Severe Trauma and Traumatic shock

ผศ.ดร.กรองได อณหสต คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

Severe Trauma

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

ISS Score Severity 1-9 Minor 10-15 Moderate 16- 24 Moderate/Severe > 25 Severe / Critical

ISS calculation

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

Region Injury Description

AIS Square Top Three

Head & Neck Cerebral Contusion 3 9

Face No Injury 0

Chest Flail Chest 4 16

Abdomen Minor Contusion of Liver Complex Rupture Spleen

2 5

25

Extremity Fractured femur 3

External No Injury 0

ISS = (The 3 most AIS score )2 and added together 50

www.trauma.org/archive/scores/iss

Injury Severity Score; ISS Region Injury Description AIS Square Top Three

Head & Neck Cerebral Contusion 3 9

Face No Injury 0

Chest Flail Chest 4 16

Abdomen Minor Contusion of Liver Complex Rupture Spleen

2 5

25

Extremity Fractured femur 3

External No Injury 0

Injury Severity Score: 50

AIS Score Injury

1 Minor

2 Moderate

3 Serious

4 Severe

5 Critical

6 Survivable

ISS 1-8 Minor 9-15 Moderate 16-24 Serious 25-49 Severe 50-74 Critical 75 Maximum

AIS: detail

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

Score Injury Severity

1 Minor บาดแผลฉกขาดเลกนอย แผลซาหรอถลอก กระดกนวมอนวเทาหก แตกไมเคลอน

2 Moderate บาดแผลฉกขาดทมความยาว > 2 นว ตามบรเวณลาตว และยาวไมเกน 1 นว บรเวณใบหนา มการกระทบกระเทอนไมรนแรง กระดกแขนราว

3 Serious การบาดเจบรนแรงแตไมทาใหเสยชวต บาดแผลฉกขาดรนแรงมความยาวต งแต 4 นวขนไป บรเวณใบหนาหรอบาดแผลทลกเขไป ในเนอเยอหรอกลามเนอ มกระดกหกหรอเคลอนของแขนขา

4 Severe การบาดเจบทอยในภาวะฉกเฉนหรอวกฤต (critical)

5 Critical มความรนแรง เปนตายเทากน

6 Survivable บาดเจบรนแรงมากจนไมสามารถรกษาใหรอดชวตได มเลอดใน สมองอยางมาก มการฉดขาดของเสนเลอดใหญทออกจากหวใจ

Severe Trauma

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

ผปวยทมการบาดเจบหลายระบบ Head & neck, face, chest, abdomen, extremity, external

มคะแนน ISS ≥ 25

Major trauma CRAMS scale ≤ 8 scores

Assessment 2 1 0

C : circulation Normal capillary refill & SBP ≥ 100

Delay capillary refill or SBP ≥ 85 < 100

No capillary refill or SBP < 85

R : respirations Normal Labored or shallow Absent

A : abdomen Abdomen & thorax no tender

Abdomen & thorax tender

Abdomen & rigid or flail chest

M : motor Normal Response only pain No response

S : speech normal confused No intelligible words

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

การใช CRAMS score ประเมน Severe Trauma

• C = Capillary refill time เปนอยางไร • R = ลกษณะการหายใจเปนอยางไร • A = เจบ ตง แนน ทรวงอกและหนาทองรไม • M = การขยบแขน ขา เปนอยางไร • S = พดจารเรองรไม

