Upload
alia
View
62
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Servikal K anser K linik E vrelemesinde MRG ve FDG-PET/CT P reoperatif Ö nemi. Prof. Dr. Çetin ÇELİK SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HAST VE DOĞUM AD JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BD KONYA. 12. ULUSAL JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİK KONGRESİ RİXOS SUNGATE OTEL 15-19 Mayıs 2014 ANTALYA. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Servikal Kanser Klinik Evrelemesinde MRG ve FDG-PET/CT Preoperatif Önemi
Prof. Dr. Çetin ÇELİKSELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HAST VE
DOĞUM AD JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BD KONYA
12. ULUSAL JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİK KONGRESİ RİXOS SUNGATE OTEL 15-19 Mayıs 2014 ANTALYA
SERVİKS KANSERİ
• Serviks Ca sık görülen jinekolojik
kanserlerdendir
– Tarama programlarının uygulanmadığı toplumlarda
• Önlenebilir bir kanserdir
– Özenli cinsel hayat
– Aşılanma
– Tarama
• Klinik bir belirti verdiğinde en az evre Ib
SERVİKS KANSERİ
• İnvaziv serviks Ca
– Mortalitesi %30
– LNM %25-30• Yeni tanısı konmuş serviks ca %15-20 LNM
• Genç hastalarda tümör egzofitik
• İleri yaşlarda endoservikal ilerler
• Serviks Ca mücadelesinde
– Erken tanı
– Doğru evreleme
– Uygun tedavi önemlidir
SERVİKS KANSERİ EVRELEME
• FIGO Serviks kanseri
– Klinik olarak evrelenmekte
• Diğer jinekolojik tümörlerde cerrahi evreleme
• Hastalığın sık görüldüğü
– Kaynak sıkıntısı olan sağlık hizmetleri açısından
yetersiz bölgelerde
• Lokal ileri evre hastalığı saptamadaki yetersizlik
• Gereksiz cerrahinin önüne geçmek
EVRELEME PROSEDÜRLERİ
• Fizik muayene
– Kaşektik
– Üremik hasta
• Pelvik muayene
– Paremetriumlar
– Rektovajinal muayene
• Uzak metastaz saptanması
– İnguinal
– Supraklavikular lenf nodu
palpasyonu
• Servikal eksizyon
– Konizasyon
• Endoskopi
– Sistoskopi
– Rektosigmoidoskopi
• Görüntüleme yöntemleri
– Ultrasonografi
– IVP
– Direk grafiler
– CT
– MRG
– PET/CT
SERVİKS KANSERİ EVRELEME
• FİGO sistemi temel olarak fizik muayeneye bağlıdır
– Anestezi altında muayene gerekebilir
– Parametrial ve vajinal bölgeler değerlendirilir
• FIGO evrelemesinin kısıtlılığı
– Metastatik lenf nodlarını saptamasında belirginleşmektedir
• FİGO klinik evresini değiştirmemektedir
– Görüntüleme yöntemleri
• Bunun tek istisnası
– Hidroneferoz
– Hidroüreter
– Ameliyat sonrası bulgular
– Laboratuar yöntemleri
DOĞRU EVRELEMENİN ÖNEMİ
• Serviks Ca primer tedavisinde iki yöntem
– Cerrahi
• Erken evrede tedavi edici
– Ib2, IIa, IIb?
