Upload
tiewie-imut
View
234
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
severity lvl 3 bpjs
Citation preview
SURAT PERSETUJUAN KOMITE MEDIKKASUS SEVERITY LEVEL 3
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :Nama Pasien:
No. RM / No SEP:
Ruang Perawatan:
Tanggal Masuk:
Tanggal Keluar:
Diagnosa Utama:
Diagnosa Penyerta:
Diagnosa Komplikasi:
Kode Ina-Cbgs
Komite Medik RS. Lestari Raharja memberikan persetujuan penetapan diagnosa pasien tersebut di atas oleh dokter penanggungjawab pasien. Surat Persetujuan ini dibuat sebagai kelengkapan data Pengajuan KlaimBPJS.Magelang,
MenyetujuiKomite Medik RS. Lestari Raharja
Dr..Dokter Penanggung Jawab Pasien
Dr.
081228249296 7447B273Jalan Sutopo No. 5 MagelangTelp. 0293-363223Fax. 0293-362649email : [email protected]