Medicina, Ribeiro Preto, 29: 61-66, jan./mar. 1996

Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA Captulo VI

SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLGICAOTORHINOLARYNGOLOGIC SEMIOLOGY

Wilma Terezinha Anselmo Lima, Jos Antonio Aparecido de OliveiraDocentes do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA: Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - CEP: 14.048-900 - Ribeiro Preto - SP - FAX: (016) 633-5839

ANSELMO-LIMA WT & OLIVEIRA JAA de 29: 61-66, jan./mar. 1996.

Semiologia otorrinolaringolgica. Medicina, Ribeiro Preto,

RESUMO: Nesta reviso dirigida ao graduando em Medicina e ao mdico no especialista, apresentou-se os principais elementos semiolgicos das fossas nasais, seios paranasais, laringe, faringe e ouvidos. UNITERMOS:

Otorrinolaringologia. Diagnstico Otorrinolaringolgico.

A propedutica otorrinolaringolgica deve ser realizada por partes: a das fossas nasais e seios paranasais, a da faringe, a da laringe e a dos ouvidos. A seguir, descreveremos cada uma delas. 1 - FOSSAS NASAIS E SEIOS PARANASAIS Os exames mais simples e, comumente, utilizados para a inspeo das fossas nasais so as rinoscopias anterior e posterior, auxiliados pelo sistema de iluminao indireta, o espelho frontal ou iluminao direta, o fotforo. 1.1 - Rinoscopia anterior Inicialmente feita uma inspeo simples da pirmide nasal, narinas e vestbulo, cuja finalidade a procura de desvios da linha mdia, sinais inflamatrios externos, luxaes do subsepto, deformidades da poro do septo nasal. A palpao, em seguida, pode detectar pontos dolorosos. Com o espculo nasal, o examinador afasta a asa do nariz para ter viso do interior da fossa nasal, e as vlvulas do espculo so introduzidas no vestbulo (Figura 1). Esse exame deve ser feito em duas posies.

Figura 1 - Rinoscopia anteior. Note-se a posio de colocar e manter o espculo.

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A primeira posio, onde a cabea do paciente est em ortosttica, permite observar: - para baixo, o soalho da fossa nasal; para dentro, o septo nasal; para fora, a cabea do corneto nasal inferior e a entrada, no meato inferior. O examinador deve estar atento quanto presena de congesto, hipertrofia ou mesmo degeneraes polipides no corneto inferior, deformidades no septo nasal, e, principalmente, sua relao com o corneto inferior, para se ter uma idia da permeabilidade nasal. A mucosa que reveste os cornetos pode se apresentar rsea plida, em processos alrgicos, ou vermelho vivo, em processos infecciosos, agudos. fundamental o uso de vasoconstrictores nos casos de congesto do corneto inferior. Para tanto uma mecha de algodo, embebida em soluo de efedrina (0,25% para crianas e 1% para adultos) deixada na fossa nasal por 10 minutos. Com isso, a retrao do corneto permitir um exame mais correto e minucioso. No meato inferior, procuramos exsudatos e corpos estranhos que a se localizam com freqncia. A segunda posio, onde a cabea do paciente est em extenso permite observar: - para fora, a cabea do corneto mdio; para dentro, a poro alta do septo nasal. Entre as duas, h uma pequena fenda, a fenda olfativa que conduz abboda da fossa nasal, onde est a lmina crivosa, que d passagem aos filetes do nervo olfativo. Os desvios do septo, ou mesmo a hipertrofia dos cornetos podem exigir, tambm, a vasoconstrico para melhorar a visualizao do corneto mdio, ou meato mdio, cuja inspeo tem grande importncia na identificao de exsudatos ou formaes poliposas, vindas das cavidades paranasais anteriores. Pode se fazer necessrio o uso de estiletes para determinar a consistncia, o volume e a origem dos plipos ou outras leses. 1.2 - Rinoscopia Posterior Esse o exame da rinofaringe, atravs de um espelho introduzido pela cavidade bucal (Figura 2) Quase sempre necessria anestesia tpica, no palato mole e parede posterior da faringe, para impedir que reflexos nauseosos dificultem o exame. Com o abaixador de lngua, o examinador afasta a lngua do palato e instrui o paciente para respirar, pausadamente, pelo nariz, provocando assim, um afastamento do palato mole da parede posterior da rinofaringe. Um pequeno espelho, previamente, aquecido introduzido 62

