SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
Dr. Guillermo Meja RudellMdico Neurlogo
EXPLORACIN NEUROLGICA
Se inicia con observacin cuidadosa del paciente durante la
recogida de la historia clnica. Deben apreciarse la rapidez,
coordinacin y simetra de los movimientos al dirigirse desde la
silla a la camilla de exploracin, al tiempo que se observan la
postura y la marcha. La conducta del paciente, su vestimenta y sus
respuestas orientan sobre su estado de nimo y adaptacin social. La
dependencia excesiva del acompaante para responder a las preguntas
puede indicar una prdida de memoria. Las alteraciones del habla, el
lenguaje o la praxia, el olvido de una parte del espacio, las
posturas anormales y otros trastornos del movimiento pueden ser
aparentes antes de comenzar la exploracin formal.
La anatoma y la fisiopatologa de la lesin sirven de gua al
examinador para ampliar o suprimir ciertas partes de la exploracin.
Para un observador menos experimentado, el examen neurolgico
reglado y completo puede detectar una anomala no sospechada o
confirmar un estado normal.
Examen del estado mental . Primero debe observar la capacidad de
atencin; un paciente inatento no puede ser evaluado adecuadamente.
Cualquier indicio de un dficit cognitivo debe conducir a la
aplicacin de la prueba mini-mental, que evala mltiples aspectos de
la funcin cognitiva. stos incluyen la orientacin respecto al
tiempo, el espacio y las personas; la memoria; las habilidades
verbales y matemticas, el juicio y el razonamiento. La prdida de la
orientacin respecto de las personas slo aparece en pacientes con
obnubilacin, delirio o demencia severas, y como sntoma aislado
sugiere que el paciente est fingiendo. Tambin deben evaluarse la
percepcin de la enfermedad y el nivel de conocimientos, ya que
ciertas respuestas pueden estar influenciadas por la educacin del
paciente, as como el estado de nimo.
En condiciones normales, una persona debe ser capaz de seguir
una orden compleja que implique tres partes del cuerpo y discrimine
entre izquierda y derecha ("ponga el pulgar de la mano derecha en
la oreja izquierda y saque la lengua"). Tambin se evala la
denominacin de objetos simples y partes del cuerpo, la lectura, la
escritura y la repeticin; si existen alteraciones, se hacen otras
pruebas de afasia. La percepcin espacial puede evaluarse pidiendo
al paciente que imite construcciones sencillas y complejas con los
dedos y que dibuje un reloj, un cubo, una casa o que entrelace dos
pentgonos. El esfuerzo que esto exija al paciente es con frecuencia
tan indicativo como el resultado final y puede poner de manifiesto
una falta de persistencia o la presencia de perseveracin,
micrografia o el olvido de una parte del espacio. La praxia puede
explorarse pidiendo al paciente que utilice un cepillo de dientes o
un peine o que saque una cerilla de una caja y la encienda
Exploracin de los pares craneales . La extensin de la exploracin
de los pares craneales depende del lugar de lesin sospechado. El
sentido del olfato (I par craneal: olfatorio) generalmente no se
evala en pacientes con trastornos musculares, mientras que se
explorar siempre si se sospecha una lesin de la fosa craneal
anterior o existe antecedente de traumatismo craneal. Se pide al
paciente que identifique olores especficos (p. ej., caf, jabn,
especias) que se presentan en cada fosa nasal. Deben evitarse
sustancias irritantes, como alcohol o amonaco, que estimulan los
receptores nociceptivos del V par (trigmino), salvo en caso de
sospecha de que el paciente est fingiendo.
Los pares craneales II (ptico), III (motor ocular comn), IV
(pattico) y VI (motor ocular externo) se evalan como parte del
sistema visual. Se exploran la agudeza visual (corregida para los
defectos de refraccin) y los campos visuales y se examina el fondo
de ojo. Tambin se observan el tamao, la forma y la reactividad
pupilar a la luz y a la acomodacin y los movimientos
extraoculares.
