Sepsis en Prótesis Articulares de Cadera y Rodilla: Manejo

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

Sepsis en Prótesis Articulares de

Cadera y Rodilla: Manejo y

Prevención

Postgrado de Ortopedia y

Traumatología

Trabajo final de graduación sometido a la consideración de la Comisión

del Programa de Estudios de Posgrado en

Ortopedia y Traumatología para optar al Grado de

Especialista en Ortopedia y Traumatología

Candidato:

Dr. Jeison Aguilar Rivera

Tutor: Federico Llobet Matamoros

Especialista en Ortopedia y Traumatología

2019

Este trabajo final de graduación fue aceptado por el Comité de la Especialidad en Ortopedia y Traumatología del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica,

como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Ortopedia y Traumatología

20 de julio del 2018

Agradecimientos

Agradezco enormemente a mi familia, esposa e hija por cada momento

compartido durante esta etapa de aprendizaje, en la cual hubo muchos momentos

y horas fuera del hogar, por motivos de trabajo; y a mis padres por todo el apoyo

brindado desde pequeño para poder llegar a estas instancias y salir adelante

como fui enseñado.

Se le agradece al cuerpo de profesores que aportaron su granito de arena para

que este proceso culminara con éxito. Al Dr. Federico Llobet por su paciencia

como profesor y todo el conocimiento transferido, y los Drs. Esteban Zamora,

Álvaro Carvajal, Hugo Dobles y Mario Solano porque aparte de ser excelentes

maestros, también fueron amigos en el camino, siempre apoyando el proceso. A

todos por los buenos deseos y enseñanzas, no solo en aspectos académicos sino

de la vida.

A compañeros y equipo de trabajo se le agradece los buenos y malos momentos

vividos y cada una de las experiencias compartidas.

ii

Doctor Álvaro Morales Ramírez

Decano o Representante del Decano

Sistema de Estudios de Posgrado

Dr. Federico Llobet Matamoros


Medico Asistente Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Calderón Guardia

Esteban Zamora Estrada

Medico Asistente O ·

Álvaro Carvajal Montoya

Medico Asistente Ortopedia HCG

Lector

Coordinador / Representante de la Especialidad

Programa de Posgrado eJ ·opedia y Traumatología

Candidato

¡¡¡


1-Resumen ....... .................. .................... ..... .. ...... ... ... ............. .. .. ... .................... ...... ..... vi

Abstract ................................................................... ................................................. vi

11- Lista de Tablas ........................................................................................................ . viii

111- Lista de abreviaturas ....................................................................................................... ix

V- Justificación ............................................................................................................. x

VI Objetivos .................................................................................................... xi

VII- Introducción ......................................................................................................... xii

VIII- Marco Teórico ..................................................................................................... xiv

1. Definición de sepsis y clínica .......................................................................... xiv

2. Factores de Riesgo para IPA. ....................................................................... xviii

3. Infecciones asociadas a microorganismos atípicos: ............................................ xxiii

4. Antibióticos perioperatorios ............................................................................ xxv

5. Drenaje persistente en IPA ................................................................................................................................ xxvii

6. Uso de Espaciadores ....................................................................................... xxix

7. Manejo quirúrgico de las IPA ............................................................................. xxx

8. Antibioticoterapia ............................................................................................. xxxii

9. Artroplastia de recambio ................................................................................... xxxiv

iv


1 O. Manejo de un paciente con IPA ........................................................................... xxxvii

11. IPA aguda ........................................................................ xi 12. IPA crónica ....................................................................... xl

IX-Conclusiones ........................................................................................................... xlii

X- Bibliografía ............................................................................................................ xliv

V


Resumen

Ortopedia como especialidad busca aliviar y mejorar la función y calidad de vida

del paciente. La cantidad de reemplazos totales de cadera y rodilla han

aumentado en los últimos años, y con ellos las complicaciones propias del

procedimiento como las infecciones articulares periprotésicas (IAP).

Se realizó una revisión de diferentes artículos y de consensos de ortopedia de

sepsis de prótesis articulares, donde se brinda información sobre criterios

diagnósticos y formas de sospechar y confirmar el diagnóstico de una IAP. Se han

establecido criterios mayores y menores para definir una sepsis de un reemplazo

articular de rodilla y cadera, los cuales fueron confirmados en consensos de

ortopedia6.

Aparte se establecieron factores de riesgo para contraer una IAP.

El tratamiento se basa en clasificar el paciente, dependiendo del tiempo o inicio de

duración de síntomas. Basado en esto existen diferentes formas de tratamiento,

las cuales se han estudiado en diversos artículos. En consensos de ortopedia se

han definido las formas mas optimas para el tratamiento de las IAP. Se establecen

recomendaciones al final de la revisión sobre que es lo que la literatura mas

soporta.

Abstract

Orthopedics as a specialty seek to relieve and get better the function and quality of

live of pacients. The number of hip and knee replacements have increased during

the last years, and with them, the possible complications based on the procedure

such as arthroplasty joint infection.

A review of articles and consesus of orthopedics about joint replacements sepsis

has been done to know about the diagnostic criteria and how to suspect and

confirm the diagnosis of arthroplasty joint infection. Lower and higher criteria have

vi


been established to define a sepsis of hip and knee replacement. Sorne risk factors

to identify an arthroplasty joint infection have also been established.

The treatment is based on classifying the patient depending on the time or the

beginning of the symptoms. Based on this, there are different ways to treat a

patient, those have been studied in different articles as well. In orthopedics·

consesus, the best way to treat a pacient with arthroplasty joint infection has been

defined. Also, at the end of the review there are sorne recomendations based on

literatura.

vii


Lista de Tablas

Tabla 1 .............................................................................. 21

Tabla 2 .............................................................................. 22

Tabla 3 .............................................................................. 37

Tabla 4 .............................................................................. 37

Lista de figuras

Figura 1 ........................................................................... 16

viii


Lista de abreviaturas 1. RTR: Reemplazo Total de Rodilla

2. RTC: Reemplazo Total de Cadera

3. IAP: Infección articular periprotésica

4. PCR: Proteína C reactiva

5. VES: Velocidad de eritrosedimentación

6. MSIS: Musculoskeletal lnfection Society

7. ISQx: Infección del sitio Quirúrgico

8. Qx: Quirúrgico

9. AR: Artritis Reumatoidea

1 O. LES: Lupus eritematoso sistémico

11. MIC: Concentración mínima inhibitoria

12. TAS: Tratamiento antibiótico supresor

ix


Justificación

Ortopedia se caracteriza por ser una especialidad que intenta y lograr mejorar la

calidad de vida de las personas, por lo que siempre se buscar aliviar el dolor y

molestias de los pacientes cuando una patología perjudique el diario vivir.

Las prótesis articulares justamente buscan mejorar la calidad de vida de los

pacientes y aliviar patologías como la artrosis que deterioran la calidad de vida los

pacientes, sin embargo una de las complicaciones mas temidas de dicho

procedimiento quirúrgico, son las infecciones de las prótesis articular.

Se estima que un paciente con IAP, aumenta de forma considerable los costos en

todos los sentidos, y es una complicación que va a perjudicar el paciente con

prótesis articular en su diario vivir.

Se estima que los gastos en dicha complicación han incrementado en los últimos

años, reportándose en Estados Unidos mas de $600 millones de dólares.

Por dicho motivo se han realizado distintos consensos que buscan mejorar la

forma de diagnosticar dicha patología, y con esto mejorar el manejo brindado,

dependiendo del tiempo en el que se presente la infección.

Se han realizado distintos protocolos de manejo, los cuales buscan optimizar el

tratamiento en cada paciente, y se han formado equipos multidisciplinarios para

mejorar la eficacia del servicio brindado.

Es por este motivo que se realizara revisión del tema para así brindar

recomendaciones basado en evidencia para el manejo de las infecciones de

prótesis articular de cadera y rodilla.

