Situazione italiana: Regioni a confronto Esperienza della … mondo scientifico/27 e 28-10-11... · SUMMARY Il sovraffollamento dei Pronto Soccorso è un problema diffuso nel sistema

Situazione italiana:Regioni a confronto

Esperienza dellaLombardia

Maria Antonietta Bressan

SUMMARY

Il sovraffollamento dei Pronto Soccorso è un problemadiffuso nel sistema degli ospedali dei paesi industrializzatidi tutto il mondo, (sistemwide problem) (Usa, Canada,Sudamerica, Australia, Europa, Italia)

• IL PAZIENTE SI ALLONTANA SENZA ESSERE STATO

• IL PAZIENTE NON VIENE CURATO AL MEGLIO

• IL PAZIENTE SI ALLONTANA SENZA ESSERE STATOVISITATO (LWBS)

• INSODDISFAZIONE DEL PAZIENTE (RECLAMI)

• FRUSTRAZIONE DEGLI OPERATORI ( ELEVATO TURNOVER)

• ELEVATA POSSIBILITA’ DI ERRORI

• FREQUENZA DI PRESENTAZIONE DI EVENTI SENTINELLA

VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU

ALARM ON ED CRISI; MAY, 2007


CAEP, Montreal 2010: Marc Afilalo

EXTRA –OSPEDALIERA

118MMG,

Continuità

AUTOPRESENTAZIONE 68%

PS ContinuitàAssistenziale

INTRA –OSPEDALIERA

Urgenze Interne,Cadute accid. pz

ricoverati,Urgenze da

Day Hospital,Gestione Infortuni

OccupProt. H1N1 Op.

San.DIMISSIONI RICOVEROTRASFERIMENTO

PS

CAMBIO CULTURALE IN PSNEGLI ULTIMI 10 ANNI

DA ……………. “ADMIT TO WORK”

A……………… “WORK TO ADMIT”

A……………”WORK TO DISCHARGE”

11/11/2011

MACRO LIVELLI DELL’AFFOLLAMENTO DEI PS

1. - ELEVATA NUMEROSITA’ DEI PAZIENTI IN INGRESSO,- INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE CON

NUMEROSITA’ PAZIENTI ALLETTATI;- ALTA COMPLESSITA’ DI PATOLOGIE CON POLIPATOLOGIE

(CROWDING)

2. BLOCCO DI ACCESSO ALL’OSPEDALE PER MANCATADISPONIBILITA’ POSTI LETTO

(ACCESS BLOCK)

3. STAZIONAMENTO DEI PAZIENTI GIA’ RICOVERATI IN PS

(BOARDING)

overcrowding

Invecchiamentopopolazione

Aumentate richieste di salute

input

throughput

Fasce“vulnerabili”

PRONTOSOCCORSO

Crisi sistemacure primarie

Micro-livello

overcrowding

Cure sempre più complesse Scarse risorseumane e materiali

Indisponibilità posti letto“access block”

output

SOCCORSO

Asplin, BR, et al. A ConceptualModel of Emergency

Department Crowding. AnnEmerg Med. 2003;

42:173-180.

U.S.A.

11/11/2011

BOARDING

DIVERSION

Accesso spontaneo

TriagePP 2.2 01.01.01

Visita-diagnosiPP 2.2 01.01.02

Infortunio sul lavoroPP 2.2 01.01.07

Consulenze specialistichePP 2.2 01.01.05

TSOPP 2.2 0101.10

118

DimissionePP 2.2 01.01.04

DecessoPP 2.2 01.01.09

Ricovero RepartiPP 2.2 01.01.03

TrasferimentoPP 2.2 01.01.06

Trasferimento EsternoPP 2.2 01.01.11

OBI24 ore

Ricovero breve ProntoSoccorso

36 orePP 2.2 01.01.03

TERMINOLOGIA/GLOSSARIO

• CROWDING= AFFOLLAMENTO

• ACCESS BLOCK= BLOCCO IN ENTRATA

• BOARDING= IMBARCATI

Forero, 2011; Asplin 2003, ACEP, CAEPDa Glossario SIMEU-FIMEUC 2011, in print

DEFINIZIONE CROWDINGo OVERCROWDING

“UNA SITUAZIONE IN CUI IL BISOGNO DI SERVIZI URGENTI

SUPERA LE RISORSE DISPONIBILI NEL DIPARTIMENTO DI

EMERGENZA (ED).

Questa situazione occorre quando vi sono più pazienti che letti attrezzati e

personale disponibile e i tempi di attesa non sono ragionevoli.

