Cours IFSI BichatCours IFSI Bichat

Antoine Grossetti

CCA Beaujon

StérilitéStérilité

Définitions,

Étiologies,

Bilans,

Traitements.

DéfinitionsDéfinitions

Stérilité: incapacité totale de concevoir,

-primaire: jamais de grossesse

-secondaire: atcd de grossesse

Hypofertilité: difficulté à concevoir,

Fertilité: aptitude à concevoir (âge dépendant)

Fécondité: le fait d’avoir conçu.

6 mois d’infécondité=11% couples stériles

2 ans=52%, 5 ans=89%.

Fécondabilité: probabilité de concevoir à chaque cycle menstruel (25% en moyenne).

Délai de conception: 6 mois en moyenne.

1 an d’infécondité: hypofertilité probable

=>bilan mais pas de ttt sauf si cause.

2 ans d’infécondité: stérilité possible

=>bilan et ttt

CausesCauses

20% idiopathiques…

80% restant:

-1/3 féminin,

-1/3 masculin,

-1/3 mixte.

Chez la femme…Chez la femme…Ovulatoire:

-hautes: anomalies de l’axe hypothalamo-hypophysaire.-ovarienne: OPK, dys- ou an-ovulation.

Tubaire: infections, GEU.Utérine: malformation, fibrome, synéchie,…Cervicale: glaire, chirurgie,infection,…Endométriose.

Chez l’homme…Chez l’homme…Absence de production: azoospermie

sécrétoire:

-génétique(syndrome de Klinefelter: 47xxy)

-acquise: infection, nécrose, ectopie, irradiation, chimique.

Absence d’excrétion: azoospermie excrétoire:

agénésie des déférents, infection.

Altération: OAT: idem sécrétoire, Ac, toxiques, varicocèle, infection, trauma.

BilanBilanInterrogatoire: atcd, cycles, rapports, toxiques.

Examen clinique: poids, pilosité,…

Examens complémentaires:

-sérologies,

-courbe de T°C,

-dosages hormonaux et écho à J3,

-HSG, test post-coïtal ( de Hühner),

-SPG, SPC, +/- caryotype, DHx, écho,

- +/- HSC, coelioscopie.

SpermogrammeSpermogramme

Après 3 à 5 jours d’abstinence:

volume: 2 à 5 ml

concentration> 20 M/ml (oligospermie)

mobilité> 40% (asthénospermie)

formes typiques> 30% (tératospermie).

TraitementsTraitements

Stimulation ovarienne (SMO)

Insémination intra-utérine (IIU)

Fécondation in-vitro (FIV)

Don

SMO et IIUSMO et IIU

Favoriser la rencontre des spz et de l’ovocyte.

Altérations minimes des trompes, du spg, de la glaire ou en cas de dysovulation.

Stimulation des follicules par Clomid ou gonadotrophines, jusqu’à l’obtention d’un follicule mature (>16mm, E2>200)

Monitorage+++

Déclenchement par hCG (= pic de LH)

RS programmés ou IIU à 36h.

FIV et ICSIFIV et ICSIReceuil des ovocytes par ponction puis

fécondation in vitro par le sperme du mari.

Transfert embryonnaire intra-utérin.

Indications: pathologies tubaires, altérations sévères des spz, échec des IIU.

Stimulation ovarienne forte pour obtenir plusieurs follicules.

Déclenchement par hCG avec ponction à 36h.

Mise en fécondation puis transfert à 48h.

DonDon

Anonyme et gratuit.

Déjà procréé, bilan infectieux, génétique et psychologique.

Don de sperme.

Don d’ovocyte.

Soutien psychologiqueSoutien psychologique

Annonce de la stérilité…

Intrusion dans la sexualité du couple…

Traitement souvent long…

Gérer l’échec…

Complications Complications

Gestes techniques: ponctions.Risques d’hyperstimulation ovarienne:

– Thrombo-emboliques– Troubles ioniques

Grossesses multiplesGEUPathologies obstétricales et génétiques?