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

Detection of Severe Trauma

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

ISS score

> 25

Severe trauma

CRAMS scores

≤ 8

Major trauma

Severe Trauma

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

ISS score

> 25

Severe trauma

Severity • มบาดแผลฉกขาดรนแรง ยาว

ต งแต 4 นวขนไป บรเวณใบหนาหรอบาดแผลทลกเขา ไปในเนอเยอหรอกลามเนอ กระดกหกหรอเคลอนท

• บาดเจบทอยในระยะฉกเฉนหรอวกฤต

• มความรนแรง เปนตายเทากน

• บาดเจบรนแรงมาก จนไมสามารถรกษาใหรอดชวตได

Region Head & Neck

Face

Chest

Abdomen

Extremity

External

Severe Trauma

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

CRAMS scores

≤ 8

Major trauma

Assess 2 1 0

C : circulation

Normal capillary refill & SBP ≥ 100

Delay capillary refill or SBP ≥ 85 < 100

No capillary refill or SBP < 85

R : respiration

Normal Labored or shallow

Absent

A : abdomen

Abdomen & thorax no tender

Abdomen & thorax tender

Abdomen & rigid or flail chest

M : motor Normal Response only pain

No response

S : speech normal confused No intelligible words

การบาดเจบ

เนอเยอบาดเจบ

เลอดออก

ปรมาณเลอด ↓

เลอดไหลกลบหวใจ ↓ เลอดออกจากหวใจ ↓

ความดนโลหต ↓

ภาวะชอกจากการบาดเจบ

การบาดเจบของสนหลง

สญญาณระบบประสาท ↓

เสนเลอดหดรดตวบกพรอง

เสนเลอดขยายตว

ความดนในชองอก ↑

การบบตวของหวใจ ↓

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

การบาดเจบของทรวงอก

Hypovolemic shock

Obstructive / Cardiogenic shock

Spinal shock

Traumatic Shock • เลอดไปเลยงเนอเยอตางๆ ลดลง

ทาใหออกซเจนไปเลยงเซลลดลง เนองจากการบาดเจบ

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

เนอเยอบาดเจบ

เลอดออก

ปรมาณเลอด ↓

เลอดไหลกลบหวใจ ↓

เลอดออกจากหวใจ ↓

ความดนโลหต ↓

ภาวะชอกจากการบาดเจบ

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

Hypovolemic shock

Hypovolemic shock

Peritoneal irritation

• Abdominal wall rigidity • Guarding • Generalized pain or tenderness • Abdominal distention and • Loss of bowel sounds • Rebound tenderness • Pain on movement or cough • Unexplained shock

Abdominal trauma

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

A bluish around the umbilicus, indicated peritoneal bleeding

Cullen’s sign

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

Echymosis over the flank area, indicated retroperitoneal bleeding

Grey turner’s sign

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

เลอดออกจากหวใจ ↓

ความดนโลหต ↓

ภาวะชอกจากการบาดเจบ

ความดนในชองอก ↑

การบบตวของหวใจ ↓

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

การบาดเจบของทรวงอก

Cardiogenic shock

Cardiogenic shock

Cardiac tamponade

Beck’s triad • Neck vein distension • Hypotension • Muffled heart sound

เลอดออกจากหวใจ ↓

ความดนโลหต ↓

ภาวะชอกจากการบาดเจบ

ความดนในชองอก ↑

การบบตวของหวใจ ↓

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

การบาดเจบของทรวงอก

Obstructive shock

Obstructive shock

Tension pneumothrorax Decompress - เขมยาว 5 ซม.

แทงเขาชองเยอหมปอด > 50% - เขมยาว 8 ซม.

แทงเขาชองเยอหมปอด > 90% - Insertion ICD intercostal

space 5th

เลอดออกจากหวใจ ↓

ความดนโลหต ↓

ภาวะชอกจากการบาดเจบ

การบาดเจบของสนหลง

สญญาณระบบประสาท ↓

เสนเลอดหดรดตวบกพรอง

เสนเลอดขยายตว

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

Spinal shock

Spinal shock

Trauma Treatment for Nurses Follow Advance Trauma Life Support (ATLS©)

Airway and C-spine protection

Breathing and ventilation

Circulation and control bleeding

Disability Exposure

Patent airway

Obstructed airway

• O2 mask with reservoir bag 10- 12 LMP

• Open airway • Clear airway and inserted airway • Definite airway

• Assess HR, V/S, signs of shock • Control bleeding • IV access with warming fluid • Prevent hypothermia • G/M • Trauma lab

• Head to toe, MIVT, AMPLE • Cleansing • Dressing and suture • Stabilize • RICE

• Assess RR, breath sounds, chest movement, O2 sat • O2 mask with reservoir bag 10-12 LMP • Assist ventilation 100% self inflating bag • Ventilation support

• Assess LOC, GCS, pupils • Prepare diagnostic tests • Prepare surgical treatments

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

Advance Trauma Life Support

1° survey and resuscitation 2° survey and investigation

Airway: secure a clear airway and control cervical spine

Breathing: treat hypoventilation, severe chest injury

Circulation : control haemorrhage and treat shock

Disability: assess disability

Exposure / Environmental control: completely undress the patient but prevent hypothermia

Head to toe examination

History: • MIVT/ MIST (mechanism of injury, injury sustained, V/S, treatment) • AMPLE

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

• Reassessment

Hypovolemic shock

Class I (<15%) • Tachycardia

• Control bleeding • Assess : ABC, signs of shock • HR, V/S, LOC, Capillary refill time, O2 sat • Evaluate mechanism of injury and other injuries

