BRONQUIOLITIS – SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL

Dra. Tula MárquezDOCENTE FACULTAD DE MEDICINA-URP

HOSPITAL RED ASISTENCIAL ALMENARA- ESSALUD

OBJETIVOS DE LA TEMATICABRONQUIOLITIS / SOBA

• Conocer las limitantes anatómicas , fisiológicas del tracto respiratorio bronquial en el lactante

• Qué agentes etiológicos son necesarias identificar y su población de riesgo.

• Identificar las patologías asociadas a sibilancias secundarias

• Cuál es el manejo de la Bronquiolitis y SOBA

DEFINICIÓN

Cuadro agudo de dificultad con sibilancias en el contexto de un proceso catarral de vías aéreas superiores que ocurre en un paciente menor de 2 años.

EPIDEMIOLOGÍA

• La mayoría de los casos de bronquiolitis ocurre por debajo de los 2 años de edad y el 90% de los ingresos tiene menos de 12 meses;

• Evolución a largo plazo. Un 20% de los niños con bronquiolitis tendrá episodios de tos persistente y sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores.

ETIOLOGÍA

• VRS– 75% de los casos hospitalizados.– 20-40% de todos los casos.– 44% menores de 2 años.

• Parainfluenza virus 3: 10-30%• Adenovirus:5-10%• Influenza virus: 10-20%• Mycoplasma: 5-15%

ETIOLOGÍA

• VRS es un paramixovirus RNA. Posee la habilidad para suprimir la producción de interferón y su resistencia a la actividad antiviral.(20 a 50%).

• VRS posee dos glicoproteínas de superficie: la G, encargada de la adhesión del virus a los receptores de la célula, y la F, promueve la fusión con la célula y la formación de sincitios (células gigantes multinucleadas ).

• La transmisión del VSR es a través del contacto directo por las gotitas de las secreciones y la autoinoculación con las manos al tocar objetos contaminados; los ojos y la nariz son las principales puertas de entrada de la infección

ETIOPATOGENIA– Sincitial respiratorio– Parainfluenza tipo III– Adenovirus– Rinovirus

Acción directasobre epitelio respiratorio Citotoxicidad

POTENCIADA POR:Inmunocomplejos de Fijación yVirus-IgG materna activación delEn epitelio bronquial complemento

Reflejo vagal

VIRUS

Necrosisepitelial

ObstrucciónBronquial

intraluminal

Denudación dereceptores irritativos(tight juntions)

Broncoespasmo

• Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con 3 posibilidades:

• 1.- Obstrucción valvular que permite sólo la entrada de aire, resultando en atrapamiento aéreo.

• 2.- Obstrucción valvular que permite sólo la salida de aire, resultando en atelectasias de formación rápida.

• 3.-Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual de atelectasias.

DIAGNÓSTICO

EdadOcurrencia estacional

Taquipnea - fiebreCoriza profusa

Estertores finosSibilantes difusos

Diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda típica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes).

¿Qué patologías implican alto riesgo cuando tienen Bronquiolitis?

• Enfermedad cardiaca congénita• Displasia Broncopulmonar• Fibrosis Quística• Enfermedades Neurológicas• Enfermedades Metabólicas

Atrapamiento de Aire Pulmón hiperlúcido con signos

de ganancia de volumen

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Asma• Pertusis• Neumonía• Otros: aspiración de cuerpo extraño, anomalía

estructural congénita, broncomalacia, enfisema lobar congénito, anillo traqueal, quiste bronquial, sepsis, cardiopatía congénita

TRATAMIENTO DE SOPORTE

• Oxigenación: Mantener la saturación> de 95%• Hidratación y nutrición:

– Facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y la desobstrucción de la vía aérea superior previa.

– Riesgo de broncoaspiración: espesamiento de las tomas o Alimentación a través de sonda nasogástrica

• Posición: decúbito supino con una elevación de 30º y con la cabeza en ligera extensión

CONTROVERSIAS EN EL MANEJO

• Hartlyng y col. Realizaron un estudio de metanálisis comparando epinefrina con albuterol, con revisión Cocrane ª. Concluye:Existe insuficiente evidencia que respalde el uso de epinefrina.

• La extrapoblación de los estudios sugieren que la epinefrina debe ser broncodilatador de preferencia en pacientes de emergencia y hospitalizados.

