SINDROME DE QT PROLONGADO

ANTECEDENTES PERSONALES

• COMORBILIDADES

DISLIPIDEMIAS

SOBREPESO Y OBESIDAD

DIABETES

• PROCEDIMIENTOS DENTALES

HABITOS

• DIETA

• ACTIVIDAD FISICA

• TABAQUISMO

• ALCOHOLISMO

• DROGAS

FORMAS DE PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

1. ASINTOMATICO

2. SINTOMAS CON ESFUERZO

3. ANORMALIDADES ASINTOMATICAS

ECG, RX TX, SOPLO CARDIACO, HTA

4. DEBUT CON EVENTO GRAVE

MS, IAM, ACV

EJEMPLO: DOLOR PRECORDIAL

1- ISQUEMIA MIOCARDICA

2- ATEROSCLEROSIS CORONARIA O ESTENOSIS AORTICA

3- DESEQUILIBRIO DEMANDA-APORTE O2 POR ANEMIA O TPSV

4- IMPIDE CORRER O TRABAJAR

SINTOMAS CARDIOVASCULARES POR:

1- ISQUEMIA MIOCARDICADOLOR TORACICO, MS, IC O ARRITMIAS

2-TRASTORNOS DE LA CONTRACCION-RELAJACION DEL MIOCARDIO FATIGA, DISNEA, CIANOSIS, HIPOTENSION, SINCOPE,

AUMENTO PRESION INTRAVASCULAR RETROGRADA (ORTOPNEA, TOS, HEMOPTISIS, EDEMAS)

3- OBSTRUCCION FLUJO SANGUINEO SIMILAR A IC, CLAUDICACION MIEMBROS

4- ALTERACIONES RITMO-FRECUENCIA PALPITACIONES, DISNEA, ANGINA, HIPOTENSION,

PRESINCOPE, SINCOPE

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD

CV 1. CAUSA SUBYACENTE

CONGENITO, HTA, ISQUEMIA

2. ANOMALIAS ANATOMICASCAMARAS, VALVULAS, PERICARDIO, NECROSIS MIOCARDIO

3. ALTERACIONES FISIOLOGICASARRITMIAS, SIGNOS DE IC O ISQUEMIA MIOCARDICA

4. DISCAPACIDAD FUNCIONALRELACIONADA CON ESTADO FISICO Y ACTIVIDAD

HABITUAL

TENER CUIDADO CON…

• … NO RECONOCER LA REPERCUSION CARDIACA DE ENFERMEDADES SISTEMICAS…

HEMOCROMATOSIS → MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA

RAYNAUD → HIPERTENSION PULMONAR

EMBOLIA CEREBRAL → FA, EM

HIPERTIROIDISMO → IC, FA

HIPOTIROIDISMO → IC, DERRAME PERICARDICO

ARTRITIS REUMATOIDEA Y LES → PERICARDITIS

ESCLERODERMIA → HIPERTENSION PULMONAR

• … O VICEVERSA!

DISNEA

• INSUFICIENCIA CARDIACA ↑ PV PULMONAR POR ↓ FV IZQ

• VALVULOPATIAS

• ORTOPNEADISNEA AGRAVADA POR POSICION SUPINA↑ RV Y ↓ FUERZA DIAFRAGMA

• DPNSEVERA, DESPIERTA DEL SUEÑO, CON

ORTOPNEA REDISTRIBUCION GRAVITACIONAL DEL FSP

DISCAPACIDAD FUNCIONAL (CLASIFICACION NYHA)

CLASE I – ASINTOMATICO (SIN LIMITACION FISICA)

CLASE II – SINTOMAS CON ACTIVIDAD HABITUAL (LIMITACION FISICA LEVE)

CLASE III – SINTOMAS CON ACTIVIDAD MENOR QUE LA HABITUAL (LIMITACION FISICA SEVERA)