• RT’ ye alan belirleme
– Ekstraperitoneal
– Laparaskopik lenfadenektomi
– Radyoterapi
• Her evrede
• Yan etkilerinden dolayı cerrahinin kullanılamadığı evrede
DOĞRU EVRELEMENİN ÖNEMİ
• Doğru tanı uygun tedavi için şarttır
• Tedavi öncesi prognostik faktörler
– Klinik muayene
– Tümörün yayılması
– Tümörün boyutu-volümü
– LN durumu
– Parametrial invazyon
– Lokal-uzak yayılım
• Bu faktörlerin biri pozitif olduğunda hasta RT yönlendirilir
• Bu faktörlerin çoğu radyolojik görüntüleme yöntemleri ile saptanabilirMahajan M.Indian J Radiol Imaging. 2013
Robert L. Ecncer.2014
FİZİK MUAYENE
• Deneyimli klinisyen muayenesinin son evreyle
korelasyonu fazladır
• Fizik muyenenin parametrial tutulumu
göstermede üstün olduğunu belirten veriler
mevcuttur
• Ek maliyet getirmez
– Düşük gelir düzeyli ülkelerde etkin evreleme yöntemi
olarak kullanılmasını sağlar
255 hastayı içeren retrospektif çalışmada klinik evrelemeni görüntülemeden daha başarılı olduğu vurgulanmıştır
Annals of Surgical Oncology 15(10):2856–2861
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİMANYETİK REZONANS IMAGING (MRG)
• Dokudaki hidrojen atomlarının yoğunluklarına ve hareketlerine göre görüntü oluşturur
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİMANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)
• Tümör boyutunu
• Şeklini
• Yayılma yönünü
• Hastalığın lokal yayılmasını
• Nodal durumu yansıtır
• Kinisyene tedavinin planlanmasında yardımcı olur
• MRG ın CT göre önemli avantajları vardır
– Yüksek oranda doku kontrastlanması
– Radyasyona maruziyet olmaması
MRG
• Erken tm dinamik kontrastlı MRG ile
saptanabilir
• Evre Ia tümör MRG saptanamaz
• Evre Ib ve üzeri saptanabilir
• Parametrial invazyon NPV %94-100
• MRG büyük tümörde ödeme ve inflamasyona
bağlı overstage saptanabilirMahajan M.Indian J Radiol Imaging. 2013
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)
• X- ray kullanılarak elde edilen görüntüler
bilgisayar yazılımıyla tomografi görüntülerine
dönüştürülür
• Modern cihazlar volumetrik ölçüm yaparak 3D
görüntü sağlayabilir
• Abdomen değerlendirilmesinde oldukça etkilidir
• Kanser evrelemelerinde de kullanılır
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİPET/CT
• FDG tracer (18F-fluoro-deoxy-glucose) ile PET
(positron emission tomografi) taraması
• Malign hücrelerde glukoz metabolizması ↑
• Normal dokuya göre FDG’ nin yüksek tutulumu
• PET fonksiyonel görüntüleme yöntemidir
– CT MR gibi anatomik görüntüleme yapamaz
• PET/CT: PET’ in fonksiyonel bilgisi ile CT’ nin
anatomik bilgisini birleştirir
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİPET/CT
• Kombine PET/CT tek PET veya CT taramadan daha yüksek doğruluk
payına sahiptir
• Sumax (maximum tumor uptake) 7 ↑ %40 (13-74)
• FDG tutulum heterojenitesi prognozu etkilemez
• Heterojiniteji etkileyen faktörler
– Histolojik tip
– Evre
– Tümör boyutu
– Işının bit derinliği
– Görüntülemede gri skalada değişikliklerBrooks FJ.Radiat Oncol.2013
PROGNOSTİK FAKTÖRLER VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
TÜMÖR BOYUTU• Tümör boyutu önemli prognostik faktördür
• MRG
– Primer tümörün değerlendirilmesinde en iyi yöntemdir
– Doğruluk oranı MRG %90 X CT %60
• MRG
– Tumor boyutu ve lokalizasyonunu
– Parametrial invazyonu
– Pelvik yan duvara-komşu organlara yayılımı
– Doğruluk oranı %88-97
– Spesifitesi %93Haie-Meder C, Radiother Oncol. 2010
TÜMÖR BOYUTU• Preoperatif MRG saptanamayan
evre Ib1 X saptanan Evre 1b1
serviks ca
• MRG ile saptanamayan serviks ca
– Ortalama çap 4.5 ± 7.1 mm
– Stromal invazyon derinliği %33.3 ±
20.1
– LNM %1.1
– Parametrial invazyon %0
– LVİ %4.7
– DFS %98.8
– OS %100
• MRG ile saptananlarda
– Çap 30 ± 14 mm
– Stromal invazyon 66.7% ± 26.6%
– LNM %18.8
– Parametrial invazyon %6.5
– LVİ %26.9
– DFS % 91.2
– OS %95.8
• MRG ile saptanamayan Ib1 tümör
daha iyi prognoza sahip
– Tümör yükü daha az
Park JY. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014
TÜMÖR BOYUTU• MRG teknik 3.0T.
