Sezaryen ile dogum yapmis kadinlar

SEZARYEN İLE DOĞUM YAPMIŞ KADINLARA YÖNELİK POSTPARTUM

EVDE BAKIM KILAVUZU*

Yard. Doç. Dr. Nuriye BÜYÜKKAYACI DUMANHitit Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu

* “Bu kitap çalışması 19.03. 2009 Tarihinde Prof. Dr. Nimet Karataş Danışmanlığında Erciyes Üniversitesi Sağlik Bilimleri Enstitüsü tarafından doktora tezi olarak kabul edilen “Sezaryen Sonrası Erken Taburcu Olan Kadınlara Verilen Evde Bakım Hizmetinin Anne Sağlığına ve Öz Bakım Gücüne Etkisi” konulu çalışmadan tü-retilmiştir.”

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

Sezaryen ile Doğum Yapmış Kadınlara Yönelik Postpartum Evde Bakım Kılavuzu*

Yazar: Yard. Doç. Dr. Nuriye BÜYÜKKAYACI DUMAN

ISBN: 978-975-420-919-8

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri ge-reğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; foto-kopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edile-mez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan Kaya

Kapak: Özkan Kaya

Baskı /Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

ÖNSÖZ

Günümüzde “kadın sağlığı kavramı”, sadece bir cinsiyete ait sağlık göstergelerinin tümünü ifade etmekle sınırlı kalmayan, dolaylı olarak çocuk sağlığı ve aile sağlığını içine alan, en ge-niş anlamda ise toplum sağlığını içeren bir kavram olarak ele alınmaktadır. Bu kavram için-de bütünüyle bakıldığında, sağlıklı nesillerin devamının sağlıklı kadınların toplum içinde-ki varlığına koşullanmış olduğu söylenebilir. Kadın sağlığına yönelik parametreler, sosyo-kültürel ve ekonomik bakış açılarından toplumların genel kalkınmışlık düzeylerine yönelik çıkarsamalar yaparken de önemli bir faktör olarak görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ 1998) göre, kadın sağlığı açısından en önemli devre hem kadın hem de bebeğin sağ-lığını doğrudan etkileyen gebelik, doğum ve loğusalık devresidir. Bu bağlamda, kadın sağlı-ğını yaşam boyu etkileyen gebelik, doğum ve loğusalık devrelerinin ele alınarak sağlık prog-ram ve politikalarının yeniden düzenlenmesi ülkelerin mevcut sağlık politikalarında önem-li bir yer tutmaktadır.

Dünyada, her yıl 585 bin kadın gebelikle ilgili nedenler yüzünden ölmektedir ve bu ölümlerin %99’u gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Gebeliğe bağlı ölüm ölüm, nedenine bakılmaksızın gebelik sırasında veya gebeliğin sonlanmasından sonra ki 42 gün içerisinde meydana gelen ölümler olarak tanımlanmaktadır. Anne ölümü, bir ka-dının gebelik sırasında, doğumda ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içinde, gebeliğin süresine bakılmaksızın, gebeliğin durumuna veya gebelik sürecine doğrudan ya da dolaylı olarak bağlı ancak tesadüfi olmayan nedenlerden kaynaklanan kadın ölümüdür. Anne ölümlerinin yaklaşık %80’i gebelik, doğum ve loğusalık dönemlerindeki obstetrik komplikasyonlar nedeniyle meydana gelmektedir. Dünyada anne ölüm nedenleri sırasıy-la postpartum kanama, postpartum enfeksiyon ve hipertansiyondur. Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması 2005 bulgularına göre, Türkiye’de anne ölüm oranı yüz binde 28.5, gebeliğe bağlı anne ölüm oranı %38.3’tür. Anne ölüm nedenleri arasında ise ilk 4 sırada ante-intra-postpartum kanama, ödem-proteinüri-hipertansif bozukluklar, cerrahi komp-likasyonlar ile uterus rüptürü ve enfeksiyonlar yer almaktadır. Aynı çalışmanın bulguları-na göre Türkiye’de gebeliğe bağlı ölümlerin en fazla gerçekleştiği dönem, postpartum dö-nemdir. Bulgular incelendiğinde, dünyada ve ülkemizde anne ölümlerine neden olan fak-törlerin önemli bir bölümünü postpartum komplikasyonların oluşturduğu görülmektedir.

Doğum sonu dönemde postpartum komplikasyon riskini artıran önemli faktörlerden birisi ise sezaryen doğumdur. Yirmi sekizinci gebelik haftasından sonra karın ve rahim du-varına yapılan bir kesi ile fetus ve eklerinin abdominal yolla doğrultulması işlemi olan se-zaryen ile doğumda, anne ölümleri nadir olarak görülmektedir. Ancak sezaryen doğum sonrası maternal komplikasyonlar, vajinal doğuma oranla daha fazla gelişmektedir. Bu ne-denle, tüm dünyada ve ülkemizde sıklığı giderek artan sezaryen doğum, hiçbir endikasyo-nun olmadığı durumlarda gerçekleştirilmiş olsa bile anne ve bebek sağlığı açısından pek çok riski de beraberinde getirebilmektedir. Sezaryen doğumda, vajinal doğumla karşılaştı-rıldığında doğum sonu dönemde postpartum hemoraji, puerperal ateş, üriner sistem en-

iii

iv Sezaryen ile Doğum Yapmış Kadınlara Yönelik Postpartum Evde Bakım Kılavuzu

feksiyonları, meme sorunları ve tromboembolizm gibi postpartum komplikasyonlar daha fazla görülürken, postpartum hemoraji, uterin enfeksiyon, cerrahi yaralar, safra kesesi ya-ralanmaları, genitoüriner ve kardiyopulmoner sorunlar, tromboemboli ve apandisit gibi nedenlerle yeniden hastaneye yatış gereksinimi de artmaktadır. Bu nedenle, postpartum komplikasyonların erken dönemde tanınması, sorunların uygun müdahaleler ile çözülmesi ve bakım gereksinimlerinin karşılanması açısından sezaryen ile doğum yapmış kadınların, doğum sonu dönemde hastanede dikkatlice değerlendirilmeleri oldukça önem taşımakta-dır. Oysa ki günümüzde hastanelerde postpartum dönemde yapılan gözlem ve bakım süre-si “postpartum erken taburculuk” yaklaşımı ile kısalmıştır.

Amerikan Pediatri Akademisi (American Academy of Pediatrics-AAP) ve Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Birliği’ne (American College of Obstetricians and Gynecologists-ACOG) göre “postpartum erken taburculuk”, herhangi bir komplikasyonun olmadığı du-rumlarda anne ve bebeğinin vajinal doğumdan 48 saat sonra, sezaryen doğumdan 96 saat sonra taburcu edilmesi olarak tanımlanırken, anne ve bebeğinin vajinal doğumdan 24 saat sonra taburcu edilmesi ise “çok erken taburculuk” olarak tanımlanmıştır.

Tüm dünyada, sağlık sigortalarının doğum sonu hastanede kalış sürelerine sınırlama getirmeleri ve aile merkezli obstetrik yaklaşımın bir neticesi olarak, 1970’lerden bu yana yaygınlaşan postpartum erken taburculukla, loğusalar iyileşme süreçlerini evde geçirmek-te ve hastanede patojenlere maruz kalma süreleri ise kısalmaktadır. Bu şekilde, hem hasta-ne maliyetlerinde bir azalma olurken hem de doğum olayını normal fizyolojik bir olay ola-rak ele alma bakış açısı da güçlenmektedir. Ancak öte yandan doğum sonu hastanede ka-lış sürelerinin kısalmasıyla, loğusalar hastanede kaldıkları süre içinde servis hemşirelerin-den ve diğer sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamamaktadırlar. Bu da özellikle sezar-yen ile doğum yapmış kadınların, postpartum dönem boyunca taşıyacağı komplikasyon ve morbidite riskinin artması anlamına gelmektedir. Çünkü, her ne kadar hastanede kalış sü-resi içinde postpartum erken dönemde gelişebilecek sorun ve komplikasyonlara müdahale edilebilse bile, daha geç dönemde gelişebilecek sorunlar için bilgilendirmeden başka birşey yapılmamaktadır. Bu da bir bakıma, doğum sonu dönemde gelişebilecek komplikasyonla-rın tanı ve tedavisi için geciktirerek, taburculuk sonrası anne ve yenidoğanın yeniden has-taneye yatma sıklığının artması anlamına gelmektedir.

