• Patologia chirurgicala a sistemului vascular periferic A. Sindromul de ischemie acuta a membrelor inferioare

• Embolia arteriala: diagnostic pozitiv si diferential

• Embolia arteriala: tratament

• Tromboza arteriala acuta: tratament

• Tablou clinic

• Etapa initiala

• Durere violenta, persistenta in continua crestere

• Nu cedeaza la antialgice

• Senzatie de picior rece, constrictie sau arsura

• Impotenta functionala

• Absenta pulsului in aval de locul intreruperii

• Paloarea si racirea tegumentelor in segmentul distal

• Aplatizarea sau disparitia sistemului venos superficial

• Anestezia in segmentul distal

• Paralizia segmentelor distale

• Etapa de agravare

• Extinderea trombozei secundare in reteaua distala cu suferinta tisulara

• Apare cianoza tegumentara

• Masele musculare isi pierd tonusul, devin infiltrate, edematiate

• Gamba capata un aspect turgid

• Etapa leziunilor ireversibile

• Se practica amputatia

• Mase musculare rigide

• Zone de necroza, de supuratie

• Examen paraclinic

• Arteriografia – clarifica diagnosticul

• Ecografia Doppler – maxima fidelitate

• EKG si Rx pulmonar completeaza investigatiile

• Diagnosticul diferential

• Phlegmasia coerulea dolens – tomboflebita profunda extensiva

• Colapsul periferic

• Spasmul arterial – dureri spontane mai putin intense

• Anevrismul disecant de aorta

• Degeraturile

• Intoxicatia cu ergotamica

•

• Tratament medical

• Obiectivele

• Suprimarea durerii

• Prevenirea trombozei secundare

• Obtinerea vasodilatatiei maxime

• Echilibrarea si sustinerea functiilor vitale

• Repaus absolut

• Pozitionarea decliva a segmentului ischemiat

• Medicatie antialgica

• Medicatie vasodilatatoare – papaverina

• Medicatie anticoagulanta

• Medicatie antiagreganta

• Medicatie trombolitica

• Medicatie de sustinere – B1, B6, sange sau substituenti

• Tratamentul chirurgical

• Criteriile de operabilitate

• Intervalul de timp de la debutul ischemiei < 8ore

• Segmentul sa isi pastreze sensibilitatea protopatica

• Masele musculare interesate sa fie suple

• Procedee chirurgicale

• Embolectomia – directa si indirecta – in ischemiile acute embolice

• In ischemia acuta prin tromboza – trombectomie, reconstructie arteriala prin pontaj arterial

• In ischemiile acute traumatice – scoaterea segmentului lezat, restabilirea segmentului arterial cap la cap si sutura plagii

• Fasciotomia decompresiva - operatie preventiva, nu se adreseaza cauzei ci efectului

• Amputatia – pentru leziunile ischemiante irecuperabile

B. Sindromul de ischemie cronica periferica (arteriale)

• Arteritele : diagnostic pozitiv si diferential

• Arteritele : clasificare stadiala , forme clinice, tratament

• Clasificare

• Angioneuroze

• Afectiuni in care substratul morfologic vascular este indemn de orice leziune

• Angioneuroze vasoconstrictoare – sindromul Raynaud, neurofibromatoza, siringomielia, poliomielita

• Angioneuroze vasodilatatoare – eritromegalia

• Angioorganopatiile cronice ocluzive

• Angioorganupatii ocluzive acute

• Determinate de factori mecanici – traumatisme arteriale

• Factori inflamatori trombogeni sau embogeni

• Angioorganupatii ocluzive cronice

• Afectiuni congenitale cardiace – canal arterial, stenoza arterei pulmonare

• Tumori vasculare congenitale – angiomul cavernos, endoteliu vascular, anevrisme posttraumatice

• Arteriopatii secundare unor boli grave – ciroza, nefroangioscleroza, infectii

• Afectiuni cu etiologie neelucidata – arterioscleroza, trombangeita

• Angiolopatii

• Congenitale – teleangiectazia Rendu-Ossler, neurofibromatoza

• Dobandite – degeraturi, hipertensiune, diabet

• Tablou clinic

• Durerea – la efort, sau chiar in repaus, continua, sub forma de arsura

• Durerea de tip neuropatic – nevrita ischemica, fulferanta, proximala, insotita de parestezii

• Durerea de tip inflamator – pulsatila, continua – tromboflebita

• Claudicatie intermitenta

• Senzatie de oboseala

• Dureri musculare, crampe

• Modificari de lungime sau de grosime ale membrelor

• Membrul ischemic este atrofic

• Paluarea tegumentului, apoi cianoza

• Ulceratii si necroza

• Tromboflebite

• Temperatura cutanata modificata pe partea afectata

• Diminuarea sau abolirea pulsului in aval de zona stenozata

• Striluri sistolice

• Sufluri sistolice

• Examen paraclinic

• Oscilometria – permeabilitatea vaselor periferice

• Radiografia standard – calcificari ale peretelui unei artere aterosclerotice

• Arteriografia cu substanta de contrast – localizarea obstructiei, gradul stenozei

• Examenul ecografic Doppler – investigatie paraclinica moderna

• Clasificarea stadiala evolutiva

• Faza preischemica

• Exista leziuni parietale

• Reducerea usoara a fluxului sanguin

• Durerea apare la mai mult de 300 de metrii de mers

• Faza de claudatie intermitenta

• Durerea a re caracter de crampa, la nivelul masei musculare, apare la efort

• Faza durerii de decubit

• Stadiul de ischemie decompensata si in repaus

• Se calmeaza in pozitie procliva

• Pulsul este absent

• Faza feziunilor trofice

• Apar insidios la calcai, pulpa degetului, mameole

• Pulsul este absent

• Durere prezenta in clinostatism

•

• Diagnostic diferential

• Afectiuni ortopedice

• Picior plat

• Metatarsalgii

• Artrite de sold

• Osteomielite gambiere

• Hernie de disc

• Spondiloza lombara

• Afectiuni neurologice

• Tumori medulare

• Spina bifida

• Algii sciatice

• Leziuni ale nervilor periferici

• Afectiuni vasculare

• Forme clinice

• Arteriopatiile arteriosclerotice periferice

• Localizare – membre inferioare

• Oboseala permanenta a membrelor inferioare

• Claudatie intermitenta

• Tegumente palide

• Impotenta sexuala la barbati

• Trombangeita obliteranta (boala Buerger)

• Modificari inflamatorii ale celor 3 tunici vasculare la care se adauga un prces de tromboza

• Frecvent la varste tinere

• Factori favorizanti – fumatul

• Mai frecvent la membrele inferioare

• Durere puternica, de repaus, trofica

• Claudatie plantara

• Tegumente palide

• Tratament medical

• Masuri igieno-dietetice

• Alimentatia corespunzatoare la bolnavii diabetici, gutosi

• Interzicerea fumatului

• Evitarea frigului, umezelii si infectiilor

• Evitarea ortostatismului prelungit

• Suprimarea infectiilor de focar

• Tratamentul antilipetic – colestrina

• Tratamentul vasodilatator – papaverina

• Medicatie antialgica

• Terapia anticoagulanta – heparine cu greutate moleculara mica

• Terapia antiagreganta – aspirina, dipiridamolul, dextran

• Tratamentul trombotic

•

• Tratamentul chirurgical

• Interventiile hiperemiante

• Scaderea rezistentei periferice a arterelor de sub obstacol

• Simpatectomiile – indeparteaza componenta care constituie vasoconstrictia

• Suprarenalectomia – trombangeita obliteranta

• Splahnicectomia - trombangeita obliteranta reduce stimularea medulosuprarenalei si scade secretia de adrenalina

• Interventiile de revascularizare

• Restabilirea fluxului arterial la nivelul membrului afectat

• Angioplastie cu petec de largire

• Embolectomie directa sau indirecta

• Trombendarectomie – ridica in bloc obstacolul

• By-passul arterial – ocoleste sau scurcircuiteaza zona de obstruatie

• Amputatia

• Ischemia severa fara necroza

• Ischemia severa cu necroza

• Ischemia severa cu dureri care invalideaza bolnavul

• Ischemia cu infectie supraadaugata

• Esecul unei operatii chirurgicale de revacularizatie

C. Boala varicoasa

• Boala varicoasa : definitie etiologie, fiziopatologie

• Boala varicoasa : diagnostic pozitiv si diferential, tratament

• Reprezinta o afectiune generala cronica caracterizata printr-un proges degenerativ al pereteluii venos, pe care se grefeaza dilatatii venoase permanente, circumscrise, neregulate numite varice

