Síndrome de EvansCaso clínico

Larissa Dias R1

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 20 de julho de 2010

Identificação

• Nome: Isabela Silva Beltrão

• Idade: 12 anos

• Peso: 31Kg

• Procedência: Valparaizo

• Natural: Brasília- DF

História da Doença Atual• Paciente com história de dois episódios de dor em articulação de

joelhos e cotovelos associado a quadro de anemia e equimoses de resolução espontânea há 2 anos.

• Procurou HRAS dia 15/05/10 por ter apresentado novo episódio de dor em articulação, seguida de palidez cutâneo mucosa importante, perda ponderal de 4 kg em um mês, história prévia de sangramento gengival há uma semana, sem queixas álgicas no momento da internação.

• Na admissão do PS apresentava-se em BEG, ativa, orientada, hidratada, hipocorada (+++/+4), eupneica, acianótica, afebril e anictérica. ACV e AR sem alteração. Abdome plano normotenso, indolor a palpação, s/VMG. Exames laboratoriais de entrada Ht 20 Hg 7 Plaq 15000 (os exames de entrada foram perdidos) radiografia de tórax sem alteração.

• Foi admitida na Ala B dia 16/05/10 para investigação do quadro bicitopenia

Antecedentes patológicos

• Anemia

• Dor articular em joelhos e cotovelos: relato de investigação passada com diagnóstico de “dor de crescimento”.

• Nega uso de medicações.

• Refere alergia a dipirona.

Antecedentes Familiares

• Sem história de doenças reumatológicas na família.

• História de neoplasias em avós paternos e tia paterna.

Exame físico

• BEG, hidratada, hipocorada (+++/4+), eupneica, acianótica, afebril.

• ACV: RCR em 2t BNF s/s• AR: MV + s/ruído adventícios• AB: plano, normotenso, indolor, s/VMG• Extremidades: bem perfundidas, sem edema, presença

de petéquias e equimoses.• Orofaringe: mucosa hipocorada e sem ulceras, sem

sinais de sangramento.• SNC: Lúcida, cooperativa, sem sinais de irritação

meningea, sem outras alterações.

Hipóteses diagnósticas

• Bicitopenia a/e

• Neoplasia (?)

• LES, doença reumatológica (?)

• Infecção (?)

• Anemia aplásica (?)

EvoluçãoEvolução

17/05/2010 18/05/2010 20/05/2010 21/05/2010 24/05/2010

Um episódio de vômito pela manhã

Vários episódios de vômitos, desorientação, calafrios.

-Eletrólitos e hemocultura, iniciado ceftriaxoma

Mielograma Novo episódio de desorientação e vômitos.

-TC de crânio

Mielograma

Na Ala BNa Ala B

EvoluçãoEvolução

26/05/2010 27/05/2010 28/05/2010 30/05/2010 04/06/2010

Mielograma e TC de crânio.

Parecer Reumatologia: anemia hemolítica auto-imune (?) neoplasia (?).

Sem critérios para doença reumatológica

Febre 38°, desorientação, dor abdominal difusa.

Troca para cefepime e pesquisa de anticorpos irregulares.

Início de tto.

Queixa de ressecamento de mucosa oral e oftálmica. Parecer oftalmo (Sd de Sjogren ?)

Alta para continuar tto e acompanhamento ambulatorial.

Na Ala BNa Ala B

Exames ComplementaresExames Complementares

Data: HG HT Reticulócitos PLAQ LEUC

18/08 7,06 21,4 - 11.600 4470(33/01/53/04/08)

19/08 6,52 19,5 23% 20.000 4970(64/02/23/06/04)

23/05 6,58 20,9 36% 16.0006110

(60/02/34/03/01)

27/08 5,65 17 46% 15.0002600

(40/06/50/02/02)

