Upload
muvidasaleh
View
3
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Obsgin
Citation preview
Berita Acara Presentasi Portofolio
Pada hari ini hari……….., tanggal ………Agustus 2015 telah dipresentasikan portofolio
oleh:
Nama : dr. Muvida
Judul/ topik : Sindrom HELLP
No. ID dan Nama Pendamping : dr. Indrayati
No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping
dr. Indrayati
NIP. 19710502 200604 2 002
0
No. ID dan Nama Peserta : dr. Muvida Presenter : dr. Muvida
No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora Pendamping : dr. Indrayati
TOPIK : Sindrom HELLP
Tanggal (kasus) : 27 Juni 2015
Nama Pasien : Ny. SM, 34 tahun No. RM : 315030
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Indrayati
Tempat Presentasi : RSUD dr. R. Soetijono Blora
OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka
√ Diagnostik √ Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia √ Bumil
o Deskripsi :
P2A0 post partus spontan rujukan dari Puskesmas Banjarejo dengan keluhan muntah
darah, BAB berdarah, dan badan kuning. Pasien melahirkan di rumah secara tidak sengaja
pukul 04.30 pada usia kehamilan 31+4 minggu, bayi perempuan langsung meninggal. Satu
jam kemudian pasien datang ke Puskesmas. Dari Puskesmas, pasien dirujuk ke RSUD
dengan keterangan melena dan ikterik. Dalam perjalanan menuju RSUD, pasien muntah
darah satu kali. Menurut keterangan pasien, sejak dua hari yang lalu pasien mengalami
gusi berdarah. Riwayat ANC (+) di bidan 8 kali dan di dokter (RSUD) 1 kali. Dari 2
pemeriksaan ANC terakhir, tensi berkisar 150/110. Kontrol terakhir tanggal 26 Juni 2015
di RSUD.
o Tujuan:
1. Mengetahui diagnosis sindrom HELLP
2. Mengetahui penatalaksanaan sindrom HELLP
Bahan Bahasan √ Tinjauan Pustaka o Riset √ Kasus o Audit
Cara Membahas √ Diskusi o Presentasi
dan Diskusi
o E-mail o Pos
DATA PASIEN Nama : Ny. SM No Registrasi : 315030
Nama klinik : Bangsal Melati Telp : - Terdaftar sejak : 27 Juni 2015
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis : Sindrom HELLP
2. Gambaran Klinis :
P2A0 post partus spontan rujukan dari Puskesmas Banjarejo dengan keluhan muntah
1
darah, BAB berdarah, dan badan kuning. Pasien melahirkan di rumah secara tidak
sengaja pukul 04.30 pada usia kehamilan 31+4 minggu, bayi perempuan langsung
meninggal. Satu jam kemudian pasien datang ke Puskesmas. Dari Puskesmas, pasien
dirujuk ke RSUD dengan keterangan melena dan ikterik. Dalam perjalanan menuju
RSUD, pasien muntah darah satu kali. Menurut keterangan pasien, sejak dua hari
yang lalu pasien mengalami gusi berdarah. Riwayat ANC (+) di bidan 8 kali dan di
dokter (RSUD) 1 kali. Dari 2 pemeriksaan ANC terakhir, tensi berkisar 150/110.
Kontrol terakhir tanggal 26 Juni 2015 di RSUD.
3. Riwayat Pengobatan : Riwayat ANC (+) di bidan 8 kali dan di dokter (RSUD) 1 kali
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Riwayat sakit serupa disangkal, riwayat darah tinggi
disangkal, pasien belum pernah opname dirumah sakit sebelumnya, riwayat
perdarahan sebelumnya (-)
5. Riwayat Keluarga : Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal, riwayat darah
tinggi dalam keluarga disangkal
6. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal dengan suami dan anaknya
yang berusia 10 tahun.
8. Lain-lain : (-)
DAFTAR PUSTAKA:
1. Castro C. L. 2004. Chapter 15 Hypertensive Disorders of Pregnancy. In : Essential of
Obstetri and Gynecology. 4th Ed. Philadelphia : Elseviersaunders. pp 200.
2. Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI. 2005. Pedoman pengelolaan hipertensi
dalam kehamilan di Indonesia. Semarang : POGI. pp.1-28
3. Maulidya ER. 2012. Sindrom HELLP, eklampsia, dan perdarahan intrakranial.
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
4. Rachma N. 2008. Eklampsia : Preventif dan Rehabilitasi Medik Pre dan post Partum,
in Holistic and Comprehensive Management Eclampsia. Surakarta : FK UNS, pp. 99
HASIL PEMBELAJARAN:
1. Pengetahuan tentang diagnosis sindrom HELLP
2. Pengetahuan tentang tatalaksana sindrom HELLP
2
1. SUBJEKTIF
RPS : P2A0 post partus spontan rujukan dari Puskesmas Banjarejo dengan keluhan
muntah darah, BAB berdarah, dan badan kuning. Pasien melahirkan di rumah
secara tidak sengaja pukul 04.30 pada usia kehamilan 31+4 minggu, bayi
perempuan langsung meninggal. Satu jam kemudian pasien datang ke Puskesmas.
Dari Puskesmas, pasien dirujuk ke RSUD dengan keterangan melena dan ikterik.
Dalam perjalanan menuju RSUD, pasien muntah darah satu kali. Menurut
keterangan pasien, sejak dua hari yang lalu pasien mengalami gusi berdarah.
Riwayat ANC (+) di bidan 8 kali dan di dokter (RSUD) 1 kali. Dari 2 pemeriksaan
ANC terakhir, tensi berkisar 150/110. Kontrol terakhir tanggal 26 Juni 2015 di
RSUD.
2. OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak lemah, compos mentis
Status Gizi : kesan kurang
Vital sign
o Tekanan darah : 150/100 mmHg
o Nadi : 94 kali/ menit
o Nafas : 22X/ menit
o Suhu : 36.6oC
Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Injeksi konjungtiva (-)
Hidung : discharge (-)
Mulut : gusi berdarah (+)
Leher : simetris, pembesaran KGB leher (-)
Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Fokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
3
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMS, tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : S1-S2 regular, bising jantung (-)
Abdomen
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+/+) di ekstremitas inferior
b. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboraturium tgl 27 Juni 2015
HEMATOLOGI RUTIN SATUAN RUJUKAN
Hb 10.9 g/dl 12,0-18,0
HCT 34,0 35-47
AL 31,1 103/l 4,0-11,0
AT 114 103/l 150-450
Gol.darah B
KIMIA KLINIK
SGOT 216 U/L <35
SGPT 181 U/L <37
Ureum 63 mg/dL <50
Kreatinin 3,39 mg/dL 0,7-1,3
Albumin 2,44
URINALISA
Protein urin +3 negatif
3. ASSESSMENT
Pasien wanita berusia 34 tahun post partus spontan dalam usia kehamilan 31+4
minggu. Pasien ini mengalami partus prematurus. Partus prematurus dapat disebabkan
oleh faktor berikut:
4
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/ lien
tidak teraba, TFU 2 jari bawah pusat, his (+)
a. Faktor Kehamilan: kehamilan hidramnion, ketuban pecah dini, gemelli, pre
eklampsia-eklampsia, perdarahan ante partum.
b. Faktor Individu
1. Keadaan sosial ekonomi rendah: kurang gizi, anemia, paritas (pasien dengan
paritas lebih dari tiga ada kecenderungan mempunyai risiko empat kali lebih
besar dibandingkan dengan pasien yang paritasnya kurang dari tiga), usia ibu
terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (diatas 35 tahun).
2. Penyakit yang menyertai kehamilan: tekanan darah tinggi, penyakit kencing
manis, penyakit jantung atau paru, penyakit endokrin, terdapat faktor rhesus.
Pada faktor kehamilan, faktor yang paling mungkin mendasari terjadinya partus
prematurus pada pasien ini adalah pre eklampsia, didukung dengan tekanan darah
pasien yaitu 150/100 pada saat pemeriksaan dan dua kali ANC terakhir serta adanya
protein urin (+3). Faktor individu yang sedikit memperkuat terjadinya partus
prematurus adalah kesan gizi ibu yang kurang.