na orofaringe de um lado e de outro da vula, refletindo a imagem do cavum e da coana. Observamos ento, cuidadosamente, a cauda dos cornetos, a borda posterior do septo nasal, o teto do cavum com o tecido linfide adenoideano, a tuba auditiva na parede lateral, a presena de plipo, exsudatos ou degenerao da cauda dos cornetos, massas ou outras leses.

Figura 2 - Rinoscopia posterior, mostrando a imagem refletida no espelho das coanas com a borda posterior do septo nasal e cauda do corneto nasal inferior.

1.3 - Microrrinoscopia O uso do microscpio cirrgico com lente de 200 mm de distncia focal muito til no exame mais minucioso do meato mdio. Durante o exame, o corneto mdio luxado em direo ao septo nasal com um instrumento rombo, e o meato mdio exposto permitindo uma melhor visualizao de plipos, exsudatos e degeneraes da sua mucosa. A grande vantagem do microscpio, alm do aumento proporcionado, uma qualidade superior de iluminao. 1.4 - Endoscopia nasal O uso de endoscpios, tanto os flexveis como os rgidos, praticamente, revolucionou o diagnstico e

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o tratamento das patologias inflamatrias do nariz e cavidades paranasais. Trata-se de um equipamento que oferece excelente definio de imagem e grande profundidade de campo. Atravs dos endoscpios rgidos, com diferentes graus de inclinao e diferentes calibres, pode-se examinar regies anteriormente inacessveis mesmo com o microscpio. A sua indicao se faz necessria, quando o exame rinoscpio simples no suficiente para firmar uma suspeita diagnstica. O exame endoscpico nasal poder revelar degenerao de cauda dos cornetos nasais, imperfurao coanal, presena de vegetaes adenides na criana e no adulto, individualizar fstula liqurica, pontos hemorragparos, plipos nasais ou mesmo carcinoma na coana ou teto do cavum (Figuras 3 e 4).

1.5 - Sinusoscopia O exame endoscpico dos seios paranasais permite avaliar, diretamente, o contedo dos seios, o estado da mucosa que os reveste, bem como o estado dos seus respectivos stios de drenagem. Na maioria das vezes, esse exame requer hospitalizao e ambiente cirrgico. A rinosinusoscopia de grande valor no controle ps-operatrio ou ps-radioterpico; um mtodo propedutico em permanente aperfeioamento tcnico que, quando acoplado ao sistema de vdeo e TV, facilita, tambm, o ensino mdico. 2 - CAVIDADE BUCAL Apesar de muitos pacientes permitirem um exame da cavidade bucal de forma simples e completa, para a maioria deles entretanto, necessitamos do auxlio de um, abaixador de lngua. Para um exame mais demorado e completo da orofaringe colocamos uma das extremidades do abaixador no tero anterior ou mdio da lngua do paciente, a qual ser recalcada para baixo, de maneira suave e contnua, recomendando ao paciente para que relaxe os msculos e respire, compassadamente. importante no se tocar o tero posterior, para que o reflexo nauseoso no seja estimulado. A principal finalidade da orofaringoscopia o exame das amigdalas palatinas, constitudas do polo superior, equador e polo inferior, cujas superfcies apresentam os orifcios mais ou menos dilatados das criptas amigdalianas. Na inspeo, verificamos o tipo anatmico da amgdala, suas possveis e diversas reaes inflamatrias, a presena ou no de exsudatos, ulceraes, pseudo-membranas, placas mucosas, formaes tumorosas, etc. A expresso amigdaliana complementa o exame, principalmente nos casos de pesquisa de infeco crnica, para a comprovao de possvel presena de exsudatos purulentos ou massas caseosas que se acumulam no interior das criptas, e que drenam para a cavidade farngea. A inspeo da parede posterior da orofaringe, tambm, importante. Sua mucosa normal contm algumas arborizaes vasculares visveis e granulaes linfides. No estado patolgico, essas granulaes aumentam em volume e nmero, ao mesmo tempo, que provocam hipersecreo mucosa. Outras alteraes que poderiam ocorrer seriam reaes inflamatrias agudas da mucosa de revestimento, ulceraes de etiologia variada, formaes flegmonosas, etc. Perturbaes da motilidade do vu mole, dos msculos constritores da faringe, bem como 63