CLASE IV – SINTOMAS CON CUALQUIER ACTIVIDAD Y EN REPOSO (LIMITACION FISICA ABSOLUTA)

PALPITACIONES

SIN ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL

CON ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL

DURACION Y FRECUENCIA EXTRASISTOLIA, TPSV, FA CRONICA

EVENTOS PRECIPITANTES

SINTOMAS ASOCIADOSMAREO O SINCOPE (SUGIERE ↓OUTPUT CARDIACO)

DOLOR TORACICO, DISNEA

SINCOPE FALLA CIRCULATORIA DEBIDA A

↓ OUTPUT CARDIACO: BRADICARDIA O TAQUICARDIA

OBSTRUCCION DEL TSVI-TSVD TAPONAMIENTO CARDIACO DISECCION AORTICA FALLA CONTRACTIL VI GRAVE

MEDIADO POR REFLEJO VASOMOTOR VASOVAGAL SITUACIONAL HIPERSENSIBILIDAD SENO CAROTIDEO

HIPOTENSION U ORTOSTATISMO DE CAUSA PRIMARIA NO CARDIOVASCULAR (POR EJ HIPOVOLEMIA)

CAUSAS NEUROLOGICAS

OTROS SINTOMAS

• TOS SECA↑ PV PULMONAR

• FATIGA-DEBILIDADCARDIOPATIA AVANZADA (bajo gasto cardíaco)

• HEMOPTISISTEP, EM, EDEMA PULMONAR

• CLAUDICACION DE MMII (DOLOR EN EJERICIO

CUANTIFICADO) ARTERIOPATIA PERIFERICA

DOLOR CORONARIO

CONDICION LOCALIZACION CALIDAD DURACION ↑ o ↓ SINTOMAS-SIGNOS

ASOCIADOS

ANGINA RETROSTERNAL. IRRADIA O SOLO EN CUELLO, MANDIBULA, EPIGASTRIO, HOMBRO, MMSS> IZQ

PRESION QUEMAZON PESADEZ

< 2-10 MIN + EJERCICIO, FRIO, EMOCION - REPOSO, NTG

SS MESO-TELE (DISF MUSC PAP)

ANGINA DE REPOSO O INESTABLE

IDEM IDEM < 20 MIN EN REPOSO ↓ TOLERANCIA A EJERCICIO RESTO IDEM

IDEM IC TRANSITORIA

IAM IDEM IDEM > 30 MIN SUBITO

NO CEDE CON REPOSO NI NTG SIN FACTOR PRECIPITANTE

↑FR SUDORACION DEBILIDAD NAUSEAS Y VOMITOS

DOLOR NO CORONARIOCONDICION LOCALIZACION CALIDAD DURACION ↑ o ↓ SINTOMAS-SIGNOS

ASOCIADOS

PERICARDITIS ESTERNAL O APEX, IRRADIA A HOMBRO O MS IZQ (+LOCALIZADO)

AGUDO PUÑALADA

VA Y VIENE HORAS O DIAS

+ INSPIRACION ROTACION TORAX, POSICION SUPINA - INCLINADO HACIA ADELANTE

FROTE PERICARDICO

DISECCION AORTICA

ANTERIOR A DORSO (ASCENDENTE) DORSO A ABDOMEN (DESCENDENTE)

DESGARRADOR PUÑALADA AGUDISIMO

SUBITO INEXORABLE

CONTEXTO DE HTA O MARFAN

SD DE IA ASIMETRIA PULSOS Y TA MMSS-MMII FOCO NEUROLOGICO

EMBOLIA PULMONAR

SUBESTERNAL O REGION INFARTO PULMONAR

PLEURITICO (INFARTO) O SIMIL ANGINA

< 60 MIN SUBITO

+ RESPIRACION DISNEA, ↑FR ↑FC , ↓TA IC DERECHA HT PULMONAR FROTE PLEURAL Y HEMOPTISIS (INFARTO)

