MARÍA JOSÉ GARCÍA MONTAÑÉS CS Fuentes Norte

RICARDO HERREJÓN SILVESTRE CS San Pablo

R1 de MFyC . 19 de Febrero de 2013.

PATOLOGÍA OCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA

2ª PARTE

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN...………………………………………….............................Pág. 03EXPLORACIÓN OCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA…………………. Pág. 05OJO ROJO………………………………………………………………………Pág. 06CONJUNTIVITIS……………………………………………………………….Pág. 10QUERATITIS………………………………………………………………........Pág. 27UVEITIS………………………………………………………………………….Pág. 34EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS……………………………..………………Pág. 37DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA…………………………………………..Pág. 42BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………....Pág. 43

INTRODUCCIÓN

Capa externa: constituida por esclerótica y córnea (es la parte con mayor poder

refractario del ojo).

Capa media (o úvea): constituida por iris, cuerpo ciliar y coroides.

Capa interna: constituida por la retina: conos (central) y bastones (periférica).

INTRODUCCIÓN

El contenido del globo ocular está formado por:1.- Humor acuoso: Drena por el conducto de Schlemm, entre córnea y cristalino; el 99% es agua. 2.-Cristalino: Lente bicóncava que se encuentra tras el iris. Tiene 20 dioptrías. 3.- Humor vítreo: Posterior al cristalino.

EXPLORACION OCULAR EN ATENCION EXPLORACION OCULAR EN ATENCION PRIMARIAPRIMARIA

AGUDEZA VISUALMOTILIDAD PUPILARPOLO ANTERIOR Y ANEJOSPRESION INTRAOCULARREJILLA DE AMSLERCOVER TESTFONDO DE OJOTEST DE SCHIRMER

OJO ROJO

Engloba varias entidades que tienen como rasgo común un enrojecimiento de la conjuntiva. Es necesario precisar:

Alteración de la agudeza visual.Existencia o no de dolor.Secreciones.Posibilidad de cuerpo extraño.Episodios similares anteriores.Afectación uni o bilateral.Presencia de sintomatología general.

OJO ROJODeberemos explorar:La distribución del enrojecimiento:

Inyección ciliar: radial alrededor del limbo. No se blanquea con un vasoconstrictor.

Inyección conjuntival: irregular y se blanquea tras la instilación de un vasoconstrictor.

El aspecto y la motilidad pupilar.La afectación corneal.La agudeza visual.La tensión ocular.

OJO ROJO

Equimosis I. ciliar

I .conjuntival

Hiperemia

escleral

Hiperemia pasiva

Hiposfagma

Dolor

Queratitis

Secreción

Alteraciones de anejos

oculares

Epiescleritis

Pingueculitis

Pterigium

Exoftalmos

Malformación

vascular

Conjuntivitis

Alérgica Vírica

Bacteriana

Moderado y

miosis

Intenso y

midriasis

Uveítis

anterior

Glaucoma

agudo

Blefaritis Orzuelo

Dacriocistitis

OJO ROJO

Con secreción: Más frecuentes: Conjuntivitis .Oftalmía neonatorum. Blefaritis.

Menos frecuentes: Dacriocistitis. Canaliculitis.

Sin secreción: Con dolor: Leve: Síndrome del ojo seco. Blefaritis. Epiescleritis. Cuerpo extraño corneal. Queratitis.

Intenso: Úlcera corneal, abrasión o infiltrado. Uveítis anterior. Escleritis. Glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Sin dolor: Hemorragia subconjuntival. Pterigium/pinguécula hiperémicos. Blefaritis. Síndrome del ojo seco.

Tumor conjuntival (menos frecuente).

CONJUNTIVITIS

Es la causa más frecuente de ojo rojo agudo. Síntomas de conjuntivitis: Sensación de cuerpo extraño, escozor,

prurito y ocasionalmente fotofobia. No hay dolor. La presencia de dolor

puede indicar patología corneal asociada. No hay disminución objetiva de la visión. Las conjuntivitis pueden ser bacterianas,

víricas o alérgicas.

Conjuntivitis aguda

CONJUNTIVITIS BACTERIANAS

La causa más frecuente es por S. aureus.Otros gérmenes: Neumococo, Haemophylus

y Moraxella.Produce sensación de cuerpo extraño,

lagrimeo , picor, hiperemia y secreción mucopurulenta.