Para explorar las tres ramas sensitivas del V par craneal
(trigmino), oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior, se
utiliza un objeto punzante para determinar la sensibilidad facial y
una torunda de algodn que se aplica en el borde inferior de la
crnea para examinar el reflejo corneal. Si existe una prdida de la
sensibilidad facial debe explorarse especialmente el ngulo de la
mandbula, ya que esta zona est inervada por la raz espinal C-2 y no
se afecta si existe una alteracin aislada del trigmino. Debe
diferenciarse el dficit del parpadeo debido a debilidad facial (p.
ej., parlisis del VII par craneal) de reflejo corneal
deprimido..
Los pacientes portadores de lentes de contacto presentan
reflejos corneales disminuidos o ausentes. La disminucin de la
sensibilidad corneal de origen supranuclear, asociada a hipoalgesia
del cuerpo y de la cara, debe distinguirse de las lesiones
perifricas. La funcin motora del trigmino se evala palpando los
msculos maseteros mientras el paciente aprieta los dientes y
pidindole que abra la boca contra resistencia aplicada en la
mandbula. sta se desviar hacia el lado correspondiente al msculo
pterigoideo que presenta debilidad muscular.
El VII par craneal (facial). Se explora buscando una debilidad
muscular hemifacial. Con frecuencia, la asimetra de los movimientos
faciales es ms evidente durante la conversacin espontnea,
especialmente cuando el paciente sonre o, si existe una disminucin
del nivel de conciencia, cuando hace una mueca en respuesta a un
estmulo doloroso. El mdico debe buscar la presencia de un pliegue
nasolabial disminuido o un ensanchamiento de la hendidura palpebral
en el lado de la debilidad facial. Si la capacidad de arrugar la
frente y cerrar el ojo estn preservadas, es probable que la causa
de la parlisis facial inferior sea central y no perifrica. El
sentido del gusto.
en los 2/3 anteriores de la lengua puede explorarse aplicando
una solucin dulce, cida, salada y amarga en ambos lados de la
misma. La hiperacusia puede detectarse colocando un diapasn cerca
del odo.
El VIII par craneal (vestibulococlear, acstico) conduce los
estmulos auditivos y vestibulares, por lo que deben evaluarse la
audicin y el equilibrio. Los pares craneales IX (glosofarngeo) y X
(vago) generalmente se exploran juntos. El paladar debe elevarse de
forma simtrica, y el reflejo farngeo (nauseoso) se provoca tocando
ambos lados de la cara posterior de la faringe con un depresor
lingual. Sin embargo, su ausencia bilateral es un hallazgo
frecuente en la poblacin general, por lo que puede no ser
significativo. En un paciente arreactivo, intubado, la aspiracin a
travs del tubo endotraqueal provoca tos en ausencia de afectacin de
estos pares.
Si existe ronquera evidente deben explorarse las cuerdas
vocales, y si es aislada (con elevacin del paladar normal y reflejo
farngeo conservado) se investigarn lesiones compresivas del nervio
recurrente larngeo (linfoma mediastnico, aneurisma artico).
El XI par craneal (espinal accesorio) inerva el msculo
esternocleidomastoideo y la porcin superior del trapecio. El
primero se explora haciendo que el paciente gire la cabeza en
contra de la resistencia ejercida por la mano del examinador,
mientras su mano libre palpa el msculo activo (en el lado opuesto
al del giro de la cabeza). El trapecio se explora mediante la
elevacin de los hombros contra la resistencia opuesta por el
examinador.
El XII par craneal (hipogloso) inerva la lengua, que debe
inspeccionarse en busca de atrofia, fasciculaciones y debilidad
(desviacin hacia el lado de la lesin). La alteracin de un par
craneal requiere una exploracin meticulosa de los nervios y
estructuras adyacentes. La distincin entre una disfuncin aislada de
uno o varios pares y la afectacin combinada de los mismos con las
vas motoras o sensitivas cercanas es fundamental; por ejemplo, una
lesin isqumica del tronco del encfalo (TE) debe ser diferenciada
con prontitud de un aneurisma rpidamente expansivo que produzca una
parlisis de pares craneales.