Sezaryen ile doğum yapmış postpartum erken taburcu olan kadınlarda, doğum sonu dönemde en fazla gelişen komplikasyonların endometritis başta olmak üzere postpartum enfeksiyonlar olduğu bilinmektedir. Postpartum dönem boyunca gelişebilecek diğer so-runlar ise, postpartum kanama, inzisyon yerine ilişkin sorunlar, üriner sistem enfeksiyon-ları, konstıpasyon, tromboemboli, mastitis, engorjman gibi meme hastalıkları, emzirmeye ilişkin sorunlar, engorjman ya da sezaryena bağlı ağrıdır. Ayrıca, postpartum hüzün, post-partum depresyon ve postpartum psikoz gibi psikolojik sorunlar da loğusalık döneminde sıkça görülmektedir. Erken taburcu olan kadınların evde karşılaşacağı bir diğer sorun da öz bakım sorunudur. Sezaryen ile doğum yapmış kadınların doğum sonrası öz bakım gerek-sinimlerini karşılamaları, normal yolla doğum yapan kadınlara oranla daha geç olmakta-

vSezaryen ile Doğum Yapmış Kadınlara Yönelik Postpartum Evde Bakım Kılavuzu

dır. Kadınlar, postpartum ilk günlerde gerek kendi bakımları ve bebeklerinin gereksinim-lerini karşılama konusunda, gerekse yaşadıkları sorunlarla başa çıkmada zorlanmaktadır-lar. Kadınların çoğu bu dönemde yorgunluk, uykusuzluk, psikolojik sorunlar ve destek sis-temlerinin yetersiz oluşundan yakınmaktadır. Ayrıca, doğumun fiziksel etkileri nedeniy-le postpartum ilk 24 saat daha çok kendilerine dönük ve öğrenme için motivasyonları da en alt düzeyde olduğundan, taburcuk öncesi verilen eğitim de evde öz bakımlarını gerçek-leştirmelerinde yeterli olamamaktadır. Bu nedenle, pospartum dönemde erken taburculuk nedeniyle sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamayan kadınlara, doğum sonu komp-likasyonların erken dönemde tespit edilmesi, kendi ve bebeğinin bakımına yönelik gerek-sinim duyduğu konularda eğitim-danışmanlık verilmesi ve bizzat bakım hizmetlerinin yü-rütülmesi açısından taburculuk sonrası planlı ev ziyaretleri yapılması oldukça önem taşı-maktadır.

Konuyla ilgili yapılan çalışmalarda, postpartum erken taburculuk sonrası yapılan plan-lı ev ziyaretlerinin anne ve bebek sağlığı açısından pek çok avantajı olduğu bildirilmekte-dir. Ancak, evde bakım hizmetlerinin ne zaman ve ne sıklıkta yapılacağına ilişkin standart bir uygulama bulunmamaktadır. DSÖ, postpartum erken taburculuktan sonra loğusaların evde izlemlerinin 6 saat, 6 gün, 6 hafta ve 6 ay formülüne göre yapılabileceğini bildirmiştir. AAP ve ACOG ise, yenidoğanların erken taburculuk sonrası ilk 48 saat içinde evde ziyaret edilmelerini önermiştir. Ülkemizde de Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkındaki Yö-nergeye göre, özellikle ana- çocuk sağlığı hizmetlerinde ev ziyaretleri öngörülmüştür. Buna göre, doğum yapan kadınlara taburculuktan sonra 2. gün, 15. gün ve 41. gün olmak üzere en az 3 ev ziyareti yapılması istenmektedir. Ancak, her ne kadar yönergeye göre ülkemizde ev ziyaretleri ile doğum sonu izlemlerin yapılması öngörülse de, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü 2006 Yılı İstatistiklerine göre, Türkiye’de loğusa başına düşen izlem sayı-sı 0,98’tir. Bu bulgular, ülkemizde loğusalık izlemlerin yetersiz yapıldığını, postpartum dö-nemde kadınların evlerinde ziyaret edilmediklerini göstermektedir. Aynı şekilde, bebek ba-şına düşen izlem sayısının 5,17 olması ise doğum sonrası yapılan ev ziyaretlerinin daha çok yenidoğan sağlığına yönelik ziyaretler olduğuna dikkat çekmektedir. Ayrıca literatür ince-lendiğinde, ülkemizde doğum sonu döneme ilişkin çok sayıda çalışma yapıldığı ancak evde bakım hizmetlerine ilişkin sınırlı sayıda çalışma olduğu görülmektedir. Bu nedenle bu ki-tap çalışmasının kadın sağlığını koruma ve geliştirme adına önemli rolleri olan halk sağlığı alanında çalışan ebe ve hemşirelere, doğum sonu dönemde ev ziyaretleri yoluyla yaptıkla-rı bakım, eğitim ve danışmanlık rollerini gerçekleştirirken rehber olacağı düşünülmektedir.

Yard. Doç. Dr. Nuriye BÜYÜKKAYACI DUMAN

Zeynep Melis ve Ferhat Kadir’e

1

SEZARYEN DOĞUM

28. gebelik haftasından sonra karın ve rahim duvarına yapılan kesi ile fetus ve eklerinin ab-dominal yolla doğrultulması işlemine sezaryen doğum adı verilmektedir.

Sezaryen doğum endikasyonları genel olarak şunlardır: İntrauterin gelişim geriliği, er-ken membran rüptürü, diabetes mellitus, hipertansiyon ve fetus için riskli, etkilenmiş Rh uyuşmazlığı gibi fetusun bir an önce doğurtulması gerektiği ancak indüksüyonun başarısız olduğu durumlar, baş-pelvis uyumsuzluğu, ilerlemeyen eylem, fetal distres, plesental ano-maliler, umblikal kord prolapsusu, yapışık ikizler, doğum kanalını kaplayan kitle ve aktif genital herpes enfeksiyonu. Ayrıca immün trombositopeni, situs anomalileri, serviks kan-seri ve vulvada büyük kandilom gibi bazı durumlarda da sezaryen ile doğum tercih edil-mektedir.

Sezaryen Doğum İnsidansı

Hiçbir endikasyonun olmadığı durumlarda yapılan sezaryen ile doğum, anne ve bebek sağ-lığı açısından pek çok riski de beraberinde getirmektedir. Bununla birlikte, günümüzde tüm dünyada ve ülkemizde sezaryen doğum sıklığı giderek artmaktadır. Literatüre bakıldı-ğında, sezaryen doğum oranının artışında sosyo-ekonomik ve yasal faktörlerin rol oynadığı görülmektedir. Sezaryen ile doğum artışına neden olan bu faktörler, paritede azalma, ileri yaş anne doğumları, elektronik fetal monitörizasyonun yaygınlaşması ile fetal distresin teş-his edilmesi, makat prezentasyonlarının sezaryen doğuma yönlendirilmesi, geçirilmiş se-zaryen operasyonlarından sonra sezaryen ile doğum yapılması gerektiği anlayışı ve vajinal doğumlarda ortaya çıkan sorunlar nedeniyle hekimler hakkında açılan davaların sayısının artmış olması şeklinde özetlenebilmektedir.

Tüm dünyada genel olarak sezaryen doğum oranı 1970’lerde %5.5 iken, 1990’larda %25-50’lere ulaşmıştır. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD), sezaryen ile doğumun 1965 ile 1988 yılları arasında tüm doğumlar içindeki payı, % 4.5’ten %25’e kadar yükselmiş, 1998 yılı itibari ile ise %21.2’ye düşmüştür. İngiltere’de, sezaryen doğumun 2000 yılında tüm doğumlar içindeki payı %22’dir. Şahin ve Ünal’ın aktardığına göre Arjantin, Brezilya ve Şili’de sezaryen ile doğum oranları % 70’in üzerinde olmakla birlikte, Hollanda, Belçika ve Britanya’da % 20’nin altındadır. Ülkemizde ise TNSA 1998 bulgularına göre, sezaryen do-ğum oranı % 26.1 iken, TNSA 2003 bulgularına göre ise bu oran, %21’e düşmekle birlik-te hala yüksektir.

2 Sezaryen ile Doğum Yapmış Kadınlara Yönelik Postpartum Evde Bakım Kılavuzu

SEZARYEN DOĞUM SONRASI MATERNAL KOMPLİKASYONLAR

Sezaryen doğumdan sonra, maternal mortalite nadir olarak görülmektedir. Buna karşın, sezaryen ile doğumda vajinal doğumla karşılaştırıldığında hemoroji, postpartum ateş, üri-ner sistem enfeksiyonları, meme sorunları ve tromboembolizm gibi postpartum kompli-kasyonlar doğum sonu dönemde daha fazla görülmektedir. Williams’ın çalışmasında be-lirttiğine göre, Mcmahon ve arkadaşlarının (1996) çalışmalarında, sezaryen ile doğum ya-pan kadınlarda en sık görülen komplikasyonların postpartum ateş, pelvik yapıların opera-tif yaralanması, enfeksiyon ve transfüzyon ihtiyacı olduğu bildirilmiştir. Lyndone-Rochelle ve arkadaşlarının (2000) çalışmalarında ise, sezaryen doğum sonrası uterin enfeksiyon, cer-rahi yaralar, postpartum hemoroji, safra kesesi yaralanmaları, genitoüriner sorunlar, kardi-yopulmoner sorunlar, tromboemboli ve apandisit nedeniyle hastaneye yeniden yatışın, va-jinal doğuma oranla daha fazla olduğu belirtilmiştir.

Postpartum Hemoraji

Postpartum hemoraji, “doğum eyleminin 3. aşaması tamamlandıktan sonra 500 ml ya da daha fazla kan kaybı” olarak tanımlanmaktadır. Bu kan kaybı sezaryen operasyonunda 1000 ml’ye kadar çıkabilmektedir.