• Etiopatogenie

• Ortostatismul

• Factorul anatomo fiziologic

• Factorul genetic

• Factorii endocrini

• Sarcina – factor declansator sau agravant

• Obezitatea

• Factorii hemodinamici

• Fiziopatologie

• Intereseaza toate segmentele sistemului venos

• Cele mai avansate se gasesc la nivelul sistemului nervos superficial

• Stadiul I – vena dilatata cu perete rigid ingrosat, lumen cilindric, valvule continente

• Stadiul II – vena dilatata, serpuita,perete hipertrofiat, alungit, lumenul intredeschis, valvule continente

• Stadiul III – vende dilatate neuniform, ampule voluminoase, perete hipertrofic si a trofic

• Stadiul IV – leziuni extinse la tesuturile din jur – miozita, nevrita, dermatita, periosita si ulcer

•

• Tablou clinic

• Stadiul prevaricos

• Debut lent

• Senzatie de tensiune, prurit , jena dureroasa, pe traiectul venos

• Se accentueaza in ortostatism

• Apare scaderea pilozitatii

• Cianoza usoara perimaleolara

• Edem discret fara godeu

• Stadiul de varice constituite

• Varice in 1/3 superioara a gambei pe traiectul venei safene externe

• Trunchiuri venoase, dilatate, au perete moale si sunt usor depresibile

• Edemul este constant si are o intensitate variabila, lasa godeu

• Modificari trofice discrete – tegument subtire, transparent, cu zone ingrosate, pigmentate sau exematoase

• Tegumentele pot fi si cianotice sau marmorate

• Stadiul de varice complicate

• Ruptura varicelor secundara unui traumatism – hematom-sangerare abundenta

• Feblita superficiala – cordon dur, ingrosat, dureros, cald, cu tegumente ingrosate si lipsite de mobilitate

• Tromboza periferica dermo-epidermica – leziune mica punctiforma pa nivelul vaselor mici

• Leziuni dermo-epidermice – dermatite, pigmentatii, atrofia dermului

• Leziuni dermo-hipodermice – hipotermita subacuta – infiltratia fibroasa a hipodermului in derm

• Leziunile arterelor, capilarelor si vaselor limfatice – ingrosari, proliferari epiteliale ale peretilor

• Ulcerul varicos – insuficienta venoasa cronica – staza accentuata in sistemul nervos superficial determina

• Trecerea lichidelor si proteinelor in spatiul interstitial

• Deschiderea shunturilor arterio-venoase

• Aparitia procesului de capilaritate

• Examen paraclinic

• Proba Sicard – bolnavul in decubit dorsal, la tuse bombeaza crosa venei safene

• Proba Schwartz – ortostatism, se percuta trunchiul venei safene interne si se constata propagarea inpulsulu

• Proba Brodie-Trendelemburg – clinostatism – ridicarea membrului inferior – se golesc varicele

• Proba Parhes – clinostatism – banda elastica de la genunchi pana la triunghiul Scarpa, provoaca dureri la mers – varicele sunt secundare

• Proba Delblet – ortostatism – garou deasupra genunchiului, daca la proba de mers se micsoreaza dimensiunile – sistemul venos deficitar, daca vor creste in volum este deficitar

• Diagnosticul diferential

• Reumatismul cronic

• Gonartroza TBC

• Nevralgia cruralului

• Polinevrite

• Arteriopatii cronice obstructive

• Hernia femurala

• Adenopatii femurale

• Anevrismul arterei femurale

• Sindromul posttrombotic

• Edemul cardiac, respirator, renal, hepatic

• Dermatitele gambei

• Ulcerul gambei

• Tratamentul

• Sclerozant – introducerea in lumen a unor substante chimice cu actiune iritanta asupra peretelui nervos – in varicelenesistematizate

• Chirurgical

• Operatii incomplete

• Ligatura etajata a venei safene

• Ligatura crosei venei safene interne

• Crosectomia izolata a venei safene interne

• Rezectia izolata de pachete varicoase

• Rezectia izolata a venelor comunicante insuficient

• Operatii complete

• Extirparea venei safene externe – safenectomie prin procedeu Terrier-Alglave – incizie liniara la radacina coapsei pana la maleola interna ce permite crosectomia si safenectomia si ligatura colateralelor

• Safenectomie prin mulgerea subcutanata – procedeul Babcock – folosita azi cel mai curent