Exploracin del sistema motor. Las extremidades y la cintura
escapular y plvica deben inspeccionarse y palparse para detectar
atrofia, hipertrofia, fasciculaciones, movimientos involuntarios
(p. ej., corea, atetosis, mioclonas, temblor) o un desarrollo
asimtrico. La flexin y extensin pasivas de los miembros en el
paciente relajado aportan informacin sobre el tono muscular. La
disminucin de volumen muscular indica atrofia, pero la atrofia
bilateral o de msculos grandes o profundos (salvo que sea avanzada)
puede no ser evidente. En personas de edad avanzada es comn la
prdida muscular (sarcopenia). La hipertrofia aparece cuando un
msculo ejerce un trabajo superior al normal para suplir la funcin
de otro, y la seudohipertrofia cuando el tejido muscular es
sustituido por un exceso de tejido fibroso o por almacenamiento de
alguna sustancia.
Fasciculaciones son movimientos anormales ms frecuentes y son
contracciones breves, finas e irregulares del msculo, visibles bajo
la piel. Generalmente indican enfermedad de la neurona motora
inferior (degeneracin del nervio o lesin y regeneracin del mismo),
pero en ocasiones aparecen en el msculo normal, sobre todo en los
msculos de la pantorrilla en personas de edad avanzada. La miotona
o disminucin de la relajacin muscular tras una contraccin sostenida
o la percusin directa del msculo, aparece en la distrofia miotnica
y puede causar incapacidad (incapacidad para relajar y abrir
rpidamente la mano cerrada). En lesiones de la motoneurona superior
hay un aumento de la resistencia a la extensin de los miembros
seguida de relajacin ("rigidez en navaja" o "fenmeno de la navaja
de muelles"). En los trastornos de los ganglios basales
generalmente aparece "rigidez en rueda dentada".
Valoracin de la fuerza muscular. Los pacientes pueden definir la
debilidad muscular como fatiga, torpeza o entumecimiento. La
debilidad debe caracterizarse de forma precisa, describiendo su
localizacin exacta, el momento de su inicio, los factores
precipitantes o atenuantes y los sntomas y signos asociados. El
paciente extiende los brazos y luego las piernas para que el mdico
pueda inspeccionar la debilidad muscular (un miembro partico
empieza a fallar en seguida), el temblor y otros movimientos
involuntarios. Debe explorarse la fuerza de grupos musculares
especficos contra resistencia. El dolor muscular o de la
articulacin adyacente puede impedir la contraccin activa. En la
debilidad muscular histrica la resistencia al movimiento puede ser
normal, pero despus cede de forma repentina.
Una debilidad sutil puede producir una disminucin del balanceo
de un brazo al caminar, una tendencia a la pronacin del brazo
extendido, disminucin del uso espontneo de un miembro o una
extremidad inferior rotada hacia fuera. Los movimientos alternantes
rpidos pueden ser ms lentos y los movimientos finos (p. ej.,
abrocharse un botn, abrir un imperdible, sacar una cerilla de la
caja) pueden estar deteriorados.
La cuantificacin de la fuerza muscular puede ser difcil cuando
la debilidad es parcial. Una de las escalas asigna el 0 a la
ausencia de movimiento, el 1 al movimiento mnimo, el 2 al
movimiento con ayuda de la gravedad, el 3 al movimiento contra
gravedad pero no contraresistencia, el 4 al movimiento contra la
resistencia opuesta por el examinador y el 5 a la fuerza normal. La
dificultad en esta escala estriba en el amplio rango de fuerza
existente entre los grados 4 y 5. La fuerza distal puede medirse
semicuantitativamente con un ergmetro manual o haciendo que el
paciente apriete un manguito de presin arterial inflado.
Las pruebas funcionales permiten una valoracin mejor de
incapacidad. El paciente realiza diferentes maniobras se toma nota
y se cuantifican tanto como sea posible (el nmero de veces que
puede agacharse o los escalones que puede subir). Levantarse desde
la posicin de cuclillas o la de subirse a una silla sirve para
evaluar la fuerza muscular proximal de las piernas; se pide que
camine sobre los talones o de puntillas para explorar la fuerza
distalEn la debilidad del cudriceps se empuja con los brazos para
levantarse de una silla. En debilidad de la cintura plvica, es
caracterstico que se levante desde la posicin de decbito supino
girndose, posteriormente ponindose de rodillas y despus levantndose
lentamente y apoyando las manos para ir trepando por los muslos
(signo de Gowers). Un paciente con debilidad de la cintura
escapular puede balancear el cuerpo para mover los brazos
pasivamente.