Figura 3 - Nasofaringolaringoscpio Mashida ENT-4L, de 4 mm de dimetro.

Figura 4 - Conjunto de telescpios tipo Hopkins, Stortz de 2,7 mm de dimetro, de 0, 30, 70.

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a sensibilidade da mucosa farngea, pesquisa dos campos linfonodais cervicais complementam a explorao semiolgica da cavidade farngea. Nos casos de indicao, importante lembrar o toque digital ou o uso do estilete, a colheita de material para exame bacteriolgico e a bipsia.

3 - LARINGE Hoje, o laringologista dispe de importantes meios para um bom exame da laringe: exame externo, laringoscopia indireta e fibroscopia. 3.1 - Exame externo A inspeo da regio larngea j deve ser feita com a anamnese. Enquanto o paciente conta a histria de uma molstia, o examinador est atento no timbre da voz, na existncia de rudos dispnicos, nos movimentos da salincias e reentrncias da laringe, formadas s custas das cartilagens tireideas e cricideas, na presena de linfonodos hipertrofiados, na regio carotdea, na mobilidade da laringe que desce, ligeiramente, na inspirao e sobe na expirao. Em seguida, faz-se a inspeo das regies vizinhas, observando-se a presena de tiragens nas regies supra e infraclaviculares ou external, diferenciando as dispnias das estenoses laringotraqueobrnquicas, das pulmonares ou medicamentosas. O prximo passo a palpao tanto na laringe como nas regies vizinhas. Os edemas externos, abalamentos e pontos dolorosos na superfcie da laringe auxiliam o diagnstico de um cncer avanado, de uma pericondrite, de um hematoma ou mesmo de um abscesso larngeo. Processos inflamatrios e dolorosos, na regio aritenidea podem ser pesquisados comprimindo-se a laringe de encontro coluna cervical. Imediatamente, o paciente refere dor na regio correspondente. No caso de edema nas cartilagens tireideas, ou infiltrao, a sensao de crepitao larngea desaparece quando pesquisada ao se mobilizar a laringe, lateralmente, de encontro ao esqueleto vertebral. 3.2 - Laringoscopia indireta um exame realizado com espelho que fornece uma imagem esttica e dinmica da laringe; o mtodo mais simples e o primeiro a ser utilizado em qualquer caso suspeito. O paciente deve estar sentado, numa posio bastante ereta, confortvel, mas com o corpo e membros verticais. O foco luminoso situado direita do paciente, e na altura de sua orelha, permite uma luz refletida pelo espelho frontal. O tamanho ti64

