Sndrome Obstructivo Bronquial

Es la disminucin parcial, difusa o localizada, del calibre de los bronquios es la caracterstica fundamental de una serie de enfermedades que obedecen a mecanismos comunes y originan fenmenos casi siempre idnticos.

Se ve claramente obstruccin parcial, difusa o localizada, del calibre de los bronquios en lo cual bsicamente disminuye el flujo de aire tanto de ingreso o de salida y esto a la larga puede haber una retencin de CO2.Si la obstruccin es total es una atelectasia.

Ejemplo de esto es el :

En la Inspiracin el alveolo y el bronquio se dilata lo que hace el ingreso ms fcil del aire en la espiracin el alveolo con el bronquio se contraen, si ese fenmeno se da en un Sndrome Obstructivo Bronquial se ve el famoso atrapamiento de aire.

Esto se ve cuando el bronquio se dilata en la inspiracin, y cuando se contrae en la espiracin.

En la radiografa cuando hay un atrapamiento de aire el diafragma adopta una forma horizontal o aplanada y tiene la caracterstica de un trax abombado en estos pacientes.

En la fase inspiratoria, todo el rbol respiratorio, a partir de los bronquios principales, sufre un pequeo efecto de dilatacin, por fuerza de la distensin de todo el contenido torcico. En la espiracin, por el contrario, la contraccin del trax sobre si mismo causa una pequea disminucin del calibre bronquial.

Sobre la base de estos fenmenos, se puede considerar el mecanismo valvular del sndrome obstructivo (facilita el ingreso y no la salida de aire) En la inspiracin el pasaje areo est ms o menos libre por la tendencia al aumento de calibre de la luz bronquial. En la espiracin se hace sentir ms intensamente la oclusin parcial, reteniendo el aire en las porciones dstales del rbol respiratorio.

Este hecho se denomina retencin area o air trapping y puede ser observado tanto en la obstruccin parcial de un bronquio principal o en la de los bronquolos terminales. Son ejemplos de este mecanismo: asma bronquial, bronquitis crnica y enfisema obstructivo.

La movilizacin de aire en la espiracin es, lgicamente, dificultada por un flujo ms lento y causa la espiracin ms prolongada. Esto es posible de ser medido por espirometra (procedimiento donde detectamos patrones obstructivos)En personas normales, el volumen espirado forzado en el primer segundo debe ser como mximo del 75 % de la capacidad vital.

Valores por lo bajo de 70% se considera que el paciente tiene Obstruccin Bronquial.

MECANISMO SOB

La reduccin del calibre bronquial puede deberse a broncoconstriccin (personas expuesta a cidos y le da un broncoespasmo), engrosamiento difuso de la pared de las vas areas por inflamacin o fibrosis (fumadores), secreciones espesas en el lumen, prdida del soporte elstico de los bronquios (bronquiomalasia) o a una combinacin de mecanismos. En el asma bronquial hay obstrucciones bronquiales pero predominan los mecanismos reversibles, mientras que en la limitacin crnica del flujo areo, es escasa o nulamente reversibles.

ANAMNESIS

En general, existe disnea de intensidad relativamente proporcional a la magnitud del trastorno (Dr. vengo porque me falta el aire). Muchos pacientes relatan sensacin de pecho apretado o sibilancias(Dr hay presencia de ruidos)Las caractersticas de cada sntoma suelen ser diferentes en cada enfermedad.

EXAMEN FISICO

Aumento del dimetro anteroposterior del trax, tiraje y signo de Hoover( es una retraccin inspiratoria del permetro inferior del trax, que revela aplanamiento diafragmtico por gran hiperinsuflacin pulmonar) en casos extremos:

Suele haber hipersonoridad a la percusin(tipo timpnico) Generalmente hay respiracin ruidosa y el murmullo pulmonar suele estar disminuido. Hay roncos y sibilancias que varan segn las caractersticas de la pared bronquial que vibra y del flujo areo. En casos con obstruccin muy marcada y flujos bajos, puede no haber sibilancias ( Paciente toma aire ya casi no se escucha eso no es bueno hay demasiado atrapamiento de aire). Si la obstruccin es marcada es posible encontrar pulso paradjico sobre 10 mmHg.