No suele haber adenopatías preauriculares.Otras conjuntivitis menos frecuentes son

por Gonococo y por Chlamydia Tracomatis.

Conjuntivitis aguda purulenta.Inyección conjuntival mayor en el tarsoy los fondos de saco.

CONJUNTIVITIS BACTERIANASTratamiento

Lavados frecuentes con Suero Fisiológico. Medidas higiénicas.Colirios de Antibióticos:

Trimetoprim + Polimixina B (OftalmotrimR, colirio, 2 gotas cada 4- 6 horas, hasta 48 horas después de la curación aparente).

Neomicina + Polimixina B +Bacitracina (formulación genérica), ungüento oftálmico.

Tobramicina (TobrexR, colirio, 1 gota cada 6-8 horas durante 1 semana). Gentamicina (Colircusi GentamicinaR). Cloranfenicol (Colircusi CloranfenicolR, 1 gota cada 2-3 horas, 3 días y 1 gota cada 6-8 horas, 5 días. Si no mejora en 48 horas: Tobramicina= dosis).

Derivados de quinolonas en casos más graves: Ciprofloxacino (OftaciloxR, colirio, 2 gotas cada 6-8 horas) o Moxifloxacino (VigamoxR, colirio, 1 gota cada 8 horas al menos durante 5 días).

CONJUNTIVITIS BACTERIANASTratamiento

NO aplicar pomadas de penicilina por ocasionar frecuente sensibilización ( que también es posible con la neomicina).

NO tapar el ojo si hay secreción mucopurulenta por riesgo de perforación corneal.

En portadores de lentes de contacto sospecharemos la existencia de Pseudomonas, por lo que son de elección los Aminoglucósidos (sobre todo Tobramicina o Gentamicina) o las quinolonas (Ciprofloxacino o Norfloxacino-ChibroxinR, sol oft, 2 gotas cada 6 horas). Se debe abandonar el uso de lentillas durante al menos dos semanas tras la desaparición de la hiperemia conjuntival.

CONJUNTIVITIS BACTERIANAS MENOS FRECUENTES

CONJUNTIVITIS POR GONOCOCO: Es rara. En el adulto generalmente se produce por contacto de secreciones uretríticas con el ojo a través de las manos.

TRATAMIENTO:Requiere despistaje de otras ETS.Tópico: Aureomicina (Oftalmolosa Cusi

Aureomicina R, pom oft) o Eritromicina (Oftalmolosa Cusi EritromicinaR), pom oft, una ligera capa cada 4 horas; en la profilaxis de la oftalmía del recién nacido una sola aplicación en cada saco conjuntival después del parto.

Sistémico: Ceftriaxona (RocefalinR, 250 mg IM, dosis única).

CONJUNTIVITIS BACTERIANAS MENOS FRECUENTES

CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS: Se encuentran cuerpos de inclusión en los raspados conjuntivales. El párpado se inflama y puede producirse una secreción purulenta espesa. La chlamydia causa los dos tipos siguientes de conjuntivitis:

CONJUNTIVITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO:

TRATAMIENTO:

Sistémico: Tetraciclina o Doxiciclina (VibracinaR caps 100 mg) 1 cap cada 12 horas vía oral durante 1-3 semanas y tratamiento tópico con colirio y ungüento de Tetraciclina (Aureomicina) ó Eritromicina cuatro veces al día durante 6 semanas. Debe tratarse también a la pareja sexual.

TRACOMA: Es una enfermedad endémica en países subdesarrollados que afecta a poblaciones con malas condiciones higiénicas. Es la causa más frecuente de ceguera evitable en el mundo.

TRATAMIENTO:

Se previene con medidas de higiene en el seno familiar, sobre todo lavado de la cara de los niños. Una vez establecido se trata de la misma forma que la conjuntivitis de inclusión en el adulto.

CONJUNTIVITIS VÍRICAS

Son la causa más frecuente de conjuntivitis. Sobre todo por adenovirus.

Clínica:Conjuntivitis foliculares con adenopatía preauricular

dolorosa a la palpación.Secreción acuosa.Queratitis epitelial superficial.

El tratamiento es sintomático:

-Medidas higiénicas. Lágrimas artificiales abundantes (ViscofreshR o LiquifreshR, sol oft unidosis) y compresas frías.

-Colirios antiinflamatorios no esteroideos (DiclofenacoR, colirio. VoltarenR colirio monodosis).