CONTROVERSIAS EN EL MANEJO

• La Ribavirina no de be ser usada rutinariamente en niños con Bronquiolitis (recomendación nivel de evidencia b); sin embargo debe ser considerado en situaciones de Bronquiolitis severa por VRS en pacientes con factores de riesgo como inmunosuprimidos, cardiopatía congénita

• Preponderancia de los riesgos sobre beneficios

Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in

hospitalized infants with bronchiolitis. • 30 lact. Edad promedio:3 meses• Sol. Epinefrina(0.1%)• Salbutamol nebuliz.(0.5mlen 3ml SF)• Conclusion: Epinefrina neb.↓ score clínico, pero no

significativamente (P = 0.03 vs. P = 0.025). • Dias de hospitalización ↓ fue con Epinefrina (3/5)

• Pediatr Pulmonol 2001 • Enferm. Torax 2004; 48 (1) : 33-44 • La Colaboración Cochrane :meta-análisis no diferencia

• Una revisión sistemática reciente36 que valora la seguridad de la adrenalina nebulizada (1:1.000) en dosis de 3 y 5 mL

• concluye que ambas dosis son seguras; no valora la eficacia.

– Corticoides: los corticoides sistémicos no alteran el curso de la enfermedad ni bajan los ingresos. Loscorticoides inhalados no son útiles en el tratamiento de la bronquiolitis aguda

Callén Blecua M, y cols. Patología respiratoria prevalente: rinitis alérgica, bronquiolitis, sinusitis,

laringitis.2007

INGRESO A UTIP

• Alto riesgo• Requerimiento de más de 40% de oxígeno• Síntomas extrapulmonares• Acidosis• Apnea• Síntomas de etiología no definida

PREVENCION

• El uso de un preparado de anticuerpos monoclonales anti-VRS (palivizumab) dirigido contra la glicoproteína F del VRS para su administración intramuscular, ha demostrado que reduce un 55% el riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos de alto riesgo.

• La Ribavirina aerosol contínuo (6gr en 300 ml de agua mediante nebulizador de 12 a 18 horas/d por 3 a 5 días

CONCLUSION

• La evidencia derivada de estudios observacionales y una revisión sistemática concluyen que no son necesarias la detección por métodos rápidos del antígeno del VRS ni la radiografía de tórax para diagnosticar la bronquiolitis ya que no implican cambios en el tratamiento ni en el pronóstico de la enfermedad.

• La hipoxia y la fiebre alta predicen enfermedad grave

SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL

• Conjunto de Conjunto de manifestaciones clínicas manifestaciones clínicas caracterizada por tos, caracterizada por tos, espiración prolongada y espiración prolongada y sibilancias determinadas sibilancias determinadas por obstrucción de la vía por obstrucción de la vía respiratoria intratoráccica respiratoria intratoráccica en niños menores de 3 años en niños menores de 3 años de edad.de edad.

• Generalmente se presenta Generalmente se presenta en episodios de duración en episodios de duración variable, que se repiten.variable, que se repiten.

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

1.1. Los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y Los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y estrecha.estrecha.

2. Escasa ventilación colateral (poros de Khon y canales de Lambert poco desarrollados)

3.3. El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que determina El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiración.mayor tendencia a colapsarse durante la espiración.

4.4. Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la hipersecreción bronquial.hipersecreción bronquial.

5.5. Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los años.perdiendo con los años.

OBSTRUCCION BRONQUIAL

Cartílagosblandos y menor calibre

Hipersecreciónbronquial

Deficiente desarrollode los

Músculos intercostales

Vía aérea estrecha

Mayor Nº relativode glándulas

mucosas

FISIOPATOLOGIA

Tendencia alcolapso de la

pared toráccica

EDEMA VIA AEREA Y TEJIDO PERIBRONQUIAL

CONTRACCION DEL MUSCULO LISO BRONQUIAL

VIA AEREA ESTRECHA

HIPERSECRECION

BRONCOESPASMO

EDEMA (VIA.AEREA, TEJ.PERIBRONQUIAL)

GRADO DE OBSTRUCCION

BRONQUIAL

DIFICULTAD RESPIRATORIA

TOS, MOV.SECRECIONES, SIBILANCIAS,TIRAJES

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

(ABOLICIÓN SIBILANCIAS)