CAMBIOS FUNCIONALES

La espirometra revela un patrn obstructivo con diferentes grados de variabilidad. (depende FEV1)Patologia tiene un tiempo amplio, en los gases en sangre arterial suele haber aumento de la diferencia alvolo-arterial de O2, sea comienza con tendencia a la hipoxemia.En los casos leves o medianos puede haber hipocapnia por hiperpnea compensatoria (empieza a ventilar ms) y, a medida que la obstruccin aumenta o se fatigan los msculos respiratorios, se observa un incremento de la PaCO2 ( lo que se llama retencin de CO2).

Un Patrn Obstructivo Grave se puede ver en la espirmetria, donde se ve un alargamineto en el momento del tiempo espiratorio incluso el flujo pico se hace cada vez ms pequeo (pico bien corto pero prolongado la espiracin)

ENFERMEDADES PATRON OBSTRUCTIVO Asma, Epoc Procesos Granulomatosos Neumoconiosis Edema Pulmonar Intersticial Laringitis, Bronquitis Bronquiolitis (m)s en nios Tumor, C. Extrao, estenosis de laringe, Traquea, Bronquios, Fuentes

SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL

Se caracteriza por una obstruccin total o parcial de los bronquios, que puede aparecer sbitamente o de forma ms lenta, de acuerdo con la causa que lo produjo. El examen fsico variar de acuerdo con la causa de la obstruccin, la forma de instalacin y las consecuencias de la misma. ( pacientes asmticos se adecuan a sus sibilancia y roncantes, dicen que estn bien)

CUADRO CLINICO

Si se trata de una obstruccin aguda, como cuando se aspira un cuerpo extrao, la sintomatologa es ruidosa con tos paroxstica, disnea y a veces cianosis o rubicundez exagerada de la facies.

Si la obstruccin es lenta, el cuadro es al comienzo menos llamativo; aparece una tos no tan pertinaz, pero que puede llevar a un enfisema o a una atelectasia localizada, en dependencia de si la obstruccin es parcial o total.

CAUSA DE OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR (paciente se queja de una disnea inspiratoria) Inflamacin Neoplasias Estenosis Cicatricial Hipotona de los msculos farngeos durante el sueo Cuerpo extrao Parlisis de cuerdas vocales Compresin extrnseca Px con shock anafilctico, cierra glotis y muere)

CAUSA DE OBSTRUCCION DE VIA AEREA PERIFERICA O INFERIOR( su disnea es de tipo espiratoria) Contraccin del msculo liso Edema e infiltracin celular inflamatoria de la mucosa Retencin de secreciones Neoplasias Estenosis cicatricial ( paciente con TB, luz bronquial disminuye en ciertas reas) Cuerpo extrao Disminucin del soporte elstico de las vas areas intrapulmonares ( Paciente enfisematoso)Sndrome de obstruccin de vas areas altas

Mecanismo: Puede deberse a compresin extrnseca, tumores de la pared, engrosamiento inflamatorio de la laringe o de la epiglotis, parlisis bilateral de cuerdas vocales o aspiracin de un cuerpo extrao. Anamnesis: Disnea. Examen fsico. Hay tiraje ( al inicio) y cornaje(despus) .

Rx de trax: Suele ser normal. Estudio funcional: Segn la intensidad, la espirometra puede ser normal o mostrar un patrn obstructivo (de tipo inspiratorio). Si la lesin est ubicada en la va area extratorcicala curva flujo-volumen muestra un aplanamiento ( no puede tomar aire) caracterstico de la fase inspiratoria; si la obstruccin es intratorcica se aplana la fase espiratoria, y si la de obstruccin es fija se aplanan ambas, los gases en sangre arterial son normales en los casos leves, existiendo retencin de CO2 con diferencia alvolo arterial normal en los casos avanzados.

