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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2018-15 Miércoles 20 de febrero de 2019

COORDINADOR: DRA. PATRICIA ROMERO CÁRDENAS

DISCUSOR: DA. RODRIGO A. BERRONES BASTIEN R-IV CARDIOLOGÍA PATÓLOGO: DR. GUILLERMO RAMÓN GARCÍA RADIÓLOGO: DR. WALTER ALEXI PACHECO

RESUMEN: DRA. STEPHANIE ARIETTA SORIANO R-I PEDIATRÍA

NOMBRE: A.M.V.F SEXO: FEMENINO EDAD: 2 AÑOS 3 MESES PROCEDENCIA: CULIACÁN, SINALOA F. NAC.: 31.10.15 ÚLTIMO INGRESO (URGENCIAS): 13.02.18 EGRESO: 26.02.18

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente con diagnósticos de insuficiencia mitral grave, comunicación interventricular, P.O. de sustitución valvular mitral con cierre de CIV (17.05.16), portadora de prótesis valvular mecánica 19 mm, CIV perimembranosa residual pequeña, acudió a cita programada de Cardiología donde refirió: dolor abdominal, vómitos y rechazo a la vía oral. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 20 años de edad, ama de casa, escolaridad: secundaria completa, estado civil: unión libre, religión: ninguna, grupo y Rh: A+; negó tabaquismo, alcoholismo o toxicomanías, aparentemente sana. Padre de 26 años de edad, campesino, escolaridad: secundaria incompleta, estado civil: unión libre, religión: ninguna, grupo y Rh: desconoció, tabaquismo y alcoholismo positivo de forma ocasional, toxicomanías negadas, aparentemente sano. Hija única. Carga genética paterna para HAS, carga materna para DM2, CaCu y dislipidemia. Negó consanguinidad. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originaria y residente de Culiacán, Sinaloa, habitan en medio rural, casa prestada, construida de materiales perdurables, cuenta con 2 habitaciones, cohabita con 5 personas, cuenta con luz eléctrica, agua potable, fosa séptica la cual se encuentra a 500 metros de hogar; negó convivencia con animales. Hábitos: Baño 3 a 4 veces a la semana, cambio de ropa: diario, lavado de dientes: ocasional. ALIMENTACIÓN: Seno materno exclusivo por 6 meses, inicio alimentación complementaria a los 8 meses de edad, integrada a dieta familiar a los 12 meses de edad. DESARROLLO

PSICOMOTOR: Sonrisa social: 1 mes, sostén cefálico: 1 mes, fijación de la mirada: 2 meses, sedestación con apoyo: 5 meses, balbuceos: 5 meses, sedestación sin apoyo: 6 meses, bisílabos: 7 meses, bipedestación: 12 meses, deambulación: 12 meses, frases completas: 14 meses. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación incompleto para la edad, no mostró cartilla ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la G1, madre de 18 años de edad; percepción de embarazo a los 3 meses, inicio control prenatal desde ese momento, 10 consultas y 5 ultrasonidos obstétricos reportados como normales, ingesta de hematínicos desde los 3 meses de gestación, inmunizaciones durante el embarazo: negadas, no recordó realización de VIH ni VDRL; cursó con IVU en tercer trimestre (octavo mes) con tratamiento no especificado, ganancia ponderal durante embarazo de 20 kilos. Se obtuvo producto de término a las 40 SDG, vía vaginal, respiró y lloró al nacer, peso: 3,530 gr, talla: 56 cm, APGAR: no recordó, egresó binomio a las 12 horas. 16 al 25.02.16: Ingresó a hospital por cuadro de bronquiolitis manejada con oseltamivir. Se diagnosticó CIV fenestrada subaórtica y egresó con tratamiento con furosemide, espironolactona y captopril. Se refirió a este hospital. 26.04.16: Conocida en Hospital Infantil de México Federico Gómez a la edad de 5 meses, acudió para realización de ecocardiograma donde se diagnosticó comunicación interventricular grande. Insuficiencia mitral grave por prolapso de la valva anterior e imagen de trombo pediculado en aurícula izquierda de 20 X 8 mm. Ingresó a sala de Cardiología para manejo de anticoagulación y vigilancia. 17.05.16 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR 13:20 HORAS: Se realizó sustitución mitral con válvula mecánica No. 19 y cierre directo de CIV. Hallazgos: válvula mitral displásica en hamaca debido a cuerdas tendinosas cortas que prolapsó al atrio izquierdo. Se intentó plastia no siendo efectiva por lo que se decidió la sustitución, CIV pequeña de 4 mm perimembranosa se cerró con 2 puntos en V protegidos. No se observó trombo en auricula izquierda. Sangrado: 100 cc, tiempo de circulación extracorpórea: 125 minutos, tiempo

