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Extraido de la Tesis de Doctorado del Dr. Jaime Winkler:
“El grupo operativo en la formación universitaria del Psicólogo Clínico”
Universidad de París 7. (Ex Sorbona)
Francia, 1990
EL METODO CLINICO: DESCRIPCION
Comenzaremos diciendo que el Método Clínico es el eje central
definitorio de la Psicología Clínica. El “método” es, en forma breve, una manera de proceder. En griego “Mhétodos” quiere decir “Camino”. Una definición
filosófica lo designa como “orden seguido por la inteligencia en su caminar al
descubrimiento de la verdad”. La enciclopedia del idioma agrega: “modo de
hacer con orden una cosa” y “procedimiento que se sigue en las ciencias para
averiguar la verdad y enseñarla”.
Camino, orden, proceder, verdad, inteligencia, descubrir, ciencia, son
algunos de los conceptos que intentamos articular en el Método Clínico,
poniendo especial énfasis en los “pasos” o “momentos” de este proceder, así
como los criterios de verdad o validación del mismo.
De sus raíces privilegiamos dos principales: la clínica médica desde sus orígenes y la influencia moderna del psicoanálisis.
1-a. Raíces médicas
La palabra “clínica” deriva del griego “kliniké” la que a su vez se origina
en “kline” (lecho), es decir, el médico asistiendo a su enfermo al lado del lecho.
Tradicionalmente se considera a la Clínica Médica como la actividad
más artesanal y/o artística de la medicina. Esta última se fundamenta en bases
científicas, que a su vez proveen de nuevos recursos al practicante.
Los elementos más destacados de esta práctica son la observación
detallada y minuciosa, que conduce a un acertado diagnóstico, el que a su vez,
permite un pronóstico y un tratamiento. Observación, diagnóstico, operación
que modifica el campo alterado y (en caso de éxito) cambia el pronóstico.
“Dos elementos forman el juicio clínico: el observador y el interpretador.
El primero es dependiente puramente de los sentidos, tal como una visión de
una mancha cutánea, la palpación de un tumor, la auscultación de un soplo. No
es asequible este elemento al primer venido1, pues se relaciona con la agudeza
sensorial de cada observador y la educación de la misma”
“El elemento interpretador exige, no sólo conocimientos profundos y
larga práctica, sino un cierto grado de perspicacia y aun de intuición llamada
vulgarmente ojo clínico, que da un justo valor a los hechos observados
refiriéndolos o atribuyéndolos a sus verdaderas causas”2.
Es decir, los datos percibidos son leídos desde una configuración
cognitiva que les da sentido pero que, aun antes, orienta la percepción hacia
aquellos datos que forman parte de la teoría del objeto a percibir. Mirada y
marco de conocimiento se impregnan mutuamente: sólo se busca ver aquello
que ya se sabía. Todo el arte consiste en la agrupación adecuada de lo
percibido, en configuraciones significativas. En otras palabras, es la mirada del médico la que estructura la enfermedad.
En un análisis crítico de la medicina como ciencia positiva, Foucault dice
“La mirada médica… (se realiza)…en un mundo de constante visibilidad…”. En
las postrimerías del siglo XVIII y comienzos del XIX “el cambio del umbral de lo
visible produce cambios en la relación entre lo visible y lo invisible: esto hizo
aparecer bajo la mirada y en el lenguaje…lo que antes no estaba en su
dominio”. Continua Foucault “la mirada médica es la que abre el secreto de la
enfermedad, y esta visibilidad es la que hace a la enfermedad penetrable a la
percepción. La alteración del campo es por derecho propio modificación en la
mirada y por la mirada”.+3
1-b. Contribuciones del psicoanálisis.
1 El novato2 ¿Foucault?+ He subrayado esta frase porque ella toca un aspecto esencial de mi planteo: las lecturas clínicas modifican el campo y la mirada, en la medida que esta última no se dirige solo a su objeto, sino que también hacia el clínico, como integrante del campo.3 Foucault, M. Naissance de la Clinique, Paris, 1963, PUF.
2
En tanto procedimiento terapéutico, también el psicoanálisis hereda la
tríada característica de la clínica médica: escuchar (percibir, registrar), pensar,
interpretar.
El psicoanálisis aporta al método clínico:-El trabajo con el inconsciente, con lo latente, con lo que no se ve
ni se oye, sino que se deduce.
-Produce una ruptura epistemológica con una interpretación que
estaba constreñida por los límites de lo perceptible.
-El registro del fenómeno transferencial, tanto en el objeto clínico
como en el propio psicoanalista (contratransferencia)
-La búsqueda del “porqué” etiológico que subyace y es ocultado
por el síntoma.
-La frustración de la demanda de resolución inmediata del
síntoma estableciendo en su lugar, otro espacio: el del
descubrimiento.
-El establecimiento del encuadre.