Literatüre bakıldığında, tüm doğumların %5’inde postpartum hemoraji geliştiği görül-mektedir. Sezaryen ile doğum yapan kadınlarda ise bu oran %6-8’dir. Birleşik Devletler’de, 1979 ve 1992 yılları arasında maternal ölüm nedenlerinin %30’unu hemoraji oluştururken, Birleşik krallıklarda, 1985 ve 1996 yılları arasında hemoraji en önemli anne ölüm nedeni-dir. Gelişmekte olan ülkelerde de, anne ölüm nedenleri arasında ilk sırada hemorojik şok yer almaktadır. Ülkemizde ise Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması 2005 bulgularına göre, anne ölüm nedenleri arasında ilk sırada hemoraji yer almaktadır.

Postpartum hemoraji, erken ve geç postpartum kanamalar olmak üzere klinikte iki şe-kilde görülmektedir. Doğum sonu ilk 24 saat içinde ortaya çıkan kanamalara “erken post-partum kanamalar”, doğumdan 24 saatten sonra ortaya çıkan kanamalara ise “geç postpar-tum kanamalar” adı verilmektedir. Sezaryen doğum sonrası erken postpartum kanamalar daha çok uterus atonisi, plasenta retansiyonu, plasenta acreata, uterus inversiyonu, uterus rüptürü nedeniyle gelişirken, geç postpartum kanamaların nedenleri ise plesanta akreata ve varyantlarını içeren çeşitli derecelerde plesanta retansiyonu ve uterus subinvolusyonudur.

Uterus Atonisi

Uterus atonisi, postpartum kanamaların en sık görülen nedenlerindendir. Uterusun myo-metrium tabakası doğum sonu dönemde kasılarak damar ağızlarını kapatır. Kasılmanın ye-tersiz olması halinde damar ağızları açık kalır ve postpartum kanama gelişir. Sezaryen son-rası uterus atonisinin gelişmesine neden olan en önemli faktör ise, uterusu gevşetecek aşırı dozlarda halojenli anestezik ajan kullanılmasıdır. Bunun yanı sıra, sezaryen operasyonu sı-rasında yapılan intrauterin manüplasyon da doğum sonrasında uterusun gevşemesine ne-

3Sezaryen ile Doğum Yapmış Kadınlara Yönelik Postpartum Evde Bakım Kılavuzu

den olabilmektedir. Atoni kanamaları, ani açık kırmızı renkli kanamalardır. Atoni kana-masında uterus gevşemiştir. Bu nedenle, atoniye bağlı olarak gelişen kanamalarda uterus palpasyonda gevşek, yaygın ve büyük olarak ele gelmektedir.

Plasenta Retansiyonu

Sezaryen doğumda plasenta ve membranların uterustan yeterince kürete edilmemesi nede-niyle plasenta retansiyonu gelişebilmektedir. Plasenta retansiyonu, postpartum erken dö-nemde atoni ve kanamalara, geç dönemde ise subinvolusyona bağlı postpartum kanama-lara ve enfeksiyon neden olabileceğinden, sezaryen doğum sırasında uterusun iyice kürete edilmesi ve plasentanın eksik kotiledon ve parça açısından kontrol edilmesi gerekmektedir. Postpartum dönemde, loşianın içeriğinde pıhtıya benzer parçaların olması ve koyu kırmızı renkli, fazla miktarda kanamalar plasenta retansiyonunu düşündürmelidir.

Plasenta Acreata, İncreata, Perkreata

Plasentanın uterus duvarına anormal biçimde yapıştığı durumları tanımlamak için plasen-ta akreata terimi kullanılmaktadır. Plasentanın anormal yapışması, önceden sezaryen skarı olan olgularda veya myomektomi gibi uterin skarı olan olgularda daha sık olarak meydana gelmektedir. Plasentanın anormal yapışması tek bir kotiledonda ise (parsiyel plasenta acre-ata), kotiledon uterus duvarından koparak uterus rüptürüne yol açabilir. Bu durum, post-partum erken dönemde aşırı kanamalara, uzun vadede ise geç postpartum kanama ve pla-sental polip gelişimine neden olabilmektedir. Bu nedenle, sezaryen ile doğum yapan kadın-larda postpartum dönemde meydana gelen aşırı kanamalar plasenta acreata açısından ya-kından takip edilmelidir.

Uterus İnversiyonu

Uterus inversiyonu, fundusun iç kısmının eldiven parmağı gibi dışarı çıkması olarak ta-nımlanmaktadır. Sezaryen doğumlardan sonra inversiyona yol açan en önemli faktör pla-senta akreatadır. Uterus inversiyonu akut olarak doğumdan sonra ilk 24 saat, subakut in-versiyon doğumdan sonra 24 saat ile 4 hafta arasında, kronik inversiyon ise 4. haftadan sonra gelişmektedir. İnversiyonun bulguları, ağrı, kanama ve ani şoktur. Şokun nedeni ge-nellikle atoni ve plasentanın ayrılmasına bağlı postpartum kanamalardır.

Uterus Rüptürü

Sezaryen doğumlarda uterus rüptürünün en sık görülen nedeni önceki sezaryen skar doku-sunun ayrılmasıdır. Literatüre bakıldığında, uterus rüptürünün genellikle transvers sezar-yen kesisi olanlarda daha sonra vajinal doğumun denenmesi nedeniyle geliştiği görülmek-tedir. Daha önce de bahsedildiği gibi, plasenta akreata gelişen olgularda da sezeryen doğum sonrası uterus rüptürü riski artmaktadır. Uterus rüptürü, maternal ve fetal mortalite açı-


sından önemli bir risk faktörüdür. Doğum sonrası aşırı vajinal kanama, fetal kalp seslerinin kaybolması, yırtılma hissi ile birlikte uterus kasılmalarının aniden kesilmesi ve ağrının kay-bolması uterus rüptürünün en önemli bulgularıdır.

Uterus Subinvolusyonu

Doğum sonu dönemde uterus involusyonunun gerçekleşmediği sürece, uterus subinvolus-yonu adı verilmektedir. Subinvolusyonun en önemli 2 nedeni, plasenta retansiyonu ve en-dometritistir. Postpartum dönemde fundus seviyesinin beklenenden daha yüksek olması, loşianın bol miktarda ve koyu kırmızı renkte olması, pelvik bölgede rahatsızlık, bel ve sırt ağrıları uterus subinvolusyonunu düşündürmelidir.

Postpartum Hematomlar

Postpartum pelvik hematomlar, vulvar, vajinal, supravajinal olmak üzere klinikte 3 şekilde görülmektedir. Sezaryen doğum sonrası en sık görülen hematom tipi ise, insizyon bölge-sinde gelişen supravajinal hematomdur. Supravajinal hematom, sezaryen doğum ve uterin rüptür dışında çok nadir olarak gelişmektedir. En önemli bulguları, hipotansiyon, yan ağ-rısı, insizyon bölgesinde şişlik, ağrı, hassasiyet, kızarıklık ve tümöral görünümdür. Bazı ol-gularda, insizyon bölgesinden dışarı kan sızıntısı da olabilmektedir. Postpartum dönemde şiddetli kanama ve hemorajik şoka neden olabileceğinden hematomun direne edilerek he-men tedavi edilmesi gerekmektedir.

Hemorojik Şok

Daha önce de bahsedildiği gibi, hemorajik şok postpartum dönemde 3 büyük anne ölüm nedenlerinden birisidir. Bu nedenle, postpartum dönemde kanamaya neden olabilecek ha-zırlayıcı faktörlerin kontrol altına alınarak şokun önlenmesi oldukça önem taşımaktadır. Literatüre bakıldığında, sezaryen doğum sonrası hemorajik şokun en önemli nedenleri ara-sında supravajinal hematom, uterus rüptürü, insizyon kanamaları ve uterus subinvolusyo-nu olduğu görülmektedir. Postpartum dönemde şok açısından değerlendirilmesi gereken bulgular ise şunlardır: Aşırı vajinal kanama, yumuşak ve seviyesi yüksek fundus, yüzeyel ve düzensiz solunum, takipne ve hava açlığı, taşikardik ve filiformik nabız, hipotansiyon, ba-yılma hissi, soğuk, soluk ve nemli deri, dudak ve tırnaklarda siyanoz, oligüri, mental bula-nıklık, rahatsızlıkta artma ve uyuşukluk hali.

Postpartum Ateş

Birleşik Devletler Anne Sağlığı Komitesi “postpartum ateşi”, postpartum birinci gün ile onuncu günler arasında, günde 4 kez ölçülen ateşin en az 2’sinde vücut sıcaklığının 38ºC üstünde olması olarak tanımlamaktadır. Literatüre bakıldığında, sezaryen doğum sonra-sı postpartum ateşin en önemli nedenlerinin, uterus enfeksiyonları, parametrit, salfingoo-


forit, peritonit, insizyon yeri enfeksiyonu, nekrotizan fasciitis, üriner sistem enfeksiyonu, meme ile ilgili sorunlar, septik pelvik ven trombozu, over ven trombozu, derin ven trom-bozu ve pulmoner hastalıklar olduğu görülmektedir.