Exploracin de la coordinacin, la postura y la marcha .
Coordinacin, postura y marcha normales requieren la integridad de
las vas motoras, vestibulares y propioceptivas. Una lesin en
cualquiera de estos sistemas produce dficit caractersticos: la
ataxia cerebelosa origina un ensanchamiento de la base de
sustentacin para mantener la estabilidad; el pie cado produce una
marcha en estepaje,en la que la pierna se eleva ms de lo normal
para evitar que el pie tropiece en las irregularidades del terreno;
la debilidad de la cintura plvica ocasiona la "marcha de nade" y
una pierna espstica causa una circunduccin. En la alteracin de
sensibilidad propioceptiva tiene que observar constantemente dnde
pone los pies para evitar tropezar o caerse. La coordinacin puede
explorarse con las maniobras dedo-nariz y taln-rodilla, que
permiten detectar movimientos atxicos.
Exploracin de la sensibilidad. Puede no ser necesario realizar
un examen completo de la sensibilidad, especialmente cuando los
sntomas principales de dolor, parestesias o entumecimiento estn
ausentes. Una prueba rpida de exploracin con un objeto punzante
limpio debe incluir la cara, el tronco y los cuatro miembros; el
paciente debe decir si lo siente igual en los dos lados y si
distingue la presin del pinchazo. La funcin sensitiva cortical se
explora pidiendo al paciente que reconozca una moneda, una llave u
otro objeto en la palma de la mano (esterognosia) y nmeros escritos
en la palma de la mano (grafoestesia), as como distinguir entre dos
puntos separados en la palma y en los dedos. La sensibilidad trmica
se explora con un diapasn fro y calentando uno de los brazos del
mismo con la mano, o bien con tubos de ensayo con agua fra o
caliente.
La posicin articular se explora moviendo las falanges terminales
de dedos de manos y de pies hacia arriba o hacia abajo. Si no
identifica estos movimientos con los ojos cerrados se exploran las
articulaciones ms proximales (los tobillos o las muecas). Un dficit
propioceptivo extenso puede producir seudoatetosis del miembro y
una incapacidad para localizarlo en el espacio con los ojos
cerrados. Si est afectado el sentido de posicin, el paciente no
puede permanecer con los pies juntos y los ojos cerrados (prueba de
Romberg). Para la sensibilidad vibratoria se coloca un dedo bajo la
articulacin interfalngica distal y sita sobre ella un diapasn de
128 ciclos vibrando levemente. As siente la vibracin a travs de la
articulacin del paciente y puede notar cundo finaliza al mismo
tiempo que el enfermo. Sensibilidad tctil fina se explora con una
torunda de algodn.
Si la sensibilidad est alterada, el patrn anatmico debe
localizarse en: los nervios perifricos (patrn en guante y en
calcetn), nervios particulares (mononeuritis mltiplex), races
nerviosas (radiculopata), mdula espinal (existe un nivel por debajo
del cual la sensibilidad est disminuida), el tronco del encfalo
(alteracin sensitiva cruzada en cara y cuerpo) o cerebro (dficit
hemisensitivo). La localizacin de la lesin se confirma determinando
si la debilidad muscular y las alteraciones de los reflejos siguen
un patrn similar. Las lesiones del plexo braquial y plvico (p. ej.,
neoplasias) suelen producir dficit variables motores, sensitivos y
de los reflejos.
Exploracin de los reflejos . La exploracin de los reflejos
tendinosos profundos evala tanto los nervios aferentes como las
conexiones simpticas en la mdula espinal y las vas motoras
descendentes. El reflejo bicipital est inervado por C5, el radial
por C6, el tricipital por C7, el reflejo rotuliano o patelar por L4
y el aquleo por S1. Se evaluar cualquier asimetra por aumento o
disminucin de los mismos. Los reflejos hipoactivos por falta de
relajacin pueden hacerse evidentes mediante la maniobra de
Jendrassik, que consiste en que el paciente trabe los dedos de
ambos manos, flexionados, y tire de ellas fuertemente mientras se
percuten los tendones de la extremidad inferior.