HT PULMONAR SUBESTERNAL OPRESIVO SIMIL ANGINA ↑ EN ESFUERZO DISNEA SIGNOS HT PULMONAR

ASPECTO GENERAL

• TAQUICARDIA

• TAQUIPNEA

• CIANOSIS

• PALIDEZ

• PIEL FRIA

• SUDORACION

• DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR CON UÑAS EN VIDRIO DE RELOJ (CIANOSIS CENTRAL CRONICA)

• CHEYNE-STOKES (IC AVANZADA)

• PETEQUIAS

FONDO DE OJO• HTA (GRAVEDAD CRECIENTE)

CRUCES AV (APLASTAMIENTO VENA) Y ↑ BRILLO ARTERIAL HEMORRAGIAS EN LLAMA O EXSUDADOS ALGODONOSOS EDEMA DE PAPILA (ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA)

• ARROSARIAMIENTO ARTERIAL

HIPERCOLESTEROLEMIA

• EMBOLIAS RETINIANAS: por debris desde aorta, carótidas o grandes vasos y desde cavidades izquierdas por mixoma o trombos

PLAQUETARIAS (DESAPARECEN MAS RAPIDO) DE COLESTEROL (de HOLLENHORST): en bifurcaciones,

perdurables DE CALCIO

•MANCHAS DE ROTH VASCULITICAS, en la EI

EXPLORACION DEL ABDOMEN

HEPATOMEGALIA CONGESTIVA (BORDE ROMO, BLANDO Y DOLOROSO)

RHY (ICD)

LATIDO HEPATICO (IT)

ESPLENOMEGALIA (ICD, ENDOCARDITIS)

ASCITIS (ICD, PERICARDITIS CONSTRICTIVA)

SOPLO ABDOMINAL (ESTENOSIS ART RENAL O ANEURISMA AORTA)

AUMENTO TAMAÑO RENAL (POLIQUISTOSIS CON HTA SECUNDARIA)

LATIDO EXPANSIVO SUPRAUMBILICAL (ANEURISMA AORTA)

EXAMEN DE LOS MIEMBROS

• EDEMA BILATERAL (ICD)

• EDEMA UNILATERAL (TVP (doloroso) o LINFATICO)

• HEMORRAGIAS EN ASTILLA (subungueales), NODULOS DE OSLER (digitales, dolorosos, vasculíticos), LESIONES DE JANEWAY (máculas indoloras en palmas y plantas, embólicas) EN LA EI

• DIFERENCIA PULSOS Y TA ENTRE MMSS Y MMII (DISECCION y COARTACION AORTICAS, ATEROSCLEROSIS GRANDES VASOS)

• CIANOSIS (HB REDUCIDA > 5 G/DL EN LECHO CAPILAR)

- CENTRAL: por trastornos de la hematosis (ENF PULMONAR AVANZADA, EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO, SHUNT DER A IZQ, FISTULA AV) o por eritrocitosis (POLICITEMIA)

- PERIFERICA: por ↓ del flujo sanguíneo periférico (VASOCONSTRICCION, SHOCK, IC ANTEROGRADA)

SEMIOLOGIA DEL PULSO• CARACTERISTICAS: FRECUENCIA, RITMO, AMPLITUD,

VELOCIDAD DE ASCENSO, DICROTISMO Y TENSION O DUREZA

• MUESCA ANACROTA (FLUJO AORTICO MAXIMO)

• ONDA DICROTA (CIERRE SEMILUNAR) NO SE PALPA EN SUJETOS NORMALES

• AMBAS MÁS NOTORIAS EN PULSOS CENTRALES QUE EN PERIFERICOS

• PULSO PARADOJAL: caída TAS > 10 mmHg en inspiración, por llenado del VD dependiente de la inspiración → desplaza SIV → ↓llenado VI → caída exagerada de la presión del pulso