FISIOPATOLOGIA

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

1. Exógenos1. Exógenos• Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial, Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial,

Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus)Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus)• Nivel socioeconómico o cultural bajo.Nivel socioeconómico o cultural bajo.• Hacinamiento, asistencia a sala cuna.Hacinamiento, asistencia a sala cuna.• Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso de Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso de

parafina, carbón o leña)parafina, carbón o leña)• Contaminación atmosféricaContaminación atmosférica• Lactancia materna insuficienteLactancia materna insuficiente• Temperatura ambiental baja.Temperatura ambiental baja.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

2. Endógenos2. Endógenos• Sexo masculinoSexo masculino• Características de la vía aérea del lactante (calibre más Características de la vía aérea del lactante (calibre más

pequeño, hiperreactividad bronquial)pequeño, hiperreactividad bronquial)• Respuesta inmune alteradaRespuesta inmune alterada• Antecedentes de prematuridadAntecedentes de prematuridad• Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas

alimentariasalimentarias• Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atóica, rinitis Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atóica, rinitis

alérgica) en familiares de primer grado.alérgica) en familiares de primer grado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Etiología Características Paraclínicos

Displasia broncopulmonarPrematurezSDRI del RN Ventilación mecánica en RN > 28 días

Rx. de Torax

Fibrosis quísticaDesnutriciónSíndrome de malabsorción Neumopatías a repetición

Electrolitos en sudor

Cardiopatía congénita Soplo Insuficiencia cardiaca

RadiologíaECG-EcocardiografíaDoppler

Aspiración de cuerpo extraño Episodio agudo de asfixiaSignos pulmonares asimétricos

RxBronscopía rígida

Reflujo gastroesofágico Vómitos recurrentes Gamag ,medición de ph

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Etiología Características Paraclínicos

Trastornos de deglución por daños neurológicos

Neumonía recurrente prolongada

Centellografía de aspiración bronquial

Malformaciones pulmonares Hallazgo radiológico Ecografía prenatal Rx de toraxTACAngiografíaResonancia magnética

Malformación vascular Estridor Rx esofagogramaEndoscopíaEco DopplerAngiografíaResonancia magnética

Disquinesia ciliar Patología sinusal, Situs Inversus

Rx Biopsia del epitelio respiratorio

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOSPuntaje clínico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores:Puntaje clínico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores:

Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Uso muscul.

accesoria

Edad < 6 meses > 6 meses

Puntaje < 40 < 30 NO NO NO

0

1 41-55 31-45 Sólo al final espiración

Perioral con llanto

+

2 56-70 46-60 Esp. Insp. con auscultación

Perioral reposo ++

3 > 70 Esp.-Insp. sin auscultación

Generalizada en reposo

+++

Clasificación de gravedad: Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa: 9-12

ASPECTOS RADIOLÓGICOS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del niño, evitar las mejorar la calidad de vida del niño, evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las hospitalizaciones por los riesgos de especial las hospitalizaciones por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las infecciones intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones, disminuir la inflamación y mejorar el complicaciones, disminuir la inflamación y mejorar el pronóstico.pronóstico.

• Una vez determinado el puntaje se abren tres Una vez determinado el puntaje se abren tres posibilidades en el tratamiento médico del SOB, siempre posibilidades en el tratamiento médico del SOB, siempre descartando las causas del SOB secundario.descartando las causas del SOB secundario.

SBO AGUDO

Score Hospital

2 puff salbutamol c/10’ por 5 v.

Obs. durante 1 hr

Hospital Score

2 puff salbutamol c/10’ por 5 vNOTA: considerar esteroides sistémicos en pactes. con antec. de tratamiento con esteroides inhalat o si el episodio es moder. a grave desde el inicio (score >10)

Score

Obs. durante 1 hr

Hospital

Domicilio:-Salbutamol 2 puff c/4-6 hrs. Por 7 días-Control al día siguiente

5 o menos 9-12

6-8

9-125 o menos

5 o menos 6 ó más

6-8

MANEJO LEVE - MODERADA

• Terapia Inhalatoria: B2 agonistas,• Supervisar la técnica inhalatoria• Uso de Terapia Corticoidea:

Prednisona como dosis única, o por 5 días

(1mg/kg/d)• SOBA- Moderada:

Metilprednisolona 1- 2 mg/kg/dosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SEVERA SEVERA (9 a 12):(9 a 12): En estas condiciones el niño debe ser En estas condiciones el niño debe ser HOSPITALIZADO.HOSPITALIZADO.