• IL SOVRAFFOLLAMENTO INTERESSA PRINCIPALMENTE I PAZIENTI

IN ATTESA DI VISITA (POST-TRIAGE) E I PAZIENTI IN ATTESA DI

RICOVERO.

• PUÒ COINVOLGERE ANCHE IL TRIAGE CON L’IMPOSSIBILITÀ DI

DISCRIMINARE TRA LE DIVERSE CATEGORIE DI MALATI’’

THE ACEP CROWDING RESOURCES TASK FORCE• ACEP CROWDING RESOURCES TASK FORCE. RESPONDING TO EMERGENCY DEPARTMENT CROWDING: A GUIDEBOOK

FOR CHAPTERS. DALLAS, TX: AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS; 2002.

DEFINIZIONE DI ACCESS BLOCKo BLOCCO IN ENTRATA

E’ LA SITUAZIONE NELLA QUALE I PAZIENTI SONO IMPOSSIBILITATI

AD ACCEDERE AL POSTO LETTO APPROPRIATO DELL’OSPEDALE

ENTRO UN RAGIONEVOLE LASSO DI TEMPO (8 ORE)

VII CONGRESSO NAZIONALE SIMEU

IN NUMEROSI PRONTO SOCCORSO IL 40 % DEL TEMPO

DEL PERSONALE INFERMIERISTICO VIENE SPESO PER LE

CURE AI PAZIENTI IN ATTESA DEL LETTO, INVECE CHE PER

I NUOVI PAZIENTI CHE ACCEDONO AL PRONTO SOCCORSO.

EFFETTO DELL’ACCESS BLOCK SULLE RISORSE UMANEDEL PRONTO SOCCORSO

Forero et al. Critical Care 2011, 15:216

INPATIENT RESPONSES

• “ NO BEDS”• “NOT MY PROBLEM”• “DISCHARGES CAN’T LEAVE YET”• “MDS DIDN’T ROUND”• “HOLD TILL CHANGE OF SHIFT

Created by Delaney / Palomba,UMMHC-HealthAlliance 200516

• “HOLD TILL CHANGE OF SHIFTWHEN WEHAVE MORE STAFF”

• “BED’S NOT CLEAN YET”

TUTTO IL MONDO E’ PAESE

• REFERS TO PATIENTS WHO ARE ADMITTED TO THE HOSPITALBUT WHO REMAIN IN THE ED, SOMETIMES FOR MORE THAN24 HOURS, BECAUSE OF THE LACK OF AVAILABLE BEDS.

• CRITICALLY ILL PATIENTS ARE NO EXCEPTION BECAUSE ICUPATIENTS MAY ALSO BOARD IN THE ED FOREXTRAORDINARILY LONG PERIODS UNTIL AN ICU BEDBECOMES AVAILABLE.

DEFINIZIONE BOARDING

BECOMES AVAILABLE.

• A RECENT REPORT FROM THE AMERICAN HOSPITALASSOCIATION INDICATED THAT THE AVERAGE WAITING TIMEFOR AN INPATIENT ACUTE OR CRITICAL CARE BED IN US EDSIS MORE THAN 3 HOURS, BUT THE AVERAGE WAITING TIMENEARLY DOUBLES (5.8 HOURS) IN HOSPITALS THATCONSISTENTLY HAVE

Clinical review: Emergency Department overcrowdingand the potential impact on the critically illRobert M Cowan1 and Stephen Trzeciak2

Crit Care 2005;9 (3) 291-295

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

crowding

boarding

NON AUSPICABILE

DATI LOMBARDIA

MODALITA’ DI ACCESSO PRONTO SOCCORSO

Dati Fondazione IRCCS Policlinico SanMatteo, Pavia

FONDAZIONE IRCCS, POLICLINICO SAN MATTEO, PAVIA

CODICICODICI %%

BIANCOBIANCO 1313--2525

VERDEVERDEVERDEVERDErischio!!!rischio!!! 5959--7575

GIALLOGIALLO 1010--1515

ROSSOROSSO 0,90,9--2,52,5DATI CENSIMENTO SIMEU 2006

CONSEGUENZE DEL CROWDING 1

• IL TEMPO MEDIO DI ATTESA PER LA VISITA SI ÈNOTEVOLMENTE ALLUNGATO.

• I PAZIENTI SONO INSODDISFATTI DELLE PRESTAZIONIRICEVUTE CON RIPERCUSSIONI NEGATIVE SULLA QUALITÀPERCEPITA.

FONTE DI STRESS PER GLI OPERATORI SANITARI.

