KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN USIA 39 TAHUN DENGAN DISPEPSIA ULCER LIKE TYPE, DM TIPE II, HIPERTENSI STAGE I TERKONTROL OBAT, DAN HIPERTIROID

Oleh:M. Abdul BasithG99122068Diena AshlihatiG99122035Anisa Febrina D. G99122015SyamsudduhaG99122006

Residen

dr. Esty Pembimbing

Dr. Sugiarto, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2013DAFTAR MASALAH

NoMasalah AktifTanggalSelesaiTerkontrolTetapKeterangan

1.Dispepsia Ulcer Like type dd fungsional, organic4-12-2013Anamnesis

2.DM tipe II4-2-2013AnamnesisPemeriksaan Lab

3.Hipertensi stage I4-12-2013AnamnesisPemeriksaan Fisik

4.Hipertiroid7-12-2013AnamnesisPemeriksaan Lab

STATUS PASIEN

I. ANAMNESAA. Identitas PenderitaNama: Ny.MUmur: 39 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Wiraswasta Alamat: Kandang Sapi RT/RW 03/04 Jebres Surakarta.No. RM: 01216697Masuk RS: 4 Desember 2013Pemeriksaan: 7 Desember 2013

B. Keluhan Utama : Nyeri di ulu hati

C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di ulu hati sejak 4 bulan yang lalu yang hilang timbul. Nyeri ulu hati terasa seperti tertusuk jarum dan terasa panas. Nyeri berkurang dengan pemberian makan dan bertambah dengan makan-makanan yang asam. Pasien mengeluh sering mual namun tidak sampai muntah. Mual dirasakan ketika setelah makan dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengaku mengalami penurunan berat badan yang semula 71 kg menjadi 60 kg. Pasien mengaku sering kesemutan, gatal-gatal, dirasakan pada lipatan tangan dan kaki, dan pandangan kabur seperti ada kilatan cahaya. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 4 bulan ini. Namun pasien belum sempat memeriksakan dirinya ke dokterDalam 4 bulan terakhir ini juga pasien sering merasa lemas dan tidak semangat dalam melakukan aktifitas sehari-hari. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makanan, lemas dirasakan terus-menerus. Sering gelisah dan terkadang tangan bergetar. Pasien juga mengaku sering berkeringat banyak tanpa diketahui sebabnya. Serta pasien merasa lebih nyaman pada suasana dingin.Pasien juga mengeluh dada berdebar, sudah dirasakan sejak 5 bulan terakhir ini, dada berdebar dirasakan di sebelah kiri, tidak menjalar sampai punggung, dada berdebar dirasakan ketika melakukan aktifitas dan berkurang dengan istirahat. Tidak ditemukan riwayat kejang maupun penurunan kesadaran, tidak ada riwayat bengkak pada kaki maupun tanganPasien merasakan nafsu makan meningkat, sering merasa lapar meski sudah makan banyak, pasien dalam sehari mampu makan nasi dan lauk pauk 4x dalam sehari dan pasien juga sering merasa haus sehingga banyak minum.BAK warna kunign, nyeri saat BAK (-), BAK merah (-), BAK @1/2 -1 gelas sehari 10x. BAB warna kuning, sehari BAB 1x, tidak ada darah, lendir.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :1. Riwayat keluhan serupa: Disangkal 2. Riwayat alergi: Disangkal3. Riwayat sakit gula : Disangkal4. Riwayat mondok: Disangkal 5. Riwayat hipertensi: (+) sejak 5 tahun, terkontrol di klinik dokter dengan pemberian captopril 3x12,5mg dan HCT 1x16. Riwayat asma: (-)E. Riwayat Kebiasaan1. Riwayat merokok: (+) dari tahun 1992 hingga sekarang, sehari @12 batang2. Riwayat minum obat: (-)3. Riwayat minum alkohol: (-)4. Riwayat olahraga: (-)

F. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa: disangkal2. Riwayat sakit gula: (+) ayah dan ibu3. Riwayat alergi: disangkal4. Riwayat asma: disangkal5. Riwayat hipertensi: (+) ayah

G. Riwayat Sosial Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 1 orang suami dan 5 orang anak. Saat ini, pasien berobat dengan fasilitas jamkesmas.Sebelum sakit, pasien makan sebanyak 3-4x/hari dengan nasi, lauk (tempe tahu), sayur, jarang makan telur, daging, dan makanan berlemak. Minum air putih 10 gelas belimbing/hari

H. Anamnesis Sistem1. Kulit: kering (-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-), kulit kuning (-).2. Kepala: pusing (-), nyeri kepala (+), nggliyer (-), berputar putar (-), rambut mudah rontok (-), beruban (+)3. Mata: mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (+), kelopak bengkak (-), gatal (-).4. Hidung: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-).5. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga berdenging (-). 6. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-).7. Tenggorokan: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-)8. Sistem respirasi: sesak nafas (-), sesak saat beraktivitas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), mengi (-).9. Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (+), nyeri dada (-), keringat dingin (-), 10. Sistem gastrointestinal: sulit menelan (-), mual (+), muntah (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (+), perut sebah (-), rasa perut penuh (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB warna hitam seperti petis (-)11. Sistem musculoskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kesemutan (+), jimpe-jimpe (-) 12. Sistem genitourinaria : buang air kecil 1 hari 10 kali masing-masing -1 gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-), anyang-anyangan (-), panas saat BAK (-), buang air kecil seperti berpasir (-), buang air kecil mengandung darah (-), batu (-), nyeri pinggang (-).13. Ekstremitas : luka (-), kaku (-), bengkak ekstremitas inferior (-/-) gemetar (+), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-), tangan lembab (+)14. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-)