Uterus Enfeksiyonları

Endometrit endometriyumun, endomyometrit, endometriyum ve myometriumun enfeksi-yonudur. Endoparametrit ise, parametriyumun enfeksiyonunu da kapsamaktadır. Ancak, klinik olarak bunların ayrımı güç olduğundan postpartum dönemde bu şikayetlerle gelen olgulara basitçe endometrit tanısı konulmaktadır. Literatüre bakıldığında, postpartum ute-rin enfeksiyon riskini arttıran en önemli faktörün sezaryen doğum olduğu görülmektedir. Uterus enfeksiyonları, vajinal doğumdan sonra %1-3 oranında görülüyor iken, sezaryen doğum sonrası bu oran %15-30’a kadar çıkmaktadır. Sezaryen doğum sırasında uterusun batın dışına çıkarılması ve plasentanın elle alınmasının uterin enfeksiyon riskini arttırdığı düşünülmektedir. Postpartum dönemde uterus enfeksiyonunun en önemli bulguları, 38 ºC ve üzerinde inatçı ateş, yumuşak uterus, bimanuel muayenede serviks ve uterusta aşırı ağrı, hassasiyet ve pürülan loşiadır.

Parametrit, Salfingooforit, Peritonit

Postpartum dönemde, endometritin tedavi edilerek kontrol altına alınmaması sonucu, 2. haftadan sonra uterustaki enfeksiyon parametriuma (parametrit), fallop tüplerine (salfin-git), overlere (ooforit) hatta peritona (peritonit) yayılım gösterebilmektedir. Serviks ve ute-rustaki enfeksiyonun yayılması nedeniyle yaklaşık olarak 10. gün civarında, parametrit ve pelvik selülit gelişebilmektedir. En önemli bulgular hafif ateş, bilateral iliak fossalarda ağrı ve hassasiyettir. Bu bulgulara kusma ve paralitik ileusun eşlik etmesi pelvik peritoniti dü-şündürmelidir. Çünkü sezaryen doğum sonrası uterin rüptür, kolon travması sonucu veya lokal olarak gelişen enfeksiyonların fark edilememesi nedeniyle generalize peritonit gelişe-bilmektedir.

İnsizyon Yeri Enfeksiyonu

Literatüre bakıldığında, sezaryen ile doğumun abdominal yara enfeksiyonları açısından önemli risk faktörlerinden birisi olduğu görülmektedir. Sezaryen doğumlarda insizyon yeri enfeksiyonu %5-10 olguda gözlenmekte olup, genellikle postoperatif 3. ve 8. günler arasın-da gelişmektedir. Sezaryen ile doğum yapan kadınlarda yara kontaminasyonu genellikle operasyon sırasında meydana gelmektedir. Ancak, insizyon bölgesi pansumanla kapatıldı-ğı için yara enfeksiyonu gözden kaçabilmektedir. Postpartum dönemde açıklanamayan 38 ºC ve üzerinde inatçı yüksek ateş, insizyon yerinde eritem, ödem ve pürülan akıntı insizyon yeri enfeksiyonunu düşündürmelidir. Yara enfeksiyonu olan vakaların çoğunda uterusta da enfeksiyon gelişebilir ya da tersi de olabilir. Bu nedenle postpartum dönemde yara en-feksiyonu gelişen olgular, uterus enfeksiyonu açısından da takip edilmelidir.


Üriner Sistem Enfeksiyonu

Üriner sistem enfeksiyonları, postpartum ateşin en önemli nedenlerinden birisidir. Sezar-yen doğum sonrasında eliminasyonun bir süre üriner katerizasyon ile sağlanması postpar-tum dönemde üriner sistem enfeksiyonu riskini önemli ölçüde arttırmaktadır. Bu olgular-da bakteriüri gelişme riski %15’tir. Postpartum dönemde üriner sistem enfeksiyonuna ze-min hazırlayan diğer faktörler ise, üriner retansiyon ve gebeliğin asemptomatik bakteriü-risidir. Pollaküri, urgensi inkontinans, dizüri, yan ağrısı, bulantı, yüksek ateş ve titreme de üriner sistem enfeksiyonunun en önemli bulgularıdır. Postpartum dönemde pollaküri, di-züri ve suprapubik açıda ağrı sistiti, tabloya yüksek ateş, kosta- vertebral açıda ağrı ve has-sasiyet de eklenmiş ise pyelonefriti düşündürmelidir.

Engorjman (Meme Dolgunluğu)

Doğumdan sonra östrojen seviyesinin düşmesiyle birlikte prolaktin sekresyonu artar. So-nuçta süt sentezi ve sekresyonu gelişerek süt, myoepitel hücreleri tarafından çevrilmiş olan alveollerde depolanmaktadır. Emme refleksi, oksitosin sekresyonunu arttırır ve sütün alve-ollerin altındaki laktifer sinüslere dolmasına neden olur. Yeterli emme, sütün alveollerden boşalmasını sağlarken, emzirmenin yetersiz olması alveollerin distansiyonuna ve dolayı-sıyla inflamatuar cevapla birlikte non-enfektif mastite yol açabilmektedir. Bu olay ise daha sonra enfektif mastite ve abse oluşumuna neden olabilmektedir. Sezaryen ile doğum yapan kadınlar, doğumdan sonra bebeklerini daha geç emzirdikleri için engorjmana bağlı sorun-ları daha fazla yaşamaktadırlar. Bu nedenle, sezaryen ile doğum yapan kadınların doğum-dan sonra 4 saat içinde bebeklerini emzirmeleri, memelerin boşaltılarak engorjmana bağ-lı gelişebilecek sorunların önlenmesi açısından oldukça önemlidir. Engorjmanın en önemli bulguları şunlardır: Vücut sıcaklığında 24 saatten daha kısa süreyle 38.5 ºC’nin altında ha-fif bir artış, göğüslerde simetrik olarak ağrı, hassasiyet, kızarıklık ve ödem.

Mastit ve Meme Absesi

Mastit, meme bezinin parankim dokusunun enfeksiyonudur. Laktasyonun ilk haftalarında süt birikmesi ve sütün dışardan kontaminasyonu ile mastit gelişebilmektedir. Mastit için en önemli risk faktörleri, engorjman ve meme başı çatlaklarıdır. Emzirme döneminin ilk haf-talarında ve genellikle tek memede (%10 çift meme) deride kızarıklık, ağrı ve lokal ısı artı-şı mastiti düşündürmelidir. Ateş, genellikle 38 ºC’nin üzerindedir. Pürülan akıntı gelişebi-lir (37,38). Mastit, %5 olguda meme absesine yol açabilmektedir. Meme absesi geliştiğinde, lokalize kızarıklık ve meme derisinde ödem görülmektedir. Bu dönemde aynı tarafta ağrılı aksiler lenfadenopati de gelişebilmektedir. İlerleyen durumlarda ise bakteriyemi ve sepsise ait sistemik bulgular ortaya çıkabilmektedir.

Septik Şok

Sepsis, tüm dünyada ve ülkemizde en önemli anne ölüm nedenlerinden birisidir. Sepsise bağ-lı anne ölümleri Birleşik Devletler’de 1979 ve 1992 yılları arasında, İngiltere’de 1985 ve 1996


yılları arasında hipertansiyondan sonra ikinci sırada yer alırken, günümüzde dördüncü sıra-ya gerilemiştir. Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması 2005 bulgularına göre ise Türkiye’de de benzer şekilde anne ölüm nedenleri arasında dördüncü sırada enfeksiyonlar yer almaktadır.

Postpartum dönemde enfeksiyonların tedavi edilmemesi nedeniyle daha çok da peri-tonit gelişen olgularda mikroorganizmaların kan veya lenf yoluyla yayılmaları sonucunda sepsis ve septik şok, gelişebilmektedir. Bu nedenle, özellikle postpartum dönemde enfeksi-yonu olan kadınların erken dönemde tedavi edilmeleri oldukça önem taşımaktadır. Ayrıca bu kadınların başağrısı, kırıklık, ateş, aritmiler, taşikardi, takipne, eklem ağrıları, splenome-gali, peteşi, genel durumda kötüleşme ve akut böbrek yetmezliği gibi sepsis bulguları açısın-dan da yakından takip edilmeleri gerekmektedir.

TROMBOEMBOLİK DURUMLAR

Literatürde, postpartum trombofilebitin sezaryen doğumlarda 2-5 kat arttığı, tromboem-bolik durumların ise sezaryen doğumdan sonra geç mobilize olan kadınlarda daha sık ola-rak meydana geldiği bildirilmektedir. Postpartum tromboembolik durumlar, saphenous ve popliteal venleri de içine alan femoral trombofilebit, septik pelvik ven trombofilebiti ve postpartum pulmoner embolizmdir.

Femoral Trombofilebit

Femoral trombofilebit, genellikle doğumdan 10-20 gün sonra venöz tromboz nedeniyle bacak venlerinde meydana gelen inflamasyondur. Bu nedenle, postpartum dönemde 2.-3. haftalarda üşüme, halsizlik, ateş, etkilenmiş bacakta ağrı, şişlik, sıcaklık, sertlik gibi bulgular femoral trombofilebiti düşündürmelidir. Femoral trombofilebit bulguları genellikle 1 hafta devam eder ve etkilenmiş bacak 4-6 hafta içinde normale döner.