Primary survey and resuscitation

Class II (15-30%) • Clinical symptoms

Class III (30-40%) • Perfusion alteration

Class IV ( >40%) • Life-threatened conditions

• O2 mask with reservoir bag 10 LPM • Prepared : definite airway • Initiate 2 large-bore IV • G/M, CBC, Hct. • Prepare adjuncts : N-G tube , Foley catheter, ECG, cut down • Prepare for : diagnostic tests, surgical treatment • Prepared : volume resuscitation, fluid challenge test

• Monitor : V/S, N/S, O2 sat, LOC ,GCS • Nursing Record

• O2 mask with reservoir bag 10 LPM • CBC, Hct. • Prepare for : surgical treatment • Prepared : volume replacement

• Prepared : definite airway • Initiate 2 large-bore IV • G/M, CBC, Hct., ABG • Prepare adjuncts : Foley catheter, N-G tube, ECG, cut down • Prepare for : diagnostic tests, surgical treatment • Prepared : volume replacement, fluid challenge test

Algower’s Shock index

0.5-0.6 = normal 0.8 = 10-20 % 1.0 = 20-30 % 1.1 = 30-40 % 1.5-2.0 = 40-50 %

SI = HR / SBP

EX. HR 110, BP 100/70 SI = 110/100 = 1.1 เสยนา 30-40%

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

Class of Hemorrhagic shock Class I

Hemorrhage

• 15% blood volume loss

• Minimal tachycardia

• No measurement changes

• Do not required replacement

• Restore blood volume within 24 hr

Class II Hemorrhage

• 15-30% blood volume loss

• Present clinical symptoms

• Pertinent clinical findings

• Require fluid replacement

Class III Hemorrhage

• 30-40% blood volume loss

• Present classic signs of inadequate perfusion

• Require fluid management or transfusion

• Emergency operation

Class IV Hemorrhage

• > 40% blood volume loss

• Immediately life-threatened

• Require fluid resuscitation and rapid transfusion

• Require immediate surgical intervention

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV

Blood loss (mL) Up to 750 CLASS II CLASS III CLASS IV

Blood loss (% blood volume) Up to 15% 15%–30% 30%–40% >40%

Pulse rate (BPM) <100 100-120 120-140 >140

Systolic b pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse pressure (mm Hg) Normal or increased

Decreased Decreased Decreased

Respiratory rate 14–20 20–30 30–40

>35

Urine output (mL/hr) >30 20–30 5–15 Negligible

CNS/mental status Slightly anxious

Mildly anxious

Anxious, confused

Confused, lethargic

Initial fluid replacement Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood

Crystalloid and blood

Estimated Blood Loss Based on Patient’s Initial Presentation

ATLS, 2012

• Airway management • O2 mask with reservoir bag 10 LMP • Prepare for : definite airway • Prepare for : cardiocentesis, thoracentesis, ICD, surgical treatment • Prepare for : X-ray, diagnostics tests, Adjuncts • Maintain oxygenation • Monitor : V/S, N/S, LOC, O2 sat, Capillary refill time, EKG. • Nursing record

Non-hemorrhagic shock

• Assess : HR, • Assess : V/S, LOC, O2 sat, Capillary refill time • History of injury : MIVT

Cardiogenic shock • Distended neck veins • Dypsnea, tachycardia • Decrease breath sounds • Trachea deviation

Spinal Shock • Paresis, paralysis

• Airway management • O2 mask with reservoir bag 10 LMP • Prepare for : definite airway • Prepare for : X-ray, diagnostics tests • Maintain normotension • Monitor : V/S, N/S, LOC, O2 sat, Capillary refill time

Primary survey and resuscitation

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

Traumatic shock

Compensated traumatic shock • HR ↑, vasoconstriction

Decompensated traumatic shock • Hypoperfusion, MODS

Acute irreversible shock • Acidosis, coagulpathy

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

BP↓ → PO2 ↓

Inhibit barorecepters

medullary center

hypothalamus sympathetic Stimulation

Heart Water resorption

Cardiac contractility

BP

Venous vasoconstriction

Venous return

Arterial vasoconstriction

Peripheral resistance

BP

Anaerobic glycolysis

Lactate ↓

epinephrine ↑

ADH ↑

Adrenal cortex ↑

oliguresis

SBP

HR

LOC

Cap

Skin Urine

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย

Outcome of trauma care Adequate oxygenation Adequate perfusion Adequate cerebral perfusion

/ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย