Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
VTI Transportforum Linköping2009
Att arbeta systematiskt med säkerhetskultur
Per Christofferson, Senior Consultant
Tel. +46 708 69 02 11
Ett exempel ur verkligheten
Helge 99Fö t ädd i h lik t t HKP 10 SFörsvarets räddningshelikopter typ HKP 10 – Superpuma
Störtade i havet öster om Rörö 18 nov 2003
Hur kunde det gå så fel?Hur kunde det gå så fel?
Att b t t ti kt dAtt arbeta systematiskt med säkerhetskultur
Några tankar om att arbeta systematiskt med y
säkerhetskultur och vilken betydelse det har för säkerheten
i en organisationi en organisation
Per ChristoffersonRelcon Scandpower AB
En enkel modell för att förstå säkerhetskultur
SäkerhetskulturSäkerhetskultur(värderingar)
Säk h t kli tSäkerhetsklimat(attityder)
B t d /b l t
Definition kultur:
B å d ä d i hBeteenden/beslut(Kognitiva)
Bestående värderingar hos en bestämd mängd individer som över tid skapar mönster och
bildar norm för gruppens attityder och beteende…
Utfall(säkerhet)
att tyde oc betee de
Faktorer som påverkar säkerhetskulturen
Ri kFörståelse
Risk-styrning
Beteende AttityderBeteende
Faktorer som påverkar säkerhetskulturen
Riskstyrning
• Lagar och regler• Ledningssystem• Procedurer• Checklistor
villkor som organisationen och de anställda skall följa…villkor som organisationen och de anställda skall följa
Faktorer som påverkar säkerhetskulturen
Ledningssystemets två huvudkomponenter
Struktur
Kultur- Attityder- Värderingar
KänslorVår förståelse och attityder avgör!- Känslor
- Sociala kontakter- Gruppnormer
avgör!
…standarder, handböcker, procedurer, metoder är bara verktygbara verktyg
Faktorer som påverkar säkerhetskulturen
Förståelse och Attityder
• Kognitiv och affektiv disposition mot aspekter i den omgivande miljönomgivande miljön
– Tankar– Känslor
• Vad en person anser om yttre kontrollVad en person anser om yttre kontroll– Kan vara positivt och negativt– Kommer att påverka beteendet
Faktorer som påverkar säkerhetskulturen
Beteende
• Synliga handlingar• Synliga handlingar• Normer• Beslut
• Vad en person gör baserat på en ömsesidig påverkan mellan dennes attityder och yttre press (t.ex. Socialt (grupptryck och tryck från ledningen) (g pp y y g )
Modellens logikModellens logik
• Kvaliteten på riskstyrning och möjligheten att följa upp denna är kritisk
• Formar basen för utveckling av förståelse och attityder
• Om man inte kan eller vill följa riskstyrande system, kommer attityder utvecklas där den personliga tolkningen blir acceptabeltolkningen blir acceptabel
• Dessa attityder kommer att påverka beteendet
Att arbeta med och förändra en säkerhetskultur
Kulturförändring
• För att förbättra kulturen måste attityderna ändras
• “Attitydskampanjer” som inte påverkar beteendet, kommer att ha liten eller ingen effekt
• För att lyckas med att förändra attityder är det nödvändigt att börja• För att lyckas med att förändra attityder är det nödvändigt att börja med att ändra beteendet
• Kulturförändring är möjlig först när alla tre elementen behandlas samtidigt
• Fokus på bara ett element kommer att ha en signifikant mindre effekt
Kulturförändring
Ändringar - Riskstyrning
• Kontinuerlig förbättring av dokumentation genom nära b t ll ti h d i i t ti lsamarbete mellan operativ och administrativ personal
• Standardisering av procedurer
• Utveckling av checklistor för rutinuppgifter– Procedurer innehåller ofta för många detaljer för att erfaren personal skall följa dem slaviskt
Kulturförändring
Ändringar - Beteende
• Synliggör säkerhetsarbete
• Kontinuerlig kommunikation av säkerhetsprioriteringg p g
• Regelmässig träning som täcker:– Riskperceptionp p– Barriärförståelse
Kulturförändring
Ändringar - Beteende
• Närmare övervakning av prestation på uppgifter med utgångspunkt från ett säkerhetsperspektiv
• Använd ett rättvist tillvägagångssätt - samma konsekvenser för samma beteende
• Utveckla system för systematisk uppföljning av personal i l d i hä d l h l kinvolverade i händelser och olyckor
• Träna på att angripa problem proaktivt
Och hur var det nu med vår räddningshelikopter…g p
… egentligen?
Personalens upplevelser av arbetssituationen
• Många organisationsförändringar skapade osäkerhet hos personalen
• Osäkerhet rådde om verksamhetens mål och fortsatta inriktning
• Uttryck gavs för brist på förtroende för helikopterflottiljens ledning
• Osäkerhet om hur ledare på olika nivåer resonerade och ledarskapet upplevdes som otydligt
• Brist på effektivt arbete med kända problem relaterade till• Brist på effektivt arbete med kända problem relaterade till säkerhet
Säkerhetskultur dimensioner Högsta ledningenSäkerhetskultur- dimensioner
• Ledningsfunktioner
Högsta ledningenBudskapNärvaro och kunskapMål och prioriteringar
Ledningsfunktioner
• Organisatoriska förhållanden
• System, regler och procedurer
• Kompetenser och lärande
Säkerhets och kvalitetssystemRapporteringssystemReglerArbetssätt och procedurer
• Kommunikation
Säkerhetsfokuserat beteende
Arbetssätt och procedurer
• Säkerhetsfokuserat beteende
ProblemhanteringInställning till riskerInställning till riskerLångsiktighet/uthållighetMotivation/Ansvar/IntresseStändiga förbättringar
Kulturförändring
Utvecklingens karaktär
Kulturförändring
Ledaren som föredöme och vägvisare
”personalen gör som ledaren gör, inte som han säger”
Vå fö dö hVåga vara ett föredöme och visa vägen…