Pre eklampsia merupakan suatu sindroma spesifik pada kehamilan yang
ditandai dengan trias gejala klinis berupa peningkatan tekanan darah, edema pada
ekstremitas bawah, dan proteinuria. Edema tungkai tidak dipakai lagi sebagai kriteria
hipertensi dalam kehamilan, kecuali edema anasarka. Pre eklampsia biasanya terjadi
dalam triwulan ke-3 kehamilan atau ada kehamilan ≥ 20 minggu. Pre eklampsia tidak
semata-mata terjadi pada wanita muda pada kehamilan pertamanya. Pre eklampsia ini
paling sering terjadi selama trimester terakhir kehamilan. Hipertensi biasanya timbul
lebih dahulu daripada tanda-tanda lain. Diagnosis hipertensi ditegakkan dari adanya
peningkatan tekanan darah dengan sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg,
diukur dua kali selang 4 jam setelah penderita istirahat. Pre eklamsia diklasifikasikan
menjadi dua kelas:
a. Pre eklampsia ringan
Dikatakan pre eklampsia ringan bila:
1) Tekanan darah sistolik antara 140-160 mmHg dan tekanan darah diastolik 90-
110 mmHg
2) Proteinuria: ≥ 300 mg/24 jam jumlah urin atau dipstick: ≥ +1
3) Edema lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnosis kecuali
edema anasarka
4) Tidak disertai gangguan fungsi organ
5
b. Pre eklampsia berat
Dikatakan pre eklampsia berat bila terdapat salah satu atau lebih gejala dan tanda
dibawah ini:
1) Tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 110
mmHg
2) Proteinuria (> 5 g/L/24 jam) atau positif 3 atau 4 pada pemeriksaan kuantitatif
3) Oliguria (urine ≤ 400 mL/24jam)
4) Kenaikan kreatinin serum
5) Keluhan serebral dan gangguan penglihatan: perubahan kesadaran, nyeri
kepala, scotomata dan pandangan kabur.
6) Nyeri abdomen pada kuadran kanan atas atau daerah epigastrium, dapat
disebabkan teregangnya kapsula Glisone. Nyeri dapat sebagai gejala awal
ruptur hepar. Nyeri epigastrium sering disertai dengan kenaikan kadar serum
hepatik transaminase (indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan)
7) Gangguan fungsi hati dengan hiperbilirubinemia dapat menunjukkan beratnya
penyakit.
8) Edema paru, sianosis.
9) Gangguan perkembangan intrauterin
10) Microangiopathic hemolytic anemia
11) Trombositopenia: < 100.000 sel/mm3
Trombositopenia adalah tanda memburuknya preeklampsia dan disebabkan
oleh aktivasi dan agregasi platelet akibat vasospasme yang merangsang
hemolisis mikroangiopatik.
12) Sindrom Haemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelet (HELLP)
Preeklampsia berat dapat dibagi menjadi dalam beberapa kategori:
Preeklampsia berat tanpa impending eklampsia
Preeklampsia berat dengan gejala-gejala impending eklampsia: nyeri kepala,
mata kabur, mual dan muntah, nyeri epigastrium, nyeri kuadran kanan atas
perut.
Berdasarkan gejala dan tanda di atas, pasien mengalami pre eklamsia berat yang
ditunjukkan dengan adanya hipertensi, proteinuria, serta kenaikan kreatinin serum.
Pasien dengan pre eklamsia dapat mengalami komplikasi, yang terberat adalah kematian
ibu dan janin. Biasanya komplikasi yang tersebut di bawah ini terjadi pada preeklampsia
berat dan eklampsia.
6
a. Solusio plasenta
b. Hipofibrinogen
c. Hemolisis
d. Perdarahan otak
e. Kelainan mata
f. Edema paru
g. Nekrosis hati
h. HELLP syndrome
i. Kelainan ginjal
Pasien mengalami ikterik dan perdarahan spontan. Tanda ini menunjukkan adanya
komplikasi PEB yang merupakan kumpulan gejala dari hemolysis, peningkatan enzim
hepar, dan penurunan trombosit yang disebut sindrom HELLP. Kriteria diagnosis
sindrom HELLP adalah sebagai berikut:
Pasien sindrom HELLP harus dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan tersier dan
pada penanganan awal harus diterapi sama seperti pasien pre eklamsia. Prioritas
pertama adalah menilai dan menstabilkan kondisi ibu, khususnya kelainan pembekuan
darah. Pasien sindrom HELLP harus diterapi profilaksis MgSO4 untuk mencegah
kejang, baik dengan atau tanpa hipertensi. Bolus 4-6 g MgSO4 20% sebagai dosis
awal, diikuti dengan infus 2 g/jam. Pemberian infus ini harus dititrasi sesuai produksi
urin dan diobservasi terhadap tanda dan gejala keracunan MgSO4.