Por su parte, el Psicodrama aporta:
El grupo como configuración alternativa a la situación bi-personal (aún
en diagnóstico, como en el grupo RED)
El concepto de medición y graficación de relaciones interpersonales a
través de la sociometría (átomo social, test sociométrico)
El concepto de aquí y ahora
La filosofía del momento: locus, matriz, status nascendi: todo conflicto o
todo síntoma tiene un locus, un lugar, una matriz, un origen, y un
desarrollo o status nascendi
Investigación en acción (Fundamentos, pág. 67)
1-c. La situación clínica
¿Cómo se produce?
1) Existencia de una demanda, o requerimiento, motivada por una
carencia, dolor, desequilibrio, angustia, insatisfacción, síntomas.
Foucault plantea que ha existido desde los albores de la humanidad una
relación fantasmática entre sufrimiento y saber4. Relación asimétrica
4 Foucault, M. Naissance de la clinique, paris, 1983. PUF.
3
entre consultante y consultado: ambos están focalizando su mirada
sobre lo que le sucede a uno de los dos. El consultado no es mirado
clínicamente (es mirado, pero de otro modo). No hay intercambio
simétrico de información y la prestación de servicios es unidireccional.
La psicología clínica es “el estudio del hombre en situación”. Se puede
“estar en situación” captando, percibiendo, la mayor cantidad de “variables” que
intervienen en la misma, lo que posibilita al sujeto la adopción de conductas
modificadoras de la situación o, por el contrario, se está merced de ella5.
Definimos la situación en relación con un campo dinámico, en el cual
confluyen personas, actitudes, conductas dentro de un determinado contexto,
en un espacio y un momento temporalmente delimitados (una entrevista, una
sesión, una clase, una fiesta, una asamblea, etc.).
La situación es una “unidad analizable”, en virtud de su finitud temporal. Un
conjunto de situaciones que se suceden en distintos momentos en un período
mayor de tiempo que el de una sola unidad, constituyen un proceso (un
conjunto de sesiones, un semestre).
Cuando una situación (humana) está pautada (regulada) por un encuadre y uno o varios de sus integrantes procede por medio de la unidad de operación (indagar, diagnosticar, operar) la denominamos situación clínica.
1- d. El encuadre
Este concepto proviene de la metodología psicoanalítica. Se trata de
aquellos aspectos que deben permanecer constantes, para brindar un marco
de relativa invariabilidad que permita la observación de los múltiples y
cambiantes fenómenos que surgen en el proceso.
El encuadre tiene tres fundamentos principales:
a- Temporal: invariabilidad en el tiempo de cada encuentro, entrevista o
sesión clínica.
b- Geográfico: invariabilidad del contexto, gabinete, despacho, institución,
etc., donde tienen lugar los encuentros.
5 Castilla del Pino, C. Dialéctica de la persona, dialéctica de la situación, Barcelona, 1972, Bolsillo.
4
c- De distribución de roles. Una clara asunción y desglose de roles. El
clínico es el profesionista consultado. Su tarea es colaborar con el
consultante. No hay intercambio simétrico de información. El objeto de
estudio es el consultante.
En cuanto al “objeto de estudio” Moreno agrega la posibilidad de que el sujeto
sea al mismo tiempo un investigador en acción. Amerita una aclaración en una
nota al pie.
También forman parte del encuadre las condiciones del contrato que se
establece entre las partes en cuanto a la remuneración económica que
devengará la prestación del servicio.
El encuadre permite delimitar: el consultante sabe con quien (rol), donde (espacio) y cuando (tiempo) será atendido.
Las rupturas y las transgresiones al encuadre han sido abundantemente
tratadas en los escritos psicoanalíticos, en especial en las comunicaciones
clínicas. Hay grandes coincidencias en señalar que dichas rupturas, al
amenazar la constancia, invaden e irrumpen dentro del proceso. Esto provoca
que el analista intervenga para reestablecer el encuadre alterado y volverlo a
su lugar de “marco” del proceso. Se tiende así a mantener el encuadre como
fondo de una gestalt para que las figuras vuelvan a ser las emergentes del
proceso. También hay coincidencias en afirmar que esas rupturas y ataques al
encuadre son consecuencias del mismo proceso, por la calidad de las
emociones y ansiedades que éste despierta.
Si dentro del proceso pueden surgir ambigüedades, dudas, confusiones, “no
claridades” y convertirse todas ellas en material de análisis, el encuadre no puede estar sujeto a ambigüedades ni arbitrariedades. Menos aun puede ser
alterado unilateralmente por parte del garante de su constancia: el analista y,
en nuestro caso, el Psicólogo Clínico.
Bleger dice que el encuadre es un “no proceso, en el sentido de que son las
constantes, dentro de cuyo marco se da el proceso” PAG. 237
Fernando Ulloa considera que nunca hay encuadres químicamente puros
en un sentido clínico. Lo importante es saber qué es pertinente hacer y cuál es
el quehacer propio del clínico. Presenta también los cuatro parámetros de un
encuadre clínico, que se aplican tanto al campo sobre el que el clínico trabaja
como al clínico mismo y su proceder. Estos parámetros son:
5
1) Condiciones materiales del campo clínico: No se refiere solamente al
escenario material sino al clima de ese ámbito. Puede hablarse de
“climas clínicos” que son facilitadores o no de ciertos abordajes.
2) Proyecto u objetivos propuestos en la tarea clínica: Aquí se destacan los
objetivos del trabajo en conjunto, así como las demandas del paciente y
los acuerdos para legitimarlas que concluirán en un proyecto específico
para ese campo.
3) Esquema científico, metodológico y técnico: Es importante explorar
constantemente esta tríada, no solo en relación a la Institución donde se
trabaja, sino también al clínico y su proceder.
4) Estilo personal del operador.
Estos 4 parámetros se articulan de múltiples maneras, dando lugar a
distintas configuraciones6.
Asimismo, Ulloa plantea que, en el comienzo de su actividad profesional, el
Psicólogo Clínico se apoya en el “andamiaje” de un encuadre representado en
un ámbito establecido confiablemente para él: su propio consultorio, una
institución asistencial, donde desempeña el rol de “local”.
Un Clínico bien adiestrado ha internalizado esas condiciones de
confiabilidad y puede actuar clínicamente aun desempeñando un rol de
“visitante”, es decir, lleva consigo el encuadre adonde le toca asistir a la
demanda: grupos, instituciones, comunidad, situaciones de aprendizaje
académico.
1-e. La Unidad de Operación
Es la parte del método en la que se reconoce con mayor claridad la
herencia médica, las tres operaciones clásicas: indagar, diagnosticar y operar. Si bien éstas se presentan en forma separada, adquieren en psicología
clínica, características de simultaneidad en la medida que progresa el
entrenamiento del clínico.6 Puede ampliarse este tema en el libro de Fernando Ulloa “Novela Clínica Psicoanalítica. Historial de una práctica”, Buenos Aires, Paidos. Pg. 102-108.
6
Los ya clásicos consejos de raigambre hipocrática “primero mirar,
después preguntar, por último tocar” son fácilmente traducibles en Psicología
Clínica a escuchar, pensar, interpretar.
Estos tres pasos se dan de forma diferente en el psicodrama. En las
entrevistas diagnósticas, primero escuchamos, después investigamos en
acción y las interpretaciones se dan generalmente en la acción. Lo que
hacemos en la tercera entrevista es en general una “devolución” al estilo del
grupo operativo, donde de acuerdo a este diagnóstico de situación en que el
sujeto es activo, nos ponemos de acuerdo en como va a ser la “operación”.
Con el desarrollo de la clínica médica, poco a poco los clínicos que
atendían al paciente “al costado del lecho” (kliné) van siendo reemplazados por
las Clínicas, Instituciones donde las tres operaciones descritas son
complementadas por otras tres: enseñanza, investigación y relaciones con la
comunidad.
En una descripción mas detallada de los tres pasos podríamos decir:
1- ¿Qué se indaga? Todos aquellos datos provenientes del campo clínico,
liminales o subliminales, que pueden ser percibidos, detectados con
diversas técnicas. Desde luego que el registro de datos no se hace
sobre “tabla rasa”, sino sobre la base de un instrumento sensible, el
propio clínico, que tenderá a registrar aquello para lo cual ha sido
capacitado para percibir. En su capacidad de percepción se incluyen,
desde los marcos teóricos que maneja, hasta el entrenamiento técnico,
la experiencia y el conocimiento que tenga el clínico de sí mismo.
2- ¿Qué se diagnostica? Es aquí donde se destaca en forma más nítida la
concepción teórica del clínico: hará un agrupamiento privilegiado de los
datos en configuraciones que respondan a sus marcos de referencia, es
decir, al modelo psicológico aprendido acerca del objeto clínico. Por
ejemplo: las psicopatologías, los diferentes conceptos de personalidad,
etc.
3- ¿Cómo se opera? Si los pasos anteriores estaban regidos por
esquemas conceptuales y referenciales guiados a su vez por la
experiencia y la actitud clínica, la operación responde a aquellos
esquemas operativos que son coherentes con el marco teórico. Por
ejemplo, la teoría psicoanalítica como esquema referencial en las etapas
7
de indagación y diagnóstico conducirá, en un tratamiento psicoanalítico,
a realizar operaciones centradas en torno a la interpretación (en sus
diversas formas: en el “aquí y ahora”, de reconstrucción histórica, de
resolución transferencial, etc.) mientras que un esquema referencial
psicodramático llevará a operaciones centradas en la acción dramática o
en la sociometría en acción.
Los pasos de Indagación y Diagnóstico están relacionados con la Actitud
Clínica, el de la Operación depende de la Aptitud Clínica.
Entre los tres elementos de la unidad de operación existen diferentes
grados de articulación y simultaneidad. Un clínico experimentado, cuando
indaga está operando, y también a la inversa, cada operación es una
indagación. Las identificaciones de datos, que no son sólo “diagnósticos” en el
sentido médico ni psicopatológico, sino hallazgos o configuraciones de cada
momento, forman parte indisoluble de los otros dos pasos.
Es decir, que un clínico experimentado “articula simultáneamente” el mirar,
el pensar y el hablar, mientras que un clínico en los comienzos de su
aprendizaje forzosamente paga el precio de su adiestramiento desarticulando
los tres pasos: primero observa desde adentro de la situación clínica, luego
pide ayuda a los efectos de un mejor diagnóstico (supervisión, control) y luego
vuelve al campo clínico para operar; un ejemplo de ello son los protocolos
obsesivos que toma: historias clínicas minuciosas que tienen por objeto, por un
lado, el calmar la ansiedad del novato, y por otra, prolongar en todo lo posible
el momento de indagación (recolección de datos).
Hay un cuarto paso que podríamos, con justicia, sumarla a la tríada de la
Unidad de Operación: la Predicción. Ésta aproxima aun más al Método Clínico
al llamado “Método Científico”, ya que implica trabajar con categorías.
1-f. Actitud Clínica y Estructura de Demora.
Hagamos un intento provisorio de definición, aunque luego
desarrollemos, principalmente, la descripción fenoménica: actitud es preparación para la acción7. En este caso, preparación para la acción clínica
7 Fernando Ulloa “Novela Clínica Psicoanalítica. Historial de una práctica”, Buenos Aires, Paidos, pg. 42.
8
que permita el surgimiento de un cambio (operación, actividad, acción
transformadora) tanto sea que el cambio se traduzca en una modificación de la
conducta o en una modificación de la compresión de quienes están inmersos
en una determinada situación. De esta manera, la actitud clínica resulta ser
soporte de la eficacia de un clínico.
La Actitud articula en el sujeto cognoscente el significado de lo percibido
con la conducta que adoptará frente a ello. Es esta una articulación compleja,
un proceso interno en el sujeto-psicólogo que de-codifica significados de
acuerdo a un sistema (axiológico, científico, operacional) para traducirlos, al
final del proceso, en una conducta clínica coherente con dicha actitud.
Son múltiples los elementos que intervienen en este proceso interno.
Comienza por lo que Ulloa llama “meter el cuerpo”, algo que no puede eludirse
en Psicología Clínica: pese a todas las fantasías voyeuristas el Psicólogo
Clínico participa corporalmente de la situación clínica, forma parte del campo
que se crea: mete el cuerpo, mira y escucha.
(Contra todo lo que pudiera creerse, el psicólogo clínico psicodramatista
está más protegido en su participación corporal. Se pone de pie, se mueve, no
evita el contacto físico, pero el espacio dramático y las técnicas dramáticas son
intermediarios entre él como persona, él no está incluido en la acción ni aún
cuando trabaja la transferencia: un yo auxiliar o un cojín representan su papel).
Es en este primer paso en el que se pone a prueba algo que irá
perfeccionando a lo largo de su entrenamiento: el problema de la distancia
óptima. Es decir, poder mirar de cerca sin quedar atrapado en los conflictos de
sus objetos, poder mirar desde una cierta distancia, pero no tan lejana como
para únicamente “mirar” desde las teorías.
Una de las condiciones de eficacia clínica relacionada con esta etapa en
el proceso de formación de la Actitud Clínica es la de la “no normatividad”, que
no es lo mismo que la pretendida “neutralidad”. No normatividad en el sentido
de tomar todos los datos que provienen del campo clínico como hechos
“positivos” es decir, como claves de la comprensión. Una actitud normativa,
censora, solo conduciría a reprimir la comunicación de datos valiosos para el
desentrañamiento o descubrimiento.
9
Esta actitud no normativa favorece el fluir, el “dejar venir”, a la manera
de la atención flotante de la sesión psicoanalítica, o de una atención libremente
dirigida en otras situaciones clínicas no analíticas.
Hay una frase de Moreno sobre la neutralidad del terapeuta y la
participación del sujeto en su curación: “… el teatro terapéutico no es un
hospital al que los sujetos vengan a exhibir sus heridas y a buscar que se las
curen profesionales diestros. La iniciativa, la espontaneidad, las decisiones,
deben surgir todas de los sujetos mismos. En realidad, se verán incitados a
mostrar mayor iniciativa y espontaneidad que la que hayan podido
experimentar día tras día en una penosa vida hogareña. Al director, una
solución debe parecerle exactamente tan deseable como otra, con la condición
única de que proporcione a las personas implicadas en la situación el máximo
grado de equilibrio” ( pág. 102 de Psicomúsica y sociodrama).
A esta actitud para la recolección de datos, relacionada con el primer
paso de la Unidad de Operación (Indagar), Foucault la llama “el doble silencio”:
el del clínico que mira y escucha en silencio y el silencio interno de los
esquemas y las teorías.