mo do espelho a ser usado aquele que permite uma boa mobilidade na orofaringe e que reflete todas as partes da hipofaringe e da laringe do doente. Prendese ponta da lngua, protegida por um fragmento de gaze, com o polegar e o dedo mdio da mo esquerda, procurando enrol-la no prprio dedo mdio, atravs de uma pequena toro da mo. O dedo indicador apia-se na arcada dentria superior, e o anular e o mnimo no queixo do paciente. Depois de proteger o freio lingual com gaze, traciona-se, gentilmente, a lngua atravs de um bloco s, formado pela mo esquerda do mdico, pelo rosto e lngua do paciente. Pede-se ao paciente que no retire a lngua, nem faa movimentos de deglutio ou contraes farngeas. A boa colaborao do paciente e uma pequena nebulizao com soluo de lidocaina de 10% na parede posterior da orofaringe e base da lngua, permitem um perfeito relaxamento da musculatura farngea e constituem os elementos bsicos para uma boa laringoscopia indireta. O espelho larngeo de tamanho prprio, introduzido na faringe do paciente, seguro com os dedos indicador, polegar e mdio da mo direita como se o mdico estivesse segurando uma pena de escrever. O espelho colocado sob a vula, rechaando para cima e para trs o palato mole (Figura 5). Cuidase para no tocar nas regies amigdalianas e parede posterior da faringe, zonas muito reflexgenas. Iniciase, ento, o exemplo metdico da imagem laringoscpica e das zonas vizinhas, procurando movimentar ligeiramente o espelho, mas mantendo-o sempre na

Figura 5 - Laringoscopia indireta

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posio horizontal. aconselhvel, tambm, seguir uma ordem no exame procurando passo a passo visualizar todo o conjunto faringolarngeo: bordo livre da epiglode e sua face larngea; face farngea da epiglode, valculas e ligamento glosso epigltico; zonas aritenideas D e E, com as eminncias de Wrisberg e Santorini; bandas ventriculares D e E; silhueta gltica; cordas vocais D e E; comissura anterior; seios piriformes D e E. Solicita-se ao paciente um maior relaxamento e uma inspirao profunda para melhor visualizar a silhuete gltica e estudar os movimentos das cordas vocais e zonas aritenideas. Produzindo o fonema I , o paciente levanta a laringe e a parede anterior da traquia. Na maioria dos casos, a laringoscopia indireta realizada com certa facilidade. Entretanto, em outros se torna difcil. Existe doentes em que a individualidade, a queda e a forma da epiglote e, especialmente, a sensibilidade nervosa no nos permitem fazer uma boa laringoscopia indireta. Nestes casos, o timbre da voz, as disfagias e as dispnias indicam sempre uma fibroscopia ou laringoscopia direta ou microscopia da laringe, mesmo sob a anestesia geral. 3.3 - Fibroscopia Os nasofaringoscpios flexveis, atualmente, fazem parte de um exame de rotina para os pacientes com queixas de rouquido, pois esse um exame que pode ser feito no consultrio com anestesia local. Os fibroscpios para o exame de laringe so de dimetros e comprimentos menores. A anestesia local, no s das mucosas da oro e hipofaringe, mas, tambm, da laringe e da fossa nasal que apresenta maior amplitude; atravs dela que ser introduzido o fibroscpio. A imagem um pouco menor, mas permite uma viso esttica e dinmica da laringe. Os fibroscpios rgidos so introduzidos, diretamente, na orofaringe, permitindo um exame menos incmodo para o paciente. A fibroscopia mais um meio diagnstico que permite um bom exame da laringe, a realizao de bipsia, e que evita qualquer teraputica prejudicial de prova, quando a laringe no pode ser bem visualizada.

sicos do pavilho auricular, bem como as malformaes congnitas, a presena de cistos, fstulas congnitas, coloboma, corpos estranhos, rolhas de cera e plipos no meato acstico externo, etc. 4.2 - Palpao Esse exame fornece elementos de valor na orientao diagnstica ao se comprovar pontos dolorosos presso do antro mastideo nas mastoidites agudas, ou da borda posterior da apfise mastide, nos processos de tromboflebite do seio lateral, assim como do pavilho auricular nas otites externas agudas. Pode revelar ainda, a presena de reaes linfonodais periauriculares nos processos supurativos do ouvido externo e da caixa timpnica. 4.3 - Otoscopia Consiste no exame do meato acstico externo e da membrana timpnica, atravs do espculo auricular, empregando-se iluminao direta ou indireta (Figura 6). Ao se introduzir o espculo deve-se tracionar a orelha para cima e para trs, retificando desse modo as sinuosidades do meato acstico externo. Na criana, especialmente no lactente, essa trao deve ser feita para baixo. Se o meato acstico apresentar rolha ceruminosa, descamao do epitlio ou exsudatos, farse-, previamente, cuidadosa limpeza, a fim de se proceder ao exame da membrana timpnica, que, nor-