Septik Pelvik Ven Trombofilebiti

Septik pelvik ven trombofilebiti, sezaryen doğumdan sonra %1’den daha az oranda gö-rülmektedir. Pelvis ven duvarlarının herhangi bir nedenle hasara uğraması sonucu oluşan trombüsün bakteriler tarafından invaze edilmesi ve enfekte trombüsün parçalanarak sep-tik emboliye (özellikle pulmoner emboli) yol açması sonucu meydana gelmektedir. Sep-tik pelvik ven trombofilebitinde en sık sağ over veni etkilenmektedir. Bulgular genellikle postpartum 5.-6. günlerde ortaya çıkmaktadır. Endometrit tedavisi için verilen antibiyoti-ğe rağmen hastanın ateşinin 2-3 günden daha uzun sürmesi septik pelvik ven trombofile-bitini düşündürmelidir.

Pulmoner Emboli

Pulmoner emboli, sezaryen ile doğum yapan kadınlarda vajinal yolla doğum yapan kadın-lara oranla 5-50 kat daha fazla görülmektedir. Bu olguların ise %70’inde yüzeyel ven tom-


bozu vardır. Pulmoner emboli, uterin ve pelvik venlerden kopan trombüsün venöz sirkü-lasyonla sağ kalbe taşınması ile ortaya çıkan mortalite riski yüksek bir komplikasyondur. Emboli, pulmoner arteri tıkadığında akciğer sirkülasyonu kısmen ya da tamamen engellen-mektedir. Hasta 1-2 dk içinde asfiksiden ölebilir. Eğer pıhtı küçük ise olayın başlangıcı öl-dürücü değildir. Ancak, emboli tekrarlarsa mortalite riski artmaktadır. Emboli bulguları, ani göğüs ağrısı, hemoptizi, ciddi dispne, hava açlığı, siyanoz, taşikardi, endişe ve konfüz-yondur. Pelvik venöz inflamasyon devam ettiği sürece diğer bölgelere de emboli atabilir. Bu duruma, pyemi adı verilmektedir.

Atelektazi ve Pnömoni

Atelektazi ve pnömoni, sezaryen ile doğum sonrası çok erken görülen komplikasyonlardır. Sezaryen doğumdan sonra, postoperatif karın ağrısı ve sırtüstü pozisyondan dolayı fonksi-yonel rezidüel kapasitenin azalması ve alveoller kolapsla birlikte genellikle ilk 24 saat içinde atelektazi gelişebilmektedir. Atelektezi durumunda, hava yolu kolapsa uğradığından ate-lektazik alanlardan oksijensiz kan taşınır. Bu da şant ve hipoksiye yol açmaktadır. Atelek-tazinin tedavi edilememesi ise pnömoniye neden olmaktadır. Postpartum dönemde pnö-moninin en önemli bulguları yüksek ateş, pürülan balgam, lökositoz ve akciğer grafisinde infiltrasyondur.

SEZARYEN DOĞUM SONRASI POSTPARTUM ERKEN TABURCULUK VE ANNE SAĞLIĞINA ETKİSİ

Doğum Sonu Hastanede Kalış Süresinin Kısalması

Brumfıeld’in çalışmasında belirttiğine göre, Birleşik Devletler’de 1950’lerde, kadınların va-jinal doğum sonrası 7-10 gün kadar hastanede kalışına izin veren rutin doğum uygulaması, hastanelerin doğum yataklarında yetersizliklere ve doğum servislerinin maliyetlerinin yük-selmesine neden olmuştur. Bunun yanı sıra, sağlık sigortaları da hastanede kalış süreleri-ne paralel olarak artan maliyetleri kaşılayamadıkları için doğum sonu hastanede kalış sü-relerine sınırlamalar getirmiştir. Bu gelişmeler nedeniyle, Birleşik Devletler’de ilk kez er-ken taburculuk programları oluşturulmaya başlanmıştır. 1970 ve 1980 yılları arasında ise, kadınların doğal doğuma istek duymaya başlamaları, doğum odasında eşlerini istemeleri ve kısa sürede evlerine dönmeyi arzu etmeleri gibi eğilimlerin bir neticesi olarak aile mer-kezli yaklaşımla erken taburculuk programları yaygınlaşmaya başlamıştır. Böylece, Birleşik Devletler’de 1970 yılında doğum sonrası ortalama hastanede kalış süresi 4.1 gün iken, 1992 yılına kadar %37 azalarak ortalama 2.6 güne düşmüştür (vajinal doğum sonrası 2.1-3.9 gün, sezaryen doğum sonrası 4.0-7.8 gün).

Sonuç olarak, günümüzde dünyanın pek çok ülkesinde ve Türkiye’de ‘pospartum er-ken taburculuk’yaygın bir sağlık politikası haline gelmiştir. Fransa’da 1994 ve 2002 yılları arasında hastanede kalış süresi vajinal doğum sonrası maksimum 3 gün, sezaryen doğum


sonrası ise 5 gündür. Avustralya, Kanada, Birleşik Krallıklar ve İsveç’te ise komplikasyon-suz vajinal doğum sonrası hastanede kalış süresi 2-3 gün ya da daha kısadır. Türkiye’de ise anne ve bebeğine ait herhangi bir sorunun olmadığı durumlarda hastanede kalış süresi va-jinal doğum sonrası ortalama 12-24 saat, sezaryen doğum sonrası ise 2-5 gündür.

Pospartum Erken Taburculuk

AAP ve ACOG’a göre ‘postpartum erken taburculuk’, herhangi bir komplikasyonun olma-dığı durumlarda anne ve bebeğinin vajinal doğumdan 48 saat sonra, sezaryan doğumdan 96 saat sonra taburcu edilmesi olarak tanımlanırken, anne ve bebeğinin vajinal doğumdan 24 saat sonra taburcu edilmesi ise ‘çok erken taburculuk’olarak tanımlanmıştır. DSÖ ise, anne ve yenidoğanın hastane enfeksiyonlarından korunabilmesi için doğum sonrası en er-ken dönemde taburcu edilmeleri gerektiğini bildirmiştir.

Postpartum Erken Taburculuğun Avantajları

Tüm dünyada 1950’li yıllardan beri yapılan çalışmalar, doğum sonu erken taburculuğun planlı ev ziyaretleri ile desteklendiğinde ana çocuk sağlığı açısından pek çok avantajı oldu-ğunu göstermektedir. Postpartum erken taburculuğun avantajları şunlardır:

- Anne ve bebeğin hastane ortamındaki patojenlere maruz kalma süresi kısalması, - Hastane yataklarının daha etkin kullanımı,- Hastane maliyetlerinde azalma,- Yeni ailenin stresini ev ortamı ile azaltılması,- Doğum olayının normal fizyolojik bir olay olarak ele alma bakış açısını güçlendirme,- Aile ve bebek arasındaki bağlanma sürecini daha hızlı başlatma,- Ailenin günlük yaşamında daha kısa sürede normale dönüş,- Annenin alışık olduğu çevreye daha kısa sürede dönmesi nedeniyle rahatlığı ve memnu-

niyeti arttırma,- Anne ve diğer aile üyeleri arasındaki ayrılık sürecini kısaltma.

Postpartum Erken Taburculuğun Riskleri

Literatüre bakıldığında pospartum erken taburculuğun pek çok avantajına rağmen, eğer ta-burculuk sonrası ev ziyaretleri ile desteklenerek bakımın sürekliliği sağlanmaz ise pek çok risk teşkil ettiği görülmektedir. Bu riskler şunlardır:

- Emzirmeyle ilgili sorun sıklığının artması,- Sarılık, sepsis ve dehidratasyon gibi yenidoğan problemlerinin tanı ve tedavisinin gecik-

mesi,- Annede doğum sonu dönemde oluşabilecek problemlerin tanı ve tedavisinin gecikmesi, - Taburculuktan sonra anne ve yenidoğanın tekrar hastaneye yatma sıklığının artması.


Bu nedenle, AAP ve ACOG’a göre aile merkezli evde bakımla desteklenen erken tabur-culuğun amacına uygun olarak yapılabilmesi ve güvenli olabilmesi için, hem anne hem de bebeğinin hastaneden taburcu edilmeden önce bazı kriterleri taşıması gerekmektedir. AAP ve ACOG’a göre pospartum erken taburculuk kriterleri şunlardır:

- Anne normal ve termde bir gebeliği takiben komplikasyonsuz bir vajinal doğum yapmış olmalı ve postpartum dönemde de herhangi bir sorun yaşamamış olmalı,

- Anne ve bebek için gerekli görülen laboratuar testlerinin değerleri normal sınırlarda ol-malı,

- Taburculuğu takip eden ilk 1-2 gün anneye destek olacak birey olmalı,- Anne olası komplikasyonların farkında olmalı ve gerektiğinde hekimi uyarmak için eği-

tilmiş olmalı,- Taburculuk sonrası anne ve bebekte meydana gelebilecek sorunları saptayabilmek için

sağlık kurumunun evde bakım, telefonla danışmanlık gibi hizmetleri bulunmalı.Sezaryen ile doğum yapan annelerin ise postpartum erken taburcu olabilmeleri için yu-

karıdaki kriterlere ek olarak, yenidoğanın vital bulguları stabil olmalı, emme refleksi güçlü olmalı ve boşaltımını yapmış olmalıdır.