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 Desember 2013A.Keadaan UmumTampak lemah, compos mentis, gizi cukup

B.Tanda Vital

Tensi : 140/90 mmHgNadi : 80 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukupRespirasi : 20x/menitSuhu : 37,0 0C per axiller

C.Status GiziBB : 71 kgTB : 186 cmBMI : 20,57 (normoweight)Lingkar pinggang : 70 cmLingkar perut : 73 cmLingkar pinggul : 73 cm

C.KulitWarna sawo matang, hiperpigmentasi (-), bercak-bercak hipopigmentasi (-), tebal (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), turgor cukup

D.KepalaBentuk mesocephal, rambut rontok dan mudah dicabut (-), luka (-), atropi m.temporalis (-)

E.MataKonjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), mata cowong (-), eksoftalmus (-/-), morbius sign (+), von greef sign (-), jaffroy sign (+), stelwag sign (-), rosenbach (-)

F.TelingaMembran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G.HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik

H.MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), produksi ludah sedikit (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

I.LeherJVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (+) ukuran 5cm x 2,5cm x 1,5cm batas tidak jelas, difus, nyeri tekan (-), pembesaran KGB (+) di regio retroauricular, bruit (-)

J.ThoraxBentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama dengan kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)

Jantung :

InspeksiIktus kordis tidak tampak, pulsasi epigastrium (-), pulsasi precordial (-), pulsasi parasternal (-)

PalpasiIktus kordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea midclavicularis sinistra

PerkusiBatas jantung kanan atas: SIC II Linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah SIC IV linea sternalis dextraBatas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistraBatas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm medial linea mid clavicularis sinistraKesan: konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

AuskultasiBunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

Depan

InspeksiStatisNormochest, simetris, sela iga melebar (-), retraksi (-)

DinamisPengembangan dada kanan sama dengan pengenbangan dada kiri, sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan dada kanan sama dengan pergerakan dada kiri, tidak ada yang tertinggal, penanjakan dada kanan sama dengan penanjakan dada kiri , fremitus raba kanan sama dengan fremitus raba kiri

PerkusiKananSonor

KiriSonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-)

KiriSuara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-)

Belakang

InspeksiStatisNormochest, simetris, sela iga melebar kanan dan kiri (-), iga mendatar (-)

DinamisPengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri, sela iga melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal kanan dan kiri (-)

PalpasiStatisDada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar kanan dan kiri (-), retraksi intercostal kanan dan kiri (-), gerakan tertinggal kanan dan kiri (-)

DinamisPergerakan kanan sama dengan kiri, simetris, fremitus raba kanan sama dengan fremitus raba kiri, penanjakan dada kanan sama dengan kiri

PerkusiKananSonor

KiriSonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler normal, wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus di basal paru (-), krepitasi (-)

KiriSuara dasar vesikuler intensitas normal, wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus di basal paru (-), krepitasi (-)

K.Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

L.Abdomen

InspeksiDinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)

AuscultasiBising usus (+) normal 18x/menit

PerkusiTimpani, area trobe pekak, pekak alih (-), undulasi (-)

PalpasiSupel, nyeri tekan (+) daerah epigastrium, hepar lien kesan tidak teraba

M.GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

N.Ekstremitas

Extremitas superiorExtremitas inferior

DextraSinistraDextraSinistra

Edema----

Sianosis----

Pucat ----

Tangan basah++--

Tremor++--

Luka----

Deformitas----

Ikterik----

Petekie----

Spoon nail----

Kuku pucat----

Clubbing finger----

Hiperpigmentasi----

Palmar eritem--

Fungsi motorik5555

Fungsi sensorikNormalNormalNormalNormal

Reflek fisiologis+2+2+2+2

Reflek patologis----

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium04/12/101305/12/201307/12/2013SatuanRujukan

HEMATOLOGI

Hb10.6g/dl12,3-15,3

Hct3435-47

AE4.31106/l4.5 5,9

AL7.2103/ul4.5 - 11.0

AT206103/ul150-450

Golongan darahO

Besi (SI)63s/dl27-138

TIBC250s/dl228-428

Saturasi transferin25.2%15-45

Feritin92.8ng/ml20,0-200,0

PTDetik10-15

APTTDetik 20-40

INR

HITUNG JENIS

Eosinofil %1-2

Basofil %0-1

Netrofil%55-80

Limfosit %22-44

Monosit %0-7

LUC%-

LED 1 jammm/jam0-20

LED 2 jammm/jam0-20

Retikulosit2.07%0,5-1,5

Gol darah

KIMIA KLINIK

GDS164mg/dL60 -140

GDP120mg/dL70 110

GD 2PP160mg/dl80-140

Ureum14mg/dL