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de pinzamiento aórtico: 95 minutos, temperatura mínima: 22 ºC rectal, no paro circulatorio. Ingresó a Terapia Quirúrgica para cuidados postquirúrgicos. CARDIOLOGÍA 20:00 HORAS: Paciente con hipotensión y oliguria, se realizó ecocardiograma observando derrame pericárdico, con eje subcostal de 9 mm, no presentó colapso diastólico, se informó al servicio de Cirugía Cardiovascular. CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

21:00 HORAS: Se realizó exploración mediastinal y se dejó esternotomía abierta, hallazgos: 40 ml de sangre en pericardio. 20.05.16 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: Cierre de esternotomía sin complicaciones. 22.05.16 TERAPIA QUIRÚRGICA: Se suspendió apoyo aminérgico. Se extubó programada. 23.05.16: Se reintubó por falla cardíaca derecha. Con febrícula, continuó con esquema antibiótico con vancomicina – cefepime. 27.05.16: Se agregó al manejo ciprofloxacino por datos de respuesta inflamatoria sistémica. 28.05.16: Se extubó de forma programada. 29.05.16 NEUROLOGÍA: Se interconsultó por presencia de crisis convulsivas caracterizadas por supraversión ocular, aumento de tono y movimientos clónicos de aproximadamente 15 minutos de duración que cedían a la administración de benzodiacepina; se inició impregnación y mantenimiento con levetiracetam. 30.05.16: TAC sin evidencia de imágenes hipo o hiperdensas. Se realizó EEG sin evidencia de actividad epiléptica. 31.05.16: Continuó con datos de respuesta inflamatoria sistémica a pesar de tratamiento antibiótico con amplio espectro por lo que se sospechó infección fúngica. Inició tratamiento con equinocandina. 14.06.16 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: Colocación de sonda pleural derecha secundario a neumotórax. Hallazgos: escaso líquido. 27.06.16: Egresó del servicio de Cirugía Cardiovascular por adecuada evolución. 05 y 06.09.16 URGENCIAS: Ingresó por TCE leve en región temporal izquierda, se mantuvo en observación, egresó 24 horas posteriores por adecuada evolución sin requerir tratamiento quirúrgico. PADECIMIENTO ACTUAL 13.02.18 09:50 HORAS: Acudió a cita programada de Cardiología donde refirió: dolor abdominal, vómito y rechazo a la vía oral. Se indicó acudir a Clasificación donde se decidió ingreso a Urgencias por presencia de rinorrea hialina de 24 horas de evolución, dolor abdominal en mesogastrio de intensidad moderada, sin atenuantes ni exacerbantes, acompañado de vómito de contenido gástrico en 2 ocasiones, en cantidad moderada: 2 horas después se agregó anorexia; se reportó oliguria de 17 horas de evolución previas a su ingreso, presentó dificultad respiratoria de 4 horas de evolución.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

10.6 kg 83 cm 108 min 33 min 109/73 mmHg 35.5°C 3 segundos 94 %

Preescolar femenino de edad aparente a la cronológica, somnolienta, reactiva a la voz, adecuado estado de hidratación de mucosas, palidez generalizada, cráneo normocéfalo sin hundimiento ni abombamientos, conjuntivas sin alteraciones, pupilas isocóricas y normorreflécticas, conductos auditivos externos sin alteraciones, membranas timpánicas íntegras, cavidad bucal con faringe hiperémica, con descarga retrofaríngea hialina, cuello sin adenomegalias, tórax con precordio normodinámico, no se auscultó soplo, movimientos de amplexión y amplexación normal, con tiraje intercostal y retracción xifoidea, murmullo vesicular bilateral, con ambos hemitórax bien ventilados, sin estertores ni sibilancias, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, timpánico, peristalsis normal, no se logró definir borde hepático y pulsos de adecuada intensidad. Laboratorios:

Hemoglobina Leucocitos Plaquetas Dext

10.6 g/dL 16.7/mm3

251,000 mm3 43 g/dL

pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB

Gasometría 7.38 58.4 mmHg 24 mmHg 14 mmol/L 1.8 mmol/L - 8.8


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14.02.18 URGENCIAS: Presentó datos de deshidratación, gasto urinario limítrofe además de taquicardia; se

aumentaron soluciones de base a 150 ml/Kg/día y se administró carga con solución fisiológica a 6 ml/Kg/do, sin embargo, continuo con datos de hipoperfusión a expensas de llenado capilar prolongado, extremidades frías y pulsos débiles, se inició adrenalina a 0.1 mcg/Kg/min con incremento hasta 0.5 mcg/Kg/min sin mejoría por lo que se inició norepinefrina a 0.1 mcg/Kg/min, durante las primeras 24 horas se mantuvo con mascarilla reservorio, presentó deterioro ventilatorio a expensas de disociación toraco-abdominal, tiraje intercostal, aleteo nasal, retracción xifoidea por lo que se decidió intubación orotraqueal .

UTIP 14:00 HORAS: Manejo aminérgico e intubación orotraqueal, se integró diagnóstico de insuficiencia

cardiaca con estertores crepitantes bilaterales, borde hepático aumentado y radiografía de tórax con congestión pulmonar, inició manejo con diurético y restricción hídrica, además presentó pico febril, se solicitó interconsulta a Infectología. Biometría Hemática:

INFECTOLOGÍA 17:40 HORAS: Se indicó ceftriaxona a 75 mg/Kg/día y amikacina a 15 mg/Kg/día como

sinergia para cobertura de enterobacterias así como S. pneumoniae, se solicitó abordaje infectológico para

normar conducta. CARDIOLOGÍA 20:30 HORAS: Ecocardiograma: situs solitus, levocardia, levoapex, RVP y RVS: normales, concordancia AV y VA, TAPSE: 8 mm, FAVD: 30, septum IA e IV sin cortocircuitos residuales, PSVD por IT: 68 mmHg, FEVI Simpson 53%, válvula protésica en posición mitral sin fugas paravalvulares. Con disfunción diastólica II de VI, función sistólica conservada, con válvula protésica en adecuadas condiciones y sin evidencia de trombo.

15.02.18 INFECTOLOGÍA 01:00 HORAS: Persistió febril durante 9 horas de difícil control a pesar de 3

antipiréticos, se consideró choque séptico de etiología bacteriana ante la instauración aguda de fiebre de alto grado. Por antecedente de contactos con rinofaringitis aguda, se decidió iniciar oseltamivir con toma de

panel de virus respiratorios. UTIP 08:00 HORAS: Paciente grave, hemodinámicamente inestable, con

taquicardia, eventos de hipotensión y datos de bajo gasto, con apoyo aminérgico con adrenalina y norepinefrina así como datos de congestión pulmonar, con balances positivos por lo que continuó con diurético y ventilación mecánica.

16.02.18 UTIP 08:00 HORAS: Paciente con mejoría de estado hemodinámico, inició apoyo con milrinona,

se suspendió adrenalina y norepinefrina, con ventilación mecánica en modo SIMV. INFECTOLOGÍA 17:15

HORAS: Panel viral: negativo, se suspendió oseltamivir (completó 2 días), presentó mejoría clínica, continuó

con tratamiento antibiótico.

18.02.18 INFECTOLOGÍA 15:30 HORAS: Paciente con mejoría franca de condición clínica con disminución

de apoyo aminérgico así como progresión de patrón ventilatorio a CPAP, en tratamiento con ceftriaxona (4to día), sin embargo, presentó incremento de la curva térmica con un pico febril registrado de hasta 39ºC acompañado de taquicardia por lo que se decidió ampliar cobertura con cefepime a 150 mg/Kg/día y amikacina a 15 mg/Kg/día.