• IL RISCHIO PRINCIPALE È CHE IL SOVRAFFOLLAMENTO PORTILE STRUTTURE DI PRONTO SOCCORSO A PERDERE LAPOSSIBILITÀ DI SVOLGERE LA PROPRIA MISSION. (TIME ISMUSCLE, TIME IS BRAIN, TIME IS LIFE)

ATTESE PROLUNGATE



CONSEGUENZE DEL CROWDING 2:DIVERSION DELLE AMBULANZE

NEGLI USA UN’AMBULANZA OGNI MINUTO VERREBBE COSTRETTA

A MODIFICARE IL SUO PERCORSO IN EMERGENZA, RISPETTO ALLA

DESTINAZIONE PREVISTA A CAUSA DELLA NON DISPONIBILITÀ

DEL PRONTO SOCCORSO AD ACCETTARLA PER ECCESIVODEL PRONTO SOCCORSO AD ACCETTARLA PER ECCESIVO

AFFOLLAMENTO.

CONSEGUENZE DEL CROWDING 3RITARDO NELLA GESTIONE DEL DOLORE

ED CROWDING AND PAIN MANAGEMENT• Crowding Is Associated With Non Treatment And Delayed Treatment Of

Severe Pain, Richard D. Zane, MD, FAAEM, Published In Journal WatchEmergency Medicine February 8, 2008

• Covering Ann Emerg Med 2008 Jan; 51:1

CONSEGUENZE DEL CROWDING 4TRATTAMENTO NON ADEGUATO AL PZ

• RITARDO SOMMINISTRAZIONE ANTIBIOTICO –TERAPIA(OLTRE 4 ORE);

• RITARDO SOMMINISTRAZIONE TERAPIA CON ASPIRINANELL’IMA;

• MANCATA SOMMINISTRAZIONE DI TERAPIA PER• MANCATA SOMMINISTRAZIONE DI TERAPIA PERCATTIVA TRASMISSIONE DELLA COMUNICAZIONE CONIL PERSONALE;

• AUMENTO NUMERO DI ALLONTANATI (LWBS);

CONSEGUENZE DEL CROWDING 5:RIDUZIONE DI SICUREZZA DEL PAZIENTE: JCI

JCI ASSERISCE CHE IL 50% DEGLI EVENTI SENTINELLA SI

VERIFICA IN PRONTO SOCCORSO E CHE 1/3 DI QUESTIVERIFICA IN PRONTO SOCCORSO E CHE 1/3 DI QUESTI

DERIVA DALL’AFFOLLAMENTO

ANCHE IN ITALIA

13 ottobre 2009

11/11/2011

CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTODOPO IL TRIAGE

rischio clinico

• AUMENTO DEI TEMPI DIATTESA PER L’ACCESSO ALLAVISITA MEDICA

• RISCHIO DI RITARDO DI• RISCHIO DI RITARDO DIINIZIO DI PDT

• RITARDO DI INIZIO DIPERCORSI CONDIVISI: (TIMEIS BRAIN, TIME IS MUSCLE,TIME IS LIFE)

Foto storica, Pavia 199911/11/2011




ESISTE LA CONSAPEVOLEZZA DELCROWDING DEI PRONTO SOCCORSO ??CROWDING DEI PRONTO SOCCORSO ??

IL TUO PRONTO SOCCORSO E’ AFFOLLATO???

QUESTIONARIO anno 2007 in NY STATE: 396 risposte


QUESTIONARIO anno 2007 in NY STATE: 396 risposte


VII CONGRESSONAZIONALE SIMEUMAPPATURA DEL CROWDING

• E IN ITALIA?

• E IN LOMBARDIA?• E IN LOMBARDIA?

MA NEGLI OSPEDALI LOMBARDI IL CROWDINGE’ UN EVENTO ACUTO O UNO STATO CRONICO?

1. MONITORAGGIO DEI TIMING ( triage-visita,tempo di processo, tempo di permanenza in PS,tempo di attesa letto per ricovero, ecc).

2. IMPLEMENTAZIONE E MONITORAGGIO DEGLI2. IMPLEMENTAZIONE E MONITORAGGIO DEGLIINDICATORI

• gli indicatori devono essere poco numerosi, ripetibili,facilmente misurabili.