X


Objetivos

Objetivo General:

> Realizar un análisis completo para manejo de pacientes con sepsis de

Reemplazo Total de Rodilla y Cadera, basado en la evidencia científica y

mediante la revisión de tema y con él un protocolo de manejo.

Objetivos Específicos:

> Análisis de criterios diagnósticos para sepsis periprotésicas.

> Análisis de factores de riesgo para sepsis periprotésicas.

> Análisis de manejo de tratamiento para sepsis periprotésicas tempranas y

tardías.

> Brindar recomendaciones basadas en la revisión de tema, para el

tratamiento de pacientes con sepsis periprotésicas de cadera y rodilla.

xi


Las prótesis articulares de cadera y rodilla, son de las cirugías ortopédicas con

mayor tasa de éxito, ya que ayudan al alivio del paciente y aparte permiten

recuperar la función de la articulación. El éxito reportado de este procedimiento es

hasta 90%24.

Sin embargo, no todo es positivo, ya que como todo procedimiento quirúrgico,

presenta complicaciones, y una de las mas catastróficas es la sepsis de la prótesis

de tanto componentes como estructuras redundantes.

La incidencia de la sepsis de prótesis articulares en los dos años posterior al

procedimiento quirúrgico, se encuentra reportada de entre 2 a 2.4% en el

reemplazo total de rodilla y de cadera respectivamente6. La cirugía de revisión

tiene altos costos económicos, tanto así que se observó que en Estados Unidos, el

costo de las cirugías de revisión pasaron de 320 millones de dólares en 2001 a

566 millones dólares en 2009 24.

Las infecciones representa un desafío clínico dada la ausencia de una prueba

única o método de referencia que permita su diagnóstico con una alta sensibilidad

y especificidad.

El dolor se dice que es el síntoma principal, variando su localización dependiendo

del tipo de prótesis infectada, por lo que en cadera el dolor usualmente será en la

región inguinal, mientras que en rodilla se manifiesta como dolor global24. El dolor

tiende a ser constante y no cesa con reposo o con actividad física.

La fiebre o signos de respuesta inflamatoria sistémica, aun cuando son comunes,

también pueden estar ausentes.

La infección articular periprotesica de cadera aumenta la morbilidad, reduce la

expectativa de vida del paciente y constituye una complicación con alto impacto

económico. El enfoque multidisciplinario, la precisión en la identificación

xii


bacteriológica, la aplicación de normas estrictas de técnica quirúrgica sumados a

una apropiada terapia antibiótica sistémica, constituyen el fundamento del éxito en

el tratamiento.

A través de los años se han realizado distintos consensos sobre cual es el mejor

manejo tanto medico como quirúrgico para las infecciones periprotésicas.

Se debe recalcar que las infecciones periprotésicas se clasifican en tempranas y

tardías. Por lo que el manejo será variable dependiendo del tiempo de evolución.

xiii


1. DEFINICION DE SEPSIS Y CLÍNICA:

Como se mencionó previamente, las infecciones de prótesis de cadera y rodilla

son de las mayores complicaciones encontradas en dicho procedimiento

quirúrgico.

El síntoma asociado que se presenta con más frecuencia es el dolor27. En un

RTC, este puede estar localizado en la región inguinal y ocasionalmente irradiarse

a la región glútea. En un RTR puede manifestarse como un dolor global,

inespecífico, alrededor de la rodilla.

El tratamiento a la hora de resolver una IPA, no solo trata de aliviar el dolor, sino

que existen otras prioridades tales como devolver la función al paciente, evitar

intervenciones quirúrgicas a futuro, liberar de supresión antibiótica, entre otras. Se

debe entablar una discusión con el paciente para establecer metas realistas y así

elegir la mejor opción de tratamiento.

Se han planteado múltiples aspectos a la hora de definir una IPA, sin embargo se

definió en un consenso internacional, que la infección articular protésica se

diagnostica cuando existen: 6

• Dos cultivos periprotésicos positivos con microorganismos fenotípicamente

idénticos.

• Una fístula que se comunique con la articulación.

• Tener tres de los siguientes criterios menores:

- Proteína C reactiva sérica (PCR) y velocidad de

sedimentación globular (VES) elevadas.

xiv


- Cuenta elevada de glóbulos blancos o una prueba positiva

(++) en una tira de esterasa leucocitaria, hechos en líquido

sinovial.

- Un elevado porcentaje de neutrófilos polimorfonucleares en el

líquido sinovial (PMN %).

- Análisis histológico positivo en el tejido periprotésico.

- Un cultivo positivo.

Ésta es una adaptación de la definición de la Musculoskeletal lnfection Society

(MSIS) para IAP: una fístula que se comunica con la articulación protésica o bien,

dos cultivos positivos con microorganismos fenotípicamente idénticos pueden

considerarse patognomónicas de la IAP, por lo que podemos decir que a ésta la

define la presencia de cualquiera de estos elementos.6

La infección articular periprotésica puede estar presente clínicamente sin cumplir

con todos los criterios, específicamente en el caso de los microorganismos menos

virulentos (por ejemplo, P. acnes). La prueba calorimétrica en tira que se realiza

para la detección esterasa leucocitaria urinaria se puede hacer en el líquido

sinovial.24 En el caso de que accidentalmente se haya hecho una aspiración de

sangre se ha demostrado que la centrifugación preserva la exactitud de esta

prueba.

Los criterios menores son las pruebas tradicionales que se utilizan durante los

procesos de investigación para realizar el diagnóstico de IAP. La precisión

probada en estas pruebas de diagnóstico cuando se usan independientemente no

son signos patognomónicas de infección articular.11

La combinación de la elevación de VES y PCR ha demostrado que estos son

predictores más eficaces para la realización del diagnóstico de IAP que cuando se

eleva aisladamente uno solo de estos marcadores.4,5, 7

Está bien establecido que el recuento de leucocitos y el porcentaje de

XV


polimorfonucleares (PMN %) en el líquido sinovial son marcadores de IAP,3,8-12

por lo que éstos se consideran predictores eficaces de IAP; aunque en ocasiones

pueden estar elevados en dolores articulares asépticos. Su especificidad y

sensibilidad rondan valores por encima del 80%.

A pesar de la significativa variabilidad que existe entre las instituciones, diversos

autores que incluyen a rigurosos metanálisis13 han demostrado la utilidad del

análisis histológico de los tejidos periprotésicos en el diagnóstico de IAP.13-20 A

pesar de que hay controversias en cuanto a cuáles son los parámetros adecuados

para hacer el diagnóstico de IAP en estudios histológicos, parece ser que las

concentraciones de entre 5 a 1 O PMN en 5 o más campos de alta resolución

representan la mejor utilidad diagnóstica. Los neutrófilos atrapados en la fibrina

superficial no son predictores de una infección; cuando se obtienen muestras

tomadas con bisturí tiene mayor valor que las muestras tomadas con

electrocauterio, ya que este último presenta un mayor número de falsas positivas

debido a los artefactos térmicos.

Análisis recientes han demostrado la utilidad de la aplicación de líquido sinovial en

una tira para prueba de esterasa leucocitaria para orina. Los resultados obtenidos

pueden ser marcadores confiables de IAP (sensibilidad = 81 a 93% y

especificidad= 87 a 100% ), además de ofrecer resultados instantáneos.21,22

Un cultivo positivo único puede ser sugestivo de IAP pero también puede

representar una falsa positiva y, por tanto, debe considerarse como un criterio

menor y debe sopesarse a la luz de otras pruebas diagnósticas.6

Por otra parte la tinción de Gram y el conteo de glóbulos blancos en suero, han

demostrado ser pobres marcadores de IAP. Por ello, no han sido incluidos en la

definición de infección.