Biometría Hemática:

Creatinina Ácido Úrico BUN

0.62 mg/dL 6.5 mg/dL 20.9 mg/dL

Na K Cl Ca P Mg

137 mmol/L 4.1 mmol/L 100 mmol/L 10.2 mg/dL 5.8 mg/dL 2.4 mg/dL

BT BD BI Albúmina ALT AST

1.80 mg/dL 0.36 mg/dL 1.44 mg/dL 4.7 g/dL 21 U/L 40 U/L

HB Hto Leuc Neu Linf Band Mon Plaquetas Fib INR TP TPT

10.5 g/dL 33.3% 17.7 mm3 70% 20%

5% 5% 182,000 163 mg/dL 2.41 28.5” 38.8”

Hto Leuc Neu Linf Mon Plaquetas

26.4% 15.7 mm3 75% 22% 3% 206,000


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19.02.18 UTIP: Se realizó extubación programada exitosa, se mantuvo con puntas nasales a 2 l/min.

20.02.18 CARDIOLOGÍA 17:00 HORAS: Se recibió paciente hemodinamicamente estable, manejo diurético,

acenocumarina, cefepime en su día 2. Apoyo suplementario de oxígeno con puntas nasales a 2 l/min, con adecuada tolerancia, sin dificultad respiratoria, inició dieta líquida

23.02.18 CARDIOLOGÍA 09:00 HORAS: Paciente con adecuada evolución clínica, continuó tratamiento

diurético, se modifico dosis de acenocumarina, puntas nasales a 1 l/min sin dificultad respiratoria, adecuada tolerancia a la vía oral. Biometría hemática:

24.02.18 CARDIOLOGÍA 06:30 HORAS: Presentó deterioro hemodinámico y ventilatorio con presencia de

taquicardia y llenado capilar prolongado además de cianosis peribucal y dificultad respiratoria, por lo cual se aumentó aporte de oxígeno suplementario con mascarilla reservorio a 10 l/min, se integró choque frío compensado, inició dobutamina a 5 mcg/Kg/hr a los 10 minutos no se palparon pulsos proximales ni distales, se inició reanimación cardiopulmonar requiriendo 15 ciclos, 13 dosis de adrenalina, 2 dosis de bicarbonato, tiempo de paro: 30 minutos, se intubó al segundo ciclo (primer intento) con cánula 4.5 con retorno espontáneo de la circulación sanguínea, se inició adrenalina a 0.1 mcg/Kg/min y norepinefrina a 0.1 mcg/Kg/min.

UTIP: Se recibió paciente para manejo de cuidados postparo con infusiones de adrenalina a 0.3 mcg/Kg/min, milrinona a 0.5 mcg/Kg/min, con gastos urinarios bajos 0.3 ml/Kg/hr) en ventilación mecánica

invasiva en modo AC controlado por presión. 14:00 HORAS: Pico febril de 39.5ºC, se mantuvo tratamiento

con cefepime en su día 6, se observó en radiografía de tórax presencia de infiltrados intersticiales difusos

en pulmón derecho. Se trasfundió concentrado eritrocitario a 10 ml/Kg/do. CARDIOLOGÍA 15:50 HORAS: Ecocardiograma: situs solitus, levocardia, levoapex, RVS y RVP normales, concordancia AV y VA, TAPSE 11, FA por áreas de VD: 18%, PSVD: 70 mmHg, septum IV sin alteraciones, válvula protésica en posición mitral con gradiente máximo de 18 mmHg medio de 9 mmHg, sin fugas paravalvulares, insuficiencia