• il processo di misura e di verifica deve essereautomatizzato il più possibile e diventare parte dellacultura degli operatori

COSA FARE PER MIGLIORARE LASITUAZIONE: MONITORAGGIO DEL TIMING

I TEMPI DA TENERE MONITORATI SONO :

• ARRIVO-TRIAGE;• TRIAGE-LETTO-SEDIA;• LETTO-VISITA MEDICA;• LETTO-VISITA MEDICA;• MEDICO- DECISIONE CLINICA;• DECISIONE CLINICA:

DIMISSIONE/TRASFERIMENTO/RICOVERO;• ESAMI LABORATORIO E RADIOLOGICI (DALLA RICHIESTA AL

REFERTO).ACEP 2004

11/11/2011

GENERAL SOLUTIONS:TO DECOMPRESS THE ED YOU MUST EITHER

1. CLOSE THE FRONT DOORAMBULANCE DIVERSIONWAIT TILL THEY GIVE UP (LWBS)

2. OR OPEN THE BACK DOOR2. OR OPEN THE BACK DOORALLOW THE CROWD THAT’S PRESENT TOLEAVE

Created by Delaney / Palomba, UMMHC-HealthAlliance 2005

Simply, if no Output,then Overflow

MONITORAGGIO DEGLI INDICATORI

• GLI INDICATORI DEVONO ESSERE POCO NUMEROSI,RIPETIBILI, FACILMENTE MISURABILI.

1. IL PROCESSO DI MISURA E DI VERIFICA DEVE ESSEREAUTOMATIZZATO IL PIÙ POSSIBILE E DIVENTAREPARTE DELLA CULTURA DEL DIPARTIMENTO.PARTE DELLA CULTURA DEL DIPARTIMENTO.

SI DEVONO OTTIMIZZARE LE ORE LAVORO DELMEDICO DI URGENZA ATTRIBUENDO AD ALTRE FIGUREATTIVITÀ NON CLINICHE, COME LA RICERCA DEI POSTI

LETTO : ISTITUZIONE DEL BED MANAGER.

11/11/2011

SOLUZIONI:MIGLIORAMENTO CONTINUO

A PICCOLI PASSI

• INTERVENTI ORGANIZZATIVIFACILMENTI ATTUABILI;

• MODIFICHE DEI PERCORSI INTERNI:CODICI VERDI ;

• STRATIFICAZIONE ZONE DI ATTESA• STRATIFICAZIONE ZONE DI ATTESASECONDO GRAVITÀ DEI PAZIENTI:CODICI VERDI ;

• OSPEDALI PER INTENSITA’ DI CURE;• AUDIT CLINICI• CONTINUO MONITORAGGIO DEL TIMING

11/11/2011

RIRI--ORGANIZZAZIONE DEL CROWDINGORGANIZZAZIONE DEL CROWDINGOLTRE IL TRIAGEOLTRE IL TRIAGE

RIRI--ORGANIZZAZIONE DEL CROWDINGORGANIZZAZIONE DEL CROWDINGOLTRE IL TRIAGEOLTRE IL TRIAGE

RISORSE STRUTTURALI

NUMERO DI PZ INATTESA DI VISITA

(tipologia, fasceorarie, allettati, ecc.)

NUOVI OSPEDALI

Sale attesa, sale visita, localiisolamento, letti OBI, ecc.

RISORSE UMANE(Medici, Infermieri,

OSS)

FORMAZIONE

COMPLIANCELABORATORI,RADIOLOGIA,CONSULENTI

TRASPORTIPRIMARI ESECONDARI

RETE

11/11/2011

SOLUTIONS :

• WORK TO DISCHARGE: LA MEDIA NAZIONALE DEI RICOVERI DA

PS È DEL 17,9%

• IMPLEMENTAZIONE E UTILIZZO DELLA DISCHARGE ROOM:

COLLOCAZIONE DEL PZ IN ATTESA DELLA DIMISSIONECOLLOCAZIONE DEL PZ IN ATTESA DELLA DIMISSIONE

ISTITUZIONE DEL BED MANAGER: SI DEVONO OTTIMIZZARE LE

ORE LAVORO DEL MEDICO DI URGENZA ATTRIBUENDO AD ALTRE

FIGURE ATTIVITÀ NON CLINICHE, COME LA RICERCA DEI POSTI

LETTO, IN PARTICOLARE PER I TRASFERIMENTI VERSO ALTRI

OSPEDALI

POSSIBILI SOLUZIONI: PHISICIAN AT TRIAGE

1. DECREASE DOOR TO DOCTOR TIME2. INCREASE PATIENTS SATISFACTION3. DISCHARGE 20 TO 50% OF ALL PTS FROM TRIAGE4. ACCELERATE CARE FOR WAITING ROO PATIENTS5. DECREASE LWBS

VANTAGGI:

5. DECREASE LWBS6. DECREASE TIME TO PAIN MEDICATION7. INCREASE SAFETY8. DECREASE TIME TO ECG READ IN CHEST PAIN9. INCREASE REGULATORY COMPLIANCE10. TIME TO ANTIBIOTICS

ACAD EMERG MED • February 2011, Vol.18, No. 2 • www.aemj.org 113

PHISICIAN AT POST-TRIAGE

SVANTAGGI

1) Medico esperto2) Medico con autorevolezza3) Medico con carisma4) Medico capacità relazionali5) Direttore di Struttura??

