PreeclampsiaPreeclampsiaEclampsiaEclampsia

HELLP HELLP

DONDE APRENDÍ EL ARTE DE SER UN BRILLANTE ESPECIALISTA PERO SOBRE TODO SER UN VERDADERO MEDICO

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIAPREECLAMPSIA-ECLAMPSIACONCEPTOCONCEPTO

HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

EXCRESION DE GRANDES CANTIDADES DE EXCRESION DE GRANDES CANTIDADES DE PROTEINAS A TRAVES DE LA ORINAPROTEINAS A TRAVES DE LA ORINA

ACUMULACIÒN DE LÌQUIDO EN EL INTERSTICIO ACUMULACIÒN DE LÌQUIDO EN EL INTERSTICIO TISULARTISULAR

SE PRESENTA A PARTIR DE LA 20ª SEMANA DE SE PRESENTA A PARTIR DE LA 20ª SEMANA DE GESTACION HASTA 6 SEMANAS POSTERIORES AL GESTACION HASTA 6 SEMANAS POSTERIORES AL PARTOPARTO

Briones- Díaz de León, Preeclampsia-eclampsia, Ed. Mexicana 2000

Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia. Cochabamba Junio 2009

NUEVA CLASIFICACION:NUEVA CLASIFICACION:

NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM

WORKING GROUP. BETHESDA, MARYLAND.WORKING GROUP. BETHESDA, MARYLAND.

– PREECLAMPSIA – ECLAMPSIAPREECLAMPSIA – ECLAMPSIA

– HIPERTENSION CRONICAHIPERTENSION CRONICA

– HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADAHIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

– HIPERTENSION GESTACIONAL (SIN PROTEINURIA).HIPERTENSION GESTACIONAL (SIN PROTEINURIA).

Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22.Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22.

Mi paciente NO tiene proteinuria: entonces no es preeclampsia???... ¿qué hago?

PREECLAMPSIA LEVE, ES LA AUSENCIA DE P SEVERA: ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN

• FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES (PATERNOS):FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES (PATERNOS):

REFLEJAN MALA ADAPTACION INMUNE YREFLEJAN MALA ADAPTACION INMUNE YLIMITADA EXPOSICION A ANTIGENOS PATERNOS.LIMITADA EXPOSICION A ANTIGENOS PATERNOS.

PRIMIGESTASPRIMIGESTAS

NUEVO NUEVO COMPAÑEROCOMPAÑERO

ADOLESCENTESADOLESCENTES

REPRODUCCIONREPRODUCCIONASISTIDAASISTIDA

PADRE CUYAPADRE CUYA1a. PAREJA1a. PAREJATUVO EHIETUVO EHIE

RAZARAZA

• FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES (MATERNOS):FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES (MATERNOS):

(bajo valor predictivo)(bajo valor predictivo)

EDAD MATERNAEDAD MATERNAAVANZADA AVANZADA

(DM, HAC)(DM, HAC)

EHIE EN EHIE EN EMB. PREVIO (S)EMB. PREVIO (S)

77

INTERVALO INTERVALO GESTACIONALGESTACIONAL

10 AÑOS10 AÑOS

HISTORIAHISTORIAFAMILIARFAMILIARDE EHIEDE EHIE

33

ENFERMEDADESENFERMEDADES PREEXISTENTESPREEXISTENTES

NULIPARIDADNULIPARIDAD

• FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES (ENFERMEDADES O TRASTORNOS PREEXISTENTES):(ENFERMEDADES O TRASTORNOS PREEXISTENTES):

NEFROPATIANEFROPATIAHASCHASC DIABETESDIABETESMELLITUSMELLITUS

OBESIDAD.OBESIDAD.RESIST. INSULINARESIST. INSULINA

ABORTO AABORTO A REPETICIONREPETICION

DESNUTRICIONDESNUTRICIONANEMIAANEMIA

SINDROMESINDROMEANTIFOSFOLIPIDOANTIFOSFOLIPIDO

DEFICIENCIA DEDEFICIENCIA DEPROTEINASPROTEINAS

DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA(Trigliceridos)(Trigliceridos)

• FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL EMBARAZO:FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL EMBARAZO:

MOLAMOLAHIDATIFORMEHIDATIFORME

EMBARAZOEMBARAZOMULTIPLEMULTIPLE

POLIHIDRAMNIOSPOLIHIDRAMNIOSINFECCIONINFECCIONURINARIAURINARIA

FETOFETOMALFORMADOMALFORMADO

HIDROPSHIDROPSNO INMUNENO INMUNE

ISOINMUNIZACIONISOINMUNIZACION

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

– FALLA EN LOS MECANISMOS FALLA EN LOS MECANISMOS COMPENSADORES DEL EMBARAZOCOMPENSADORES DEL EMBARAZO

– ALTERACION DEL ENDOTELIOALTERACION DEL ENDOTELIO

ISQUEMIAISQUEMIARADICALESRADICALES LIBRESLIBRES PGI2PGI2

TXA2TXA2

VASOESPASMOVASOESPASMOAGREGACION PLAQUETARIAAGREGACION PLAQUETARIA

Causa desconocidaSe cree que….

