SINDROME DE CUSHING SINDROME DE CUSHING POR ACTH ECTPOR ACTH ECTÓÓPICOPICO

Hilda Escaño MiesesArturo Lisbona Gil

Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital Central de la Defensa

HISTORIA CLHISTORIA CLÍÍNICANICA1er INGRESO Hospital de Zamora 19981er INGRESO Hospital de Zamora 1998

Varón de 39 años que ingresa por:-Poliuria, polidipsia, nicturia.

-Desorientación temporo-espacial.

-Debilidad muscular proximal severa, progresiva desde hacía varios meses.

-Dolor lumbar intenso.

1er INGRESO1er INGRESO

• ANTECEDENTES PERSONALES:• Fracturas costales postraumáticas hace 20 años• Ulcus duodenal 2 años antes• HTA paroxística (2 crisis en el último año). Sin tto en la actualidad

• EXPLORACIÓN:• Peso:91 kg Talla: 1.84 m TA: 160/80 mmHg Buena Hidratación• Desorientación temporo-espacial• Facies de luna llena; Obesidad central• No bocio• ACP: Normal• Abdomen: No masas ni visceromegalias• Atrofia muscular proximal en EESS e inferiores

1er INGRESO1er INGRESOANALANALÍÍTICATICA

• Leucocitos 17,300 con 92 S, 5 L y 2 M• Glucemia 374 mg/dl ; creatinina 1.0• Na 135 mEq/L ; K 2.3 mEq/L• Gasometría venosa: pH 7.61 ; CO3H 31.5 mmol/L• HBA1C 7.9%

• Hormonas:– Cortisol………………..75 mcg/dl– Cortisol libre en orina 26.504 y 11.094 mcg/24h– ACTH …………………407 ng/l– DHEA-S……………….1.7 mg/L (0.8-5.6 mg/L)– 5-HIAA…………………12 mg/24h (<10)

1er INGRESO1er INGRESOExploraciones ComplementariasExploraciones Complementarias

• Rx Tórax: Condensación en LSI

• RNM Hipofisaria: No signos de adenoma hipofisario

• TAC Toraco-abdominal:Condensación pulmonar en LSI, hiperplasia suprarrenal bilateral y múltiples aplastamientos vertebrales

• Broncoscopia: Sin alteraciones

• Endoscopia digestiva alta:Gastroduodenitis. Cambios inflamatorios leves en la biopsia gástrica y duodenal

• Recto-colonoscopia: Normal

2do INGRESO2do INGRESOClClíínica Puerta de Hierro (1998)nica Puerta de Hierro (1998)

• Varón de 39 años procedente del Hospital de Zamora

• Síndrome de Cushing por probable ACTH Ectópico

• Gammagrafía con Octreótido:Captación en vértice pulmonar izquierdo

• Citología por PAAF masa pulmonar: Carcinoidebronquial atípico

• Lobectomía superior izquierda

2do INGRESO2do INGRESO

• Lobectomía superior izquierda – AP: Tuberculosis

• TTo. Tuberculostáticos 6 meses

• Remisión clínica y bioquímica del Síndrome de Cushing

• Remisión de la diabetes inducida por esteroides

EVOLUCIEVOLUCIÓÓNN• Remisión clínica y bioquímica con CLU y ACTH normales

hasta sept-02 Cortisol plasmático 12.3 μg/dl ACTH 66.6ng/l (<46)

sept-02 feb-03 jul-04 dic-04 CLU (<131 μg/24 h) 152………….655………..73………411

• Rastreo con In*111-pentetreótido: Captación en zona posteroinferior de hemitórax izquierdo

• PET : Captación en pared torácica posteroinferior izquierda de probable naturaleza inflamatoria

• TAC toraco-abdominal helicoidal: No se observan adenopatías mediastínicas. No otros hallazgos patológicos.

• RMN Hipotálamo-Hipófisis: No hallazgos patológicos.

3er INGRESOHospital Central de la Defensa

Abril 2006

• Antecedentes personales:– Fumador de 20 cig/día hasta hace 8 años– IAM que no precisó revascularización en el 2004– HTA– Hipercolesterolemia

• Antecedentes familiares:– Hermana fallecida de Leucemia– Padre con insuficiencia cardíaca

3er INGRESO3er INGRESOEXPLORACIEXPLORACIÓÓNN

• Peso: 95 Kg ; Talla: 1.74 m IMC:31.4

• TA:150/95 mmHg

• Obesidad abdominal

• Cabeza y cuello normales

• AC: Rítmica sin soplos a 60 lpm

• AP: MV abolido en LSI

• Abdomen globuloso sin visceromegalias, masas ni estrías

• No edemas

• Resto de exploración normal

ANALÍTICA• Hemograma y bioquímica normales

• Analítica hormonal

– Cortisol plasmático (5-25)….…………...8,6 - 10,3 y 8,0 mcg/dl

– Cortisol urinario (10-70)……………….…17-18 y 52 mcg/dl /24 h

– ACTH plasmático (5-60)………………….13 – 14 y 13 pg/ml

– DHEA-S (1200-3600)………………..…….411 y 429 ng/ml

– Cortisol supresión 1mg DEX …………….3,4 mcg/dl

– 5-HIA en orina (<10)………………………17 mg/24 horas

– Hormonas tiroideas normales

Rastreo con Octreótido-In* 111

Sendo

Pencil

PET-TAC

Cirugía radioguiada (mayo-06)• Inyección 24h antes de la cirugía de octeótrido In-111.

• Toracotomía izquierda, localización de la lesión mediante sonda de radiocirugía.

• Extirpación de la lesión

• Comprobación de que la lesión extirpada emite radiación y del pulmón restante que no existe radiación

Técnicas quirúrgicas

• Resección endoscópica (pediculados??)• Broncotomía• Resección en manguito (Sleeve resection)• Resección en cuña / segmentectomía• Lobectomía• Neumonectomía

Técnicas broncoplásticas

H-E

H-E

Cromogranina

Serotonina

ANALANALÍÍTICA HORMONAL TRAS CIRUGTICA HORMONAL TRAS CIRUGÍÍAA

• Cortisol…………………. 14,2 mcg/dl

• ACTH …………………. .. 13 pg/ml

• Cortisol libre en orina ….. 25 mcg/24 h

• DHEA-S ………………….. 157 ng/ml

• 5-HIA ……………………… 9,8 mg/24 h

G. Darling / R. Ginsberg

• “Sind. De Cushing se presenta en <1% de carcinoide bronquial. Cualquier paciente con S. de Cushing, especialmente si tiene alcalosis hipokaliémica, y no hay evidencia de enfermedad adrenal o hipofisaria, deben ser investigados en la búsqueda de tumor carcinoide bronquial oculto”

Clasificación tumores neuroendocrinos de pulmón

WHO (1982) Gould y col.(1983) Travis y col. Wick (2000)

Carcinoide Carcinoide Carcinoide Grado I, carcinoma neuroendocrino bien diferenciado

Carcinoide atípico Neuroendocrino bien diferenciado

Carcinoide atípico Grado II, carcinoma neuroendocrino moderadamente diferenciado

Tumor neuroendocrino cel intermedio

Carcinoma neuroendocrino de célula grande

Grado III (a), carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado de célula grande

Oat cells Tumor neuroendocrino célula pequeña

Carcinoma neuroendocrino de célula pequeña

Grado III(b), carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado de célula pequeña

Tipo célula intermedio

Pronóstico