Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea

Abordaje de la diabetes

esteroideaMA Martínez Brocca

Ignacio Jiménez López

UGC Endocrinología y Nutrición

HU Virgen del Rocío. Sevilla

Febrero 2013

Agenda

Definición

Paradigmas

Prevalencia intra y extrahospitalaria

Recomendaciones para el manejo:

Áreas de incertidumbre

En el paciente hospitalizado no crítico

En el paciente ambulatorio

Conclusiones

Definición Diabetes esteroidea

“Hiperglucemia en rango de diabetes (ADA) que aparece en relación al

tratamiento con glucocorticoides en pacientes sin diabetes conocida previa”

= Hiperglucemia inducida por esteroides

New-onset steroid induced diabetes (NOSID)

+

New-onset diabetes after transplantation (NODAT)

Tratamiento con

esteroides

Trasplantados en

terapia

inmunosupresoraDM conocida

Hiperglucemia de novo

DM no conocida

NOSID NODAT

Abordaje de la diabetes esteroidea

Paradigmas en diabetes esteroidea

Diabetes esteroidea = Forma yatrogénica de DM2

Gluconeo-

génesis

Utilización

muscular

Resistencia insulínica+

Disfunción secreción insulínica+

Otras

Glut-2

Apoptosis

Reducción del efecto incretínico

Niveles no disminuidos de GLP-1 y GIP

Menor efecto insulinotrópico

Transporte

glucosa

Catabolismo

proteico

Pagano et al. J Clin Inv 1983

Hansen et al. JCEM 2010

Jensen et al. Diabetologia 2012

Secreción I



Diabetes esteroidea = Predictor de DM tipo 2

Factores de riesgo individuales

Edad y etnia

Alteraciones previas del metabolismo HC

Historia familiar DM2 (*)

IMC (*) / Perímetro de cintura

La incidencia de DM tipo 2 tras la aparición de

hiperglucemia por esteroides es desconocida

Existen factores de riesgo individuales para el desarrollo de

hiperglucemia por esteroides, comunes a la DM2

Factores asociados a la terapia

Tipo de esteroide

Dosis, vía administración y duración

Trasplante-Otros inmunosupresores



Diabetes esteroidea = Hiperglucemia postprandial y predominio vespertino

8h 14h 21h 24h8h 14h 21h 24h

100

200

300

Prednisona 10 mg

100

200

300

Dexa 8 mgDexa 8 mg

52 años. Trasplante renal hace 2 meses.

Buena evolución del injerto

74 años. QT por adenocarcinoma de colon

Estadio IV

La hiperglucemia depende de la dosis y pauta de GC y con frecuencia no es predecible


Epidemiología Incidencia intrahospitalaria:

En hospitales de tercer nivel: 54-64% con altas dosis de GC

En pacientes críticos: Riesgo de hiperglucemia x5 bajotratamiento con esteroides

Post-trasplante renal inmediato: 87% / 66% insulina al alta

Incidencia en el ámbito ambulatorio: Desconocida: rango amplio

NODAT, incidencia elevada en el primer año Renal: 15-25% (30% NODAT/GBA en los 6º meses) Hepático: 26-40% Pulmón: 16-40% Corazón: 29%

Donihi et al. Endocr Pract 2006

Bloom R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008

Chakkera H, et al. Diabetes Care 2011


Epidemiología Estudio transversal. Diabetes esteroidea (2009-2012) atendida en HDD

n=178

Nº de casos atendidos por año

Enfermedad de base

Características de los pacientes

I Jiménez, A Martínez-Ortega, et al. SAEN 2012

38

44

49 48

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2009 2010 2011 2012

Manejo ambulatorio

Sensibilidad entre profesionales


Población (N) 178

•Hombres

•Mujeres

n=109 (61,2%)

n=69 (38,8%)

* Edad (años)

<60 años:

60-70 años:

>70 años:

n=57 (32%)

n=79 (44,3%)

n=42 (23,7%)

* IMC (kg/m2)

<25

25-30

>30

n=56 (31,4%)

n=74 (41,6%)

n=48 (27%)

53

44

31

22

28

0

10

20

30

40

50

60

1

Oncológica (30%)

Trasplante (24,7%)

Autoinmune (17,3%)

EPOC (12,4%)

Otros (15,6%)

Recomendaciones para el manejoÁreas de incertidumbre

Hiperglucemia inducida por esteroides

Impacto desconocido en morbilidad/mortalidad. A excepción de NODAT

Objetivos de control no definidos.