La Loi de Bioéthique La Loi de Bioéthique (juillet 1994)(juillet 1994)

Couples hétérosexuels, vivants, en âge de procréer.

Vie commune d’au moins deux ans.

Consentement des deux conjoints.

Ménopause

DéfinitionsDéfinitions

Ménopause: – moment de l’arrêt définitif des règles,– survient entre 45 et 55 ans,– Vieillissement ovarien, atrésie des follicules.

Péri ménopause:– S’étend du début des perturbations du cycle à 1

an après les règles.

Pré ménopause:– Début de la perturbation du cycle à la

ménopause.

Post ménopause:– Débute 1 an après la ménopause.

La ménopause est un diagnostic qui se fait à posteriori.-Tout saignement survenant alors est à considérer

comme des métrorragies post ménopausiques.

Péri ménopause Post ménopause

Pré M. 1 A

Dernières règles normales

Ménopause

Pré ménopausePré ménopause

Physiopathologie:– Insuffisance lutéale (diminution de la sécrétion

de progestérone).– Sécrétion d’œstradiol +/- respectée.– Hyperoestrogénie relative.

Clinique:– Troubles du cycle– Syndrome pré menstruel (œdèmes, prise de

poids, céphalées, irritabilité,…)– Cutané (hyper androgénie)– Utérus (hyperplasie, myomes)– Seins (kystes, fibrose)

Prise en charge– Progestatif en 2ème partie de cycle– Oestroprogestatifs sur l’ensemble du cycle

MénopauseMénopause

Physiopathologie:– Épuisement des réserves folliculaires– Chute de la sécrétion ovarienne en œstrogène et

progestérone– Sécrétion surrénalienne et aromatisation par le

tissu adipeux continue normalement.

MénopauseCycles normaux Post-ménopause

ovaires

surrénales

oestrogènes

progestérone

androgènes

oestrogènes

aromatisation

Diagnostic:– Aménorrhée, bouffées de chaleur,

modifications cutanées et gynécologiques.– Élévation de la FSH et LH, chute de l’œstradiol

et progestérone.

Risques:– Cardio-vasculaires,– Cancer,– Ostéoporose,– Troubles psychologiques.

Prise en charge:– Interrogatoire– Examen clinique complet– Examens complémentaires (radiologiques et

biologiques).

Traitement: en fonction de la demande…– THS– Bouffées de chaleur (Agréal*,…)– Atrophie des muqueuses (Tt local)– Ostéoporose: Vit D, Ca++, activité physique)

Traitement Hormonal Substitutif:– Association d’œstrogène et progestérone– Plusieurs schémas possibles– ! Contre indications!

Atcd de K. sein et endomètre Atcd thrombo-emboliques HTA, surpoids, accidents vasculaires, diabète,etc.…

– Actuellement, le THS est remis en cause, ses indications doivent être sélectionnées avec précaution.

TROUBLES DE LA TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNESTATIQUE PELVIENNE

INCONTINENCE URINAIREINCONTINENCE URINAIRE

Introduction:Introduction:

Pathologie fréquente.

Patiente âgée.

Handicap fonctionnel.

50% IU associées.

Définitions du prolapsus:Définitions du prolapsus:Trouble de la statique pelvienne.Issue des parois vaginales ou du col utérin à

travers la vulve.– Paroi vaginale antérieure: colpocèle antérieure

cystocèle.

– Fond vaginal: hystéroptose.

– Paroi vaginale postérieure: colpocèle postérieure:

rectocèle. élytrocèle. entérocèle

Classification des prolapsus:Classification des prolapsus:Premier degré:

– > prolapsus intra-vaginal.

deuxième degré:– > prolapsus affleurant la vulve.

troisième degré:– > prolapsus extériorisé.

Indication chirurgicale dans les 2° et 3° degrés

Facteurs de risques:Facteurs de risques:Traumatisme obstétrical.