• Monitoreo clínico y de laboratorio permanente.Monitoreo clínico y de laboratorio permanente.• Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturación de Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturación de

oxígeno (SaO2) cercana al 95%. El oxígeno deberá ser oxígeno (SaO2) cercana al 95%. El oxígeno deberá ser humidificado de manera de evitar la obstrucción nasal y el humidificado de manera de evitar la obstrucción nasal y el aumento de pérdidas hídricas.aumento de pérdidas hídricas.

• Hidratación adecuada por vía intravenosa.Hidratación adecuada por vía intravenosa.• En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y medios En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y medios

físicos.físicos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SEVERA SEVERA (9 a 12):(9 a 12):• Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03

mL/Kg en nebulización usando oxígeno con flujo de 6 a 8 mL/Kg en nebulización usando oxígeno con flujo de 6 a 8 L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de dilución de suero fisiológico al 9 por mil. Podrá usarse dilución de suero fisiológico al 9 por mil. Podrá usarse Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos pacientes con ventilación mecánica en los cuales es difícil el pacientes con ventilación mecánica en los cuales es difícil el uso de nebulizadores.uso de nebulizadores.

• Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisona.Hidrocortisona, Metilprednisona.

• Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SEVERA SEVERA (9 a 12):(9 a 12):• Ventilación mecánica: las indicaciones son las mismas en Ventilación mecánica: las indicaciones son las mismas en

pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que tener pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que tener en cuenta que los niños con SOB grave son especialmente en cuenta que los niños con SOB grave son especialmente difíciles de ventilar debido a que la obstrucción no es difíciles de ventilar debido a que la obstrucción no es homogénea, por lo que existen áreas de obstrucción, homogénea, por lo que existen áreas de obstrucción, atelectasia y sobredistensión que hacen que la distribución de atelectasia y sobredistensión que hacen que la distribución de presiones y volúmenes del respirador no sean iguales y de presiones y volúmenes del respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto. alto.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• ApneaApnea• Paciente con score mayor o = 9; insuficiencia respiratoria Paciente con score mayor o = 9; insuficiencia respiratoria

global; compromiso de conciencia; convulsiones o global; compromiso de conciencia; convulsiones o sospecha de agotamiento.sospecha de agotamiento.

• Persistencia de obstrucción moderada, sin mejoría con Persistencia de obstrucción moderada, sin mejoría con tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3 meses.indicado), particularmente en menores de 3 meses.

• Consideraciones adversas del hogar: falta de Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a la atención médica en caso de accesibilidad a la atención médica en caso de agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las indicaciones.indicaciones.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria.con dificultad respiratoria.

• Signos de hipoxia (cianosis, somnolenica, letargia, Signos de hipoxia (cianosis, somnolenica, letargia, irritabilidad.)irritabilidad.)

• Dificultad para deglutirDificultad para deglutir• Lactante menor de 6 meses de edad con historia de Lactante menor de 6 meses de edad con historia de

apnea.apnea.• Segunda visita al servicio de emergencia en 24 horas.Segunda visita al servicio de emergencia en 24 horas.

MEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVAS

• Educación a la familia y al paciente si tiene edad, Educación a la familia y al paciente si tiene edad, modificando y mejorando las condiciones higiene modificando y mejorando las condiciones higiene familiar, disminuyendo la polución atmosférica , familiar, disminuyendo la polución atmosférica , promoviendo lactancia materna, aumentando el promoviendo lactancia materna, aumentando el estado nutritivo y evitando el hacinamiento.estado nutritivo y evitando el hacinamiento.

• No fumar dentro de la casaNo fumar dentro de la casa• Evitar los cambios bruscos de temperaturaEvitar los cambios bruscos de temperatura

CONCLUSIONES

• Las sibilancias es un síntoma común en lactantes• Una variedad de hallazgos anatómicos y

fisiológicos de los pulmones en los lactantes predispone a una obstrucción intratoráccica y a presentar sibilancias.

• El lavado de manos frecuente es la forma más efectiva de prevenir el contagio de las infecciones

La felicidad es como una alcancía en nuestras vidas, echemos todo lo que podamos, para llenarla y vivirla plenamente ...