-Se podrían utilizar antibióticos tópicos como profilaxis de una sobreinfección bacteriana.

Conjuntivitis víricaConjuntivitis folicular vírica con intensa hiperemia y folículos tarsales inferiores.

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

Secreción mínima acuosa. Prurito importante. Suelen precisar de antiinflamatorio tópico o

antialérgico mientras persistan los síntomas y hasta 6 semanas incluso: Azelastina (AfluonR, colirio, 1 gota en cada ojo cada 12 horas), Olopatadina (OpatanolR, colirio) o Levocabastina (BilinaR, colirio). Si no mejora dar un corticoide tópico como la Fluorometolona 0,1% (FMLR, susp oft) - 0,25% (FML ForteR, susp oft) 1 gota/4-6 horas o la Dexametasona (Colircusi DexametasonaR, colirio 1 gota/6-8 horas).

Diagnóstico diferencial de las conjuntivitis

Conjuntivitis alérgica

Queratoconjuntivitis flictenular en tarso superior.

QUERATITIS

Es la inflamación de la córnea que puede

presentarse como erosiones epiteliales,

queratitis punteada o úlceras corneales.

CLÍNICA: Triada :

Dolor ocular.

Inyección ciliar o periqueratítica: vasos

profundos ingurgitados que no blanquean con

un vasoconstrictor.

Pérdida de visión.

QUERATITIS

ETIOLOGIA:INFECCIOSAS:Bacterianas:

Sobre epitelio intacto: gonococo, meningococo

Sobre epitelio predispuesto: portadores de lentillas, sequedad…: oS. aureus.oNeumococo: Produce una úlcera

serpiginosa.oP. aeruginosa: Sobre todo en portadores

de lentillas: Exudado verdoso. Puede progresar rápidamente y perforarse en 48 horas.

QUERATITIS

INFECCIOSAS: Herpética: Es el motivo más frecuente de Queratoplastia

(Trasplante de Córnea).Es la causa más frecuente de ceguera corneal en países desarrollados. En el 95% de los casos están producidas por herpes simple y en el 5% por herpes zóster.

NO INFECCIOSAS: Queratitis actínica: Por exposición a rayos ultravioleta (soldadura, nieve o luz halógena). Hay un intervalo asintomático. Clínica de dolor, fotofobia y epifora intensos. Puede haber una remisión espontánea en 24 horas. El tratamiento se basa en sello, cuarto oscuro y no usar anestésicos tópicos. Otras queratitis son de causa traumática o química.

Úlcera corneal infecciosa. Queratitis herpética. Lesión dendrítica. Fluoresceína (+).

Queratitis en portadores de lentillas por acanthamoeba

QUERATITIS ACTÍNICATras instilación con anestésico tópico para disminuir el blefarospasmo y la secreción lagrimal, se observa una

queratopatía punteada superficial en la zona interpalpebral, además de leve edema corneal.

Obsérvense la miosis y la hiperemia conjuntival. b) Lesiones epiteliales de la zona interpalpebral que captan

fluoresceína.

QUERATITIS

TRATAMIENTO:BACTERIANAS:

Colirios reforzados cada 1-2 horas.Antibióticos sistémicos.Antibióticos intravítreos si se sospecha endoftalmitis.Midriáticos para evitar la formación de sinequias

(Colircusi ciclopléjicoR).HERPÉTICAS:

Pomada de Aciclovir (ZoviraxR,) una aplicación cinco veces al día.

Colirio antibiótico para prevenir una sobreinfección bacteriana.

Colirio ciclopléjico.Si hay queratitis disciforme: Corticoide tópico

(Oftalmolosa Cusí DexametasonaR, pom oft (corticoide sólo en este caso).

UVEITIS

Inflamación del iris (iritis), del cuerpo ciliar (ciclitis) o de ambos (irididociclitis).

Uveítis anteriores: Enrojecimiento ciliar, dolor, fotofobia,

lagrimeo, disminución de la agudeza visual y miosis arreactiva.

El diagnóstico de confirmación se obtiene al observar el efecto Tyndall en la lámpara de hendidura (células flotando en la cámara anterior).

Pueden ser idiopáticas o secundarias:Foco infeccioso periodontal, sinusitis o

enfermedades generales, reumáticas (espondilitis anquilopoyética, Reiter, artritis crónica juvenil, sarcoidosis o enfermedad de Behçet) o infecciosas (las más frecuentes son la sífilis y la tuberculosis).