Terapi anti hipertensi harus dimulai jika tekanan darah menetap > 160/110
mmHg di samping penggunaan MgSO4. Hal ini berguna menurunkan risiko
perdarahan otak, solusio plasenta dan kejang pada ibu. Tujuannya mempertahankan
tekanan darah diastolik 90 - 100 mmHg. Anti hipertensi yang sering digunakan adalah
hydralazine (Apresoline) iv dalam dosis kecil 2,5-5 mg (dosis awal 5 mg) tiap 15-20
7
menit sampai tekanan darah yang diinginkan tercapai. Labetalol, Normodyne dan
nifedipin juga digunakan dan memberikan hasil baik. Karena efek potensiasi, harus
hati-hati bila nifedipin dan MgSO4 diberikan bersamaan. Diuretik dapat mengganggu
perfusi plasenta sehingga tidak dapat digunakan.
Clark dkk. melaporkan tiga kasus sindrom HELLP yang dapat dipulihkan
dengan istirahat mutlak dan penggunaan kortikosteroid. Kehamilan pun dapat
diperpanjang sampai 10 hari, dan semua persalinan melahirkan anak hidup, pasien-
pasien ini mempunyai jumlah trombosit lebih dari 100.000/mm atau mempunyai
enzim hati yang normal. Dua laporan terbaru melaporkan bahwa penggunaan
kortikosteroid saat antepartum dan postpartum menyebabkan perbaikan hasil
laboratorium dan produksi urin pada pasien sindrom HELLP. Deksametason l0 mg/12
jam iv lebih baik dibandingkan dengan betametason 12 mg/24 jam im, karena
deksametason tidak hanya mempercepat pematangan paru janin tapi juga
menstabilkan sindrom HELLP. Pasien yang diterapi dengan deksametason mengalami
penurunan aktifitas AST yang lebih cepat, penurunan tekanan arteri rata-rata (MAP)
dan peningkatan produksi urin yang cepat, sehingga pengobatan anti hipertensi dan
terapi cairan dapat dikurangi. Tanda vital dan produksi urine harus dipantau tiap 6-8
jam. Terapi kortikosteroid dihentikan jika gejala nyeri kepala, mual, muntah, dan
nyeri epigastrium hilang dengan tekanan darah stabil <160/110 mmHg tanpa terapi
anti hipertensi akut serta produksi urine sudah stabil yaitu >50 ml/jam. Transfusi
trombosit diindikasikan baik sebelum maupun sesudah persalinan, jika hitung
trombosit < 20.000/mm. Namun tidak perlu diulang karena pemakaiannya terjadi
dengan cepat dan efeknya sementara. Setelah persalinan, pasien harus diawasi ketat di
ICU paling sedikit 48 jam. Sebagian pasien akan membaik selama 48 jam postpartum;
beberapa, khususnya yang DIC, dapat terlambat membaik atau bahkan memburuk.
Pasien demikian memerlukan pemantauan lebih intensif untuk beberapa hari.
Penanganan sindrom HELLP post partum sama dengan pasien sindrom HELLP
anteparturn, termasuk profilaksis antikejang. Kontrol hipertensi harus lebih ketat.
8
4. PLAN
a. Penatalaksanaan di UGD
O2 3 lpm
9
IVFD RL 12 tpm
Pasang DC
b. Terapi di Bangsal oleh Sp.OG
Protap PEB:
- O2 3 lpm
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. MgSO4 40% 4 gram boka 4 gram boki. lanjut maintenance 4 gram/6 jam
- Nifedipin 3 x 10 mg jika TD > 160/100
- Balance cairan
Captopril 3 x 25 mg
Inj. Furosemid 1 amp/8 jam
10