Sindromul Cushing la cine

(sindromul de hiperadrenocorticism)

Rase predilecte:- Yorkshire Terrier

- Poodle

- Beagle

- Boston Terrier

- Boxer

- Dachshund

Introducere

Boala Cushing (cunoscut sub numele de hiperadrenocorticism) este rezultatul unei hipersecreii de hormoni corticosterozi a corticosuprarenalelor. Este cea mai frecvent endocrinopatie ntlnit la cinii n vrst. Acest sindrom este exact opusul bolii lui Addison (hipoadrenocorticism).

Simptome

Unii cini cu sindron Cushing prezint toate semnele bolii, alii doar cteva simptome. Simptomele clasice sunt:

- Poliurie/Polidipsie (PU/PD) este primul simptom, apare timpuriu, cu mult naintea celorlalte. PU/PD apare i n alte boli cum ar fi: boli ale ficatului, rinichilor, piometru i diabetul zaharat.

- Distensia abdominal este datorat hepatomegaliei i atrofiei muchilor abdominali.

- Alopecia, de obicei simetric, pe ambele pri ale corpului. Prul poate fi decolorat i fr luciu. Calcificari ectopice la nivel subcutanat apar frecvent, precum i infecii cutanate. Hiperpigmentarea pielii se poate intalni n unele cazuri.

- Atrofia muscular se poate observa i la nivelul capului, coapselor, membrelor.

- Polifagia (apetit exagerat).

Alte simptome ntalnite ocazional pot fi:

- Prurit datorat infeciilor secundare: bacteriene, fungice, parazitare

- Letagrie

- Obezitate

- Hiperventilaie (afectarea centrilor respiratori i a musculaturii toraco-abdominale)

- Anorexie

- Strangurie sau hematurie (datorit urolitiazei)

- Depresie

- Agresivitate

- Plci corneene

- Clduri neregulate la femele

- Atrofie testicular la mascul sau hipertrofia clitoridian la femele

- Vom (datorit pancreatitelor)

- Ataxie (incoordonare), orbire

Diagnostic

n unele cazuri cu simptome clinice evidente este uor de pus un diagnostic pozitiv care este confirmat de testele sanguine. Alte cazuri ns manifest doar o parte din simptomele specifice bolii i necesit investigaii suplimentare speciale: ultrasunete, screening.

1. Semnalmente

Sindromul Cushing este o boal ntlnit de obicei la cinii care depesc vrsta de 10 ani. Acesta tinde sa aiba o evoluie lent i astfel manifestrile incipiente pot trece neobservate.

Apare i la masculi i la femele cu aceeai frecven.

2. Evoluie

Orice cine este suspectat de hiperadrenocorticism dac prezint simptomele cutanate i poliurie/polidipsie. Este bine de reinut c unii cini nu manifest simptomele de la nceputul bolii, din acest motiv este bine ca animalele cu vrsta peste 8 ani s fie verificate anual prin teste sanguine.

Alt semn evolutiv este pruritul.

3. Examen clinic

La examenul clinic se pot depista:

Distensia abdominal.

Abdomenul acestui cine este destins datorit hiperadrenocorticismului, atrofia musculaturii abdominale i hepatomegalia. Dar i alte boli precum cele cardiace pot da ascit cu dilatarea abdomenului. Hepatomegalia poate apare n mai multe boli.

- Limfonoduli mrii n volum pot apare n urma infeciilor secundare sau diseminrii tumorilor suprarenalei.

- Ficatul mrit n volum se poate palpa uor prin peretele abdominal atrofiat.

- Infecii cutanate, rni atone sau care reapar dup ntreruperea antibioticelor.

- Alopecia simetric, subierea pielii, rrirea prului, calcificri subcutanate. Aceste simptome apar i n alte boli cum ar fi: hipotiroidismul, alergii, ria sarcoptic i demodecia.

- Presiunea sanguin poate fi crescut i determina detaarea retinei, care poate fi uor depistat la un examen oftalmologic.

4. Teste de diagnostic

Unele teste pot fi de un real ajutor n fixarea diagnosticului:

Teste sanguine

Numrarea elementelor figurate ar trebui executate la toi cinii care au depit vrsta de 8 ani mai ales dac prezint unul din simptomele bolii Cushing.

Acesta poate depista o cretere numeric a eritrocitelor i leucocitelor. Se ntlnete: neutrofilie, limfopenie i eozinofilie. Uneori aceste semne pot apare datorit stresului suferit n urma recoltrii sngelui (eliminare de adrenalin i cortizol). Acest exces de cortizol este temporar i nu se datoreaz bolii.

Colesterolemia, glicemia i unele enzime hepatice (ALT) pot avea niveluri crescute n hiperadrenocorticism.