4 - SISTEMA AUDITIVOA explorao fsica do sistema auditivo consiste na inspeo externa, palpao, otoscopia e otomicroscopia. 4.1 - Inspeo Atravs de uma boa observao, torna-se possvel reconhecer os processos inflamatrios e neoplFigura 6 - Figura esquemtica para mostrar a tcnica do exame otoscpico (lado esquerdo).

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malmente de cor prola, colocada, no fundo do meato acstico externo, ligeiramente, inclinada para dentro (principalmente no lactente), fazendo ngulo de cerca de 45 com a parede inferior do meato acstico. Atravs da membrana timpnica, em seu centro e em direo oblqua, de cima para baixo e de diante para trs, percebe-se, nitidamente, a salincia do cabo do martelo, que termina na extremidade superior por diminuto relevo acuminado: a curta apfise do martelo, de onde se originam 2 pequenas pregas ou salincias, uma anterior e outra posterior: so as pregas timpanomaleares, acima das quais se encontra a parte flcida da membrana de Shrapnell. Da extremidade inferior do cabo do martelo ou umbigo da membrana, dirigindo-se para diante e para baixo, verifica-se a presena do ponto luminoso de Politzer, devido reflexo dos raios luminosos vindos do espelho frontal (Figura 7). Para facilitar a descrio da localizao das leses da membrana timpnica, esta dividida de acordo com um mostrador de relgio, ou em 4 quadrantes (ntero-superior, ntero-inferior, pstero-superior e pstero-inferior) por meio de 2 linhas que se cruzam em ngulos retos, uma delas passando pelo eixo do cabo do martelo. No estado normal, a membrana timpnica mobilizvel, o que se pode comprovar por intermdio do espculo pneumtico de Siegle. No estado patolgico, todos esses elementos anatmicos da membrana timpnica podem estar alterados em maior ou menor grau de intensidade, como nas otites.

4.4. Otomicroscopia o mesmo exame explicado anteriormente, s que nesse caso a iluminao dada pelo microscpio cirrgico com lente de 200 mm de distncia focal, permitindo assim anlise muito mais minuciosa e completa da membrana timpnica. A melhor visualizao fornece uma limpeza mais completa do conduto e facilita quando da necessidade de parecentese, retirada de corpos estranhos ou rolhas ceruminosas, etc.

Figura 7 - Ouvido direito. 1 - Membrana de Shrapnell; 2 - Cabo do martelo; 3 - Tringulo luminoso.

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Otorhinolaryngologic Semiology. Medicina Ribeiro Preto,

ABSTRACT: In this review directed at medical students and non specialist physicians, the major semiologic elements of the nasal fossae, paranasal sinuses, larynx, pharynx and ear are presented. UNITERMS:

Otorhinolaryngology. Diagnosis, Otorhinolaryngologic.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA1 - LOPES FILHO O & CAMPOS CAH. Tratado de otorrinolaringologia. Roca Editora, So Paulo, 1994. 2 - HUNGRIA H. Otorrinolaringologia. Guanabara Koogan Rio de Janeiro, 1991.

3 - COSTA SS; CRUZ OLM & OLIVEIRA JAA. Otorrinolaringologia - Principio e prtica. Artes Mdicas, Porto Alegre, 1994. Recebido para publicao em 04/03/96 Aprovado para publicao em 14/03/96

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