– Difficultés à l ’expulsion.– Macrosomie fœtale.– Déchirures périnéales.– Forceps.– Expression abdominale.

Efforts abdominaux (constipation, toux chronique…).

Age et ménopause.Facteur tissulaire constitutionnel.

Prise en charge d ’un Prise en charge d ’un prolapsus(1):prolapsus(1):interrogatoireinterrogatoire

FDR (pronostic chirurgical).ATCD chirurgicaux (prolapsus, IU).Désir de grossesse chez les patientes jeunes.Vie sexuelle chez les patientes âgées.Troubles pelviens associés (anal, urinaire,

utérin).HDM (découverte, évolution, TTT

antérieures).Handicap fonctionnel.

Prise en charge d ’un Prise en charge d ’un prolapsus(2):prolapsus(2):

examen cliniqueexamen clinique Prolapsus:

– vessie vide ; position gynécologique.– Epreuve des valves à la poussée.– Toucher pelvien (appareil génital + muscles releveurs.

Incontinence urinaire:– vessie pleine ; position gynécologique.– Prolapsus refoulé.– Effort (poussée, toux) + manœuvre de Bonney.

Insuffisance sphincterienne/ mauvais support du pelvis.

– Par impériosité: « urgenturie », vessie instable.

Prise en charge d ’un Prise en charge d ’un prolapsus(3):prolapsus(3):

examens complémentairesexamens complémentaires

Colpocystogramme: caractérise le prolapsus

Bilan urodynamique: recherche une IU associée

Traitement (1):Traitement (1):

Il dépend de la gène fonctionnelle.

Pessaire.Rééducation avec electrostimulation.hormonothérapie locale.

Traitement (2):Traitement (2):

Traitement chirurgical:– voie laparotomique.– Voie coelioscopique.– Voie vaginale.

+/- hystérectomie

- Cure d’IUE: bandelette sous-urétrale (TVT)

Prévention:Prévention:

Prévention obstétricale:– Macrosomie.– Épisiotomie.– Expression.– Césarienne.

THS.

En hospitalisationEn hospitalisation

Pré-opératoire:

-allergie, aspirine, DDR,

-BU+++, PV et FCV.

Post-opératoire:

-constantes, douleur, transit,…

-sonde urinaire+++

-mèche à prostate+++

En cas de cure d’IUEEn cas de cure d’IUE

Résidu post-mictionnel+++

-à J1

-à la 2ème miction

-sondage urinaire évacuateur compare le résidu vésical et la miction spontanée

-miction spontanée>100cc

-résidu<25%

                                                                                                                  

                

Soins infirmiersSoins infirmiers

Consultation:Consultation:

-informations sur la pathologie,-informations sur la pathologie,

-information sur les examens complémentaires -information sur les examens complémentaires radiologiques, biologiques et préopératoire,radiologiques, biologiques et préopératoire,

-information sur le traitement médical: savoir -information sur le traitement médical: savoir expliquer les posologies et mode d’injection,expliquer les posologies et mode d’injection,

-devenir à cours terme.-devenir à cours terme.

Hospitalisation:Hospitalisation:

-préopératoire: -préopératoire:

~allergie, aspirine, DDR,~allergie, aspirine, DDR,

~toilette bétadinée, rasage,~toilette bétadinée, rasage,

~distinction cœlioscopie/laparotomie.~distinction cœlioscopie/laparotomie.

-postopératoire:-postopératoire:

~anticoagulants, antalgiques,~anticoagulants, antalgiques,

~constantes, paroi, transit, NFS,~constantes, paroi, transit, NFS,

~prescription de sortie, cs post-op.~prescription de sortie, cs post-op.

Kystes ovariensKystes ovariens

FonctionnelFonctionnel

OrganiqueOrganique

Kyste FonctionnelKyste Fonctionnel

Kyste folliculaire: développement anormal d’un Kyste folliculaire: développement anormal d’un follicule.follicule.