En TAPONAMIENTO, EPOC, OBSTRUCCION VCI

• PULSOS MAS AMPLIOS EN MMSS QUE EN MMII

En la COARTACION DE AORTA

CONFIGURACIONES DE PULSO

HIPOCINETICO (↓VS) HIPOVOLEMIA, ↓FSVI, EM, HIPOTENSION, IC GRAVE PERICARDITIS CONSTRICTIVA

PARVO-TARDIO

ANEMIA, ANSIEDAD, ESFUERZO, FIEBRE, HIPERTIROIDISMO, BAVC, IM, FAV PERIFERICA

ESTENOSIS AORTICA

HIPERCINETICO (↑VS)

ALTERNANTE (VS IRREGULAR)

IA, MCPHO

DICROTO (↓↓↓VS)

CARDIOPATIA DILATADA

IRREGULAR- DESIGUAL

BISFERIENS

↓FSVI CON R3, TAQUICARDIA PX, POST EXTRASISTOLICO, BIGEMINIA VENTRICULAR (BIGEMINADO)

FA

CONFIGURACIONES DE PULSO

PALPACION PRECORDIAL • CHOQUE DE LA PUNTA: decúbito supino y lateral izquierdo, con la

yema de los dedos HVI: ↑ AMPLITUD, DURACION Y TAMAÑO DEL IMPULSO DILATACION VI (SOBRECARGA DE VOLUMEN): DESPLAZADO ABAJO Y A

IZQ HVD: LATIDO PARASTERNAL INF IZQ SINCRONICO CON IMPULSO DEL

VI DISINERGIA DEL VI (CARDIOPATIA ISQUEMICA O DIFUSA): LATIDO

ANORMAL EN MESOCARDIO HT PULMONAR: LATIDO FOCO PULMONAR (NORMAL EN NIÑOS O

JOVENES DELGADOS)

• ANEURISMA AO ASCENDENTE E INSUFICIENCIA AORTICA: LATIDO SUPRASTERNAL

• FREMITOS: expresión palpable de soplos cardíacos, con la palma IM EN LA PUNTA EA MESOCARDIO CIV CONTINUO EN 4TO EIC PARASTERNAL

MANIOBRAS EN LA AUSCULTACION

• FOCOS DE AUSCULTACION: 4 PRINCIPALES + 1 ACCESORIO

• DECUBITO LATERAL IZQ (MANIOBRA DE PACHON): FENOMENOS DE LA PUNTA

• INCLINACION HACIA DELANTE (MANIOBRA DE HARVEY): FENOMENOS DE LA BASE

• INSPIRACION PROFUNDA (MANIOBRA DE RIVERO-CARVALLO): FENOMENOS DE CAVIDADES DERECHAS

• MANIOBRA DE VALSALVA: EFECTO INVERSO A LA ANTERIOR

• ELEVACION DE MIEMBROS (MANIOBRA DE AZOULAY): AUMENTA TODOS LOS FENOMENOS CARDIACOS

LA INTENSIDAD DEL R1 DEPENDE DE…

• POSICION DE LAS HOJUELAS DE LA VALVULA MITRAL AL INICIO DE LA SISTOLE VI

• VELOCIDAD DE ↑ PRESION EN VI

• PRESENCIA O AUSENCIA DE DAÑO ESTRUCTURAL VALVULA MITRAL

• INTERPOSICION DE TEJIDO, AIRE O LIQUIDO ENTRE EL CORAZON Y EL ESTETOSCOPIO

VARIACIONES RUIDOS CARDIACOS

R1 ↑ ↑ FC, ESTENOSIS MITRAL, PR CORTO

R1 ↓ IM, CALCIFICACION VALVULA MITRAL, TRANSMISION DEFECTUOSA

R2 ↑ HTP (P2), HTA (A2)