La purulencia intraarticular definida como la generación de pus o de algún material

similar es un antiguo criterio mayor de la Musculoskeletal lnfection Society, la cual

a menudo se le ha considerado patognomónica de IAP.24 Sin embargo,

xvi


recientemente se ha encontrado que también se presenta en casos de reacciones

locales y adversas a los implantes de cadera en tribologías metal-metal y en las

reacciones de corrosión, por lo que se elimino como criterio mayor.

Los pacientes deben concientizarse que hay una mayor probabilidad de infección

si tienen una historia clínica de dolor o rigidez persistente o cualquiera de los

siguientes antecedentes:6

• Bacteriemia reciente.

• Múltiples cirugías en la misma articulación.

•Antecedentes de infección articular periprotésica.

• Presencia de comorbilidades que predispongan a los pacientes a un estado de

inmunodepresión, como por ejemplo, diabetes mellitus, artropatía inflamatoria o

desnutrición.

• Que los pacientes sean portadores de factores que aumenten el riesgo de

penetración bacteriana a través de la barrera de la piel, por ejemplo, el uso de

drogas por vía intravenosa, heridas en malas condiciones, psoriasis, estasis

venosa crónica o ulceraciones en la piel.

•Infección superficial relacionada con el sitio tratado.

Los hallazgos clínicos de exploración física sugestivos de IAP son los siguientes:

• Dehiscencia de la herida.

•Aumento de la temperatura local, enrojecimiento o aumento de volumen.

Los signos radiológicos que sugieren IAP son los que se describen a

continuación:35

• Datos de aflojamiento en un implante previamente bien

• Osteolisis o resorción ósea alrededor de los componentes.

xvii


• Elevación subperiósticas

• Fistulas corticales.

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Figura 1: Tomado de acta ortopédica mexicana 2013.

2. Factores de riesgo para IAP:

fl ' l .

Diferentes estudios mencionan múltiples factores de riesgo dentro de los cuales

los mas importantes podemos encontrar: antecedentes de cirugías previas,

xviii


diabetes mellitus mal controlada (glucosa en sangre > 200 mg/dl o hemoglobina

glucosilada [HbA1c] > 7%), desnutrición, obesidad mórbida (índice de masa

corporal > 40 kg/m2), enfermedad hepática activa, insuficiencia renal crónica,

tabaquismo excesivo (> 1 cajetilla al día), consumo excesivo de alcohol, estancia

hospitalaria reciente o estancias prolongadas en asilos o internados en

instalaciones de rehabilitación, género masculino, diagnósticos de artritis

postraumática o de artropatías inflamatorias, procedimientos quirúrgicos previos

en la articulación afectada e inmunodeficiencia severa.24

Se brindara una explicación de las teorías que soportan dicha afirmación.

1. Infección activa por contaminación local o a través del torrente sanguíneo:

Se ha demostrado que la presencia de infección activa en una articulación con

artritis conlleva un mayor índice de IAP después de reemplazo electivo. Además,

hay varios estudios longitudinales y reportes de casos en donde se indica que la

presencia de una infección activa sistémica mediante diseminación hematógena o

una infección local por contaminación directa, puede dar lugar a una infección

después de la colocación de un implante articular. En caso de presentarse una

infección activa la artroplastía electiva debe posponerse hasta que el paciente

haya recibido tratamiento y se confirme la erradicación de la infección.6

2. Antecedente de cirugía previa: Esto por el hecho de que las quirúrgicas

pueden comprometerse en pacientes con cirugías previas y contribuir al desarrollo

de una ISQx o IAP después de una ATE.

3. Descontrol hiperglicémico: Numerosos estudios de investigación y

metanálisis indican que los niveles altos de glicemia (glucosa > 200 mg/dl o 1 O

mmol/I) se asocian con un mayor número de complicaciones y malos

resultados.25

4. Desnutrición: Se ha demostrado que la desnutrición ofrece algunos resultados

desfavorables, como mala cicatrización de las heridas, una mayor susceptibilidad

para presentar infecciones cuando se asocia a factores como largas estancias

xix


hospitalarias o tiempos prolongados de anestesia y cirugía y drenaje persistente

de la herida. Todos estos factores contribuyente a aumentar el riesgo de IAP. Las

formas tradicionales para caracterizar a los pacientes desnutridos desde el punto

de vista de laboratorio son los resultados de albúmina total y prealbúmina.

Actualmente, existen otros parámetros para evaluar el estado nutricional, que

incluyen la albúmina sérica (normal: 3.5-5.0 g/dl), la transferrina sérica (normal: de

204 a 360 mg/dl), la prealbúmina sérica (normal: de 15-35 mg/dl) y el recuento de

linfocitos totales del suero (de 800 a 2,000/mm3).6

5. Obesidad mórbida: Varios estudios han demostrado que los pacientes con

obesidad tienen un mayor riesgo de mala cicatrización de las heridas y de IAP .26-

29 La razón de tal incremento en los riesgos puede estar relacionada con un

tiempo operatorio prolongado, mayor necesidad de transfusiones sanguíneas

alogénicas y la presencia de otras comorbilidades que incluyen a la

diabetes.27,29-31 La decisión de realizar una artroplastía electiva en los pacientes

obesos mórbidos (con IMC ~ 40.0 kg/m2) debe tomarse después de una

cuidadosa evaluación del aumento en los riesgos de complicaciones, entre las que

está incluida la infección. El riesgo-beneficio debe considerarse cuidadosamente.

6. Tabaquismo y alcohol: Se asocia a aumento de morbilimortalidad

postoperatoria. Singh et al encontraron que los fumadores están mas propensos a

IAP, mientras que el suspender el fumado no se asocia a un riesgo tan alto de

infecciones del sitio Qx. Con respecto al alcohol el consumo excesivo del mismo,

se asocia a aumento de las ISQx. Se desconoce el período óptimo en que debe

suspenderse el consumo de alcohol para los pacientes que serán sometidos a una

artroplastía, pero son recomendables por lo menos cuatro semanas de abstinencia

para revertir las alteraciones fisiológicas que exponen a los pacientes a un mayor

riesgo de morbilidad postoperatoria.

7. lnmunosupresión: Algunos ejemplos de agentes inmunosupresores incluyen a

glucocorticoides como la prednisona, a los citostáticos como la ciclofosfamida y el

metotrexatoe, a los fármacos que actúan sobre las inmunofilinas como el

tacrolimus y a otros agentes, como interferones y los inhibidores del factor de

XX


necrosis tumoral alfa (TNF-a). Berbari y colaboradores crearon un modelo de

estratificación del riesgo de ISQx y de IAP. Determinaron que la inmunosupresión

es un factor de riesgo (razón de momios = 1.96, con IC de 95% 1.37- 2.82) para

IAP.6-50

8. Admisión hospitalaria, estancia prolongada en asilos y en centros de

rehabilitación: Diversos estudios dentro de los cuales se encuentra el de Lee et

al en el cual revisaron 169 ISQx en pacientes ancianos sometidos a cirugía

ortopédica y los compararon con 171 controles. Los pacientes provenientes de

estos centros para el cuidado de la salud se asociaron de forma independiente a

un mayor riesgo de infección (razón de momios = 4.35, IC = 95% 1.64-11.11 ).6-57

9. Higiene oral: Se ha establecido que la siembra hematógena a partir de un

origen infectado a distancia puede conducir a IAP incluso años después,

incluyendo datos de la National Health and Nutrition Examination Survey, han

notificado, especialmente en ancianos, la relativamente alta prevalencia de

enfermedad periodontal .61

Un estudio de Barrington et al determinó que en 100 pacientes consecutivos con

ATE, las revisiones dentales preoperatorias revelaron una incidencia de patología

dental de 23%. Sin embargo, ningún paciente de esa cohorte desarrolló una ISQx

o una IAP.63 Varios autores han señalado que sólo un pequeño porcentaje de las

infecciones articulares pueden atribuirse con precisión a patógenos o

procedimientos dentales. Laporte y asociados revisaron retrospectivamente a

2,973 pacientes y encontraron 52 pacientes con infecciones tardías; sólo en tres

de ellos hubo una fuerte asociación con un procedimiento dental. 7-59

En la actualidad no existen recomendaciones de la American Academy of

Orthopaedics Surgeons con respecto a revisión dental para prevenir IPA.

10. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM): aumenta el

riesgo cuando se encuentra en las fosas nasales de los pacientes. Por este

motivo se han empleado diversos métodos de tratamiento para dismunir las IAP.

xxi


La aplicación nasal de corto plazo de mupirocina es el método actual más

aceptado para descolonizar los SARM y SASM. Con respecto a la piel las toallitas

de gluconato de clorhexidina (2%) eliminan la necesidad de bañarse antes de la

cirugía y han comenzado a ganar popularidad y relieve en la literatura

ortopédica. 75

11. Infección del tracto urinario: el EGO no es necesario para pacientes quienes

vayan a ser sometidos a artroplastia, a menos que existan síntomas asociados.

Las ITU pueden producir bacteremias postquirúrgicas e infecciones a nivel de

herida Qx.6

Es razonable efectuar estos estudios diagnósticos preoperatorios sólo en aquellos

pacientes con un historial conocido de recurrencia de infección urinaria o para

aquellos con evidencia de síntomas urinarios en curso o sospechosos de estar

infectados.

12. Medicamentos en pacientes con enfermedades previas:

Pacientes con enfermedad reumatoide (AR) están en mayor riesgo de IAP.29 La

tasa de infección entre los pacientes con AR sometidos a reemplazo total de

rodilla es 1.6 veces mayor que en los pacientes sometidos al mismo procedimiento

pero con osteoartritis.27

La Asociación Canadiense de Reumatología recomienda que estos fármacos sean

suspendidos antes de la cirugía tres a cinco veces la vida media de cada fármaco

individual, que puede ser entre cero días a tres meses.98 Es importante tener en

cuenta que los corticoesteroides no deben suspenderse abruptamente debido al

riesgo de inducir deficiencia de cortisol por supresión del eje hipotálamo

hipofisario-adrenal. El cese de medicamentos inmunosupresores se debe realizar

en la consulta y bajo la supervisión del médico tratante.27

A continuación se muestra una tabla con la cantidad de tiempo que se debe

suspender los medicamentos antes de realizar una artroplastia electiva.

xxii


Tabla 1: Medicamentos y tiempo de suspensión previo cirugía.

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Tabla 1. Tomado de acta ortopédica mexicana 2013.

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S.u~pcoocr liC~ cmarrLS lllll~ de, la c:iruf:l•. Cont:imur lcnpil i L~)'COOo el dflL de la c:irugl1.

Sil: p!!:ndt.'<' maicm 1 J ~ma:n •. ,je 1111 ra. u pcoocr tre i;cmon UDtCB de L• citu.gf11.

3. Infecciones asociadas a microorganismos atípicos:

Cabe resaltar que las micobacterias son patógenos raros hallados en IAP, y que

estos deben ser tratados de forma diferente.2

Anopop et al en su estudio, brinda información en el que estudia pacientes con

IAP del año 2000 al año 2012, obteniendo 178 pacientes. De esta cantidad solo 16

presentaron IAP por micobacterias, dentro de las cuales 5 casos correspondieron

a Mycobacterium Tuberculosis y 11 casos a Micobacteria de Rápido Crecimiento.2

Es importante diferencias los patógenos causantes de las IAP, ya que el

xxiii


tratamiento con micobacterias es bastante distinto.

IAP por micobacterias se definen como la presencia de cualquiera de los criterios

clínicos tradicionales, más una infección confirmada mediante estudio

microbiológico utilizando un medio de cultivo de Lowenstein-Jensen agar o tubo

de crecimiento de micobacterias.2

Dentro de los organismos atípicos mas comunes se encuentran: M. fortuitum, M.

abscessus, M. Peregrinum y M. Tuberculosis.

Anopop muestra en su estudio los gérmenes aislados en las IPA, los cuales se

muestran en la tabla 2.

Tabla 2: Organismo identificados en infecciones protésicas del estudio de Anopop.

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Sll'l'p/aroT.15 oqnloora~ Efll~ltr ~¡;;µ Grcru,p O sCfeplDmCC. ~o.!U@!~SPP, ~rórM spp. Dil!er g¡ram-l"leQOM rod~

OO•~r Sl i'ti'.O!'.OC

"ü. lru~ ini:ltldi!d !.)T'IO'&!l 11\.oid ~plmM and peri~!~ 1~w~ saM.flfl!'!I foom.i. A ~!Jjiocts ~r. (~~fh<~ llf ~2 Mia"~.atil st'M

Tabla 2. Tomado de Germenes aislados en estudio de infecciones por micobacterias en estudio de Anopop.

5 [2.8) ~ (5..0) 1 [M) 1 (0.6")

30 (i6 ) 16 (9.0) 15dl!.4l 1J (7.J)

10 (S.6) Q C3-~) 1 (22} ~(U,)

~ (ll) ~ (21} 3 (1.7) l (1. } 1 (0.6") 1 [M) ~ (1.1) 5 (2.8)

3 ( .7}

51 (2a.7l

Cabe resaltar que Anopop muestra resultados sobre la eficacia de los antibióticos

ante las infecciones por micobacterias. Para micobacterias de rápido crecimiento,

los cultivos mostraron susceptibilidad a la amikacina en 100%, ciprofloxacina en

100%, claritromicina en 50%, doxiciclina en 14%, imipenem en 13%, y

cotrimoxazol en 13%. Ningún cultivo fue susceptible a cefotaxina.

xxiv


Las sepsis por micobacterias usualmente se asocian a contaminación

intraoperatoria.

Se han asociado distintas patologías las cuales pueden aumentar el riesgo de

sepsis por microorganismos atípicos. Entre ellas se menciona lupus eritematoso

sistémico (LES), enfermedad crónica de hígado, terapias crónicas con

corticoesteroides, diabetes mellitus, leucemia o enfermedades crónicas renales.

Tejido periprotésico y cultivo de liquido sinovial, así como histopatología son

necesarios para el diagnosis de IAP por micobacterias.2

No existe un protocolo estandarizado o estudio que correlacione susceptibilidad de

patógenos in vitro y la respuesta clínica a antibióticos específicos para

micobacterias de rápido crecimiento. En el estudio de Anopop et al, los pacientes

con infección por micobacterias respondieron de forma adecuada a tratamiento

empírico con amikacina y cefotaxima, seguido de fluoroquinolonas y claritromicina.

Desbridamiento y retiro del implante son requeridos para una adecuada evolución

en este tipo de paciente. Remoción del implante se asocia favorablemente a

mejores resultados en 6 y 12 meses. Usualmente las IAP por micobacterias se

presentan a nivel temprano.

4. Antibióticos perioperatorios:

Antibióticos preoperatorios deben suministrarse una hora previa a la incisión;

puede extenderse hasta dos horas para vancomicina y fluoroquinolonas. Por otra

parte, las medidas de vigilancia son fundamentales para garantizar el

cumplimiento de este objetivo clínico.

El razonamiento científico de aplicar profilaxis antibiótica es inhibir o eliminar la

contaminación con microorganismos que pueden llegar al sitio quirúrgico durante

el proceso, lo que reduce la probabilidad de contraer una infección.17 Por lo tanto,

XXV


el objetivo de la administración prequirúrgica de antibióticos es obtener adecuadas

concentraciones en los tejidos (sangre, tejido blando y hueso) en el momento de la

incisión. Estos antibióticos deben exceder la concentración mínima inhibitoria

(MIC) para los organismos susceptibles de ser atacados. Esto depende del

antibiótico utilizado.