UVEITIS ANTERIOR (IRIDOCICLITIS)

UVEITIS

Uveítis posteriores (coriorretinitis):No son causa de ojo rojo, sino que causan

disminución de la agudeza visual y miodesopsias. La mayoría son idiopáticas pero pueden tener causa

infecciosa. La causa conocida más frecuente es la toxoplasmosis.El Citomegalovirus es la primera causa de retinitis y

ceguera en pacientes con SIDA o transplantados: imagen “en pizza de queso y tomate “.

Tratamiento de las uveítis: midriáticos, corticoides tópicos y analgésicos. En ocasiones es necesario el tratamiento con corticoides sistémicos e hipotensores oculares.

EPIESCLERITISInflamación de la esclera recurrente y

benigna.Más frecuente en jóvenes.30% de los casos se asocia a

enfermedades sistémicas (sobre todo reumáticas).

Son de comienzo agudo, con enrojecimiento de un cuadrante del ojo (forma difusa ) o aparición de una elevación hiperémica circunscrita y redondeada (forma nodular).

Al instilar adrenalina, blanquea la hiperemia.

El tratamiento es el de la enfermedad de base, y pueden usarse AINE o corticoides.

ESCLERITISEnfermedad caracterizada por

inflamación de la esclera, la episclera y la conjuntiva suprayacente, que en el 50 % de los casos se asocia a un proceso sistémico concomitante.

Las enfermedades más frecuentemente asociadas son las del tejido conectivo y algunas infecciosas, como el herpes zoster y la sífilis.

Se clasifica en: escleritis anterior difusa (inflamación plana), escleritis anterior nodular, escleritis necrosante anterior (con inflamación y sin ésta) y escleritis posterior.

Epiescleritis y escleritis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La historia clínica y la exploración clínica ayudan al

diagnóstico diferencial de ambas: – En la epiescleritis el dolor es punzante o

ardiente, mientras que en la escleritis el dolor es profundo, perforante, y puede irradiar a las órbitas o a la cabeza.

– La hiperemia de la epiescleritis se blanquea al instilar adrenalina. La escleritis tiene un aspecto azulado-violáceo que se aprecia a simple vista y no se blanquea con fenilefrina al 10 %.

TRATAMIENTO DE LA ESCLERITIS

La escleritis sintomática se trata con AINE sistémicos (Ibuprofeno, Indometacina) .

En casos graves o resistentes a los AINE, y en las formas

necrosantes, se recomienda el uso de corticoides sistémicos (Prednisona), con reducción paulatina de la dosis.

Los corticoides tópicos son ineficaces y los corticoides subconjuntivales están contraindicados por el riesgo de perforación escleral.

La reducción del dolor es un signo de respuesta favorable

al tratamiento.

EPIESCLERITIS ESCLERITIS

DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA

Dolor ocular severo. Disminución brusca de la agudeza visual. Limitación de la motilidad ocular. Ausencia del reflejo fotomotor. Opacidad corneal (pérdida de la trasparencia de la córnea). Empeoramiento de los signos o síntomas pasados tres días de

tratamiento. Paciente inmunodeprimido. Recién nacido. Usuarios de lentes de contacto de uso prolongado ante

síntomas de tórpida evolución (sospecha de Pseudomonas aeruginosa o Acanthamoeba ).

Cirugía ocular reciente. Traumatismo ocular y cuerpo extraño.

BIBLIOGRAFÍA

1- Negredo Bravo LJ, Arribas García RA. Patología oftalmológica. En: Martín Zurro A. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica Vol. II. Elsevier, Barcelona 2008, Capítulo 60, p 1589-1607.

2- Kanski JJ. Oftalmología Clínica. 6ª ed. Madrid: Elsevier España, 2009.

3- Casitérides S.L y autores. Guías para la consulta de Atención Primaria. A Coruña 2008, p 827-858.

4- Martínez-Berriotxoa A, Fonollosa A, Artaraz, J. Aproximación diagnóstica a las uveítis. Rev Clín Esp 2012.

5- Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PR. Atlas de Oftalmología Clínica. Madrid; Elsevier España, 2006.

6- González del Castillo J. Manejo de infecciones en Urgencias. Infecciones Oftalmológicas. Cap. 24-30, p 193-225. 2ª Ed., 2012.