2009년 상반기 의료보험론 5강. 건강보험 급여 설정

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Shifting criteria for benefit decisions in social health insurance systems

Bernhard Gibis, Pedro W. Koch-Wulkan and Jan Bultman

1. Introduction

¡ solidarity & equity: 사회보험(SHI) 체계는 자유 시장 원리보다는 연대책임과 형평성

의 원리로 설치됨.

Ÿ 1880년대 SHI는 국가 기업 같았고, 지금도 상당부분 감정인 특성을 지니고 있음.

Ÿ 재정 및 사회적 신분에 관계없이 건강관리에 대한 지출을 승인함.

¡ reasonable & effective: 건강 보험 체계에 대한 법률은 정당하고 효과적이어야 함.

Ÿ 독일에서는, 피보험자인 모든 시민들이 질병에 대한 정당하고 효과적인 공공의료를

받을 자격이 있음. 서비스와 기술은 ‘의학적으로’ 정당하고 효과적이어야 함.

Ÿ 그러나 8개의 SHI 국가들은 수년에 걸쳐 이 개념을 재정의함.

¡ medical necessity & effectiveness: 의학적 필요와 효과를 정의하는 방법 및 측정은

일정하게 변화하고 있음.

Ÿ 질병에 대한 정의 역시 시간의 흐름 및 문화의 차이에 따라 변화하고 있음.

Ÿ 삶의 질에 대한 생각이 중요해짐, 불임이나 우울함이 질병인지 판단해야 함.

¡ cost-effectiveness: 입법자와 의사 결정자는 재정 압박 때문에 비용 효과적인 정책 결

정을 하여야 함.

Ÿ 환자의 수요 증가

Ÿ 공급자가 유도한 수요

Ÿ 사회의 의료화

Ÿ 건강관리 비용 증가

Ÿ 건강에 대한 인식 변화

=> legislators & decision-makers

2. Delegation of decision-making to self-governing bodies

¡ self-governing bodies: 비스마르크 유형의 보건의료 체계에서, 사회보험 이사회는 공

공 법률에 따른 비영리조직으로 운영됨.

Ÿ 전형적으로, 환자나 시민보다는 의료공급자와 기금을 대표함.

Ÿ legitimacy: 조직 및 의사 결정자에 대한 합법성에 대한 논의가 증가함.

Ÿ 시험관 아기 시술을 보험 급여로 확대하는 일에 대해, 논란이 많은 주제인데, 소수

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의 사람들의 결정이 정당한가.

Ÿ 사회보험(SHI) 체계 및 이사회가 미래의 대중적인 지지를 얻기 위해서는, 의사 결

정 과정의 정당성 및 합법성이 가장 중요함.

¡ SHI 국가들에서, 최근 몇 년간 보험급여에 대한 정치적인 관여가 꾸준하게 증가함.

Ÿ 스위스: 보험급여에 대한 모든 결정은 스위스 연방 내무부를 통해 통과됨. 사회보

험 이사회는 정보를 제공하는 역할을 할 뿐, 독립적인 결정을 내릴 수 없음.

Ÿ 독일: 복지부 장관은 의사와 건강 기금 연방 위원회의 결정을 기각할 권한이 있음.

(하지만 기각하는 일은 거의 일어나지 않음.)

Ÿ 네덜란드: SHI 국가들 중 이사회에 가장 큰 변화를 줌. 보험급여에 대한 모든 의사

결정 권한을 1996년에 설치되었던 사회보험 이사회로부터 분리시킴.

Ÿ 프랑스: 보험급여에 대한 모든 의사 결정은 복지부 장관에 의해 지원되고, 영향을

받고, 통제됨. 프랑스 정부가 전통적으로 지배적인 역할을 함. 의사와 건강 기금 위원

회가 의료 서비스에 대한 급여를 협상함.

¡ government involvement or interference: 정부와 사회보험 이사회의 관계는 ‘정부의

관여 또는 정부의 방해’로 기술됨.

Ÿ 최적의 균형은 정부가 포괄적인 법적인 통치를 하고, 건강보험 위원회가 적합한 보

건의료를 조직하고 제공할 만큼 충분한 권한을 지녀야 달성됨. 적당한 지배, 책임, 출

납책임 및 투명도의 원리에 따라 성취됨.

¡ benefit catalogues: 보험급여 목록을 제시함.

Ÿ positive lists: 보험급여 대상을 열거한 목록들. 일반적인 급여 대상을 말함.

Ÿ negative lists: 보험급여가 되지 않는 목록들. 특정한 비급여 대상을 분명하게 제시

하여, 알기 쉽게 해줌.

3. What types of health care are covered?

¡ 유럽 SHI 체제는 치료 병원 및 외래 진료에 적용됨.

Ÿ 역사적으로, 병에 걸린 노동자들의 능력을 되찾고 유지하기 위하여 설치된 사회보

험 체제의 역사적인 발달에 의해 설명됨.

Ÿ 예방 서비스 및 다른 의학적 중재는 사회보험의 주된 요소가 되지 못했음.

¡ 거의 모든 국가들에서, 외래 진료는 서비스 수가에 따라 의사들에 의해 제공됨.

Ÿ 네덜란드: 일반 진료(GPs)는 인두(머릿수 할당)에 근거하여 보상됨.

Ÿ 표준 노동량을 증가시키고, 위험의 이동을 방지하기 위한 역할을 명백하게 정의하

려는 의도임.

¡ 유럽연합(EU) 내 이동이 증가함에 따라 SHI 체제에 대한 비교가 증가함.

Ÿ 독일: diagnosis related group(DRG) 체제를 실행하고 있음.

Ÿ 입원환자 보험급여 설정은 외래진료 보험급여 설정보다 정부의 역할이 더 커짐.

¡ 의약품에 대한 보험급여는 국가별로 차이가 있음.

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Ÿ 독일과 스위스: 유럽 의학 평가국(EMEA) 면허로 SHI 체계 보상을 승인 받음.

Ÿ 프랑스, 이스라엘, 네덜란드: positive lists로 보험급여 대상의 약물을 정해놓음.

Ÿ 치과 치료 및 보험급여 유형을 통제함, 치과 응급 치료는 일반적으로 보험급여가

보장됨. (스위스, 네덜란드 제외)

¡ 장기적 의료관리 및 예방 서비스는 사회보험으로 보장됨, 보조의학에 대한 급여는 국

가별로 상이함(table 8.2)

Ÿ 독일, 프랑스: 치료와 예방 의학 사이 경계가 약간 막연하기 때문에 암이나 소아장

애 등은 사회보험으로 커버함.

Ÿ 스위스: 스위스 연방 내무부는 보조의학(침술, 인지, 민간요법, 식물치료, 신경치료,

한의학)에 대한 보장을 요구함.

Ÿ 독일도 비슷한 과정을 진행함, 네덜란드는 이러한 분야는 모두 제외함, 프랑스는

공동지급을 요구함.

4. What shapes the benefit package of European SHI systems? Decision-making

characteristics

¡ 의료 제공자들과 건강기금은 보건의료 일괄에 영향력을 행사하고, 의사 결정을 하도록

권리가 부여됨.

¡ 새로운 의학기술의 도입은 다양한 요소에 영향을 받음: 기술의 효력, 비용, 비용효과성,

의학적 필요, 치료 능력, 여론, 의료체계의 구조, 정치적인 이슈들.

¡ 지난 수십 년 동안에, 특정한 의학기술에 대한 정책 입안은 전문가의 조언에 의해 크

게 지배되었음.

Ÿ 첫째, 의학지식은 점점 의료계의 독점적인 특권이 아님. 건강 기술 평가(HTA)와 같

은 관계 당국이 타당하고 유용한 정보를 제공함.

Ÿ 둘째, 전문가의 독립성에 대한 의문이 제기됨. 의료 전문가들이 결합하여 있기 때

문에, 법정의 진술조차도 신뢰성이 없음.

Ÿ 마지막으로, 거의 모든 건강보험 체계는 근거 중심의 정책 결정에 대한 요소들을

제시하였음(독일, 스위스, 네덜란드, 프랑스).

¡ SHI 체제에서, 의료기술 평가는 ‘네 번째 장애물’로 인식됨. 더 이상 유럽 의학 평가국

(EMEA)이나 국가인증국은 약물 유입을 보증하지 않음. 약물뿐만 아니라 의학적 계획 및

과정에 적용됨.

¡ 환자와 시민의 참여는 건강관리 계획과 정책 결정에 일정한 논쟁임, 환자나 그들의 대

표는 모든 유럽 SHI 체계의 정책 결정 관정에서 제외되어 왔음.

Ÿ 스위스: 과학적인 의학협회, 환자 조직, 산업이 신청서를 발행할 수 있도록 승인함.

Ÿ 자폐적이고 관료적인 사회보험 구조를 극복하려는 혁신적인 방법으로 인식됨.

¡ 사회보험으로 보장되지 않는 치료들을 권유받음.

Ÿ 인터넷의 발달, 기금 축적, 정보 공개 등에도 불구하고, 여전히 의사들과 환자들의

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정보 격차는 매우 큼, 별도요금의 치료에 대한 협상에서 의사들이 유리한 위치를 차

지하게 됨.

¡ affordable & comprehensive: 재정적으로 감당할 수 있으면서, 그리고 포괄적인 사회

보험 급여 설정이 관건임.

Ÿ 첫째, 개인적인 서비스를 제공하지 않고, 의사들은 건강기금을 위해 일함.

Ÿ 둘째, 별도요금의 치료들을 외래치료 기금으로 포함시킴.

5. Trends

¡ 의료에 대한 수요가 계속 증가함, 어떤 국가도 의료 서비스를 확실한 수준으로 최소화

하지 못함.

Ÿ 보험급여 설정의 어려움, 개인은 질병 때문에 재정적 어려움을 겪지 않고, 표준적

인 치료의 제공이 보장되리라 생각했지만, 전혀 그렇지 못함.

Ÿ 첫째, 필요한 치료와 불필요한 치료를 구분하기 어려움. 의료 기술 평가(HTA)는 의

사 결정자의 지식을 넓혀줄 뿐, 의료 서비스를 제한하지 않음. 적어도, 유럽 SHI 국가

들은 그러한 목적으로 HTA를 이용하지 않음.

Ÿ 둘째, 치료와 서비스 자체는 유용함. 그러나 부적당한 사용이 문제임. 치료와 서비

스가 완전하게 진부한 경우는 거의 없음. 그것들을 이용하는 조건 및 표시가 변화하

고 있음.

Ÿ 셋째, 명백한 이득 없이 보험급여 목록을 제한하는 것은 투표자들에게 인기가 없음.

네덜란드와 스위스에서 치과에 대한 전반적인 보험급여 보장을 제외하고 특정적인

급여를 제안하여 치과 서비스를 감소시킴. 그러나 개인 의료보험을 증가시킴, 지침서

를 새롭게 하고 유지하는 비용이 소요됨, 막대한 관료적인 기구를 요구함.

¡ equality & equity: 평등과 공평의 원리가 손실됨.

Ÿ 개인주의의 증가로 본인 자신의 이득을 최대화하려고 함.

Ÿ 건강에 대한 인식이 변함,　WHO가 건강의 정의에 웰빙(well-being)을 포함함.

Ÿ 사회가 의료화됨, 국가의 모든 요소를 잠재적으로 치료할 수 있는 상태로 간주함.

Ÿ 건강에 대한 인식 변화를 구별하고, 알맞은 보험급여를 설정하는 정치 및 사회활동

지원이 요구됨.

¡ 사회보험 이사회의 정당성에 대한 의심이 증가함.

Ÿ 사회보험 이사회는 선거로 선임하지 않음.

Ÿ 피보험자인 시민들의 참여가 확대되어야함.

Ÿ 자금 조달 및 보건의료 전달체계에 시민들의 영향력을 증가시켜야함.

¡ 선택의 자유를 중요하게 여김.

Ÿ 의사와 병원 선택의 자유, 치료 선택의 자유, 전문가 치료에 대한 접근의 자유.

Ÿ 유럽 SHI 체계는 포괄적인 종합 보험임, 별도로 추가보험 계획을 선택할 수 있음.

¡ 공통점이 많지만, 8개의 SHI 국가들은 차이점도 많음.

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Ÿ 피보험자 시민들에게 보건의료 제공하는 방법에 차이가 있음.

Ÿ 독일: 환자는 의사와 병원에 직접적으로 비용을 지불하지 않음.

Ÿ 프랑스 및 스위스: 환자가 의사에게 비용을 지불하고, 건강 기금으로부터 보상을

받음. 수입이 낮은 환자들은 즉각적이고 완적하게 보상을 받게 되어, 아무런 비용을

지불하지 않음.

¡ 통합된 유럽체제는 의료서비스의 혜택을 증가시킴.

Ÿ 유럽인들은 유럽 국가들 중에서, 타국에서 의료 서비스를 받고 비용을 지불한 후,

자국에서 보상을 받을 수 있음.

Ÿ 유럽 사법 재판소(ECJ)는 외래의료보험 급여를 인정함. 특정한 유럽의 사회보험에

계약된 보험급여는 모든 유럽 국가들의 피보험자들에게 자국의 건강기금 위원회가

별도로 승인하지 않아도 의료보험 혜택을 받을 수 있게 함.

Ÿ 2001년, 한 환자는 네덜란드 의료보험으로 보장되지 않는 치료를 오스트리아에서

받고 보장 받음.

Ÿ 보건의료 체제의 재정적인 균형을 유지함, 병원 서비스를 제공하는데 유리함, 국제

적인 의료 기준에 의해 치료함, 자국에서 과도한 치료대기 상태인 경우 유용함.

Ÿ 언어, 문화, 거리는 잠재적으로 환자의 수를 제한할 수도 있음.

6. Conclusion

¡ 보험급여 목록은 SHI 체계의 근본적인 부분임, 다양한 기능들을 수행함.

Ÿ 시민을 위한 보건의료를 명백하게 함, 의학 전문가를 위한 보상을 촉진함, 보건의

료체계에 새로운 기술의 유입과 보급을 통제함.

Ÿ 공급(양적인 계획과 관세)과 수요(건강 기금의 필요와 승인) 규칙을 연결함.

Ÿ 보건의료를 명백하게 서술함, 공공의료를 통제함.

Ÿ 정부와 사회보험 이사회의 능력에 달려있음.

Ÿ 시민의 참가, 근거 중심의 임상 지침서의 발달이 요구됨.

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건강보험 기본 급여의 우선 순위정형선, 김주경, 이규식, 신의철

1. 서론

가. 연구 배경

¡ 건강보험은 질병으로 인한 경제적 손실의 위험으로부터 피보험자 개개인을 보호하는

것을 목적으로 하며, 이를 위해서는 필요적 보건의료가 보장되어야 하는데 이것은 건강

보험 급여의 범위와 수준에 의해서 결정됨. 보험 급여는 의료서비스 접근성을 제약 하지

않는 수준의 진료비로 적정 급여가 이루어져야 함.

¡ 하지만 현행 급여체계는 다음과 같은 문제점을 가지고 있음으로 급여서비스 항목이 전

반적으로 확대되어야 하고 기본 급여 체계가 재구성 되어야 함.

Ÿ 보험 급여의 충실도와 보장성이 낮다.

Ÿ 큰 질병(catastrophic disease)에 걸렸을 때 보험으로서의 기능을 수향하지 못하여

가계를 경제적 파탄에 이르게 한다.

Ÿ 예방보다는 치료 중심의 급여체계로 편성되어 있다.

Ÿ 보장성이 중증질환보다는 경증 질환에서 강화되고 있다.

¡ 1980년대 이후부터 일부 서구 국가들에서 제한된 자원을 보다 효과적으로 사용하기 위

한 노력의 일환으로 보건의료서비스의 우선순위 설정(priority setting or rationing)에 대

한 논의가 활발해지기 시작하였음.

나. 연구목적

¡ 우리나라 건강보험 급여의 최적 구성을 위한 개선 방안을 제시하는데 목적을 두었음.

Ÿ 선진국의 공보험 내지 의료보장 제도의 기본급여서비스 설정 방식과 급여 범위를

고찰하고, 고찰 결과를 바탕으로 의견조사 설문지를 개발하여 국내 제반 의료 관련

집단의 의견을 조사함. 이로써 향후 건강보험 기본급여 우선순위의 원칙을 제시하고

급여 확대 시 대상 항목의 선정에 도움을 주고자 함.

2. 선행연구 및 연구방법

가. 선행연구

¡ 뉴질랜드(Cumming, 1994): 핵심서비스를 정하기 위한 우선순위 설정 작업 중 기본급여

서비스를 규정하는 방식을 5가지로 유형화 했음.

Ÿ ①개괄적으로 정하는 방식(broadly defining), ②기준항목을 설정하는 방식(criteria

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setting), ③가이드라인이나 기술평가 방식(Guideline/technical assessment), ④공식 또

는 모델을 사용하는 방식(formulae or model), ⑤프로그램예산 및 한계분석적 접근방

식(resource shifts)

Ÿ 서구 선진국을 비롯한 여러 나라들은 5가지 접근 방식을 중 한 가지를 사용하기

보다는 여러 가지 방식을 혼합한 형태로 사용하고 있음.

Ÿ 이는 기본급여 서비스의 객관적인 우선순위를 정하기 위해서 필요한 인구집단의

질병 및 사망에 대한 자료, 질병 및 사망에 따른 보건의료 지출의 크기와 지출에 따

른 편익의 크기, 의료기술의 비용-효과 등에 대한 방대한 자료가 체계적으로 갖추어

지지 않았기 때문임.

¡ 노르웨이(Lonning Committee, 1997): 1985년부터 우선순위 설정에 적용되어온 5가지

기본 원칙

Ÿ ①질병의 심각성, ②치료에 대한 기회의 균등, ③대기시간, ④비용, ⑤질병에 대한

환자개인의 책임

¡ 미국 오레곤 주(Oregon Health Services Commission, 2003): 메디케이드 급여 우선순위

를 정하기 위한 두 단계

Ÿ ①사망을 예방하는데 있어서의 효과성이나 질병으로 인해 일생동안 치러야할 평균비

용의 크기에 따라 순위를 정하는 단계, ②공청회와 지역사회 간담회에서 표출된 사회적

가치를 반영한 12개 범주의 주관적 기준(Subjective Criteria)에 따라 순위를 정하는 단계

¡ 영국(New, 1997): 특성 서비스에 대해 NHS가 제공할 책임이 있는지를 결정하는 기준

Ÿ ①서비스가 근본적으로 중요한 것인지, ②의료 필요도(needs)의 본질에 대해 사용자와 공

급자 간에 정보 불균형이 있는 것인지, ③의료 필요도 발생에서 불확실성이 있는 것인지

¡ Harrision과 Hunter(1994): 7가지 자원배분을 위한 가치판단의 기준(criteria)

Ÿ ①효과성(effectiveness), ②동일한 질병상태에 대한 치료를 비교할 때의 비용 효과

성(cost-effectiveness), ③서로 다른 질병 상태를 비교할 때의 비용-효용분석(cost-utility

analysis), ④사회를 단결시키고 교화하는데 영향을 미치는 의학적 시도(social solid-

arity), ⑤선별없이 선착순 제공(no selection), ⑥생존과 신체적 건강에 대한 필요

(need), ⑦형평성(equity)

¡ 배상수(2001)

Ÿ 국가보건정책의 목표설정과 보건의료서비스의 우선순위를 관련지어 다루고 있는

바, 국가종합보건계획이 보다 근거 중심적으로 접근된 우선순위에 입각하여 만들어져

야 한다고 주장

Ÿ 1998년~1999년 사이에 정부에서 발표한 종합적 보건의료계획의 수립과정과 중점관

리 보건문제의 선정기준 등에 대해 비판적으로 검토하고, 1980년대 이후 서구 국가들

의 경험 사례를 예시함으로써 국가보건목표설정의 합리성을 높이기 위한 방편으로

우선순위 설정 활용과 절차적 공정성의 필요를 강조

¡ 김용익 외(2000): 구체적인 서비스 항목들에 대한 우선순위 연구

Ÿ 의료보험 및 보건정책 전문가 15인으로 구성된 패널을 대상으로 보험급여 확대의 우선

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순위에 대한 델파이 연구를 수행하였으며(20개 서비스 항목), 전국 20대 이상 남녀 1,000

명을 대상으로 보험급여 확대 우선순위에 대한 전화설문조사(7개 서비스 항목)를 실시함.

Ÿ 델파이 조사 결과: ①예방접종, ②초음파, ③가정간호, ④회수가 제한된 재료 및 약

제, ⑤65세 노인의치(틀니 포함)

Ÿ 전화 설문 조사 결과: ①MRI, ②초음파, ③예방접종, ④병실차액, ⑤한방첩약

¡ 우리나라의 기본급여서비스 범위의 결정을 위한 우선순위 내지 기준에 대해 사회적 합

의를 도출하는 연구가 부족한 것은 지금까지의 건강보험 급여정책이 정책 담당자들의

직관이나 그때그때의 재정형평을 고려하여 즉흥적으로 결정되어왔음을 반증함. 하지만

급여내용이 복잡해지고 신의료기술이 개발되고 있는 시점에서 사회의 보다 다양한 전문

분야의 의견을 반영한 우선순위의 기준을 마련하는 것이 시급함.

나. 연구방법

¡ 건강보험의 기본급여를 구성하는 필수서비스를 정하기 위해 이러한 결정을 위한 기준

(Principles/Standards/Criteria)이 확립되어야함.

¡ 외국 사례: ①각종 저널, 정부백서, 가국의 위원회 보고서, OECD, EU, WHO 보고서

등을 참조하여 의료제도 유형별 기본급여서비스의 규정방식의 차이를 파악하고 ②베버

리지형 국가에 있어서의 기본급여 우선순위와 ③비스마르크형 국가에 있어서의 기본급

여패키지의 내용을 정리

¡ 의견 조사: 기존 문헌과 자료 참고, 토론내용과 자문 교수 및 임상 전무가들의 의견을

반영하여 설문 구성

Ÿ 설문 내용: ①건강보험 급여구조 개선 방향(건강보험의 재원확대 여부 및 급여구조

개편 여부), ②건강보험 기본급여 구성을 위한 평가기준의 우선순위(중요도), ③건강

보험 급여확대 항목의 우선순위

Ÿ 설문 대상: 보건의료 분야와 관련된 집단을 표본으로 하여 조사 대상자를 추출 ①

의료서비스 제공에 직접 관여하는 임상종사자(의사, 간호사, 치과의사, 한의사 등) 131

명(27.8% 응답), ②정책에 대한 이론적 접근을 제시하리라 기대되는 학계(보건의료 관

련 정책 연구교수 및 예방의학교수) 78명(42.3% 응답), ③정책관련 관료나 복지부 출

입기자 등 일반 국민의 입장에 민감한 그룹 115명(23.5% 응답), ④진료지원업무를 담

당하는 병원관리직 종사자 439명(41.3% 응답), ⑤보건의료정책에 대한 기초 지식이 있

으면서 동시에 정책결정에 대해 직접적인 이해관계가 없는 보건관련학과 대학생 131

명(100% 응답)으로 나누어 설문(총 894명-47.3% 응답)

Ÿ 조사 방법: 우편조사 or 면대면(face to face)조사(대학생)

Ÿ 조사 기간: 2003.11.08~2003.12.24

Ÿ 분석 방법: ①전체 의견 파악 분석일 경우 집단별 응답율에 따라 가중치를 줌, ②

건강보험 재정 급여구조 개선방안과 관련한 문항들-기술통계, ③건강보험 기본급여

결정을 위한 평가기준 중요도 문항-모수적 통계 기법, ④건강보험 급여 확대 항목의

카테고리별 우선순위 문항-비모수적 통계기법

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3. 연구결과 및 고찰

가. 외국의 사례에 대한 고찰

¡ 기본급여서비스는 대체로 ‘개인에게 부담 내지 책임을 지우지 않고 국가나 사회가 제

공하도록 되어 있는 의료서비스’를 지칭하는 것이나, 서구 각국에서 사용하는 용어가 다

양함.

Ÿ 기본급여(Basic Benefit Package)

Ÿ 의료보장패키지(GHCP: Guaranteed Health Care Package)

Ÿ 표준급여패키지(Standard Package of Benefits)

Ÿ 핵심서비스(Core Services)

Ÿ 필요서비스(Necessary Service)

1) 의료제도 유형별 기본급여 서비스의 규정 방식

¡ 베버리지형(조세방식)국가: 필요서비스를 급여하는 것을 원칙으로 하면서 이를 구체화

하기 위한 기준이나 가이드라인을 정하는 방식을 취함

Ÿ 영국, 뉴질랜드, 캐나다와 같은 단일 지불자(single-payer) 보건의료체계 국가: 보편

적 기본급여서비스 패키지를 보장하는 방식이 자연스럽기 때문에 필요서비스를 급여

하는 것을 원칙으로 하면서 그러한 원칙을 구체화하기 위한 기준을 어떻게 규정하는

지에 초점이 모아짐. 따라서 구체적인 급여항목은 나열하지 않는 것이 일반적

Ÿ 영국: 임상적 효과성에 따라 핵심서비스(core serivces)에 대한 국가적 리스트를 구

축하는 안을 명시적으로 거부한 바 있음. 이는 NHS의 특정 치료 제공 여부는 환자

개개인의 상황, 질환의 위중도, 편익의 가능성에 따라 결정되어야 하기 때문

Ÿ 뉴질랜드: 우선순위목록을 작성하는 방안을 채택하지 않았음. 특정 치료 결과의 중

증도나 잠재적 편익의 평균에 따라 순위를 매기고, 일정 라인 밑은 급여하지 않는 방

식 하에서는, 서비스를 받았다면 평균 이상의 편익을 얻었을 사람이 오히려 서비스를

받지 못하는 경우가 생기게 되기 때문

Ÿ 기본급여 우선순위의 기준: 구체적인 급여항목을 나열하지 않고, 필요서비스를 정

하기 위한 기준이나 가이드라인을 가짐. 이러한 기준은 명시적 형태를 취할 수도 있

고 묵시적 형태를 취하는 경우도 있음(44페이지 표1).

¡ 비스마르크형(사회보험방식)국가: 대체로 의료법이나 수가표에 구체적인 급여 항목 나열

Ÿ 프랑스, 독일, 네덜란드, 일본과 같은 사회보험방식의 다지불자제도(multiple-payer

schemes) 보건의료체계 국가: 보편적 기본급여패키지가 존재하며 이들은 대체로 구체

적인 급여 항목을 정하는 방식을 취하고 있으며(positive list), 구체적인 급여항목을

정하는 경우에도 독일처럼 의료법에 규정하는 경우도 있고, 일본처럼 수가표를 가지

는 경우도 있음.

Ÿ 이들 국가의 비영리형(not-for-profit) 지불자들은 모든 피보험자에게 개개인의 건강

상태와 관계없이 의료보장패키지를 제공해야 함. 다만 이런 경우 특정 질병금고나 조

합이 특정 인구집단의 리스크를 과중하게 부담하는 경우가 생기게 되는데 이에 대한

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대응방식으로는 ①독일이나 일본처럼 기금(조합) 간에 서로 다른 보험료율이 적용되

도록 하고 동시에 보다 근본적인 차이에 대해서는 보험재정조정사업 등을 통해 형평

성을 유지하는 방식(독일은 일부 화이트칼라가 한개 이상의 법정 질병금고에 가입할

수 있지만 모든 사람이 하나의 질병금고에는 속해야 한다는 조건 때문에 보편성이

확보됨→기본급여 서비스에 대한 권리 유지 및 개별적 선택 가능) ②프랑스나 네덜

란드처럼 모든 기금에서 동일한 보험료율을 적용하도록 하되 구성원(risk profile)에

따라 각 기금에 보상을 해주는 방식이 있음.

Ÿ 기본급여 항목: 우리나라에서는 예방서비스에 해당하는 항목이 거의 비급여대상인데

반해, 여타 선진각국에서는 이미 건강검진, 암검진, 예방접종과 같은 예방서비스에 대한

급여가 일반화 됨(45페이지 표2)

¡ 민영의 다보험자 경쟁방식 국가들: 보편적 기본급여서비스를 패키지로 보장하는 방식

이 어울리지 않음.

Ÿ 민영보험제도의 경우 개개인의 리스크가 각기 다르기 때문에 가입자의 연령과 병

력에 따라 개인을 분류하게 됨. 이러한 접근법은 지불능력과 관계없이 보편적이고 동

일한 서비스를 제공한다는 ‘기본급여’의 사고방식과 맞지 않기 때문임. 실제로 경쟁하

는 영리형(for-profit) 지불자 사이에 공통의 ‘기본급여’를 제공하도록 하는 제도는 현

재 존재하지 않는 것으로 보임.

Ÿ 미국: 다만, 메디케이드나 메디케어와 같이 공적인 재원으로 지불되는 경우는 기

본급여의 개념이 통하게 되는데, 오레곤주의 우선순위목록이 대표적인 예가 됨.

¡ 우리나라 건강보험제도: 사회보험의 형태를 띠고 있지만 여타 사회보험국가와는 구별

되는 특징을 가지고 있음

Ÿ 사회보험형 국가들은 복수의 건강보험금고가 지불자로서 기능하고 있고 따라서 이

러한 다양한 지불자의 급여 내용 중에서 기본적으로 제공되어야 할 항목을 정함으로

써 보장성을 유지할 필요가 생기게 됨. 이는 법정급여 형태로 나타나며 개별 금고별

로 추가적으로 제공할 수 있는 소위 부가급여와 구분되는 것이 일반적.

Ÿ 하지만 우리나라의 경우 건강보험 통합으로 단일보험자 체제가 되어 있기 때문에

법정급여와 부가급여의 구분이 의미가 없음. 급여규정방식은 급여대상을 정하는 원칙

을 명시하기보다는 비급여 대상을 제외한 일체의 사항을 급여대상으로 한다고 규정

하는 형태를 취함(negative list). 그러나 급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하도록

규정함으로써 포지티브방식(positive list)을 취하고 있음으로 네거티브목록을 포함한

포지티브방식임.

나. 의견조사의 결과 및 고찰

1) 평가기준의 우선순위(중요도)(47페이지 표4)

¡ 건강보험 기본급여패키지 구성 시 각각의 서비스를 급여범위에 포함시킬 것인지 여부를

평가하는데 적용할 기준(Criteria) 13개를 중요도에 따라 10점 만점의 점수를 부여한 결과

Ÿ ①치료로 인한 개인의 경제적 부담이 큼(8.26), ②질병의 중증도가 큼(8.15), ③즉각

2009년 상반기 의료보험론 5강. 건강보험 급여 설정

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적인 치료를 요하는 응급성이 큼(7.89), ④질병으로 인한 후유장애의 심각성이 큼

(7.77), ⑤질병 발생율 및 유병율이 높음(7.53) 등의 항목이 높은 점수를 받았음.

Ÿ 현행 급여여부 결정 기준인 치료의 의학적 효과성과 치료의 안정성의 중요도는 7

위와 10위에 그치고 있음.

Ÿ 그룹간 차이가 있는 급여여부 평가기준은 ①즉각적인 치료를 요하는 응급성이 큼

(임상, 학계↑), ②질병의 중증도가 높음(학계, 복지부↑), ③질병으로 인한 후유장애의

심각성이 큼(학계↑), ④치료의 수단의 지역적 변이가 크지 않음(복지부, 대학생↑)을

들 수 있음.

Ÿ 이러한 결과는 건강보험 급여대상이나 급여수준을 설정함에 있어서 질병으로 인한

치료에 소요되는 비용이 개인에게 가하는 경제적 부담의 크기와 질병 자체의 특성을

우선적으로 고려해야 한다는 점 즉, 이러한 서비스를 중심으로 기본급여패키지가 조

정되어야 한다는 것을 보여주고 있음. 고액진료비를 요하는 중증질환에 대한 보장성

이 미약한 현행 건강보험의 급여체계에 대한 문제제기로 해석할 수 있음.

2) 보험급여 확대항목의 우선순위(49페이지 표5)

¡ 건강보험 급여 범위가 현재 수준보다 확대된다고 가정할 때 우선적으로 보험적용을 받

아야 하는 10개의 추가서비스 목록에 우선순위를 부여(비모수적 통계, 평균순위)

Ÿ ①한시적 비급여 대상 중 4개 항목으로, 급여의 필요성은 인정되나 보험재정에 대한

부담이 과중한 경우, ②한시적 비급여 대상 중 8개 항목으로, 급여필요성은 인정되나

보험재정에 어느 정도 부담이 있는 경우, ③업무 또는 일상생활에 지장을 주지 않는

경우 중 선천성 기형, ④예방적 서비스 중 질병․부상의 진료를 직접목적으로 하지 않

는 경우, ⑤업무 또는 일상생활에 지장을 주지 않는 경우 중 심리적 고통을 주는 질환

Ÿ 그룹간 차이가 있는 보험급여 확대 카테고리는 ①한시적 비급여 대상 중 8개 항목

으로, 급여필요성은 인정되나 보험재정에 어느 정도 부담이 있는 경우(학계, 복지부

↑), ②예방적 서비스 중 질병․부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우(임상, 학

계↑), ③업무 또는 일상생활에 지장을 주지 않는 경우 중 심리적 고통을 주는 질환

(임상, 대학생↑) 임.

Ÿ 의약분업제도 시행 직후 보험재정의 악화에 따라 2002.1.1~2003.12.31까지 한시적으

로 급여대상 외로 된 항목은 향후 우선적으로 급여가 되어야 한다는 견해가 지배적

임을 보여주고 있음.

Ÿ 임상 종사자들이 우선순위 1위로 잡은 예방적 서비스의 경우 국가보건서비스(NHS)

하의 국가는 물론이고 사회보험 체계 하에 있는 국가들의 경우도 대부분 예방서비스

를 중시하여 급여 대상으로 하고 있음. 우리나라에서도 예방서비스의 급여의 실시가

필요하다고 판단됨.

3) 건강보험 급여구조 개선방안에 대한 종합적 의견(51-53페이지 표6~8)

¡ 급여의 우선순위 재조정(B, C) 77.8%

Ÿ B: 재정수준을 늘려서 추가적으로 급여항목을 확대하면서 우선순위를 재조정 48.6%

Ÿ C: 현재의 재정수준을 유지하면서 급여항목의 우선순위만을 재조정 29.2%

2009년 상반기 의료보험론 5강. 건강보험 급여 설정

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¡ 재정수준을 늘려서 급여항목을 확대(A, B) 69.9%

Ÿ B: 급여항목을 확대하되 우선순위도 재조정 48.6%

Ÿ A: 급여항목을 확대하되 우선순위 조정에 의한 기존 항목 탈락 원치 않음 21.3%

¡ C안(재정수준을 현행대로 유지하면서 급여항목의 우선선위를 달리함)을 지지하는 보건

복지부 관료․기자를 제외한 나머지 그룹들이 B안(재정수준을 늘려서 급여항목을 확대

하되 우선순위 재조정)에 가장 높은 지지율을 보임(학계↑).