Postpartum Erken Taburculuğun Anne Sağlığına Etkisi

Literatüre bakıldığında, postpartum erken taburcu olan kadınların daha önce bahsedi-len kriterler esas alınarak taburcu edilseler bile postpartum dönemde kanama, enfeksiyon, tromboemboli, mastitis, engorjman gibi meme hastalıkları ve konstıpasyon gibi pek çok so-run yaşadıkları görülmektedir. Ayrıca kadınların çoğu hemoroid, epizyotomi, engorjman ya da sezaryena bağlı ağrı, yorgunluk, psikolojik sorunlar ve destek sistemlerinin yetersiz oluşundan yakınmaktadırlar.

Brumfıeld’in çalışmasında belirttiğine göre, pek çok pospartum erken taburculuk çalışması’nda, kadınların %0-43’ünün pospartum dönemde sağlık sorunu yaşadıkları bil-dirilmiştir. Bu çalışmalarda, kadınların %2’sinin endometritis, mastitis, epizyotomi enfek-siyonları ya da üriner sistem enfeksiyonları gibi çeşitli enfeksiyonlar nedeniyle, sadece bir kadının da plesanta retansiyonuna bağlı postpartum kanama nedeniyle hastaneye yeniden yatışının gerektiği belirtilmiştir.

Sezaryen doğum sonrası erken taburcu olan kadınlarda ise, doğum sonu dönemde en sık görülen sorunların postpartum enfeksiyonlar olduğu bilinmektedir. Ancak, literatürde postpartum erken taburculuğun postoperatif enfeksiyonlara etkisine yönelik çok az bilgi-ye rastlanmaktadır. Donahue ve arkadaşları çalışmalarında, postpartum erken taburcu olan sezaryen ile doğum yapmış kadınların %8’inin, enfeksiyon nedeniyle postpartum 8. haftada yeniden hastaneye yattıklarını bildirmiştir. Liu ve arkadaşlarının çalışmalarında, pospar-tum erken taburcu olan sezaryanla doğum yapmış kadınların %53’ünde, vajinal yolla do-ğum yapmış kadınların ise %41’inde hastaneye yeniden yatış gerektiği belirtilmiştir. Aynı çalışmada, sezaryanla doğum yapmış kadınların hastanede kalış süresi azaldıkça, yeniden


yatış riskinin arttığı (4 gün %10, 3 gün %18, < = 2 gün ve daha az %21) tespit edilmiştir. Hastaneye yeniden yatış nedenlerinin ise pospartum kanama, enfeksiyon ve bazı hipertan-siyon hastalıkları olduğu bildirilmiştir. Bossert ve arkadaşlarının çalışmalarında ise, vajinal doğumdan 1 gün sonra, sezaryen doğumdan 2 gün sonra taburcu olan kadınlar ile hastane-de gönüllü olarak uzun süre kalan kadınlar arasında maternal morbidite açısından bir fark bulunamazken, hastaneye yeniden yatış nedeninin her bir grupta endometritis olduğu be-lirtilmiştir. Brooten ve arkadaşları ile Strong ve arkadaşlarının sezaryen doğum sonrası er-ken taburculuğun postpartum komplikasyonlar üzerine etkisini araştırdıkları çalışmaların-da da erken ve geç taburcu olan gruplar arasında bir fark bulunmamıştır.

Literatürde, maternal depresyon, yorgunluk ve anksiyete gibi ruhsal sorunların doğum sonrası dönemde sık olarak görüldüğü ancak erken taburculuk ile ruhsal sorunlar arasında bir ilişki olmadığı belirtilmektedir. Beck ve arkadaşlarının doğum sonu erken ve geç tabur-cu olan kadınların 1. 6. ve 12. haftalardaki doğum sonu depresyon puanlarını karşılaştır-dıkları çalışmalarında, gruplar arasında depresyon ve annelik hüznü açısından bir fark bu-lunamazken aynı şekilde Brooten ve arkadaşlarının çalışmalarında da sezaryen doğum son-rası erken taburcu olan kadınlar ile geç taburcu olan kadınlar arasında anksiyete, depresyon ve fonksiyonel durum açısından bir fark bulunamamıştır. Smith- Hanrahan ve Deblois’in çalışmalarında ise, kadınların %86’sı doğumdan sonraki ilk hafta yorgun olduklarını be-lirtirken, doğum sonrası hastanede kalış süresi ile yorgunluk arasında bir ilişki bulunama-mıştır.

Brumfield’in çalışmasında belirttiğine göre, benzer şekilde pek çok postpartum erken taburculuk çalışmasında hastanede kalış süresinin emzirme sürecini de etkilemediği bildi-rilmiştir. Ancak, bu çalışmalara katılan kadınların genel olarak eğitim ve sosyoekonomik düzeyi daha yüksek olmakla birlikte, çoğu doğum öncesi hazırlık sınıflarına katılmışlar ve/ veya doğum öncesi eğitim almışlardır. Ayrıca, taburculuk sonrası evde bakım hizmeti de emzirme sürecinin başarısını olumlu yönde etkilemektedir. Waldenstrom ve arkadaşları-nın çalışmalarında, emzirme süreci ile hastanede kalış süresi arasında bir ilişki bulunamaz iken Carty ve Bradley’nin çalışmalarında ise, doğumdan sonraki ilk 1. ayda, postpartum er-ken taburcu olan kadınların (<48 saat) bebeklerini geç taburcu olan kadınlardan (>4 gün) daha sık emzirdikleri bildirilmiştir.

Ülkemizde yapılan çalışmalara baktığımızda ise, Atıcı’nın çalışmasında postpartum er-ken taburcu olan kadınların en fazla yaşadıkları sorunların meme ve perine ile ilgili sorun-lar olduğu belirtilirken, Koç’un çalışmasında postpartum erken taburcu olan kadınların en fazla yaşadıkları sorunların, doğum sonrası 2. ve 7. günlerde perine ile ilgili sorunlar, do-ğum sonrası 15. gün epizyo ve loşia ilgili sorunlar ile ağrı şikayetleri, 6 haftalık dönem bo-yunca ise memeler ve boşaltıma yönelik sorunlar ile uykusuzluk, yorgunluk gibi ruhsal so-runlar olduğu belirtilmiştir. Gözüm ve Kılıç’ın postpartum erken taburcu olan 112 kadının sağlık sorunlarını belirlemek amacıyla yaptıkları çalışmalarında da kadınların %86.6’sında yorgunluk, %80.4’ünde uykusuzluk, %71.4’ünde meme sorunları %61.7’sinde konstıpas-yon, %14.3’ünde ise vajinal enfeksiyon olduğu bildirilmiştir.


Postpartum Erken Taburculuğun Öz Bakım Gücüne Etkisi

Postpartum erken taburcu olan kadınların evde karşılaşacağı bir diğer sorun da öz bakım sorunudur. Orem’e göre öz bakım gücü, bireyin yaşamı, sağlığı ve iyilik durumunu sürdür-mek için sağlık etkinliklerini başlatma ya da uygulama yeteneğidir. Bu yetenek, doğuştan itibaren kazanılmaya başlar ve farklı gelişimsel dönemlerinde bazen gelişme göstererek ba-zen de gerileyerek ölüme kadar değişkenlik göstermektedir. Literatüre bakıldığında, loğu-saların postpartum ilk günlerde kendi bakımları ve bebeklerinin gereksinimlerini karşıla-ma konusunda yeterli olmadıkları ve yaşadıkları sorunlarla başa çıkmakta zorlandıkları gö-rülmektedir. Rubin’e göre loğusalıktaki geçiş dönemi kişilere göre farklılık gösterebilen ve 2-3 gün süren pasif ve bağımlı (taking-in) dönem ile 10 gün süren bağımsız ve otonom an-nelik davranışlarının olduğu (taking-hold) dönemlerden oluşmaktadır. Loğusalar, pasif ve bağımlı dönemin sona ermesiyle birlikte doğumun fiziksel etkilerinin önemli ölçüde azal-dığı 3. haftadan itibaren ancak kendi bakımları ve yenidoğan gereksinimlerinin karşılan-masında daha fazla sorumluluk üstlenmektedirler.

Kadınlar, loğusalık döneminde bakım gereksinimlerini gidermede aile üyeleri ve arka-daşları gibi yakınlarından ya da sağlık personelinden yardım almaktadırlar. Ancak post-partum erken taburculukla, loğusalara hastanede ebe ve hemşireler tarafından verilen ba-kım süresi kısalmaktadır. Yapılan çalışmalar, annelerin doğumun fiziksel etkileri nedeniy-le postpartum ilk 24 saat daha çok kendilerine dönük, öğrenme için motivasyonlarının en alt düzeyde olduğunu ve eğitime hazır olmadıklarını göstermektedir. Bu nedenle, annelere hastanede kendi bakımlarına ilişkin verilen eğitim de kadınların evde öz bakımlarını ger-çekleştirmelerinde yeterli olamamaktadır.