Estenosis de va area superior aparece un aplanamiento de en la parte superior como en la parte inferior

SNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL DIFUSAMecanismo:

La reduccin del calibre bronquial puede deberse a broncoconstriccin, engrosamiento difuso de la pared de las vas areas por inflamacin o fibrosis, secreciones espesas en el lumen (bronquitis agua->aprecian sibilantes y roncantes), prdida del soporte elstico de los bronquios o a una combinacin de mecanismos.

En el asma bronquial predominan los mecanismos reversibles, mientras que en la limitacin crnica del flujo areo, los escasa o nulamente reversibles (Epoc)ANAMNESIS:

En general, existe disnea de intensidad relativamente proporcional a la magnitud del trastorno.(presentado casos de hiperreactividad bronquial de noche y decbito o acostado) Muchos pacientes relatan sensacin de pecho apretado o sibilancias ( suele suceder cuando se acuestan) Las caractersticas de cada sntoma suelen ser diferentes en cada enfermedad

EXAMEN FISICO

Hay aumento del dimetro anteroposteriordel trax( cuando sons crnicos), tiraje y signo de Hooveren en casos extremos suele haber hipersonoridadad la percusin por atrapamiento de aire. Generalmente hay respiracin ruidosa y el murmullo pulmonar suele estar disminuido. Hay roncus y sibilancias que varan segn las caractersticas de la pared bronquial que vibra y del flujo areo. En casos con obstruccin muy marcada y flujos bajos, puede no haber sibilancias es la parte final de la enfermedad.RADIOGRAFIA DE TORAX

Existe hiperinsuflacin pulmonar, con descenso y aplanamiento de los diafragmas y aumento del espacio areo retroesternal. Puede apreciarse una disposicin ms horizontal y separada de las costillas.( esto indica untrax en tonel caracterstico en asma o Epoc)

ESTUDIO FUNCIONAL

La espirometra revela un patrn obstructivo con diferentes grados de variabilidad. En los gases en sangre arterial suele haber aumento de la diferencia alvolo-arterial de O2, con hipoxemia. En los casos leves o medianos puede haber hipocapnia por hiperpnea compensatoria y, a medida que la obstruccin aumenta o se fatigan los msculos respiratorios, se observa un incremento de la PaCO2.

Pacientes clsicos de Patrn Obstructivo Difuso Son 2:

1)ENFISEMATOSO

En el enfisema generalizado de tipo obstructivo hay una dilatacin anormal y permanente de los alvolos pulmonares con disminucin de la elasticidad pulmonar secundaria a obstruccin bronquial, acompaado por destruccin de sus paredes (tabiques interalveolares) y sin llegar fibrosis obvia.

El rasgo fundamental de la destruccin es la ausencia de uniformidad en el patrn de agrandamiento de la va area; la apariencia ordenada del cino y sus componentes est alterada e incluso pueden estar perdida.

CUADRO CLINICO

Puede arrastrar una historia de disnea de esfuerzo al principio, y constante, despus; con poca tos, que aparece cuando han transcurrido varios aos de evolucin de la enfermedad, y escasa produccin de esputo mucoide. La disnea puede ser de tipo espiratoria como en el asma bronquial. Las infecciones respiratorias la empeoran, pueden aparecer fiebre, tos y expectoracin. Pocas veces se presenta cianosis, y esto, unido a la disnea, constituyen las razones de la denominacin de "soplador rosado".

ENFISEMA

El enfisema est caracterizado por prdida de la elasticidad pulmonar, destruccin de las estructuras que soportan el alvolo y destruccin de capilares que suministran sangre al alvolo. El resultado de todo ello es el colapso de las pequeas vas areas durante la respiracin, conduciendo a una obstruccin respiratoria y a una retencin de aire en los pulmones

El enfisema es una enfermedad crnica que afecta a la respiracin normal. Y sta ocurre cuando las delicadas paredes de los sacos de aire (que son muy elsticas) se inflaman, ocasionando as que pierdan su elasticidad natural. Estos sacos se sobre expanden y pierden su capacidad de llenarse y de contraerse de manera adecuada.