Nivelul crescut al fosfatazei alcaline este o descoperire important pentru diagnostic. Fosfataza alcalin este situat n poriunea secretoare de bil a ficatului. Nivelul crescut al cortizolului influeneaz enzima n sensul creterii nivelului sanguin al acesteia. nsa i alte boli duc la hiperfosfataza alcalin.

La acest cine enzimele hepatice sunt crescute iar fosfataza alcalin uor crescut. Dac din anamnez i exanenul clinic nu rezult semne care s ne indice Cushing, nu se va trece la testele de screening. El va fi inut sub observaie i se vor preleva probe de snge la 3-6 luni pentru recontrol.

La acest cine enzimele hepatice sunt n limite normale, ns fosfataza alcalin este crescut. La acest cine se vor face teste suplimentare de screening dac mai prezint i alte semne clinice ale bolii.

Analiza urinei

Densitatea urinei la un cine sntos este aproximativ 1.025 i nu ar trebui s existe sau s fie minime: proteiele, glucoza, leucocitele i germenii. n Cushing densitatea poate fi sczut, proteinele ridicate, i infecia tractului urinar poate fi prezent datorit glucozei.

Aceast analiz urinar a unui cine cu sindrom Cushing arat densitatea sczut i excesul de protein. ns glucoza nu este prezent i nici semne de infecie.

Biopsia cutanat

La examenul histologic din proba de piele putem observa modificrile care au loc la acest nivel.

Biopsie cutanat de la cine cu hiperadrenocorticism.

Se pot observa calcificri cu aspect cretaceu.

Aspect histologic din biopsie cutanat de la cine.

Se pot observa depozite de calciu.

Radiologic

Prin examen radiologic putem observa calcificarea suprarenalelor ntlnit frecvent n tumorile acestora. Deasemena hepatomegalia poate fi observat, i alte modificri care apar la aceast vrst (osteoporoza, calcificarea esuturilor moi, ambele datorate excesului de cortisol).

n aceast imagine lateral se pot observa rinichii (K), iar sgeata indic locul unde este situat suprarenala. Dar nefiind calcificat nu se observa pe radiografie.

Aceasta este o imagine ventro-dorsal a unui cine. Se observ rinichiul stng (K), sgeata indic locul de proiecie al suprarenalei care nici aici nu este calcificata. Exist n aceast imagine o calcificare vizibil dar nu n suprarenal.

Ficatul (L) poate fi mrit (hepatomegalie). ns hepatomegalia se ntlnete frecvent n tumorile hepatice.

Ecografia

Acest test este foarte important pentru diagnostic. Glandele suprarenale pot fi msurate i parenchimul lor poate fi analizat. De asemenea se analizeaz si alte organe.

Aceast suprarenal masoara 1.9 cm/0.9 cm, deci este uor mrit (hipertofie)

Acest cine are splina mrit.

Testele de screening

Simpla dozare a cortizolemiei are valoare redus datorit fluctuaiilor circadiene.

1. Testul de screening cu dexametazon

Prin acest test se msoar sensibilitatea axului hipotalamo-hipofizar la efectul supresor al corticosteroizilor. Se administreaz 0,01 mg dexametazona/kg m.c. intravenos i se msoar cortizolemia la 0 si 8 ore dup injecie. La cinii normali cortizolemia scade sub 1,4 g/dl. La cinii cu sindrom Cushing nu are loc inhibarea prin feedback a secreiei de ACTH i scderea cortizolemiei nu este sesizabil. Si n cazul tumorilor suprarenalelor se ntmpl la fel deoarece secreia acestora nu este influenat de nivelul ACTH-ului. Testul este foarte fiabil, rar d rezultate fals pozitive (hipertiroidismul primar).

2. Testul de stimulare cu ACTH.

Sinteza corticosteroizilor este stimulat de ACTH. Intensitatea rspunsului este msurata prin dozarea cortizolemiei. Se administreaz 0,25 mg ACTH sintetic i.v. i se msoar cortizolemia la 0 si 2 ore. La cinii bolnavi are loc creterea de 2-3 ori a cortizolului plasmatic n schimb la cei bolnavi creterea valorii este mult mai intens. Testul este inferior ca valoare celui cu dexametazon.

3. Dozarea corticosteroizilor urinari

Aceast dozare necesit recoltarea urinei pe 24 de ore.

Terapie

Tratamentul n tumora suprarenal. Se prefer extirparea suprarenalei afectate.