Literatüre bakıldığında, annelerin bakım gereksinimlerinin erken (doğum sonu ilk 2 hafta) ve geç postpartum dönemde (doğum sonu 6.ve 8. hafta) farklı önceliklerde olduğu görülmektedir. Erken postpartum dönemde hijyen, meme bakımı, giyinme, banyo, hareket ve dinlenme ve bebek bakımı gibi konular öncelik taşırken, geç postpartum dönemde ise cinsel yaşam, kontrasepsiyon ve psikososyal konular öncelik taşımaktadır. Annelerin do-ğum sonu döneme uyumu ise bu döneme özgü gereksinimlerinin karşılanması ile mümkün olmaktadır. Çünkü loğusalık dönemi, bakım gereksinimleri karşılanmaz ve yeniden denge sağlanamaz ise gelişimsel bir kriz olarak algılanabilmektedir. Bu nedenle postpartum erken taburcu edilen kadınlara ev ziyaretleri yoluyla verilen destek ve bakım annenin fiziksel ve ruhsal bütünlüğü açısından oldukça önemlidir.

POSTPARTUM ERKEN TABURCULUK SONRASI EVDE BAKIM HİZMETLERİ

Konuyla İlgili Yapılan Çalışmalar

Daha önce de bahsedildiği gibi, doğum sonu hastanede kalış sürelerinin kısalmasıyla loğu-salar iyileşme süreçlerini evde geçirmekte, hastanede kaldıkları süre içinde zaman yetersiz-liği nedeniyle servis hemşirelerinden ve diğer sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanama-maktadırlar. Bu anlamda pospartum erken taburculuk, loğusa ve ailesine hemşireler tara-


fından hastanede rutin olarak verilen eğitim, danışmanlık ve bakım hizmetlerinin kalitesi-ni olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle, pospartum dönemde erken taburculuk ne-deniyle sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamayan kadınlara, doğum sonu kompli-kasyonların erken dönemde tespit edilerek giderilmesi, kendi ve bebeğinin bakımına yö-nelik olarak gereksinim duyduğu konularda eğitim-danışmanlık verilmesi ve bizzat bakım hizmetlerinin yürütülmesi açısından evde bakım hizmetleri oldukça önem taşımaktadır.

Pospartum erken taburculuk sonrası evde bakım hizmetlerine ilişkin ilk kontrol grup-lu çalışma, Hellman ve arkadaşları tarafından 1962’de Newyork’ta Brooklyn Kings County Hastanesi’nde yapılmıştır. Çalışmada, vajinal doğumdan 72 saat sonra taburcu olan 1941 kadına ev ziyareti yapmak üzere bu konuda özel olarak eğitilmiş hemşireler tarafından ka-dınlar taburcu olduktan sonra 1. hafta 2 kez ve 3.hafta 1 kez olmak üzere toplam 3 ev ziyare-ti yapılmıştır. Çalışmanın sonunda planlı ev ziyaretlerinin yararlı bir uygulama olduğu bil-dirilmiştir. Grullon ve Grimes de 1966 yılından 1997’e kadar ingiliz literatüründe yayınlan-mış “pospartum erken taburculuk” ile ilgili yayınları inceledikleri çalışmalarında, aynı so-nuca dikkat çekmiştir. Darj ve E. Stalnacke de çalışmalarında, erken taburculuğun hemşi-reler tarafından verilen antenatal hazırlık ve pospartum ev ziyaretleri ile daha da güvenilir bir uygulama olabileceğini bildirmiştir. Aynı şekilde Jansson, Bossert ve arkadaşları, Klig-ner ve arkadaşları, Gagnon ve arkadaşları, Waldenstrom ve arkadaşları ile Norr ve Nacion da standart pospartum bakım ile erken taburculuğu karşılaştırdıkları çalışmalarında, ev zi-yaretleri ile hastanede verilen bakımın sürekliliği sağlandığında pospartum erken taburcu-luğun anne ve bebek açısından pek çok avantajı olduğunu belirtmişlerdir.

Ülkemizde mevcut literatür incelendiğinde ise, vajinal doğumda pospartum erken ta-burculuk sonrası evde bakım hizmetlerine ilişkin sınırlı sayıda çalışma olduğu görülmekte-dir. Sezaryen doğum sonrası evde bakıma ilişkin ise herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Atıcı’nın çalışmasında, vajinal doğumdan 24 saat sonra ya da daha kısa sürede taburcu olan ve evde bakım hizmeti almayan kadınların, taburculuk sonrası evde bakım hizmeti alan ka-dınlara oranla daha fazla anksiyete yaşadıkları bildirilmiştir. Ayrıca bu kadınlarda pospartum komplikasyonlar da daha fazla görülmüştür. Benzer şekilde Koç’un çalışmasında ise, pospar-tum erken taburculuk sonrası evde bakım hizmeti almayan kadınların, evde bakım hizmeti alan kadınlara göre ilk 6 haftalık dönemde daha fazla sorun yaşadıkları belirtilmiştir (46). Gö-züm ve Kılıç’ın çalışmasında, pospartum erken taburcu olan kadınların doğumdan sonraki ilk 24 saat hastanede ve ilk günlerde ise evlerinde ebe-hemşireler tarafından izlenerek profesyonel bakım ve eğitim almaları gerektiği bildirilmiştir. Görüldüğü gibi ülkemizde yapılan çalışma-ların sonuçları da pospartum erken taburculuk sonrası evde bakım hizmetlerinin önemini or-taya koymaktadır. Literatüre bakıldığında, diğer araştırma sonuçlarının da postpartum erken taburculuk sonrası evde bakım hizmetlerinin etkinliğini doğruladığı görülmektedir.

Doğum Sonu Evde Bakım Hizmetleri

DSÖ’ne göre evde bakım, formal ve informal bakım verenler tarafından ev ortamında ba-kım hizmeti sunulması olarak tanımlanmaktadır. Evde bakım hizmetlerinin amaçları ge-


nel olarak, hastanın hastanede kalış süresini kısaltmak ve hastane dışında bakımın sürekli-liğini arttırmak, hastane enfeksiyonu riskini erken taburcu ederek azaltmak, sağlık hizmet-lerinin maliyetini düşürmek, hastalık ve sakatlıkların olumsuz etkilerini en aza indirmek, hastanın bağımsızlığını arttırmak, sınırlı sayıdaki hastane yatak kapasitesini daha verimli kullanmak, hastanın aile ortamına kısa sürede dönmesi ile moral desteği sağlamak, ilerle-yici ve sürekli hastalıkların komplikasyonlarını önlemek, günlük yaşam şartlarını en az et-kileyecek şekilde doğru tedaviyi evde de sunmak, hastanın yaşam kalitesini en iyi seviyeye çıkarmak ve bireyin bağımsızlığını en üst seviyeye çıkarmak şeklinde özetlenebilmektedir.

Doğum sonu evde bakım hizmetlerinin amacı ise, lohusanın evde bakımı, lohusanın ve ailesinin eğitimi yoluyla anne, yenidoğan ve ailesine hastaneden taburcu olduktan sonra, bireysel gereksinimlerine yönelik, teknik, psikolojik ve terapötik destek fırsatı sağlayarak sağlığın korunması ve geliştirilmesine katkıda bulunmaktır. Obstetrik ve Neonatal Hemşi-reler Birliği (Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses Association-AWHONN) ve Amerikan Hemşireler Birliği (American Nurses Association- ANA) doğum sonu ev ziya-retleri için ulusal standartlar geliştirmiştir. Bu standartlar şunlardır:

- Tekrar hastaneye yatma sonucu maliyeti yüksek olan komplikasyonların erken dönem-de belirlenmesi,

- Temel sağlık bakım hizmetleri veren grupta, hastane taburculuğu ile ilk izlem ziyareti arasında köprü kurabilmesi,

- Sağlık bakım kaynaklarının etkili kullanımını artırması,- Annenin gereksinimleri, yenidoğanın uyumu ve ailenin gelişimsel hedeflerine yönelik

olarak en uygun çevre koşullarında bakım sağlaması.