Mientras el aire queda atrapado en estos pequeos sacos, algunos se rompen y forman un gran espacio de aire en vez de varios diminutos. Y se va tener bullas. El aire que se inhal no puede ser completamente liberado, y la respiracin se vuelve cada vez ms difcil.

SINTOMAS

EL primer signo de esta enfermedad es la sensacin de no poder obtener suficiente aire. En las etapas iniciales del enfisema, la falta de aire (disnea) slo puede identificarse cuando se realiza alguna actividad. En las etapas avanzadas, una persona luchar por obtener aire incluso cuando est tranquilamente sentada o recostada.

OTROS SINTOMAS Una leve pero constante tos Silbidos al respirar Una produccin continua de mocos o flemas Se siente cansado, debido a la falta de oxgeno en el cuerpo Falta de apetito. El comer se vuelve una lucha contante porque requiere de una mayor respiracin ( despus que come le falta el oxgeno) Prdida de peso, ocasionada por la falta de inters para comer Ansiedad, edema y fatiga

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Fumar (incluyendo cigarros, puros y pipa) es la causa nmero uno de enfisema, la cual representa el 80% de todos los casos. Fumar daa los diminutos cabellos en los tubos bronquiales que se llaman cilios. Los cilios son los responsables de evitar que substancias irritantes y grmenes entren a las vas de aire. Cuando regularmente las vas de aire no se mantienen limpias, stas se inflaman y se rompe la fibra elstica.

Otras causas de enfisema son: La contaminacin del aire, tanto en interiores como en exteriores ( los lugares donde hay humo) Gases qumicos e irritantes que se encuentran en algunos ambientes de trabajo. Falta de una protena protectora del pulmn que se llama alfa 1 anti-tripsina. sta es una condicin gentica. La exposicin a humo tambin contribuye a la aparicin de enfisema.( personas andinas que cocinan con lea en cuartos cerrados)EXAMEN FSICO

Los hallazgos caractersticos son taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), una fase respiratoria disminuida debido a la retencin de volmenes de aire, trax en posicin inspiratoria (trax en tonel). Paciente tiene uso de los msculos accesorios de la respiracin (sobre todo el esternocleidomastoideo) y respiracin con labios fruncidos (soplando).

ENFISEMA

Como presentan una tasa respiratoria elevada y un volumen inicial mayor, pueden mantener una saturacin de la hemoglobina en valores casi normales. Por ello, generalmente no estn cianticos, refirindose a ellos como sopladores rosados. En contraste con los pacientes con bronquitis crnica, los pacientes de enfisema tienen menor riesgo de infecciones y menor riesgo de dor pulmonale (insuficiencia cardaca derecha).

2) BRONQUITICO CRONICO

Sndrome clnico originado por inflamacin crnica de la mucosa bronquial, a punto de partida de diversos factores infecciosos e irritantes. Se caracteriza por la presencia de tos productiva crnica por lo menos durante tres meses al ao y durante dos aos consecutivos. Clasificacin: La bronquitis crnica simple es un proceso caracterizado por la produccin de un esputo mucoso. La bronquitis crnica mucopurulenta se caracteriza por la presencia de purulencia persistente o recurrente en el esputo en ausencia de enfermedades supurativas, como bronquiectasias. La bronquitis crnica obstructiva es aquella en la que hay obstruccin. sta se determina a travs de la prueba de la capacidad espiratoria forzada. Estos son considerados los pacientes con EPOC.

CUADRO CLINICO

En los primeros aos de evolucin de la enfermedad, el paciente no aqueja disnea, pero cuando el proceso avanza y se produce hipoxemia e hipercapnia, aparece falta de aire al esfuerzo (ahora ya existe un grado importante de obstruccin). Cuando se aade un episodio infeccioso, la disnea suele ser grave, lo que demuestra el severo compromiso respiratorio. Estos estadios representan cianosis.