Hemogramas

Exames ComplementaresExames Complementares

Eletrólitos

Data:Na+ K+ Cl+

18/05 142 4,1 109

Bioquímica

Data TGO TGP UR CR

18/05 61 29 33 0,6

BT BD BI Fal

1,6 0,2 1,4 288

LDH C3 C4

1986 17,4 91,8

Eletrólitos e Bioquímica sanguíneos

27/05

TAP 75%

INR 1,2

Outros exames solicitados:

• 17/05/10 TORCHS Fundação sem reagente

• 17/05/10 CMV e EBV Lacen não realiza

• 17/05/10 Alfa- glicoproteina Fundação não realizamucoproteina, p-ANCA, ASCA

• 17/05/10 Sangue oculto nas fezes Negativo • 17/05/10 EPF Negativo

• 17/05/10 Hepatite A,B,C HIV, HTL NR dengue,Parvovirus B19

• 17/05/10 anti-DNA, anti-SM, Anti-ro Fundação não realiza

• 17/05/10 TSH, T4 livre 5,7 e 1,1

• 18/05/10 Eletroforese de Hg Hb AA2 / resistência osmótica 0,36%

• 18/05/10 FAN Fundação não realiza

• 18/05/10 Coombs direto e indireto Negativo • 18/05/10 Tipo sanguíneo O –

• 20/05/10 Mielograma Amostra diluída

• 24/05/10 Mielograma Amostra diluída

• 26/05/10 Mielograma Diluído, 3 series, hiperplasia eritróide e

megacariocitose

• 28/05/10 Teste do acido Negativo

• 28/05/10 Pesquisa de anticorpos irregulares POSITIVO!!!

Exames de imagem:

• 26/05/10 Tomografia de Crânio – sem alteração

• 18/05/10 Radiografia de tórax – sem alteração

• 27/05/10 Radiografia de tórax -- sem alteração

• 31/05/10 US de abdome – pequena a moderada hepatomegalia

Diagnóstico

• Síndrome de Evans !!!!• Anemia hemolítica + plaquetopenia• Anticorpos irregulares positivo ( realizada no

hemocentro através de método enzimático, porem o Coombs permaneceu negativo, quando foi feita fenotipagem eritrocitária foi encontrado C grande, a paciente nunca realizou transfusão sanguínea), megacariocitose e hiperplasia eritróide.

• Exclusão de neoplasia e doença reumatológica.

Tratamento

• Pulsoterapia com metilprednisolona com 2 mg/kg/dia por 5 dias.

• Paciente recebeu alta dia 04/06 com prednisolona 3 cp de 20 mg pela manhã e retorno ambulatorial para 07/06.

• Exames na Saida: • Ht 16,8 Hg 5,66 Plaq 42.000 Leu 10.800• Exames no retorno:• Hg 9,5 e Plaq 120.000

Sindrome de Evans

• Evans e colaboradores: 1951• Anemia hemolítica autoimune Coombs

positivo + trombocitopenia imunologicamente mediada.

• Desordem de imuno-regulação. • Auto anticorpos afetam diferentes

antígenos nos eritrócitos e plaquetas, que seriam os responsáveis por episódios isolados de anemia e trombocitopenia

Fisiopatologia

• Auto anticorpos contra antígenos específicos de eritrócitos, plaquetas e neutrófilos

• Wang: Diminuição de IgG, IgM,IgA

• Citopenia: relação com anormalidades em células T. Diminuição de T-helper aumento de T- supressor

• Gene FAS (CD95) papel crucial na apoptose dos linfócitos. Acumulo de linfócitos maduros levando a doenças autoimunes em ratos.

• Defeito na apoptose de linf leva a severas síndromes linf. proliferativas autoimunes em humanos.

• Savasan: + 50% evidência de hiperatividade linfóide

• Teachey: 58% síndrome linfoproliferativa auto imune

Freqüência

• USA: Doença incomun porem não é rara.• Frequência exata é desconhecida.• Ocorrência familiar é rara.• Pirofsky: incidência de AHAI 1/80000. Cruzou dados

com 1064 casos de trombocitopenia autoimune infantil apenas 9 casos também tinham AHAI.