La American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOs) Y los Centers for Disease

Control (CDC) recomiendan que la profilaxis antibiótica se administre una hora

antes de la incisión quirúrgica.1 Dentro de las recomendaciones de la AAOS para

el uso de profilaxis antibiótica intravenosa en RTC primario, se establece en la

recomendación de que el tiempo y la dosis de administración de antibióticos deben

optimizar su eficacia. Los antibióticos profilácticos se deben administrar una hora

antes de la incisión de piel. Debido al prolongado tiempo de infusión, la

vancomicina y las fluoroquinolonas deben iniciarse dos horas antes de la incisión.

Cuando se utiliza un torniquete proximal, la dosis del antibiótico se debe aplicar

totalmente antes de su inflado.2 Las guías americanas recomiendan que la

profilaxis antimicrobiana sea administrada una hora antes de la incisión y

continuarlas hasta 24 horas, mientras que las guías europeas recomiendan una

sola dosis 30 min antes de la incisión. 6

En un amplio estudio prospectivo observacional multicéntrico, se examinó la

relación entre el momento de aplicación de antibióticos y el riesgo de lsQx.

Steinberg y cols. determinaron que el riesgo de lsQx se incrementó

progresivamente a medida que aumentó el intervalo de tiempo entre la infusión de

antibióticos y la iniciación de la incisión. Los autores analizaron la profilaxis

antimicrobiana en 4472 casos seleccionados al azar de cirugías cardíacas,

artroplastías de cadera o de rodilla y casos de histerectomía aportados por 29

hospitales. La presencia de lsQx fue comprobada mediante el sistema

metodológico de la National Nosocomial lnfections Surveillance. Se excluyeron los

antibióticos que requieren largos tiempos de infusión como por ejemplo

vancomicina. El riesgo de infección después de la administración de antibióticos

dentro de los 30 minutos fue de 1.6% en comparación con 2.4% asociado con la

xxvi


administración de antibióticos entre 31 a 60 minutos antes de la cirugía (OR 1.74,

le de 95% 0.98-3.04).1 O

Se debe administrar de rutina una cefalosporina de primera o segunda generación

(cefazolina o cefuroxima) como profilaxis quirúrgica perioperatoria. La

isoxazolilpenicilina se utiliza como una buena alternativa. Dentro de las ventajas

con este antibiótico se encuentran amplio espectro, beneficio en cuanto a costo

efectividad, a la necesidad de preservar los nuevos y costosos antibióticos para

los microorganismos resistentes y a la emergencia de nuevos agentes patógenos.

Actualmente la teicoplanina y la vancomicina son alternativas razonables cuando

no se puede administrar una profilaxis antibiótica de rutina.

La vancomicina se debe tomar en cuenta para los pacientes que son portadores

activos de SARM o tienen alergia anafiláctica a las penicilinas. También en

pacientes con un alto riesgo como son:

•Pacientes que habitan regiones con alta prevalencia de SARM.

•Pacientes institucionalizados u hospitalizados (residentes en asilos de ancianos,

en los dependientes de diálisis y los que han estado en una unidad de cuidados

intensivos).

• Trabajadores de la salud.

No se recomienda el uso rutinario de vancomicina para la profilaxis preoperatoria.

No hay ninguna evidencia que apoye continuar con el uso de antibióticos

postoperatorios cuando un catéter urinario o los drenajes quirúrgicos están en su

lugar. Los catéteres urinarios y drenajes quirúrgicos deben ser retirados tan pronto

como sea seguro y posible.

Debe administrarse una dosis extra de antibiótico después de dos periodos tiempo

medio de acción del agente profiláctico. Se proporcionan las pautas generales

para la frecuencia de la administración de antibióticos intraoperatorios.

xxvii


5. Drenaje persistente postquirúrgico:

Se define como un drenaje continuo a través de la incisión quirúrgica que se

realiza por más de 72 horas.6

Según la literatura donde se busque se puede encontrar como drenaje por mas de

3-4 días postoperatorio, mas de 48 horas o después del cuarto día postquirúrgico.

Los antibióticos se encuentran contraindicadas, debido a que pueden enmascarar

una infección subyacente. La simple vigilancia es muy desalentadora, ya que el

drenaje persistente de la herida se correlaciona con IAP.7,17,21,24,26

Una de las opciones de tratamiento es mediante la aplicación de Presión Negativa.

La aplicación de esta en los pacientes con grandes heridas quirúrgicas disminuyó

el tamaño de los seromas postoperatorios.27 En un estudio se observó que los

pacientes sometidos a RTC que desarrollaron un exudado postoperatorio y que

fueron tratados con PN, un 76% de los pacientes no requirieron intervenciones

quirúrgicas adicionales, pero el restante 24% tuvo una cirugía posterior.

No se recomienda utilizar ATB por mas de 24 horas en heridas con drenaje

persistente, se recomienda el uso de medidas locales. 6

Después de cinco días de exudado persistente por la herida, se debe llevar a cabo

una intervención quirúrgica para reducir la probabilidad de desarrollar un IAP. La

cirugía consiste en apertura de la herida, lavado y el desbridamiento profundo, con

un recambio de los componentes modulares y el cierre nuevamente de la herida.

Weiss y Krackow recomiendan en su estudio una intervención quirúrgica cuando

se presenten heridas persistentemente productivas, recambio del polietileno y

suministro de antibióticos parenterales. En su estudio utilizaron pacientes con

drenaje persistente de la herida con un promedio de 12 días.

Se debe intentar corregir o controlar razonablemente la desnutrición, la

xxviii


anticoagulación, la anemia y la diabetes.

Se deben tomar cultivos durante el procedimiento quirúrgico y no se deben

suministrar ATB preoperatorios. En caso de presentar cultivo positivo iniciar ATB

según resistencia bacteriana.

6. Uso de espaciadores en IAP:

Existen dos tipos de espaciadores, articulados y no articulados. Los primeros

mejoran la función del paciente cuando estos se colocan en rodillas. Los estudios

mencionan que en pacientes con sepsis de prótesis articular de rodilla, es mejor

utilizar espaciadores articulados, ya que el rango de movilidad en promedio es de

94°. No hay diferencia significativa con lo que respecto a funcionabilidad del

paciente y de la articulación se refiere, sin embargo si se ha notado mejoría con

espaciadores de este tipo. 7

Un espaciador articulado de cadera con forma de hemiprotesis, proporciona un

buen funcionamiento y mejora la función del paciente entre las etapas de retiro y

reimplantación de las artroplastias totales de cadera infectadas. Se prefieren

principalmente los espaciadores articulados para los pacientes porque tienen

probabilidades de mantenerlos por más de tres meses. 9

Se debe tomar en cuenta que es más fácil la recolocación del implante cuando se

utiliza espaciadores articulados, esto mas que en estudios, se encuentran en

estados anecdóticos, y es porque hay una mejor tensión en los tejidos blandos y

una mejor conservación de la anatomía.

No existe contraindicación para el uso de espaciadores articulados o no

articulados. Debe tenerse cuidado para considerar la utilización de espaciadores

no articulados en los pacientes con pérdida masiva de hueso, la falta de integridad

de los tejidos blandos o la inestabilidad ligamentaria.

xxix


Se dice que no existe diferencia en control de infección entre los tipos de

espaciador. Tampoco entre los espaciadores hechos a mano en cadera y los

fabricados ya que ambos tienen tasas similares de control de infección.

En el consenso mexicano sobre control de infecciones de prótesis se revisaron

1,925 casos infectados de artroplastia total de cadera tratados con espaciadores

hechos a mano (n = 1,011) y espaciadores manufacturados industrialmente (n =

914). La tasa de control de la infección fue de 94.0% y 93.5% respectivamente. 6

El tipo de ATB en los espaciadores se basa en las características del

microorganismo aislado y los resultados del cultivo, así como del estado de la

función renal y las alergias del paciente. Usualmente se utilizan espaciadores con

vancomicina y gentamicina.