Con frecuencia los enfermos son pcnicos y obesos, tienen poca o ninguna alteracin en el trax, la amplitud respiratoria y las vibraciones vocales son normales, y la sonoridad pulmonar a la percusin est poco modificada. La auscultacin permite percibir estertores bronquiales, especialmente roncos gruesos y sibilantes. Puede verse el latido de la punta en el borde inferior izquierdo del esternn, debido a la hipertrofia del ventrculo derecho. Con frecuencia se aprecia abotagamiento facial, que junto a la cianosis han dado lugar a denominar al paciente "abotagado azul".

Es posible percibir el latido del ventrculo derecho hipertrofiado sobre el borde para esternal izquierdo (signo de Dressler)

ASMA BRONQUIAL

Esta afeccin se expresa clnicamente por un sndrome obstructivo bronquial con caractersticas especiales, ya que en el asma bronquial, adems de la obstruccin de las vas areas, reversible espontneamente o con tratamiento, existe inflamacin bronquial e hiperreactividad de estos a diversos estmulos.Cuadro clnico

Se caracteriza por una bradipnea sbita de tipo espiratorio sin relacin con los esfuerzos, a veces, acompaada de tos molesta y seca que obliga al paciente a adoptar la posicin sentada, la cual le permite ampliar lo ms posible la caja torcica; en la fase final de la crisis puede expulsar esputos mucosos adherentes, perlados, coincidiendo su aparicin con el alivio del paciente.

EXAMEN FISICO

Inspeccin: inspiracin corta y espiracin larga (bradipnea espiratoria), ortopnea y trax en inspiracin forzada con presencia de tiraje. Palpacin: disminucin de la amplitud del trax con ronquidos palpables y vibraciones vocales normales o disminuidas. Percusin: normal, ligera hipersonoridad con disminucin de la matidez cardiaca por distensin de las lengetas pulmonares.

BRONQUIECTASICO

Son dilataciones bronquiales permanentes de uno o ms bronquios, de distinto tipo que suelen acompaarse de un proceso infeccioso, debida a destruccin de los componentes elsticos y musculares de la pared bronquial.

CLASIFICACIN

En las bronquiectasias cilndricas los bronquios tienen un contorno regular, el dimetro distal est algo ensanchado y la luz bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. Afecta los bronquios de sexta a dcima generacin

Las bronquiectasias qusticas o saculares reciben este nombre porque los bronquios se dilatan a medida que progresan hacia la periferia, terminando en estructuras redondeadas que se rellenan de moco constantemente.

Afectan principalmente los grandes bronquios proximales

En las bronquiectasias varicosas los bronquios estn ms dilatados y tienen un contorno irregular, parecido al de las venas varicosas, debido a la presencia de constricciones fibrosas localizadas. Intermedia entre las dos anteriores

CUADRO CLINICO

Pueden dar lugar a tos con expectoracin que es abundante por las maanas al levantarse y que es de carcter purulento y a veces ftida.( al inicio son blanquecinas despus verdosas) Este tipo de expectoracin no se presenta en las llamadas bronquiectasias secas hemoptoicas que con frecuencia asientan en los lbulos superiores. Como toda bronconeumopata crnica que se acompaa de anoxia mantenida, puede dar lugar a dedos en palillos de tambor.

EXAMEN FISICO

El examen fsico variar de acuerdo con la localizacin de la bronquiectasia, el tipo de la misma (sacciforme, tubular), el grado de infeccin del bronquio o del parnquima circundante (neumona peribronquiectsica) y el grado de replecin de la misma por las secreciones.

EXAMENES AUXILIARES

La radiografa de trax puede ser normal o mostrar imgenes sugestivas de bronquiectasias. Entre stas, cabe mencionar la prdida de definicin de los mrgenes bronquiales, la presencia de lneas paralelas que parten del hilio y las imgenes qusticas, a menudo formando grupos, con niveles hidroareos en su interior. La TC de trax proporciona mayor sensibilidad y especificidad en la deteccin de las bronquiectasias( SU GOLD ESTNDAR ) y ha sustituido a la broncografa como principal medio diagnstico.