Se asumen objetivos de control similares a los de la

población diabética. INDIVIDUALIZADOS

INESTABILIDAD METABÓLICA. HIPOGLUCEMIA

Grado de recomendación para las terapias propuestas

es débil.


Recomendaciones para el manejoEn el paciente hospitalizado no crítico

No hay recomendaciones especificas para la diabetes esteroidea

HbA1cAjuste de

tratamiento



Monitorización de glucosa capilar (B)-48 h

Objetivos de control generales

140-180 mg/dl (E)

Régimen insulínico basal-bolus-corrección

Ajustes precoces de insulinoterapia

Atención a la reducción de esteroides

Evitar la hipoglucemia



Monitorización de glucemia capilar en todos los pacientes bajotratamiento con GC, con o sin diabetes (1/+++).

Discontinuación de la monitorización en pacientes sin diabetessi glucemia en todos los puntos<140 mg/dl tras 24-48h (2/+).

Terapia insulínica en pacientes con hiperglucemia persistente,mientras reciban terapia con GC (1/+). Régimen basal-bolus inicial 0.3-0.5 UI/kg

Infusión de insulina iv como alternativa si hiperglucemiasevera y persistente a pesar de terapia insulinica sc. (2/+). Control glucémico rápido

Tasa de hipoglucemia similar a otros pacientes no críticos

Riesgo de hipoglucemia: Retirada/reducción de esteroides


Management of hyperglycemia in Hospitalized patients

in non-critical care setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

Umpierrez G, et al. JCEM 2012


Iniciar por pauta 2 en pacientes tratados

con altas dosis de esteroides

Hiperglucemia

por altas dosis

de esteroides



Pauta B/C en pacientes tratados

con altas dosis de esteroides

Uso de corticoides



Filiación adecuada: HbA1c al ingreso

Planificación al alta

Pauta “puente”, hasta resolución

Pauta y dosis de insulina se ajustarán al tipo, pauta y dosis de GC

Instrucción al paciente y/o cuidadores sobre ajustes de insulina cuando seutilicen pautas decrecientes de esteroides


Recomendaciones para el manejoEn el paciente ambulatorio

¿Cuál sería la terapia hipoglucemiante

más eficaz y segura

en el paciente que debuta con una diabetes esteroidea?

No lo sé….



Proporción

Insulina bolus

Estudio transversal (n=178). Diabetes esteroidea (2009-2012)

Terapia: 87.1% Insulina (12.3% + metf); 9.0% ADO, 3.9% dieta.


7,00%

12,20%

72,50%

8,30%

Basal (n=11)

Bolos (n=19)

Bolos-Basal (n=112)

Mezcla 30% (n=13)

57,80%

17,00%

25,20%

Desayuno Cena Cada 12 horas

Hora admin

Insulina basal

13,20%

33,70%

53,10%

Bolus <50% Bolus 50-70% Bolus >70%

8%

23,00%

49,00%

20,00%

<0,5 u/kg

0,5-0,7 u/kg

0,7-1,2 u/kg

>1,2 u/kg


Determinación de GC en pacientes tratados con altas dosis de GC (*)

Atención a factores de riesgo

Hiperglucemia moderada-severa (>200 mg/dl)

Sintomática

Pautas intermitentes de esteroides

Titulación de esteroides

TERAPIA INSULÍNICA

Considerar insulina iv (transitorio)

Insulina sc.Correctora cada 8h (24-48h)

Basal-bolus-corrección (bolus 50-75%)

Prandial-correctora

NPH/NPL/Bifásicas en GC acción intermedia

(matutinos)

Individualizada-Proactiva

No contraindicación

Previsión de esteroides

a largo plazo

Hiperglucemia leve (<200 mg/dl)

Asintomática

Dosis estable de esteroides

Secretagogos

Glinidas/SU

+ Metformina

+/-

Terapias basadas en incretinas

(inh DPP-IV)

Glitazonas

??