Uno de los principios básicos para la preparación del espaciador incluye el

reconocimiento de que la concentración de antibiótico local debe claramente estar

por arriba de la concentración mínima inhibitoria y que contienen concentraciones

mínimas bactericidas para el organismo infectante.9

7. Manejo quirúrgico de las IAP:

El manejo quirúrgico de las IAP se concentra en realizar lavado quirúrgico mas

desbridamiento(L +D), y dependiendo del tiempo de evolución, se deben retirar

componentes móviles o totales de la prótesis articular.

El lavado quirúrgico se debe efectuar en infecciones postoperatorias tempranas

que ocurran dentro de los tres meses posteriores a una artroplastia primaria con

menos de tres semanas de síntomas. En el caso de pacientes con infección

hematógena tardía se debe realizar lavado quirúrgico mas desbridamiento dentro

de las tres semanas del evento desencadenante o con sintomatología no mayor a

XXX


tres semanas. Si se va a intentar una L +D, es imprescindible asegurarse que la

prótesis esté bien fija, bien colocada y tener una buena cobertura de tejidos

blandos sobre el implante.

Dentro de las contraindicaciones absolutas para la efectuar un lavado quirúrgico

mas desbridamiento sin retiro de la prótesis se encuentran: 7

> La imposibilidad para cerrar la herida

> La presencia de una fístula.

> Presencia de un aflojamiento de los implantes.

En estos casos de deberá realizar retiro de la prótesis y colocar un espaciador.

Es importante mencionar que en caso de un RTR con un hematoma, los tejidos

profundos deben abrirse en los pacientes y realizar lavado del mismo. Aunque los

hematomas superficiales son frecuentes, las consecuencias de no drenar un

hematoma profundo o no tratar una infección en un paciente portador de una

prótesis pueden ser nefastas.15

Dentro de los puntos a considerar a la hora de realizar un lavado quirúrgico se

debe:

• Optimizar al paciente preoperatoriamente

• Una buena visualización y desbridamiento exhaustivo.

• Obtención de múltiples muestras para cultivo.

• Abundante lavado con 6 a 9 Litro de agua.

• Retiro de la prótesis si está indicado.

Durante todo lavado quirúrgico se deben cambiar los componentes modulares. El

hecho de retirar los componentes modulares permite la eliminación de los biofilms

de la superficie, lo que reduce la carga biológica.

Por otro lado, tras el fracaso de un procedimiento único de lavado quirúrgico, se

recomienda retirar la prótesis.4 7 en otros sitios se encentro que la necesidad de

xxxi


un segundo desbridamiento es un factor de riesgo para el fracaso del tratamiento.

A la hora de realizar un lavado quirúrgico, se deben tomar de 3 a 6 muestras de

sitios diferentes.

No hay evidencias concluyentes que demuestren que el uso de antibióticos

impregnados en materiales reabsorbibles mejore los resultados de una

intervención quirúrgica de lavado mas desbridamiento.

8. Antibioticoterapia:

Las IAP deben ser manejados con ATB, dependiendo del germen causante. En

estadios iniciales se prefiere utilizar comúnmente ATB IV, sin embargo existe

estudios han planteado el uso de ATB orales por su fácil aplicación. Hay muy poca

literatura sobre el uso de antibióticos orales en las IAP sin una indicación inicial de

terapia IV.1-5 La mayoría de estos estudios se llevaron a cabo en casos en los

que se mantuvo la prótesis. No hay estudios concluyentes en el uso de antibióticos

orales (combinados o simples) antes de una reimplantación. 14

Se prefiere iniciar con un ATB IV para alcanzar pronto las concentraciones

plasmáticas necesarias, y cambiarlo lo mas antes posible a vía oral.

La mayoría de los estudios utilizan un protocolo de antibióticos por vía intravenosa

durante cuatro a seis semanas, seguido de un ciclo oral por dos a cuatro

semanas, aunque algunos otros refieren sólo un régimen IV. Un estudio reciente

reporta un esquema de antibióticos IV durante solo 14 días, seguido de un

régimen oral durante seis a ocho semanas, sin recidiva.11

La mayor parte de la literatura recomienda la terapia antibiótica con una duración

entre 6 y 12 semanas y utilizar tanto IV como vía oral. 14

xxxii


La tasa de velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva han sido

empleada en conjunto con la mejoría de la clínica del paciente para determinar el

momento ideal para concluir la terapia con antibióticos y hacer el reimplante.18-23

es por este motivo que los esquemas van desde las 6 a las 12 semanas

dependiendo de la evolución del paciente.

En caso de presentar una IAP con cultivos negativos se recomienda antibióticos

de amplio espectro que cubra microorganismos Gram negativos y Gram positivos.

Los antibióticos orales se emplean en diferentes escenarios y por diferentes

periodos de tiempo. En un paciente IAP (aguda, temprana o tardía) tratada con

desbridamiento sin retiro del implante y con recambio de los componentes

modulares, se pueden brindar siempre y cuando los componentes se retiren de

manera segura. 14

Existe la terapia de tratamiento antibiótico supresor (TAS), entendida como el

empleo de antibióticos orales para el tratamiento de la recidiva de los síntomas y/o

falla de la función en pacientes portadores de material protésico. Esta se emplea

en pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía o a pacientes sin retiro de

componentes móviles ni de implante. También se deben utilizar en pacientes que

no recibieron rifampicina en infección por S. Aureus. Resistente o en aquellas

infectadas por un bacilo Gram negativo y que no recibieron quinolonas.

Se prefiere utilizar rifampicina en infecciones ocasionadas por Gram positivos y las

fluoroquinolonas en infecciones por Gram negativos. El lavado quirúrgico con

remoción del implante aumenta la tasa de éxito. Las infecciones por

Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos, en su mayor parte se

tratan mejor con terapias combinadas.14

Resultados in vitro muestran que las combinaciones de antibióticos orales como

linezolid, ácido fusídico, rifampicina o minociclina tienen buena actividad contra las

biofilms de S. aureus, sin embargo se necesita mayor experiencia clínica.

xxxiii


Estudios in vitro recientes mostraron que linezolid o ciprofloxacino combinados con

rifampicina tienen mejor acción contra los biofilms de enterococos que la

combinación de ampicilina sola o ampicilina más rifampicina.44

El tratamiento solo con antibióticos como monoterapia en IAP se asocia con un

alto índice de fracaso.56 La tasa de fracaso es mayor cuando la IAP cumple con

todos los criterios que la califican como infección crónica.

9. Artroplastia de recambio:

No hay evidencia concluyente que apoye la necesidad de un período de descanso

entre la interrupción del tratamiento con antibióticos y la cirugía de reimplantación

como un medio para asegurar que la infección se ha erradicado. Sin embargo esta

mejoría puede persistir sólo mientras la terapia antimicrobiana está siendo

aplicada. Por este motivo algunos médicos consideran que un periodo de

descanso en el uso de antibióticos abre la oportunidad para observar, sobre la

marcha, si la estabilidad o mejoría clínica es un indicador de que la infección se ha

erradicado, mientras que un deterioro indicaría recurrencia. No hay evidencia

concluyente que apoye el tiempo ideal que debe durar este período de descanso.9

Existe suficientes evidencia para apoyar el uso de rifampicina en combinación con

otros antibióticos para el tratamiento de la IAP, especialmente cuando se conserva

el implante.14

Cuando se retira el implante, la evidencia que apoya el uso de rifampicina es

menos concluyente. La mayor limitante de la rifampicina es que tiene alta

interacción medicamentosa y es inductor importante de las enzimas hepáticas y,

por lo tanto, incrementa el metabolismo de muchos otros medicamentos.