DOĞUM SONU EVDE BAKIM HİZMETLERİNİN ZAMANI VE SIKLIĞI

Literatüre bakıldığında, postpartum erken taburculuk sonrası evde bakım hizmetlerinin zamanına ve sıklığına ilişkin standart bir uygulamanın olmadığı görülmektedir. DSÖ, post-partum erken taburculuktan sonra loğusaların evde izlemlerinin 6 saat, 6 gün, 6 hafta ve 6 ay formülüne göre yapılabileceğini bildirmiştir. AAP ve ACOG, yenidoğanların erken ta-burculuk sonrası ilk 48 saat içinde evlerinde ziyaret edilmelerini önermektedir. Gölbaşı’nın belirttiğine göre, Kanada Jinekoloji ve Obstetri Birliği (Society of Obstetricians and Gyna-ecologists of Canada-SOGC) ise doğumdan sonra 48 saatten daha kısa sürede taburcu olan kadınlara taburculuk sonrası ilk 24-48 saat içinde en az bir ev ziyareti yapılması gerektiğini belirtmiştir. Aynı şekilde Gagnon ve arkadaşları, Paul ve Philips, Brooten ve arkadaşları ve Brodsky’nin çalışmalarında da, postpartum erken taburcu olan anne ve bebeğinin taburcu-luk sonrası ilk 72 saat içinde ev ziyaretleri yoluyla izlem ve bakımlarının yapılması gerek-tiği bildirilmiştir. Gözüm ve Kılıç ile Atıcı’nın çalışmalarında da postpartum erken tabur-cu olan kadınların taburculuk sonrası ilk gün evlerinde izlenmeleri gerektiği belirtilmiştir. Konuyla ilgili yapılan diğer çalışmalar da loğusaların taburculuk sonrası ilk 24-48 saat için-de evlerinde izlenmeleri gerektiği bildirilmiştir.


Ülkemizde ise Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkındaki Yönergeye göre, özellik-le ana- çocuk sağlığı hizmetlerinde ev ziyaretleri öngörülmüştür. Buna göre, doğum yapan kadınlara taburculuktan sonra 2. gün, 15. gün ve 41. gün olmak üzere en az 3 ev ziyareti ya-pılması istenmektedir. 2004 yılında yürürlüğe giren Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hak-kında Kanun hükümleri uyarınca ülkemizde yaygın bir uygulama haline gelen aile sağlığı merkezleri de, bu yönerge hükümlerine tabidir ve sağlık ocakları ile aynı işlevi görmekte-dir. Aile hekimliği uygulmasına geçen illerde doğum sonu izlemler, aile sağlığı merkezle-rinde çalışan ebe ve hemşireler tarafından yapılmaktadır. Ebe ve hemşirelerden, her bir zi-yarette anne ve yenidoğanın gerekli muayenesini yaparak uygun müdahalelerde bulunma-sı, anneye kendisinin ve bebeğinin bakımı konusunda eğitim ve danışmanlık vermesi ön görülmektedir. Ancak, her ne kadar yönergeye göre ev ziyaretleri ile doğum sonu izlemle-rin yapılması öngörülse de Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü 2006 Yılı İstatistik-lerine göre, Türkiye’de loğusa başına düşen izlem sayısı 0,98’dir. Aynı şekilde, bebek başına düşen izlem sayısının 5,17 olması ise doğum sonrası yapılan ev ziyaretlerinin daha çok ye-nidoğan sağlığına yönelik ziyaretler olduğuna dikkat çekmektedir. TNSA 2008 bulgularına göre ise, Türkiye’de kadınların doğum sonrası ilk 4 saatte bakım alma oranı %63.4 iken, bu oranın ilk 24 saatte %12.2’ye düştüğü, doğum sonrası 2. gün ise kadınların sadece % 4.6’sı-nın doğum sonrası bakım hizmeti aldıkları belirlenmiştir. Taburculuk sonrası loğusalık dö-nemini kapsayan doğum sonrası 3. ve 41. günler arası bakım hizmeti alan kadınların oranı ise yalnızca %2.5’tir. Bu çalışmaların bulgularına göre, Türkiye’de doğum sonrası dönem-de loğusaların evlerinde yeterince izlenmedikleri ve postpartum dönemde lohusalık izlem-lerinin yetersiz yapıldığı sonucuna varılmaktadır.

Sezaryen Sonrası Erken Taburcu Olan Kadınların Evde Hemşirelik Bakımı

Evde bakım hizmetlerini gerçekleştirmek üzere yapılan ev ziyaretleri, doğum sonu var olan ya da potansiyel olarak gelişebilecek sorunların çözümüne yönelik olarak uzman bir hem-şire tarafından yapılan bakım, destek, danışmanlık ve eğitim verme işlevlerini kapsamakta-dır. Ev ziyaretleri tüm dünyada genellikle halk sağlığı hemşiresi ve hastane tarafından belir-lenen doğum ve kadın sağlığı konusunda uzman hemşireler tarafından yapılmaktadır. Peri-natal hemşirelik literatüründe doğum sonu evde bakım verecek hemşirelerin taşıması gere-ken kriterler ise şunlardır: Uzman hemşire derecesine sahip olma, üç yıllık perinatal hem-şirelik tecrübesi olması, oryantasyon programını başarıyla tamamlama, 6 ay- 1 yı1 süreyle destekle hizmet verme ve her yıl 15 saat perinatoloji hemşireliği konusunda hizmet içi eği-time katılma.

Hemşireler, ev ziyaretleri öncesinde anne, bebek ve aile için haftanın yedi günü yirmi dört saat kapsamlı evde bakım hizmetlerini planlar, eğer kendisi bakım vermeyecekse sağ-lık çalışanı için yazılı bakım planı oluştururarak ev ziyaretleri sırasında yapılan hemşire-lik girişimlerini denetler ve sonuçlarını değerlendirir. Bakım hakkında bilgilendirilmiş ka-rar verme düzeyinin yükseltilmesi için hastanın savunuculuğunu üstlenir. Gerekli hallerde anne ile temel sağlık bakım çalışanı arasında koordinasyon sağlar ve evde bakım ekibi üye-


lerine danışmanlık ve oryantasyon eğitimi verir. Ayrıca, birey ve ailesinin evde bakıma ak-tif katıldıklarından emin olmak, bireyin optimal sağlık ve fonksiyonel düzeyine geri dön-mesine yardım etmek de evde bakım hemşiresinin sorumluluğudur.

Doğum sonu dönemde hemşirenin kapsamlı bir bakım verebilmesi, bireysel ihtiyaçların ve potansiyel problemlerin tanınmasına ve iyi derecede değerlendirmeye bağlıdır. Değer-lendirme, annenin en çok gereksinim duyduğu bakım gereksinimlerinin tanınmasına yar-dımcı olmaktadır. Bu amaçla, hemşire ev ziyaretleri sırasında anne ve bebeğinin öyküsünü almalı ve fiziksel muayenesini yapmalıdır. Ayrıca, anneye düzenli değerlendirmenin amacı ve önemi açıklanmalıdır. Doğru veri toplamak için uygun zaman seçilmelidir. Anne, gev-şek olmalı ve işlemler mümkün olduğu kadar nazikçe yapılmalı, anneye rahatsızlık vermek-ten kaçınılmalıdır. Ayrıca hemşire, vücut sıvılarından kendisini korumak için önlemler al-malıdır (81). Ev ziyaretleri sırasında yapılan postpartum değerlendirmelerde, anneye iliş-kin belirlenen anormal bulgulara ya da bakım gereksinimlerine yönelik olarak uygun hem-şirelik tanıları oluşturulmalıdır. Daha sonra ise anne ile birlikte hangi hemşirelik müdaha-leleri ile bu sorunların çözümlenebileceğinin planlaması yapılmalıdır. Bu değerlendirme-lerde, potansiyel ya da sonradan gelişebilecek sorunlar da belirlenmeli ve bunlara yönelik önlemler de hemşirelik müdahale planında yer almalıdır.

Anne ve bebeğinin ev ortamında değerlendirilmesinin diğer bir sonucu da, gereksi-nim duyulan konulara yönelik eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin planlanmasıdır. Eği-tim ve danışmanlık hizmetleri ise ya saptanan yeni sorunlara yönelik olarak ya da eski bilgilerin tekrarı şeklinde olmalıdır. Yapılan çalışmalar, annelerin kendileri ile ilgili ola-rak genellikle dinlenme, hijyen ve meme bakımı, uterus masajı, involüsyon sürecinde-ki değişiklikler ve doğum sonrası sorunlara yönelik konularda, bebekleri ile ilgili olarak ise yenidoğanın beslenmesi, günlük bakımı, ağlama, uyku ve eliminasyon düzeni, hijyen, kord bakımı, perine bakımı, yenidoğanda görülen sorunlar ve vücut ısısının ölçülmesi gibi konularda eğitim almak istediklerini göstermektedir. Bu çerçevede, eğitsel içerik açı-sından doğum sonu evde bakım hemşiresinden beklenen yeterlilikler Tablo 1.’de göste-rilmiştir (Bknz Tablo 1).

Tablo 1. Eğitsel İçerik Açısından Doğum Sonu Evde Bakım Hemşiresinden Beklenen Yeterlilikler

- Doğum sonu öneriler- Doğum sonu involüsyon- Laktasyonun fizyolojisi- Doğum sonu depresyon- Bebeğin extrauterin hayata uyumu- Bebek beslenmesi, emzirme- Bebeğin büyüme ve gelişmesi

- Hiperbilirubinemi- Bebeğin metabolik taraması- Aile teorisi- Ebeveyn bebek etkileşim modeli- Ailenin gelişimsel görevleri- İletişim teorileri- Öğrenme/öğretme teorileri- Kriz teorisi ve bize yönelik müdahaleler

Documents

Sezaryen ile dogum yapmis kadinlar