R2 ↓ ESTENOSIS AORTICA (A2) S1 DD FIJO (RETARDO T) BCRD

PARADOJICO (RETARDO M) BCRI, EM SEVERA, MIXOMA AI

S2 DD FIJO (RETARDO P) BCRD, CIA, TEP, EP, SOBRECARGA VD

PARADOJICO (RETARDO A) BCRI, EA, MCPHO, SHUNT DER-IZQ, SOBRECARGA VI VARIABLE (ADELANTO A) IM, CIV

RUIDOS PATOLOGICOS

TELEDIASTOLICO (SISTOLE AURICULAR). SOBRECARGA PRESION, VENTRICULO RIGIDO. > INCIDENCIA CON EDAD. SIN SIGNIFICADO PATOLOGICO EN AUSENCIA DE CADIOPATIA?

S4

HTA, IC, CARDIOPATIA ISQ, EA, MCPHO, HTP, EP

PROTODIASTOLICO (LLENADO VENTRICULAR RAPIDO). SOBRECARGA VOLUMEN, VENTRICULO DILATADO. PATOLOGICO > 40 AÑOS

S3

IC

PROTO APERTURA SEMILUNARES. EA > EP. HTA CLIC SISTOLICO MESO PVM >PVT

CHASQUIDO APERTURA

PRODIASTOLICO EM > ET

SOPLOS CARDIACOS

• INTENSIDAD

• UBICACION DENTRO DEL CICLO CARDIACO

• LOCALIZACION

• IRRADIACION

• RESPUESTA A MANIOBRAS FISIOLOGICAS

• SINTOMAS O SIGNOS DE CARDIOPATIA

SOPLOS CARDIACOS

MESOSISTOLE EYECTIVO. FUNCIONAL (> PULMONAR), ↑GC, DILATACION RAIZ A, EA (IRRADIA A CUELLO), EP.

MESOTELESIST REGURGITATIVO. PVM, DISFUNCION ISQUEMICA MUSCULO PAPILAR, DILATACION ANILLO M (REMODELADO VI)

HOLOSISTOLE REGURGITATIVO. IM (IRRADIA A DORSO) >IT, CIV

PROTODIASTOLE REGURGITATIVO. IA >IP (MANIOBRA HARVEY)

MESOTELEDIAST ROLIDO DIAST CON REFUERZO PRESIST (DESAPARECE EN FA). EM > ET, MIXOMA A

SOPLOS CARDIACOS

EM – ET

IM – IT – CIV

EA

EP

IA – IP

DAP

EM

IM

PULSO VENOSO YUGULAR ONDA A: SISTOLE A ENTRE AMBAS, CIERRE DE LA TRICUSPIDE ONDA C: PULSO CAROTIDEO + IVS VD VALLE X: DIASTOLE AD + DESCENSO TRICUSPIDE POR

SISTOLE VD ONDA V: LLENADO RAPIDO AD VALLE Y: APERTURA TRICUSPIDE CON LENADO DIASTOLICO

VD SIGNO DE KUSSMAUL: AUSENCIA DE CAIDA O ↑ DE LA PVY EN

INSPIRACION PROFUNDA, EN PERICARDITIS CONSTRICTIVA E IAM VD

INGURGITACION YUGULAR SIN VALLES + PULSO PARADOJAL EN TAPONAMIENTO CARDIACO

REFLUJO HEPATO-YUGULAR: EN ICC, UTIL CUANDO LAS YUGULARES NO ESTAN INGURGITADAS

ANORMALIDADES PVY

BAV C ↑↑↑ AMPLITUD A

(CAÑON)

ESTENOSIS TRICUSPIDEA ↑ AMPLITUD A

↓ PROFUNDIDAD Y

FIBRILACION AURICULAR AUSENCIA A

PERICARDITIS CONSTRICTIVA ↓ AMPLITUD A

↑ PROFUNDIDAD X - Y

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA ↑ AMPLITUD V

INVERSION VALLE X

CONDICION CARACTERISITICAS

CONFIGURACIONES PVY