La artroplastia de recambio en un solo tiempo por sepsis tiene la ventaja de ser un

procedimiento mayor y único, con lo que se disminuye el costo y el riesgo que

cualquier cirugía implica.

xxxiv


En un estudio de Bernard et al concluyeron que seis semanas de tratamiento con

antibióticos, una con régimen IV son suficientes para controlar la infección; sin

embargo, este estudio incluyó lavado quirúrgico mas desbridamiento y

artroplastias de recambio en dos tiempos. Las guías recientemente publicadas por

la lnfectious Diseases Society of America (IDSA)7 recomiendan de dos a seis

semanas de terapia antimicrobiana IV para el tratamiento especifico combinado

con rifampicina oral, seguidas de tres meses de rifampicina oral y ciprofloxacino o

levofloxacino para una IAP por estafilococo tratada mediante una artroplastia de

revisión en un solo tiempo.

Otro tema a discutir es si realizar la artroplastia de recambio en uno o dos tiempos

quirúrgicos. Se pueden realizar recambios en un tiempo quirúrgico cuando los

antibióticos disponibles son eficaces, pero no en aquellos pacientes con

manifestaciones sistémicas de sepsis, en quienes una artroplastia de resección y

la reducción de la carga microbiológica pueden ser necesarias.

Entre las contraindicaciones relativas para recambio en una sola cirugía se

encuentran la falta de identificación del germen, presencia de una fístula o la

afectación grave de partes blandas, que pueden requerir un colgajo para cubrir la

herida.

No existen ensayos clínicos aleatorizados que proporcionen indicaciones o

contraindicaciones concretas para una artroplastía de recambio en un tiempo

quirúrgico sobre la de dos. Sin embargo la presencia de infección sistémica con

sepsis es una contraindicación absoluta para el recambio en un solo tiempo si

establecida. 54

Los microorganismos resistentes y la presencia de fístula deben ser tratados con

recambios en dos tiempos quirúrgicos, ya que la presencia de fistula puede

ocasionar contaminación nuevamente del implante. En el caso de cultivos

negativos en pacientes con IAP, la artroplastía de recambio en un tiempo también

puede estar contraindicada, esto por motivos que se desconoce si se tratase de un

germen resistente.4,7, 1O,11, 14, 16-33

XXXV


Artroplastia en dos tiempos quirúrgicos:

Dentro de las indicaciones se encuentran:

• En pacientes con manifestaciones sistémicas de sepsis

• Ante la sospecha clínica de infección, pero sin detección del agente causal

• En cultivos positivos a microorganismos resistentes a los antibióticos y

difíciles de tratar

• Ante la presencia de una fístula

• Ante la existencia de tejidos blandos no viables o con cobertura

inadecuada.

Romano et al. demostraron que un recambio en dos tiempos proporciona, en

promedio, un mejor resultado con respecto al control de la infección en la rodilla.45

Se desconoce si la presencia de enfermedades metastásicas, insuficiencia

cardiaca, renal o hepática constituye una contraindicación para la artroplastia de

recambio en un tiempo.46

Ante la presencia de compromiso de tejidos blandos se debe utilizar dilatadores de

tejido, la preparación de colgajos musculocutáneos y repetir el desbridamiento, por

lo que se requiere más tiempo entre la resección inicial y la recolocación de

nuevos implantes.

Con respecto al tiempo necesario entre una cirugía y la otra, no hay evidencia

definitiva en la literatura para definir el intervalo óptimo entre los dos tiempos de

recambio. Los reportes varían desde dos semanas hasta varios meses.

Debe existir tiempo suficiente para completar el tratamiento con antibióticos,

erradicar la infección, repetir el desbridamiento, si es necesario y permitir la

preparación adecuada de tejidos blandos cuando se encontraran dañados e

hicieran difícil la cobertura de los implantes.

xxxvi


Se han documentado resultados positivos cuando la reimplantación se lleva a

cabo entre las dos a seis semanas después del retiro, el agente causal no es

resistente y se administran antibióticos sistémicos.46

Las guías en Estados Unidos mencionan que se deben brindar ATB IV de 4 a 6

semanas seguido de 2 a 8 semanas con controles de PCR y VES para

posteriormente realizar la reimplantación. 54

Estudios mencionan que la reimplantación en seis meses hay resultados no

satisfactorios en la restauración funcional del paciente y en la erradicación de la

infección, en comparación con los que se reimplantaron dentro de un intervalo

menor a seis meses.4 7

Se debe considerar por ultimo a los pacientes que no son candidatos para una

reimplantación. Hay pocos datos reportados en la literatura para establecer los

criterios. Como opción quirúrgica se puede emplear artrodesis en el caso de las

rodillas y amputación. La artrodesis de rodilla puede ser una opción adecuada

para los pacientes que han tenido varios intentos fallidos de reconstrucción y en

quienes existe un riesgo inaceptablemente alto de recurrencias de sepsis, así

como en los que han sufrido artroplastias de repetición y/o tienen un mecanismo

extensor deficiente. Para la elección entre artrodesis y amputación debe valorarse

la situación clínica del paciente y su propia decisión. Aun así se debe considerar la

amputación como una fuerte opción en pacientes que no deambulan, en fascitis

necrotizante resistente al desbridamiento agresivo, ante una pérdida ósea severa

que impide la artrodesis en el caso de la rodilla, con lesión de tejido blando que no

permita cobertura, tras múltiples intentos fallidos de artroplastias de recambio o

ante enfermedad vascular periférica y lesión neurovascular.

1 O. Manejo de un paciente con IAP:

A manera de optimizar el manejo de un paciente con IAP se debe contar con un

xxxvii


equipo multidisciplinario que incluya ortopedistas, infectólogos, cirujanos plásticos,

nutricionistas y médicos internistas. 54

Existen distintas terapias quirúrgicas, para las cuales se realizó revisión de

artículos. Cada una de estas terapias tiene componentes idénticos

independientemente de donde se haya tomado la información.

Todas mencionan desbridamiento de tejidos infectados, minimizar o eliminar el

impacto de la prótesis de perpetuar el biofilm, ya sea eliminando la prótesis o

cambiando componente móviles y mantener suficiente cobertura de tejido blando

que permita sanar y recubrir el implante.

Lo primero que se debe realizar es el diagnóstico de la IPA como tal. Que como se

menciono previamente y según la Reunión de Consenso Internacional

(lnternational Consensus Meeting, /CM) sobre IAP15 se confirma entonces el

diagnóstico al cumplir un criterio principal o 3 secundarios.

La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) desarrolló una guía de

práctica clínica para el diagnóstico de IAP. El primer paso consiste en determinar

si el paciente presenta un riesgo alto o bajo de IAP (tabla 3). Este riesgo se

establece con una combinación de historia clínica, síntomas, hallazgos en la

exploración física y radiografías (tabla 4 ). 54

xxxviii

Tabla 3. Definición de infección periprotésica según el ICM

Tabla 1 De n1ción de lnfec:ci6 perlprotésica de acuerdo con el ICM

Crl terlos prlnc pa es •Dos cultivos periprotes cos poslt vos con microorgan1smos fienot.í picamente ldént cos • Fistuta qu comunica con a articulación Criterios secundi\!lrios • PCR > 10 mgldl y VSG >JO mmJmin • Recuento uoocitario >J.DOO en IPP' ag,uda y 2.000 en IPP crónica en líquido !iinovia o cambio de++ ef1 La prueba ,esterasa leucocitaria • N'eutrófilos n l'quido, !iinovii\!ll >8~ n c:rónica y >90% n aguda • >5 neutrófüos por ca poi en 5 campos de atto poder • Solo 1 cultivo positivo

IPP presente con 1 criterio plim:ipa o 3 criterios secundarios. PCR, proteíoo C·mactwa; VSG, velocidad de se<Hmentación glo· bular. Tomada de Parvizi" J, Gehrke T; te:niationa.l Consensus Group o:n Peripros - tic Joint r.fection. De ni lion of p rfprosthet"I: infection. J Aruhoplasty. 2014;29: J.J1.