– Tümörü saptamada
• Sensitivite %86.7
• Spesifite %80-90
• PPV %68.4-81
• NPV %92.3-93.1
• MRG küçük tümör boyutunu da saptayabilirDowney K. Gynecol Oncol.2014
• Tümör boyutunda PET/CT ile histopatolojik
değerlendirme koreledir
PARAMETRİAL İNVAZYON
• Parametrial invazyon
– Evreyi etkilemektedir
– Preoperatif tanısı önemlidir
– Bu konuda görüntüleme yöntemleriyle
klinik evrelemeyi karşılaştıran
çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir
PARAMETRİAL İNVAZYON
• EvreIb1 gözle görülür lezyonlu 190 hasta
• RH ve MRG (Parametrial invazyon?)
– %10 parametrial invazyon
– Ortalama tm çapı 21mm
• Tümör boyutu ≤25mm
– düşük risk ve PMI yok
• >25 mm yüksek risk PMI %30.2
• Preoperatif MRG PMI için düşük riskli olguları gösterir
– Bu olgulara daha az radikal cerrahi uygulanırLee JY. Gynecol Oncol. 2014
PARAMETRİAL İNVAZYON
• Diffüzyon ağırlıklı MRG
• Gerçek PMI öngörmede iki parametrenin
birleştirilmesi etkinliği artırır
– Tumor apparent diffusion coefficient (ADC)
– MRG ile parametrial invazyon
• Lenf nodlarını daha iyi saptar
• Malign lezyonlarda diffüzyon kısıtlanması vardırPark JJ. Eur Radiol 2014
STROMAL İNVAZYON
• Evre IA1-IIB erken evre serviks ca
• Preoperatif MRG ve cerrahi
• Stromal invazyonun derinliği saptamada fark 0.65mm
– MRG 9.37 mm
– Cerrahi 8.07 mm
• MRG servikal stromal invazyonu saptamada doğruluk
– Maksimum derinlik için %95
• Stromal invazyonla LNM arasında güçlü ilişkiRizzo S. Eur J Radiol. 2014
LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ
• Serviks Ca lenfatik yayılım
önemlidir
• Lenf nodu tutulumu kötü
prognostik faktördür
• Evrelemeyi değiştirmez
• Radyoterapi uygulanacak
bölgeyi belirlemek önemlidir
LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ
• LNM önce pelvik LN olur
– Paraservikal ve parametrial LN ilk tutulur
• Sonra paraaortik ve supraklaviküler LN
• Paraaortik veya inguinal LNM
– Evre IVB
• MRG ve CT
– LNM tümör çapı >10mm
– Morfoloji sınır düzensizliği
– Görüntüde heterojenlik ve nekroz varlığı
LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ
• LN preoperatif görüntülenmesi önemli
• LNM çapı >10mm ise MRG ve CT
– Sensitivite %15-31 X %19-64
– Spesifite %85-93 X %69-99
• Yalancı negatiflik yüksek
• LNM çoğu mikroskopik yada <10mm
• LNM saptamada her iki metodta yetersiz
LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ
• LNM saptanmasında lenfadenektomi altın
standarttır
– Morbiditesi vardır
– Preoperative LN durumunun görüntülenmesi önemlidir
• PET/CT LNM saptamada daha duyarlı
• Sensitivitesi
– Pelvik bölge ve LNM için %100 X %75Haie-Meder C, Radiother Oncol. 2010
LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ
• LNM saptanmasında [18F]FDG-PET/CT
– 5-9mm LNM saptar
– CT veya MRG’ dan daha yüksek sensitiviteye sahiptir