•Evidencia de la eficacia de terapias basadas en incretinas:

•Experimentales:

-Modelos celulares: Protección de la apoptosis de célula ß inducida por

glucocorticoides (exendin-4)

-Investigación clínica (voluntarios sanos): Prevención de la alteración

en la tolerancia a la glucosa y la disfunción de la secreción de insulina

(exenatide)

•Su utilidad en términos de eficacia y seguridad en este contexto no se

conoce

Ranta F, et al. Diabetes 2006

Van Raalte, et al. Diabetes Care 2011Abordaje de la diabetes esteroidea

Recomendaciones para el manejoEn el paciente trasplantado

Antes del trasplante

SOG 75g cada 1-2 años

Valoración anual de SM

VHC

Periperatorio

Screening

Tratamiento

Monitorización

G Capilar(<20 mg

prednisona/dia)

Ambulatorio

GB semanal (1º mes)

GB mensual (2-5º mes)

GB cada 2 meses (6-12º meses)

GB al menos anual

SOG 75g 3-6 meses y anual

Insulinización ivEstimación 24 h

B-B-C

Insulinización scCorrectora/6h

Estimación 24 h

B-B-C

Reparto 1/3 basal

Individualizar

Medidas higiénico-dietéticas

Pérdida de peso

Minimizar inh calcineurina

Minimizar esteroides

Insulina/metformina

/secretagogos (*) según grado de

control/función renal/CI

Manejo lípidos

Actitud proactiva en la detección/tratamiento

Objetivos de control glucémico ADA

Colaboración con el diabetólogo

Estilo de vida

Tratamiento VHC

Bloom R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008

Yates CJ, et al. Am J Transplant 2012Abordaje de la diabetes esteroidea


Ajustes de la pauta de insulina según modificaciones de dosis y pauta GC


GC de acción intermedia (≥2 dosis/día)

GC de acción prolongada (≥1 dosis/día)

REDUCCIÓN DE INSULINA

20-30% (todas insulinas) o

proporcional a reducción GC

Reducción

dosis GC

Paso a

monodosis GC

de acción

intermedia

Eliminar la dosis

nocturna

GC de acción intermedia (1 dosis/día)

matutina

Reducción

dosis GC

REDUCCIÓN DE

INSULINA PREINGESTA

Desayuno 20%

Almuerzo 30%

Cena 30%

Régimen

Basal-bolusInsulina basal

2 dosis

NPH/NPL/bifásica

REDUCCIÓN DE INSULINA

20-30% (dosis matutina) o

proporcional a reducción GC

Retirada de esteroides: retirada de insulina

Saigí I, Pérez A. Rev Clin Esp 2010

Conclusiones

La hiperglucemia es un efecto secundario conocido del

tratamiento con glucocorticoides.

Resistencia hepática y extrahepática (muscular)

Dosis-dependiente

Susceptibilidad individual

La incidencia de diabetes esteroidea en el ámbito hospitalario

y en el post-trasplantado es elevada.

En el ámbito hospitalario, la terapia insulínica es el tratamiento

de elección:

Insulinoterapia iv. en hiperglucemia severa

Régimen basal-bolus-corrección.

Altos requerimientos de insulina (prandial-correctora)


Conclusiones

En el ámbito ambulatorio, la terapia hipoglucemiante óptima

no está establecida:

En situación de inestabilidad/hiperglucemia severa/titulación de

esteroides

Régimen basal-bolus-corrección.

Altos requerimientos de insulina prandial y correctora

En situación estable y si no hay contrainidcaciones

Metformina/secretagogos

Áreas de investigación:

Impacto en morbilidad/mortalidad

Objetivos de control específicos

Terapia hipoglucemiante más eficaz y segura a largo plazo


Muchas gracias!!

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Sesion Clínica. Manejo de la Diabetes Mellitus Esteroidea