Tomada de: Gutierrez D. Infecciones periprotésicas de cadera y rodilla: diagnóstico y manejo. Revisión de

conceptos actuales Rev Colomb Ortop Traumatol. 2017;31(2):87-92

Tabla 4. Determinación de riesgo de IAP del paciente

Baja prob :triif.d.ild de infeccl6n • Dolor o rtgidn • Sin factol'es de rl s~o ~ Sin hal~ en la ~iq¡ l;lí<'!t:ión fü¡k;;¡¡ • S slgnMde aflojamiento

l n~ ele IPP d l paci nte

Al ta pr<1b41l I l1clad efe [nfecci~n

• Dolor o rlg¡íd~z • Uno o m.ll fa -tOl'es de ri~¡¡o

• lnll-~ón loQI en l¡¡ exploración fülca • Artoj amlento en radiografia

Tomada de: Gutierrez D. Infecciones periprotésicas de cadera y rodilla: diagnóstico y manejo. Revisión de

conceptos actuales Rev Colomb Ortop Traumatol. 2017;31(2):87-92

Como segundo punto importante de debe definir si se trata de una IAP agua

:xxxix


(menor a 6 semanas), subaguda (6 sem a 3 meses) o crónica (mas de 3 meses).

En las agudas ICM plantea que la velocidad de sedimentación globular (VES) no

es fiable; el recuento de leucocitos en el líquido sinovial debe ser superior a

10.000 y el recuento de neutrófilos, mayor al 90% 16 .

Para las crónicas los valores de referencia según el ICM son >30 mm/s para la

VES y >1 O mg/I para la PCR en IPP crónica. Por su alto valor predictivo negativo

al resultar negativas, la IPA podría ser desacertada.

Los cultivos de liquido sinovial de deben tomar con al menos de 2 semanas de

finalizadas las terapias antibióticas, y se debe tomar en cuenta que hasta el 20%

podría resultar negativo en las prótesis infectadas.

La AAOS en las guías de práctica clínica para el diagnóstico de IPA recomienda el

uso de biopsia por congelación de tejidos periprotésicos en las cirugías de revisión

de rodilla y cadera cuando no se ha excluido una IPA; teniendo en cuenta que su

realización exige anatomopatólogos entrenados.

IPA aguda: En pacientes con IPA aguda o con inicio de síntomas menor a 3

semanas se debe realizar desbridamiento + antibiótico + lavado + retención de

prótesis, que por sus siglas en inglés DALR, presenta tasas de erradicación que

varían del 21 al 90%34 y se deben emplear en pacientes, sin comorbilidades

considerables o signos de aflojamiento. Este manejo esta contraindicado en

pacientes con microorganismo gramnegativo de alta virulencia, en infección

polimicrobiana o si se trata de un Staphylococcus aureus resistente a meticilina

(SARM)38_ También esta contraindicado en pacientes con signos radiológicos de

aflojamiento de la protesis, osteomielitis o en presencia de una fístula por alto

riesgo de nueva contaminación.54

IPA crónica: Los pacientes con IPA crónica o con síntomas de más de 3

semanas, la literatura apoya el retiro de la prótesis por el biofilm existente.56 Lo

que se encuentra en discusión y que hasta el momento no hay estudio nivel de

xi


evidencia 1, es si realizar el retiro más reimplantación en uno o dos tiempos.

Como se mencionó previamente existen pro y contra en cada procedimiento,

aparte de que pueden existir comorbilidades o condiciones que indicen recambio

en uno o dos tiempos.

Las contraindicaciones planteadas para una revisión de un tiempo serían: sepsis

donde la IPA es el origen sospechado, IPA polimicrobiana o por microorganismos

resistentes, existencia de fístula y cubrimiento inadecuado de tejidos blandos.44

Cunado existan estas condiciones se debe optar por recambio en dos tiempos.

En un primer tiempo quirúrgico se realiza un extenso lavado y desbridamiento, se

retira todo el tejido séptico, la prótesis y las estructuras infectadas. Posteriormente

se implanta un espaciador de cemento durante un tiempo establecido, por lo

general, 6 semanas, y posteriormente se lleva al paciente a un segundo tiempo

quirúrgico para retirada del espaciador y reimplantación más reconstrucción

protésica de la articulación por un cirujano con basta experiencia.54

Según la bibliografía revisada, a pesar de que como se menciono no existen

estudios evidencia 1 que digan si es mejor uno o dos tiempos, sin embargo

muchos estudios indican superioridad de realizar dos tiempos quirúrgicos con

menos riesgo de recaída, por lo que se recomienda realizar dos tiempos en la

mayoría de casos, a excepción de aquellos donde por las comorbilidades del

paciente se prefiera un solo tiempo quirúrgico.54

Cuando el paciente no es candidato para cirugía o rechace la misma, se puede

utilizar la terapia antibiótica supresiva la cual presenta tasas de éxito que varían

entre el 23 y el 86% en algunos pacientes seleccionados.

En caso de falla de estas opciones terapéuticas o cuando la infección es

complicada se debe optar por una artrodesis o por una amputación a convenir con

el paciente

xli


1. Con el aumento de procedimientos electivos de artroplastias de cadera y rodilla, ha

existido un amento en la cantidad de IAP en los pacientes. Por este motivo se debe

brindar el mejor manejo posible por lo que se establecieron protocolos a nivel

mundial, que brindan distintas recomendaciones.

2. Para definir una IAP se debe cumplir con un criterio mayor o tres criterios menores

los cuales realizan diagnóstico.

3. Se debe realizar EGO solo a pacientes con síntomas urinarios y en caso de sepsis

urinaria brindar el tratamiento adecuado antes de realizar la cirugía de reemplazo

articular electivo.

4. Pacientes que van a ser sometidos a una artroplastia electiva con comorbilidades

deben ser valorados por médicos internistas para optimizar niveles metabólicos

como glicemia y suspender distintos medicamentos que emplean antes de la cirugía

pero bajo la supervisión de su médico tratante

5. Pacientes con inicio de síntomas menores a 3 semanas o con una IAP aguda se

pueden manejar con antibioticoterapia, lavado quirúrgico mas desbridamiento, mas

cambio de partes móviles.

6. Pacientes con IAP crónica o síntomas mayor a 3 semanas deben ser manejados con

lavado quirúrgico, desbridamiento y artroplastia de recambio en uno o dos tiempos.

Se puede realizar en un tiempo quirúrgico o en dos. La literatura reporta menor

incidencia de sepsis en aquellas que se realizan en dos tiempos quirúrgicos.

7. El aporte de médicos infectólogos es sumamente importante a la hora de tratar un

xlii


paciente con IAP.

8. Pacientes con cultivos negativos y signos clínicos de IAP deben ser manejados con

A TB de amplio espectro. Los cultivos en pacientes con sepsis de prótesis articular

pueden estar negativos hasta en un 20%, según reporta la literatura normal.

9. Pacientes con obesidad mórbida o con desnutrición son contraindicaciones relativas

ya que aumentan el riesgo de contraer una IAP.

10. No existen guías que mencionen la cantidad de tiempo exacto que se debe emplear

la antibioticoterapia en pacientes con IAP, sin embargo todas concuerdan que el

tiempo de duración debe ser mayor a 4-6 semanas.

11. En pacientes de dificil manejo con fallos de artroplastia de recambio y sepsis a

repetición o con lesiones importantes de tejido blando, se debe considerar una

amputación vrs artrodesis articular a considerar con el paciente.

xliii


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Sepsis en Prótesis Articulares de Cadera y Rodilla: Manejo