10-16 semanas

MigracionVasomod.

16-22semanas

Placentacion anormal

MigracionInmunomod.

Existe MALA adaptación inmunológica materna a alelos fetales de origen paterno

Predisposición materna

Enfermedades maternaspreexistentes

Factores riesgo del embarazo

PGI2PGI2 TXA2TXA2

Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, . Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase

1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction,

hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest.

2003;111:649–658.

12-14 semanas

Levine R, Maynard Sh. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350-7

Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA Factores angiogénicos y anti-angiogénicosFactores angiogénicos y anti-angiogénicos

Estadío I

PIGF VEGFsFlt-1

Estadío II

Exposición del sub-endotelio y componentes de la media del vaso a la

corriente sanguínea

Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99

Sitio de lesión

Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL

Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129

Inmunológicos Genéticos

Vasos de baja

resistenciaInvasión

trofoblástica

Vasos de alta

resistencia

Isquemiaútero placentaria

Embarazo

Normal

Peroxidación

de lípidos

Despulimiento y deportación de

trofoblasto

Incremento de ac. urico

Activación neutrofilos plaquetas

Daño endontelialmultiorgánico

Microcirculación Tono VascularPermeabilidad

Estado hiperdinámico

Microagregados y Trombocitopenia

Disfunción glomerular hipox.

Coagulopatía y fibrionólisis

Volemia

PCO

Cara

Pies

Manos

Cerebro

Pulmón

Hígado

Hipertensión

Somático

Visceral

Fuga

capilar

Edema

HELLP

IRA

CID

CirCirug 1999; 67:4-10

Prog. Obstet Gynecol 2000:43:511-520

Clín

ico

Su

bc

lín

ico

Horizonte

Modificado de: Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia. Cochabamba Junio 2009

Daño endotelial

CerebroEclampsia

Corazón

Insuficiencia

PulmónEdema

Riñón

Insuficiencia HematológicoCID

HígadoHELLP Hematoma

Placenta DPPNIRCIU

Visual

RCIU - OLIGOAMNIOS

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIACRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA

PE TA sistólica mmHg

TA diastólica

mmHg

Proteinuria Otros

Leve ≥ 140 ≥ 90 ≥ 300 mg ≥ 30 mg/dl (++)

No se evidencia compromiso multisistémico o de vasoespasmo persistente

Severa ≥ 160 ≥ 110 ≥ 2 g Oliguria: diuresis < 400 ml/24 hrsCreatinina sérica > a 1,2 mg/dlTrastornos cerebrales severos persistentes o alteraciones visualesEdema Agudo de PulmónDolor epigástrico o CS derecho de abdomenDisfunción hepática(TGO ≥ 70/UITrombocitopenia (< 100.000 mm3)C I DRCIU

PAM ≥126 mmHg

PAM ≥105 mmHg

PAM = PAD + 1/3 PAS-PAD

IMC >26 IMC >26 (Peso/Talla2)(Peso/Talla2)

Se consideraSe considera

SOLAMENTE SOLAMENTE

si es patológicosi es patológico

Cuando no sólo está Cuando no sólo está circunscrito a la región circunscrito a la región pretibial, presentándose pretibial, presentándose también en manos y cara.también en manos y cara.

Cuando no cede después Cuando no cede después del reposo nocturno.del reposo nocturno.