TP TPT INR Fibrinógeno

24.9” 27” 2.11 480 mg/dL

HB Hto Leuc Neu Linf Mon Bas Plaquetas

8.2 g/dL 25.3% 12.5 mm3 82% 13%

1% 1% 514,000


14.4” 23.7” 1.24 413 mg/dL

Hb Hto Leu Neu Linf Mon Bas Plaquetas

BHC 8.9 g/dL 29.8% 28.8 mm3 62%

35% 3% 0% 389,000


17.2” 38” 1.47 192 mg/dL

Creatinina Ácido Úrico BUN Glucosa

1.12 mg/dL 3.8 mg/dL 33.8 mg/dL 129 mg/dL

Na K Cl Ca P Mg

129 mmol/L 5.6 mmol/L 95 mmol/L 9.4 mg/dL 5.9 mg/dL 3.5 mg/dL

BT BD BI Albúmina ALT AST

0.74 mg/dL 0.24 mg/dL 0.50 mg/dL 2.9 g/dL 399 U/L 181 U/L

pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB

Gasometría 7.08 138 mmHg 28 mmHg 8 mmol/L 17 mmol/L - 20.8


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pulmonar con gradiente de 30 mmHg. NEFROLOGÍA 20:00 HORAS: Se encontró con aumento de creatinina

de 300%, oligoanuria con hiperkalemia y acidosis metabólica persistente, aporte aminérgico por inestabilidad hemodinámica. Se sugirió hemodiafiltración o en su defecto terapia lenta con diálisis peritoneal.

25.02.18 CIRUGÍA GENERAL 02:00 HORAS: Se realizó colocación de catéter Tenckhoff rígido. UTIP 07:00

HORAS: Presentó súbitamente cambios en el diámetro pupilar con anisocoria derecha de 5 mm, izquierda 3

mm, sin respuesta a la luz por lo que se brindó premedicación, se incrementó sedación y se inició terapia

osmolar para manejo de edema cerebral. NEUROLOGÍA 09:50 HORAS: Con alteración pupilar y a nivel de

reflejos de tallo, lo que clínicamente sugirió hernia uncal, con cambios en TAC de evento vascular cerebral

de tipo isquémico en ambos hemisferios cerebrales y cerebelo. NEUROCIRUGÍA: Paciente con deterioro

neurológico y cambio pupilar; TAC de cráneo: infartos bilaterales, derecho de carótida completa, izquierdo de ACM; se consideró no ser candidata a tratamiento quirúrgico por estado clínico y pronóstico neurológico

final no viable. UTIP 14:00 HORAS: Paciente en condición grave, falla cardiaca derecha previa, acentuada;

en franca hipodinamia, ameritó altas dosis de aminas, requirió parámetros altos de ventilación mecánica por edema agudo de pulmón, con falla renal aguda, en sustitución con diálisis peritoneal al 1.5%.

26.02.18 NEUROLOGÍA 01:10 HORAS: Se interconsultó por sospecha de muerte cerebral, se realizó

suspensión de sedoanalgesia con lo que se reportaron cambios a nivel pupilar, encontrando midriasis y arreflexia, así como ausencia de reflejos del tallo, sin reflejo corneal, ausencia de reflejos oculocefálicos, espinal bilateral ausente, se sugirió realización de EEG y vigilancia neurológica 12 horas posteriores.

NEUROLOGÍA 10:40 HORAS: Se revaloró paciente quien cumplió prerrequisitos y evaluación clínica para

muerte encefálica, se solicitó estudio complementario (video-EEG) para finalizar conclusión. NEUROLOGÍA

13:20 HORAS: EEG: Silencio eléctrico en 3 Hz, sin reactividad, se integró diagnóstico de muerte encefálica;

ya que cumplió con 2 evaluaciones clínicas y resto de criterios así como apoyo con gabinete. UTIP 15:20

HORAS: Clínicamente varió de patrón hipodinámico a hiperdinámico, presentó múltiples eventos de

disautonomías, con difícil control de aminas, persistió con parámetros máximos de ventilación, continuó con diálisis peritoneal y pseudohiponatremia (dilucional), cobertura antibiótica con cefepime en día 7; tras diagnóstico de muerte encefálica en conjunto con familiares y en total acuerdo se dejó libre evolución de la enfermedad presentando deterioro progresivo de los signos vitales, con disminución de las tensiones arteriales y frecuencia cardiaca presentando paro cardiorrespiratorio, no se administraron medidas de reanimación avanzada. Hora de Defunción: 18:00 horas.

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RX RX


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TC TC


RX 27.05.16 RX


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RX 14.02.18 RX 14.02.18


RX 15.02.18 RX 18.02.18


RX 24.02.18 RX 25.02.18


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TC 25.02.18


TC 25.02.18

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