• Pui: 7 casos de Evans em 164 de TCPAI e 15 casos em AHAI

• Habibi: 10 casos em 40 crianças com AHAI prolongada

com trombocitopenia.

Mortalidade/ Morbidade

• Crônica, recidivante e pode ser fatal.

• Seguimento de 42 pcts (4 e 18,9 anos) por 3 anos:

- 7% morreram

- 48% doença ativa e estavam em tto

- 12 % persistiram com doença sem tto

- 33% sem evidência de doença por 1,5 meses a 5 anos.

• Mathew:

- 60% trombocitopenia recidivante.

- 31% anemia hemolítica recorrente episódios variam de 1-8

- 15% neutropenia recidivante

Raça e Sexo

• 42 pcts

- 29 brancos

- 7 negros

- 6 outras raças

• Evans aparentemente sem preferência por sexo

• AHAI: crianças sexo masc 1,4:1, adultos preferência por sexo feminino.

Idade

• Arquivo de “North American pediatrics hematologists”. Media de diagnóstico 7,7 anos (0,2 a 26,6).

• Pode indicar que a doença esteja sendo subdiagnosticada até que ocorra o segundo episódio de citopenia que ocorre usualmente meses ou anos após a primeira crise.

História clínica

• 76% trombocitopenia

• 67% anemia

• 24% neutropenia

• 14% pancitopenia

• Diagnóstico de exclusão

Causas

• Desconhecida• Desordens associadas: LES, doenças

reumatológicas, linfonodomegalia crônica, hipogamaglobulinemia, deficiência de IgA

• História de 01 diagnóstico em criança com DM tipo 1, em criança após transplante de medula óssea autólogo em Hodgkin recidivante e em criança com doença celíaca.

• Relação com vacinação (?)

Diagnósticos diferenciais

• LES

• Deficiência de IgA

• Imunodeficiência congênita e adquirida

• Púrpura trombocitopenica idiopática

• Síndrome hemolítico urêmica

• Síndrome Kassabach-Merritt

• Hiperesplenismo

• Doença de Rosai Dorfman

Exames laboratoriais

• HC com reticulócitos

• Bilirrubinas

• Coombs

• Dosagem de imunoglobulinas

• FAN, anti-DNA, anti-RO

• Dosagem de linfócitos T periféricos

• Mielograma

Achados histológicos

• Megacariócitos: níveis normais ou elevados confirmam que a trombocitopenia está sendo causada por destruição na corrente sanguínea.

• Mielograma: pode revelar hiperplasia eritróide ou hipoplasica se o quadro predominante for de AHAI.

Tratamento

• Prednisolona 1-2 mg/kg/dia de 12/12 ou 8/8 horas.

• Imunoglobulina intravenosa 1-2 g/kg/dia por 1 a 2 dias

• Agentes imunomoduladores (ciclosporina, danazol, azatioprina, ciclofosfamida, vincristina)

• Rituximab (medicamento usado no tto de linfoma não hodking refratário)

• Esplenectomia• Transplante de medula óssea.

Acompanhamento

• Seguimento semanal : os valores do hematócrito se normalizem.

• Depois de retornar ao normal seguimento de 2-4 semanas

• Seguimentos mais rígidos devem ser indicados em pacientes com sinais clínicos e laboratoriais de recorrência.

Complicações

• Hemorragias (29% dos pacientes)

• Pneumonia, sepse, meningite, osteomielite, abscessos. (neutropenia)

Prognóstico

• Períodos de remição e exacerbação

• Recorrência é comum

• Em pacientes seguidos por 3-8 anos a mortalidade foi de 7-36%

• Causas de morte: hemorragia ou sepse.

Obrigada!!!!

Bibliografia: http://emedicine.medscape.com/article/955266-print (Evans

Sydrome; Prasad Mathew; University of New Mexico; Nov 2009)

http://adc.bmj.com/content/77/3/245.full (the spctrum of Evan´s syndrome; Süreyya Savasan, Indira Warrier, Yaddanapudi Ravindranath; Children´s Hospital of Michigan; junho 1997)