En el pasaje al segundo momento de la Unidad de Operación
(identificación, configuración diagnóstica, etc). Ulloa da especial importancia a
lo que se denomina “Estructura de Demora”. Es importante no hacer
“interpretaciones automáticas”, lo que sería operar como un médico, quien
observa síntomas e inmediatamente después dictamina la clase de enfermedad
de la que se trata. Esta estructura es la que permite al clínico el registro de sus
propios afectos demorándose en ellos en vez de actuarlos, a través de lo que
denomina “momento dramático”. Al igual que en una dramatización, lo que está
sucediendo convoca en el clínico escenas, no forzosamente personales,
muchas veces otras escenas de su misma experiencia clínica, que producen en
él determinadas emociones. Si puede verlo así, como dramatización, recupera
la dimensión del “como si…” que le permite efectuar varios desgloses. Uno,
entre pasado y presente, y otro, entre afectos suyos (de su propia experiencia
de vida) y afectos “contratransferenciales”. Estos desgloses contribuyen al
descubrimiento de lo nuevo: “se parece a aquello pero la diferencia es que…”,
diferencia que introduce la dimensión original, insólita, y lo conduce a poder
interrogarse el porqué y el para qué de tal o cual conducta.
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Aquí el clínico esta funcionando como un receptor muy sensible a todos
los datos, tanto los que provienen de su interlocutor como los que provienen del
interior de sí mismo, y al trabajar con sus propios afectos, los metaboliza, y
esto le permite pensar. También aquí Fernando Ulloa retoma y desarrolla el
concepto de Pichón Rivière sobre la “eliminación de la disociación entre el
sentir y el pensar”, es decir, la posibilidad de articular los niveles lógicos con los
afectivos.
Para Ulloa, la Estructura de Demora “es la actitud clínica hecha acción”,
es el inicio de la Aptitud o idoneidad clínica, ya que abre la puerta al tercer paso
(operación) sin el riesgo de una prematura “cristalización” diagnóstica y
habiendo registrado el “hecho nuevo”.
Añade Ulloa que la Estructura de Demora, pilar fundamental de toda
Actitud Clínica, una vez “incorporada” en el clínico adquiere categoría de
instancia psíquica: es una manera de ser, de la misma manera que un oficio,
no oficiado ritualmente, es una manera de vivir
Estructura de Demora es, paradójicamente, estructura de ruptura: pasaje
de la inmediatez a la trascendencia, de la reacción-actuación, a la comprensión
científica del acontecer clínico.
La Actitud Clínica evita falseamientos de la mirada; algunos de estos
falseamientos son:
1- Lectura parcial o analógica: a partir de un detalle se toma la totalidad de
un modelo o esquema convocado y se le inocula a la actual totalidad (la
que queda oscurecida en su compleja dimensión por efecto de esta
superposición). Si bien es un momento válido en el procedimiento de
rememoración de la experiencia, que conduce a un pensamiento: “esto
se parece a…como si fuera…” se incurre en el falseamiento si no se
confronta lo evocado con lo percibido en el presente. La consecuencia
de esto es la distorsión de los datos percibidos. Es necesario reconocer
lo diferente y singular de la situación nueva, para evitar el riesgo de
“reproducir una situación anterior” (momento dramático de la Estructura
de Demora).
2- Lectura influida por la connotación emocional que despierta el objeto
clínico: contra-transferencia, contra identificación proyectiva.
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Al no advertirse los propios sentimientos (por falta de registro, primer
momento de la estructura de demora) se tiende a actuarlos, se habla
“evacuativamente” como instrumento de inoculación (intento de control
de lo desconocido) y, en general, como defensa contra la ansiedad del
psicólogo.
Esta actuación lleva a omitir (brincar) el segundo momento de la unidad
de operación: pensar. Bion diría que en esta conducta hay falla de la
función Alfa, “el cerebro actúa como un músculo, que solo puede
evacuar”8, (es decir elementos Beta)
3- Practicar teorías: es éste quizás uno de los falseamientos mas
difundidos, mas “caracteriales”, vivido como normal, consecuencia de las
formaciones estereotipadas de los Psicólogos Clínicos. Se apela a las
teorías en turno, se hacen “entrar” forzadamente los datos en el “bloque”
teórico que se maneja: no hay autentico encuentro, conexión con el
interlocutor, se pierde el registro de los datos nuevos, el de los datos
emocionales propios y ajenos. En suma, hay “contacto” con la teoría,
con los textos (convertidos en baluartes impersonales) y no con la gente.
4- Estas falsificaciones tienen un origen y una causa común: el temor de
aceptar los múltiples aspectos desconocidos e inciertos del quehacer
clínico. ¿Cuánto tiempo puede soportar un Psicólogo Clínico estar
inmerso en una situación “sin saber de que se trata”? ¿Cuánto tiempo
puede sostener la presión de la demanda -propia y del objeto clínico- de
dar respuesta a los interrogantes, formulados o no, que surgen en el
encuentro?