Cuando hay un aumento Cuando hay un aumento ponderal anormal, es decir ponderal anormal, es decir superior a 500 g por superior a 500 g por semana semana

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Preeclampsia-Eclampsia en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 159-168 Cochabamba Junio 2011

EdemaEdema

Hipertensión aumenta flujo sanguíneo cerebral, los vasos sanguíneos se dilatan, se tornan isquémicos y permeables con salida de plasma: EDEMA CEREBRAL FOCAL, COMPRESION VASCULAR Y DISMINUCION DEL FSC, ISQUEMIA Y HEMORRAGIA

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA = CONVULSION

Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011

SI EXISTE HELLP Y SE PRESENTA UNA ECLAMPSIA: LA MUERTE ESTA DANDO

VUELTAS

MANIFESTACIÓN FINAL DE DAÑO DEL ENDOTELIO Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA INTRAVASCULAR

vasoespasmo-agregacion plaquetaria-daño endotelial

Cortesía Dr. José Meneses Calderón

Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia. Cochabamba Junio 2009

DIAGNÓSTICO

HEMÓLISIS: H

1- FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA(MORFOLOGÍA)

2- BILIRRUBINAS TOTALES 1.2 mg/dl

3- DHL > 600 U/L

4- HEMOGLOBINURIA, Hb LIBRE EN PLASMA,

RETICULOCITOSIS, DESCENSO DE Hb Y Hto.

Sibai Obst Gynecol, 2004, Mayo

Martin y col Am J OG 2006, Oct

VIGIL-DE GRACIA

HELLP

Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011

DIAGNÓSTICO

ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS: EL

1- DHL: > 600 U/L

2- AST (TGO): 70 U/L

3- ALT (TGP): 50 U/L

VIGIL-DE GRACIA

HELLP

Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011

HELLP

DIAGNÓSTICO

PLAQUETAS: LP

B SIBAI: < 100 000

J MARTIN Y COL: HELLP 1: < 50 000

HELLP 2: 51 000 - 100 000

HELLP 3: 101 000 - 150 000 SIBAI. Am J O-G FEB 1990

MARTIN Y COL. Obs-Gyn NOV 1990 VIGIL-DE GRACIA

HELLP

SINTOMATOLOGÍA:

EPIGASTRALGIA

NAUSEAS Y VÓMITOS

CEFALEA, FOSFENOS, TINITUS

HEMATURIA

Sibai Obst Gynec 2004, Mayo

VIGIL-DE GRACIA

El tratamiento es la interrupción de la El tratamiento es la interrupción de la gestación. El problema fundamental es gestación. El problema fundamental es decidir el momento oportuno para hacerlo.decidir el momento oportuno para hacerlo.

TRATAMIENTO: ANTICONVULSIVANTE

SULFATO DE MAGNESIO

Esquema Zuspan 4g IV (mantenimiento 1-2 g IV/hora )

Esquema Sibai 6g IV (mantenimiento 2-3 g IV/hora)

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Efecto máximo: IV, <10 min. Duración: IV, 30 min.

Sulfato de MagnesioSulfato de MagnesioNivel Normal de Nivel Normal de Magnesio en plasma: Magnesio en plasma: 1.5 a 2.5 mg/dl1.5 a 2.5 mg/dl

Nivel de Mg terapéutico Nivel de Mg terapéutico recomendado: 4.8 a 8.4 recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dlmg/dl

Niveles alcanzados con Niveles alcanzados con la dosis de la dosis de impregnación de 4 g: 5 impregnación de 4 g: 5 a 8 mg/dla 8 mg/dl

Niveles de Mg con la Niveles de Mg con la dosis de mantenimiento dosis de mantenimiento de 1g x h: 3 a 4 mg/dlde 1g x h: 3 a 4 mg/dl

Toxicidad:Toxicidad:

Pérdida del reflejo patelar 9 Pérdida del reflejo patelar 9 a 12 (mg/dl)a 12 (mg/dl)

Somnolencia 10 a 12 (mg/dl)Somnolencia 10 a 12 (mg/dl)

Paro respiratorio 14.6 Paro respiratorio 14.6 (mg/dl)(mg/dl)

Parálisis muscular 15 (mg/dl)Parálisis muscular 15 (mg/dl)

Paro cardiaco 30 (mg/dl)Paro cardiaco 30 (mg/dl)

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Preeclampsia-Eclampsia en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 159-168 Cochabamba Junio 2011

Magnesium sulphate versus other anticonvulsants: effect on recurrence of convulsion.

Duley L Br Med Bull 2003;67:161-176

British Medical Bulletin, Vol. 67 © The British Council 2003; all rights reserved

Antihypertensive medications to Antihypertensive medications to avoid during pregnancyavoid during pregnancy

Agents Problems

Thiazide diuretics Reduce blood flow to the uterus and placenta

Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), Angiotensin receptor blockers (ARB’s)

Teratogenic effects, intrauterine growth retardation, fetal/neonatal renal failure

Beta blockers Intrauterine growth retardation

Melanie Kennedy, MD Chief Resident, Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine

SER MEDICO ES MAS QUE UNA CARRERA

ES DORMIR…….DORMIR,,,,,Y DORMIR

FICHA METACOGNITIVA