¡ A, B를 선택한 사람들에게 보험재정 확대시의 재원확보 방안

Ÿ ①건강부담금 인상(36.9%, 대학생, 병원 관리자↑), ②건강보험료율 인상(35.9%, 임

상, 학계, 복지부 관료․기자↑), ③사회보장세 신설(19.0%, 복지부 관료․기자, 병원관

리자↑), ④기타 재원(8.2%, 학계, 병원관리자↑)

Ÿ 복지부 관료 등은 재정 확대는 소극적이나 보험확대시에는 보험료 인상을 선호함

Ÿ 건강보험료 인상을 선택한 응답자들의 적정보험료율: 평균 5.75% 인상. (5% 인상

응답자가 전체의 46.9%)

Ÿ 기타 재원 조달방안: 간접세를 통한 재원조달, 고소득자를 보험에서 제외시켜 교차

보조, 공익 복권 발행으로 재원을 확보, 국고 보조 대폭 확대, 자영업종사자의 과세표

준 현실화에 의한 재원확충, 건강보험관리공단의 경영합리화와 보험재정운영에서의

효율성 제고를 통한 재정절감분을 보험급여 범위에 충당...

4. 정책적 제언

¡ 현행 건강보험 급여수준은 선진국의 표준에 비추어 볼 때 대단히 미흡함. 건강보험이

의료보장제도로서의 제 역할을 수행하기 위해서는 급여가 지속적으로 확대되어야 함.

Ÿ 급여의 확대: ①급여서비스 항목의 확대(비급여서비스 항목의 축소), ②급여율(급여

수준)의 제고

Ÿ 한시적비급여 등 비급여 항목이 지나치게 많은 현재의 상황 하에서는 급여항목의

확대에 정책적 주안점을 두어야 함.

¡ 건강보험 급여의 확대를 위한 추가적 재원으로는 보험료 인상, 건강증진부담금 인상(담

배, 주류 등), 증세 등이 고려될 수 있음.

¡ 의약분업제도 시행 직후 보험재정의 악화에 따라 한시적으로 급여대상 외로 된 항목이

시급히 급여 영역에 포함되어야 함.

¡ 고비용의 치료(초음파 연상, MRI 등)를 급여대상으로 시급히 전환하되 당분간은 본인

부담 비율을 기존의 급여항목보다는 높게 한다든지 급여액의 상항을 설정하는 방식을

생각할 수 있음. 효과성과 경제적 부담을 함께 고려한 대안이 시급히 요구됨.

¡ 예방접종은 비급여 대상으로 되어 있는바 시급히 급여 대상이 되어야 함.

Ÿ 장기적 관점에서 볼 때 치료서비스 중심으로 급여패키지를 구성하는 것보다는 효

과성이 입증된 예방서비스를 적절히 혼합하는 것이 더 비용 절약적임.

Ÿ 다만, 소비자와 공급자의 도덕적 해이와 이에 따른 의료비 증가를 막기 위해서는

2009년 상반기 의료보험론 5강. 건강보험 급여 설정

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각 예방서비스의 임상적인 유효성에 대한 객관적 평가는 물론 인구집단을 대상으로

한 경제성 평가가 수반되어야 함.

¡ 의료서비스의 내용에 대한 과학적 측정 및 평가를 통해 서비스 가격수준의 합의를 이

루고, 보건의료재정의 수준이 변하면 급여서비스의 범위가 우선적으로 변동의 대상이 될

수 있는 시스템을 구축할 필요가 있음.

Ÿ 우리나라 건강보험의 경우, 그동안 보험의 재정여건이 변할 때 급여대상 서비스의

범위를 조정할지, 공급자에 대한 상환가격을 변동시킬지에 대해 일정한 원칙이 있기

보다는 그때그때의 상황에 따라 즉흥적으로 결정된 경향이 있음.

Ÿ 공급자 입장: 보험재정에 여유가 생겨도 소비자에게 급여해주는 의료서비스 범위의 증

가 수준에 비해 공급자에게 상환되는 급여액 수준의 증가가 상대적으로 작았다는 불만

Ÿ 소비자 입장: 한시적 비급여의 경우처럼, 급여되어야할 서비스가 급여되지 않는데

대한 불만

¡ 기본급여의 우선순위 설정 작업은 과학적인 방법뿐만 아니라 민주적인 절차에 의해 이

루어져야 함.

Ÿ 우선순위 설정은 이해관계의 충돌을 초래.

Ÿ 보건의료는 어떤 분야보다도 객관성과 윤리성이 강조되고 있기 때문에 그만큼 투

명한 절차가 요구됨.

Ÿ 방법: 설문을 통한 의견조사, focus group의 활용, 시민배심원제도, 공청회, 인터넷

등을 활용한 절차