1-g. Aptitud Clínica
En términos generales, aptitud es la capacidad para realizar con
eficiencia cierto tipo de tareas u operaciones. Estamos lejos de la concepción
histórica que subyacía en los “tests de medición de aptitudes”, predominantes
hasta hace muy poco tiempo, especialmente en Orientación Vocacional.
Las aptitudes para el desarrollo de un oficio o profesión son el resultado
de un largo entrenamiento, por lo general artesanal, unido a la experiencia u
8 Bion, W. A theory of thinking, Int. J. of Psychoan. XLIII, 4-5, 306-310.
12
“horas de vuelo” en el ejercicio. El hecho de que este desarrollo de la aptitud
sea artesanal no tiene por qué ser contradictorio con el carácter científico, en la
medida que se asuman con rigurosidad los pasos del entrenamiento.
La Aptitud Clínica se pone en evidencia en relación con el tercer
momento de la unidad de operación: precisamente en el momento de operar o
intervenir. Como en toda acción, implica una toma de decisión entre diversas
alternativas posibles.
No nos referimos aquí a las alternativas operacionales propias de cada
sistema, tendencia o modalidad clínicas, que generalmente son pocas y bien
conocidas: interpretación, señalamiento y cuestionamiento, confrontación,
maniobra, representación dramática, silencio, sugestión, etc.
Todos estos recursos tienen un común denominador: su finalidad es
producir “algo” en el objeto clínico. La mayoría de sus ejecutores estarían de
acuerdo, si se los interrogara, que ese “algo” es un cambio. Aun la
controvertida “escansión de la sesión” podría ser vista como una maniobra para
producir en el analizando un “torrente asociativo” posterior, lo que a su vez
tiene una finalidad y objetivo de acuerdo a la concepción analítica de quienes
así proceden. La toma de decisión a la que nos referimos tiene que ver con los
siguientes interrogantes: qué, cuánto, cuándo y cómo. Esto está en relación
con el conocimiento adquirido (aun parcial y provisorio) por el clínico sobre su
objeto (mejor aún: sobre este particular momento de la situación clínica). Este
conocimiento parcial va a ser puesto a prueba en la operación, y a su vez ésta
va a tener efectos que conducirán a una ampliación del conocimiento.
Qué de lo percibido, de lo comprendido, es seleccionado para ser
compartido con la otra parte. Esta pregunta tiene que ver con el criterio de
selección de emergentes, o puntos de urgencia o “hechos seleccionados” y con
el encuadre, operativo o terapéutico. Este último lleva a destacar lo conflictivo,
lo transferencial, lo regresivo, mientras que el encuadre operativo conduce a
señalar los ensayos de solución.
Cuánto: ¿es necesario transmitir todo, es útil, hay datos que pueden
“mantenerse en reserva” aspectos secundarios que oscurecerían, por
sobrecarga cuantitativa la comunicación central?.
Cuándo: se refiere a otro problema, básicamente “táctico” en relación a
la capacidad receptora, la oportunidad, el momento que atraviesa el objeto
13
clínico. En la escuela analítica inglesa este punto ha sido desarrollado con el
concepto de “timing”.
Cómo: este es el aspecto más artesanal (o artístico) ya que tiene que
ver con el estilo personal del clínico: es la manera, el modo de formular (si se
trata de una operación verbal) o de realizar la acción operativa. Todas las
descripciones abundan en la literatura sobre el carácter más o menos
carismático, sugestivo, neutro, humorístico, “rudo”, etc. de los diferentes
clínicos a los que se ha observado en acción. Es quizá el aspecto más
“inefable”, intransmisible o de difícil comunicación universal del Método Clínico
(hay discípulos que tienden a la imitación y se quedan con los rasgos mas
exteriores o visibles del estilo de sus maestros).
Como se ve, estamos desglosando “en cámara lenta” una parte del
proceder clínico, operación analítica casi imposible en la práctica y que nos
sirve solo como base de reflexión en torno a los “componentes” de actos que
tienen la virtud de ser “holísticos” o indivisibles.
El fondo de la cuestión, volviendo a Ulloa, en torno a la Aptitud Clínica y
la Operación, es la Veracidad Pertinente.
1-h. Veracidad Pertinente
Vamos a suponer, prosiguiendo con nuestro desglose en “cámara lenta”
del proceder del clínico, que los pasos anteriormente descriptos se siguieron
rigurosamente. Es decir, la indagación de datos se utilizó en una atmósfera
sumamente receptiva, dada la Actitud Clínica, que permitió, con su “dejar
venir”, que surgieran la mayor cantidad posible de señales, verbales,
corporales, afectivas, que fueron metabolizadas a través de la Estructura de
Demora que permitió al clínico el pasaje del nivel afectivo (yo siento) al racional
(yo creo). Es decir, un pasaje del primer momento de recepción-escucha-
mirada amplia al momento de identificación (diagnóstico) del conflicto
predominante y de la fantasía de solución, muchas veces expresados, ambos,
en síntomas. Toda esta parte del proceso podría llamarse de construcción de
hipótesis, o de interpretación de lo existente, de lo percibido “en la mente” del
clínico.