En lesiones de motoneurona inferior (que afectan a las clulas
del asta anterior, las races espinales, los nervios perifricos, la
unin neuromuscular o el msculo) los reflejos estn disminuidos o
abolidos, mientras que en las lesiones de la neurona motora
superior (es decir, trastornos en cualquier localizacin por encima
de las astas anteriores, excepto en los ganglios basales) existe
hiperreflexia. Los reflejos cutneo-abdominales (abdominales
superficiales) aparecen al rozar suavemente la
piel en los cuatro cuadrantes del abdomen con un objeto
punzante. Este reflejo est disminuido en muchas lesiones centrales,
pero tambin en sujetos obesos o cuando existe laxitud de la
musculatura abdominal (p. ej., despus del embarazo); su ausencia
puede indicar tambin la existencia de una lesin medular.
Las respuestas plantares pueden presentar varias formas. Debe
diferenciarse una respuesta en retirada (rpida y voluntaria) del
signo de Babinski (extensin del primer dedo del pie acompaado de
movimiento en abanico de los dedos restantes, a veces con flexin
asociada de la rodilla y la cadera) que es ms lento. Slo ste ltimo
es de origen espinal reflejo e indica una lesin de la neurona
motora superior. Hay que tener cuidado al aplicar el estmulo en la
parte lateral externa de la planta del pie, ya que un estmulo ms
medial puede inducir el reflejo de prensin primitivo.
El clonus consiste en la contraccin y relajacin musculares
alternantes y rpidas causadas por el estiramiento pasivo y brusco
de un tendn. Se explora mediante la dorsiflexin pasiva del piel a
la altura del tobillo. Un clonus sostenido sugiere una afectacin de
la neurona motora superior. Las lesiones corticales difusas pueden
dar lugar a la aparicin de los reflejos de chupeteo, succin y
prensin (reflejos de liberacin frontal). Los reflejos esfinterianos
pueden explorarse durante el examen rectal general, rozando
levemente la regin perianal para desencadenar el denominado reflejo
de pestaeo o parpadeo anal.
Exploracin del sistema nervioso autnomo. Debe evaluarse la
existencia de hipotensin postural, la ausencia de
bradicardia-taquicardia en respuesta a la maniobra de Valsalva, la
disminucin o la ausencia de la sudacin y la presencia de un sndrome
de Horner. Tambin se valoran los posibles trastornos intestinales,
vesicales, sexuales e hipotalmicos.
Exploracin vascular cerebral . El riesgo de accidente vascular
cerebral (ictus) aumenta en los pacientes ancianos, hipertensos y
diabticos, as como en aquellos que presentan hipercolesterolemia,
enfermedad arterial perifrica o cardiopatas. Ante la sospecha de
ictus debe medirse la presin arterial (PA) en ambos brazos para
descartar una diseccin artica asintomtica. Asimismo deben
explorarse la piel, la esclertica, el fondo de ojo, la mucosa oral
y el lecho ungueal para detectar hemorragias o signos de embolias
spticas o de colesterol. Tambin se efecturar una auscultacin
cardaca en busca de soplos de reciente aparicin o para detectar la
evolucin de un soplo preexistente y arritmias. Un soplo craneal
puede indicar la presencia de una malformacin o fstula
arteriovenosa o, ms raramente, el flujo sanguneo directo a travs
del polgono de Willis tras una oclusin carotdea.
Las arterias cartidas tambin se auscultan en busca de soplos a
nivel de la bifurcacin, evitando siempre la palpacin enrgica. El
desplazamiento de la campana del estetoscopio hacia abajo a lo
largo del cuello y en direccin al corazn permite diferenciar un
ruido carotdeo de un soplo sistlico cardaco irradiado. El vigor del
latido carotdeo puede proporcionar un dato adicional acerca de una
posible lesin estentica. Adems deben palparse los pulsos perifricos
(para descartar un trastorno vascular perifrico o una diseccin
artica) y las arterias temporales, cuyo engrosamiento o
sensibilidad local pueden indicar la existencia de una arteritis
temporal.
MUCHAS GRACIAS