Tratamentul cu Mitotan care distruge selectiv zonele reticular i fascicular a cortexului suprarenal, crund zona glomerular i deci secreia de mineralocorticoizi. Se recomand administrarea medicamentului odat cu hrana asociat cu terapia substitutiv cu glucocorticoizi. Se verific eficacitatea tratamentului prin msurarea volumului de ap consumat zilnic, numrtoare/formul leucocitar sau chiar o stimulare cu ACTH.

Repere anatomice

Glandele suprarenale sunt glande pereche, de dimensiuni mici, acoperite de grsime situate naintea rinichilor. Chiar dac au dimensiuni mici, corticoizii pe care i secret i celelalte funcii ale acestora, au un rol important n fiziologia normal a organismului.

In imaginea de mai sus sgeile indic poziia glandelor suprarenale n raport cu rinichii. Se poate observa de asemenea accesul suprarenalelor la vasele sanguine de calibru mare.

n aceast imagine sgeata indic glanda suprarenal acoperit de grsime. Este de la un dihor care prezenta o tumor a suprarenalei cu inflamarea glandei.

Glanda suprarenala are n componena sa mai multe zone:

Cortexul

Cortexul suprarenalei este alcuit din 3 straturi:

Structura cortexului.

Zona Glomerular

Aceasta se afl la exteriorul glandei i este responsabil de secreia aldosteronului. Acesta este un mineralocorticoid esenial n reglarea metabolismului sodiului i potasiului.

Zona Fasciculat

Acesta este urmtorul strat care secret glucocorticoizii. Afectarea celulelor de la acest nivel duce la apariia sindromului Cushing.

Zona Reticulat

La acest nivel are loc secreia hormonilor sexuali steroizi n cantiti foarte mici.

Medulara

Reprezint centrul glandei suprarenale. Aici sunt secretate catecolaminele reprezentate de adrenalin i noradrenalin.

Elemente de fiziologie

Aceste glande de dimensiuni mici au un efect enorm asupra funcionrii normale a organelor interne, n special a ficatului. Corticoizii interactioneaz cu ali hormoni antagoniti, de obicei prin mecanisme de feedback care sunt controlate de creier.

Suprarenalele secret mai muli hormoni dar majoritatea sunt sintetizai din colesterol. Printre acetia se numr:

Cortizolul

Este un hormon esenial pentru organism, cu urmatoarele funcii: menine glicemia n limite normale, ajut la metabolizarea grsimilor, susine sistemul vascular i nervos. Afecteaz musculatura scheletic, producia de hematii, sistemul imunitar i rinichii.

Este considerat un "steroid catabolic", preia aminoacizii din musculatura scheletic i cu ajutorul ficatului i transform n glicogen. Ca urmare a acestui proces rezult o cretere a glicemiei.

Nivelul cortizolului sanguin variaz n funcie de necesitile organismului. Anumite afeciuni (febr, infecii, hipoglicemie) duc la creterea nivelului cortizolului sanguin. Aceste fluctuaii ngreuneaz diagnosticul sindromului Cushing.

Pentru a controla nivelul cortizolului, hipotalamusul i glanda pituitar secret substane numite releaseri. n cazul glandelor suprarenale, hipotalamusul secret CRH (corticotropin releasing hormone) care ajuns la glanda pituitar stimuleaz eliberarea de ACTH (adrenocorticotrophic hormone). Cantitatea de ACTH din circulatia sanguin dicteaz suprarenalelor (n special celulelor din zona fasciculat) ct cortizol s secrete. Acesta este un model de feedback negativ care permite hipotalamusului i glandei pituitare s regleze cu precizie cantitatea de cortizol din circulaie. Creterea nivelului cortizolului sanguin duce la o scdere a secreiei de CRH si ACTH. Prin acest mecanism organismul este capabil s regleze nivelul cortizolului n funcie de necesitile fiziologice.

Numeroase organe interne sunt afectate de nivelul cortizolului sanguin:

Muchii

Cortizolul este necesar funcionrii normale a muchilor, dar n cantiti ridicate duce la atrofii musculare datorate efectului sau catabolic prin care aminoacizii musculari sunt folosii pentru creterea glicemiei sanguine. Acesta este un mecanism complex la care particip ficatul, rezultand scderea n volum a masei musculare i datorit atrofiei musculaturii abdominale apare distensia abdomenului.

Oasele

Oasele sunt alctuite dintr-o matrice proteic i calciu, ambele fiind afectate n sindromul Cushing. Excesul de cortizol afecteaz matricea proteic i duce la scderea absorbiei calciului la nivel intestinal i creterea excreiei renale a acestuia. Astfel oasele devin mai fragile i predispuse la fracturi.

Pielea

La nivelul pielii apare atrofia glandelor sebacee i a foliculilor piloi care duce la alopecie. Piele devine mai subire, ii perde elasticitatea i pot apere noduli calcificai la acest nivel datorit mobilizrii calciului osos.