14
Pero al clínico no le basta con comprender, además está ahí (y ha
provocado con su presencia la formación de un campo propicio) para
transformar, o más modestamente, colaborar con los interesados en un
proceso de cambio.
La razón de la existencia del clínico es esta necesidad de
transformación: la existencia de conflictos, de carencias, de detenciones en el
desarrollo, en el aprendizaje: de síntomas que dieron lugar a la demanda
clínica.
Las configuraciones diagnósticas a las que arribó, siguiendo los pasos
antes descritos y de acuerdo a su marco teórico de comprensión pueden ser,
con toda lógica, “verdades”. Pero estas verdades se convertirían en una
abstracción si no las accionara (manejara) en forma coherente con una
estrategia de transformación, lo cual a su vez depende del encuadre elegido y
aceptado por las partes que integran la situación. Podemos ver esto más claro
si pensamos en términos de encuadre terapéutico o encuadre operativo.
En el primero, la operación conduciría, mas probablemente, a acentuar
los aspectos conflictivos, transferenciales, etc, que posibilitarían un movimiento
regresivo el que, a su vez, permitiría un mayor esclarecimiento de los aspectos
etiológicos del conflicto.
En un encuadre operativo (como en el del aprendizaje) la formulación de
lo comprendido apuntará mas hacia el carácter de “ensayo de solución” aun
cuando este ensayo fuera fallido o sintomático, o antieconómico. El hecho
seleccionado para ser explicitado por el clínico debe ser regulado por el
proyecto del consultante. No se trata de verdades “por la verdad misma”.
No está de más decir, aunque sea casi obvio, que ésta también es una
división que sería artificial si la mantenemos altamente “polarizada”. La
comprensión del por qué etiológico en situación clínica con encuadre
terapéutico conduce, casi siempre, a un esclarecimiento de un “para qué” del
síntoma en relación a proyectos detenidos o alterados. Wilfred Bion habla de la
“saturación no completa” que se da en el análisis después de una
interpretación adecuada, que permite la apertura de un amplio abanico de
nuevas posibilidades en la toma del conocimiento.
A la inversa, el esclarecimiento del “para qué” en situaciones clínicas con
encuadre operativo, en tanto muestra el proyecto de solución encerrado en el
15
síntoma o conducta observada, permite también una reflexión retrospectiva
acerca de los orígenes del conflicto. Este es uno de los aspectos de la
Pertinencia, la cual se establece en relación a un encuadre de trabajo.
Otro, es el que tiene que ver con dos actitudes que son
permanentemente llamadas a desplegarse en el clínico. Una: la que lo remite a
acentuar permanentemente lo conflictivo, convirtiéndose en una especie de
inquisidor que señala, con dedo acusador, la “enfermedad”. Esta actitud es a la
larga autoritaria y conduce a la suspensión de síntomas en un intento de
aplacar al perseguidor. Aquí subyace la concepción de que el clínico es un
removedor de heridas, y que su papel es hacer doler para curar. Persistencia
atávica del brujo y del exorcista que muchas veces satisface necesidades
sádicas del clínico.
La otra es, aparentemente, opuesta: la tendencia del clínico a destacar
los aspectos positivos, o del “para qué” de la conducta como intento de
solución, enmascarando el conflicto, que puede llevar a la complacencia y la
consiguiente pérdida de la intencionalidad transformadora. Esta actitud del
clínico satisface muchas veces un deseo de liderazgo demagógico, y es de
hecho, una conducta de seducción. Diferente de la connotación positiva, que se
usa en psicoterapia sistémica, narrativa, auto hipnosis etc., que no está basada
en la negación, sino en la acentuación de los recursos de salud del consultante
o de la familia consultante.
Un tercer aspecto de la pertinencia está relacionado con el momento del
proceso (timing): es lógico que un clínico experimentado pueda comprender
algo de lo que le sucede al otro o a los otros antes que ellos lo “vean”, pero
también antes de que los mismos estén en condiciones de asimilar esa
“verdad”. Pichón-Rivière decía a sus discípulos que la interpretación mas
profunda era siempre la más obvia: la que estaba más al alcance de la
conciencia del destinatario de la interpretación. Las interpretaciones
“profundas” pero imposibles de compartir se convierten en sugestiones
superyoicas o conducen a un incremento de las resistencias que detienen o
retrasan la posibilidad de comprensión de esa “verdad”.
Un cuarto problema que se aborda con este criterio es el de la
convalidación o la verificación. Una preocupación constante, sobretodo en los
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intentos de dar una base científica a la psicología, ha sido el de la objetividad,
muchas veces confundida con distancia sujeto-objeto.