• PET/CT pozitifliği LN durumu yanında
– RT bölgesinide ortaya koyar bu bölgeye yönelik doz
ayarlanır (IMRT)
• Bu yöntem MRG ve lenfanjiografi nin yerini
almaktadır
LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ• PLM saptamada PET/CT
– Sensitivitesi %29-73
• Yalancı negatiflik
– Mikrometastazlar
• Büyük LN
– Metastaz yoksa tutulum olmaz
– Fakat bazen yalancı pozitiflik olabilir reaktif değişikliklere bağlı
• Serviks ca’da cerrahi öncesi PET/CT yapılanlarda evre değişimi %7.7
• Sadece CT veya MRG evre değişimi %25
• >5mm LNM saptamada sensitivite %100
• Paraaortik LNM saptamada ve buna göre RT planlanmasında PET/CT
uygulanabilirKidd EA, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009
LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ
• >1B serviks ca 120 hasta, PET/CT X histoptolojik bulgularla kıyaslandı
• Pelvik bölge değerlenirmede
– Sensitivite %75
– Spesifite %96
– PPV %75
– NPV %96
• Paraaortik LN için
– Sensitivite %100
– Spesifite %99
– PPV %94
– NPV %100
– 19 hastada tüm vücut PET/CT uzak metastaz
– Sensitivite %100
– Spesifite %94
– PPV %63
– NPV %100
• ≥1B serviks ca tüm vucut PET/CT yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir
• FIGO klinik evreleme sistemine ilave edilebilirLoft A Gynecol Oncol.2007
LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ
• CT, MRG, PET paraaortik LNM
saptamada yetersiz
• Cerrahi evreleme yapılabilir
– Ekstraperitoneal LA
Ramirez PR Cancer 2010
PET/CT Limitasyonları
• PET/CT Limitasyonları
– Lezyonun kenar keskinliği sınırlılık
– Küçük lezyonları saptıyamaz
– Erken evre hastalığın taranmasında yetersiz
– FDG kanseri göstermede spesifik değildir
• Yalancı pozitiflik
– Benign tümörler (histiositoz)
– Enfeksiyon
– İnflamasyon
• Fizyolojik FDG tutulumunun yanlış yorumlanması
– Over, barsaklar ve üreterler için FDG tutulumunu yorumlamak özellikle zordur
Nogami Y. Anticancer Res. 2014
PET/MRG
• Serviks kanserinin lokal yayılımı ve LN durumunu değerlendirmede
– Kombine yada kombine edilmeyen PET/MRG ve MRG X PET/CT’ den daha
yararlı
– Doğruluk %83 X %53
• LNM için kombine PET/MRG ve PET/kontrastlı CT
– Sensitivite X Spesifite X Doğruluk oranı
• %92.3 X %88.2 X %90
– Non fused PET/MRG %84 X %94 X %90
– MRG %69 X %100 X %87
– Konbine PET/MRG MRG ve PET den daha avantajlıKazukiro K. Clinical Imaging. 2014
SONUÇ
• Serviks kanserinin doğru evrelenmesi uygun tedavi için gereklidir
• Tümörün özelliklerini klinik muayene ve MRG iyi yansıtmaktadır
• LNM saptamada temel yaklaşım cerrahidir
• LNM saptamada [18F]FDG-PET/CT en iyi görüntüleme yöntemidir
• Diagnostik teknolojide daha fazla iyileştirmeler yapılmalı:
– PET/MRG
– Yeni işaretleyici moleküller
– İşaretleyicilerin kombinasyonları yararlı olabilir