Sistemul vascular

Cortizolul este necesar n meninerea integritii pereilor vasculari. Un exces de cortizol poate duce la subierea vaselor i chiar rupturi cu apariia de hematoame. El este implicat deasemenea n creterea numrului de hematii i meninerea presiunii sanguine.

Sistemul Nervos Central (SNC)

Cortizolul este necesar pentru meninerea funciilor normale ale creierului, acesta poate induce somnolen sau schimbri comportamentale.

Ficatul

Excesul de cortizol duce la intensificarea proceselor hepatice prin transformarea aminoacizilor in glicerol. Ca urmare, animalele cu hiperadrenocorticism vor prezenta hepatomegalie, vizibil la examenul radiologic.

Rinichii

Cainii cu sindrom Cushing au o rat a filtrrii renale crescut, rezultnd simptomele: poliurie, polidipsie i hipostenurie.

Sistemul imunitar

Excesul de cortizol conduce la imunodepresie, organismul nu rspunde eficient la stimulii din exterior i devine susceptibil la infeciile bacteriene.

Mineralcorticoizii

Aldosteronul este principalul mineralocorticoid secretat de sprarenale. Acest hormon este secretat ca rspuns al rinichilor la scderea volumului sanguin mpreun cu renina i angiotensina avnd ca rezultat creterea natremiei i a presiunii sanguine. Acest hormon interacioneaza cu nivelul potasiului pe care l afecteaz. n sindromul Cushing nu este afectat aceast poriune a suprarenalei.

Adrenalina

Acest neurotransmitor are i proprietti hormonale. Este o substan foarte puternic, cu aciune rapid dar efectul este de scurt durat. Este primul rspuns al organismului n situaii de criz.

Medulosuprarenala este stimulat de ctre sistemul nervos central pentru a elibera adrenalina n circulaia sanguin n anumite condiii (fric, durere). Efectele sunt urmtoarele: dilataia pupilar, creterea presiunii sanguine, creterea glicemiei, tahipnee, vasoconstricie periferic. Toate acestea au ca obiectiv punerea la dispoziia creierului i muchilor scheletici a glucozei i oxigenului pentru ca organismul s depesc situaiile de criz.

Cauze

Cauze pituitare

Aproximativ 90% din cazurile cu sindrom Cushing prezint o cretere tumoral (adenom) la nivelul glandei pituitare ceeea ce duce la o secreie n exces de ACTH. Celulele din zona fasciculat a suprarenalei rspund la excesul de ACTH prin hipertrofie i hipersecreie de cortizol. Acest exces de cortizol duce la apariia simptomelor clinice.

Tumora glandei pituitare produce n general doar sindrom Cushing. n doar 10-20% din cazuri tumora creste n volulm i produce simptome nervoase importante. Aceste simptome sunt similare celor produse de supradozarea medicamentelor folosite n tratamentul hiperadrenocorticismului.

Tumorile sistemului nervos pot fi uor diagnosticate folosind rezonana magnetic MRI (magnetic resonance imaging).

Acest boxer prezint o astfel de tumor.

Cauze suprarenale

n 15% din cazuri tumora este situat la nivelul suprarenalelor (una sau ambele). Tumora duce la o secreie n exces de cortizol care este monitorizat de hipotalamus i glanda pituitar. Acestea prin feedback negativ duc la o scdere a secreiei de ACTH cauznd astfel hipotrofia suprarenalei care nu este afectat de tumor.

n 50% din cazuri este vorba de adenom iar n 50% adenocarcinom. Tumora se poate disemina n organism prin circulaia sanguin n: ficat, rinichi, pulmoni sau limfonoduli.

n imagine se poate observa ct de aproape este situat glanda suprarenal de vena cava i de aici posibilitatea diseminrii unei eventuale tumori.

n aceast radiografie toracic sgeile indic traseul venei cave care face legtura ntre ficat i cord. Sngele cu celule tumorale ajuns n cord este pompat n ntreg organismul.

Cauze iatrogene

Cortizolul este utilizat n special ca medicament de urgent dar i n diferite tratamente:

- Inflamaii

- Boli imunitare

- Neoplasme (cancer)

- Edem cerebral

- oc

Utilizarea ndelungat a medicaiei pe baz de cotizol (oral, injenctabil) poate duce la apariia simptomelor bolii Cushing. Depinde de tipul cortizolului folosit, doza i perioada tratamentului.

Datorit aportului exogen de cortizol se va declana un feedback negativ asupra glandei pituitare care va elibera mai puin ACTH, astfel glandele suprarenale nu vor mai fi stimulate i se vor atrofia.