Bertrand Rusell señalaba en un comentario sobre la verdad, que la
búsqueda del conocimiento no es un proceso donde el objeto es constante
mientras que la adaptación corre por cuenta del conocedor. Por el contrario,
sujeto-objeto, conocedor y cosa por conocer están en continuo proceso de
adaptación mutua, y agrega:
“Nos damos cuenta de las cosas como parte del proceso de nuestra
actuación con referencia a ellas, y toda teoría que aparezca aislada de la
acción corre el riesgo de transformarse en una abstracción perturbadora” Este
es el fundamento de la investigación a través de la acción (action research).
Ulloa sustenta la misma posición cuando dice:
“Esta es la situación clínica y este interjuego es el eje del trabajo clínico.
Conocer, al mismo tiempo que se va alterando lo que se conoce. De ahí la idea
de que la verdad es una verdad de trabajo para seguir avanzando en el
proceso dialéctico entre el conocedor y el objeto a conocer. Se trata de un
proceso que nunca se cierra en si mismo, ni se completa totalmente”.
1-i. Predicción Clínica
Este punto puede incluirse como un elemento más de la Unidad de
Operación y formando parte de lo que denominamos Aptitud Clínica, ya que es
un instrumento que se desarrolla en forma paralela a la idoneidad, siendo un
componente básico de lo que se conoce como “ojo clínico”.
Es la capacidad de utilizar las propias experiencias, organizando
concientemente las expectativas acerca del campo donde se va a incluir el
Psicólogo, en cuanto a condiciones y demandas de dicho campo.
Hay dos niveles de funcionamiento de la predicción:
1- En lo explícito (o manifiesto): confrontación entre lo esperado y lo
encontrado. Permite el registro del “hecho nuevo”. Superando la
sensación de “lo similar” “lo de siempre”. Esto impide que se produzcan
“estandarizaciones” de la comprensión. También evita que lo nuevo sea
vivido como desviación de lo normal esperado. En este nivel la
predicción es un rescate de lo singular de cada situación clínica.
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2- En el registro de los propios sentimientos: el confrontar lo esperado con
lo existente, permite trabajar con los sentimientos de frustración. Este
nivel tiende a impedir las actuaciones contratransferenciales y favorece
el desarrollo de la intuición (ojo clínico).
3- Decíamos antes que la predicción aproxima más el método clínico al
denominado método científico, ya que implica trabajar con ciertas
regularidades que permiten un proceso rápido de verificación.
1. j. Condiciones de Eficacia Clínica
Las cinco condiciones que propone Ulloa bajo el nombre de “condiciones
de operancia”9 son:
1- Capacidad de predicción: se refiere a la organización explícita de las
expectativas del clínico antes de incluirse en la situación clínica. Esta
será una primera medida orientadora de su accionar.
2- Actitud no normativa: se trata de dejarse atravesar por los datos del
campo, sin asumir una actitud normativa o elaborar diagnósticos
prematuros.
3- Capacidad de establecer relaciones insólitas en el discurso: el
paciente generalmente presenta fragmentos discursivos dislocados,
contradictorios; son éstas las relaciones insólitas sobre las que el
clínico tendrá que trabajar.
4- Capacidad de definir el problema por los datos positivos: Se refiere a
no hacer diagnósticos por descarte, lo cual conduce a una identidad
diagnóstica por lo negativo. Implica advertir aquello que para el
paciente se presenta como algo eludido por temor o por ser contrario
a su deseo.
5- Coherencia entre teoría y práctica. Entre el ser y el quehacer clínico:
alude al comportamiento del clínico. Este deber ser lo que dice y lo
que hace, su oficio termina siendo una manera de vivir y no una
ritualización que oficia.
9 Fernando Ulloa “Novela Clínica Psicoanalítica. Historial de una práctica”, Buenos Aires, Paidos. Pg.48-52
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Síntesis de algunas definiciones del Método Clínico:
Es una manera de proceder por parte de un psicólogo en una situación
que emerge de un campo dinámico, el cual se estructura por la existencia de
dos partes, consultante y consultado, reunidos por el imperativo de la demanda
o requerimientos del consultante y la oferta de servicios del consultado.
Esta situación, específicamente humana, adquiere carácter y
substantividad clínica por la existencia de un encuadre, que regula los aspectos
invariantes de la relación entre las partes. Delimitado por el encuadre, se
desarrolla un proceso que permitirá la captación de los aspectos móviles o
variables de la interrelación.
Estos aspectos son detectados, sistematizados y utilizados para arribar a conceptualizaciones diagnósticas que se concretan en operaciones (Unidad de Operación). La Actitud Clínica, basada en las condiciones de operancia y la Estructura de Demora, permiten el surgimiento y enriquecimiento de la Aptitud Clínica o idoneidad, relacionada con el momento de Operar, en el que la veracidad pertinente constituye el eje central orientador de la acción.
Este procedimiento, esencialmente de transformación, implica una praxis
dialéctica donde sujeto y objeto interactúan transformándose mutuamente,
desde sus respectivos roles.
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