Kyste du corps jaune: persistance du corps jaune en Kyste du corps jaune: persistance du corps jaune en dehors de la grossesse.dehors de la grossesse.

Disparaissent après les règles ou sous traitement Disparaissent après les règles ou sous traitement inhibiteur de l’ovulation.inhibiteur de l’ovulation.

Kyste fonctionnelKyste fonctionnel

Diagnostic:Diagnostic:

-douleurs pelviennes,-douleurs pelviennes,

-masse latéro-utérine au TV.-masse latéro-utérine au TV.

Échographie:Échographie:

masse anéchogène régulière, bien limitée, masse anéchogène régulière, bien limitée, développée au sein du tissu ovarien.développée au sein du tissu ovarien.

Kyste fonctionnelKyste fonctionnel

Complications:Complications:

-torsion,-torsion,

-rupture,-rupture,

-hémorragie intra-kystique.-hémorragie intra-kystique.

Traitement:Traitement:

-expectative,-expectative,

-médical: bloquer l’ovulation pdt 3mois, écho.-médical: bloquer l’ovulation pdt 3mois, écho.

-chirurgie si persistance ou complication.-chirurgie si persistance ou complication.

Kyste organiqueKyste organique

Souvent latent, leur découverte se fait au décours:Souvent latent, leur découverte se fait au décours:

-complication-complication

-examen radiologique-examen radiologique

-examen clinique de routine:-examen clinique de routine:

°MLU,°MLU,

°sensibilité, consistance, latéralité, volume,°sensibilité, consistance, latéralité, volume,

°aires ganglionnaires,°aires ganglionnaires,

°examen gynéco complet.°examen gynéco complet.

Échographie+++Échographie+++

Taille, nombre, latéralité, échogénicité.Taille, nombre, latéralité, échogénicité.

Régularité, épaisseur pariétale.Régularité, épaisseur pariétale.

Cloisons, végétations, épanchement.Cloisons, végétations, épanchement.

Recherche des signes de malignité+++Recherche des signes de malignité+++

Normale, elle n’élimine pas la malignité.Normale, elle n’élimine pas la malignité.

Autres examens radiologiques: ASP, TDM, IRMAutres examens radiologiques: ASP, TDM, IRM

AnatomopathologieAnatomopathologie

Cystadénome séreux,Cystadénome séreux,

«  mucineux,«  mucineux,

Tératome bénin mature ou kyste dermoïde,Tératome bénin mature ou kyste dermoïde,

Endométriome.Endométriome.

TraitementTraitement

Chirurgical+++Chirurgical+++

-en urgence si complication,-en urgence si complication,

-sinon chirurgie programmée:-sinon chirurgie programmée:

°cœlioscopie: kystectomie, ovariectomie.°cœlioscopie: kystectomie, ovariectomie.

°laparotomie: taille, malignité.°laparotomie: taille, malignité.

Tout liquide doit être prélevé et adressé en cytologie.Tout liquide doit être prélevé et adressé en cytologie.

Permet l’examen anatomo-pathologique du kyste.Permet l’examen anatomo-pathologique du kyste.

Diagnostiques différentielsDiagnostiques différentiels

Fibrome.Fibrome.

Grossesse.Grossesse.

Lésion tubaire.Lésion tubaire.

Masse extra-pelvienne.Masse extra-pelvienne.

Dystrophie ovarienneDystrophie ovarienne

Augmentation du rapport LH/FSHAugmentation du rapport intra-ovarien

androgène/œstrogèneArrêt de la maturation folliculaire

Cliniquement Cliniquement

ObésitéHirsutisme (hyperandrogénie)AménorrhéeInfertilité (anovulation)

Échographie Échographie

Ovaires augmentés de volumeHypertrophie du stromaPolymicrokystiques (>10 follicules)

Traitements Traitements

Médicaux:– Oestroprogestatifs– Anti-androgènes– Perte de poids

Chirurgical– Drill ovarien