UTILIZZO DI SCALE PER LA MISURAZIONE DEL CROWDINGIN ED

• SONO STATI IDENTIFICATI DEGLI STRUMENTIPER MISURARE IL DIPARTIMENTO DI URGENZAAFFOLLATO

• NEDOCS: NATIONAL EMERGENCY• NEDOCS: NATIONAL EMERGENCYDEPARTMENT OVERCROWDING SCALE

• EDWIN : EMERGENCY DEPARTMENT WORKINDEX

These scales would be equally sensitive and specific for overcrowding.


N° TOT PAZ presenti in TRIAGE, PS, OBI, MU

N° TOT PAZ DA RICOVERARE IN ATTESA PL

N° RESP. IN PS ATTIVI (IOT E NIMV)

RACCOLTA DATI NEDOCS

N° RESP. IN PS ATTIVI (IOT E NIMV)

MAX ORE ATTESA PER RICOVERO individuare il pz che aspetta da

più ore ed inserire il tempo in ore ( 1 ora =1 3h e 3 30min = 3,5)

MAX ORE ATTESA AL TRIAGE individuare il pz che aspetta da più

ore ed inserire il tempo in ore ( 1 ora =1 3h e 3 30min = 3,5)

Data Oratotalein PS

daricoverare IOT-NIV

attesaricovero

attesatriage Nedocs Grade

N. TotPosti PS

N. Tot PLOspedale 0-50 51-100 101-140 141-180 >180

22/12/10 19.00 56 7 0 28 6 80 Busy 158 412 not busy Busy Overcrowded Dangerous Disaster

23/12/10 9.30 43 14 0 48 2 77 Busy Righe compilate

23/12/10 16.30 57 16 0 54 5 113 Overcrowded 24 0% 33% 42% 17% 8%

24/12/10 9.45 27 12 0 37 2 55 Busy 0 8 10 4 2

27/12/10 8.45 35 10 0 72 3 97 Busy Righe x categorie Nedocs

08/01/11 19.40 47 18 1 52 6 127 Overcrowded

19/01/11 9.30 50 28 0 80 2 134 Overcrowded

RACCOLTA DATI NEDOCS

19/01/11 9.30 50 28 0 80 2 134 Overcrowded

24/01/11 16.00 72 29 1 50 6 155 Dangerous

26/01/11 16.30 40 14 0 54 6 106 Overcrowded

27/01/11 9.00 41 15 0 24 3 61 Busy

01/02/11 2.00 18 18 0 63 13 90 Busy

01/02/11 8.00 62 15 0 50 2 90 Busy

01/02/11 13.00 62 21 0 70 0,15 110 Overcrowded

01/02/11 18.00 54 12 0 96 4,5 141 Dangerous

01/02/11 23.00 51 17 0 85 12 179 Dangerous

02/02/11 2.00 51 20 0 88 14 198 Disaster

02/02/11 8.00 54 22 0 114 2 156 Dangerous

TAKE HOME MESSAGES 1

IL SOVRAFFOLLAMENTO DEL PRONTO SOCCORSO,

CONTRARIAMENTE AL SUO NOME, NONNON ÈÈ UNUN

PROBLEMAPROBLEMA DELDEL PRONTOPRONTO SOCCORSOSOCCORSO MAMA ÈÈ UNUN

VII CONGRESSO NAZIONALE SIMEU

PROBLEMAPROBLEMA DELDEL PRONTOPRONTO SOCCORSOSOCCORSO MAMA ÈÈ UNUN

PROBLEMAPROBLEMA DIDI TUTTOTUTTO L’OSPEDALEL’OSPEDALE,, CIOE’CIOE’ DEL

“SISTEMA”.

ACEP 2004


UN OSPEDALE SOVRAFFOLLATO È LARADICE DEL SOVRAFFOLLAMENTO DELPRONTO SOCCORSO.

IL SOVRAFFOLLAMENTO È FUNZIONE DEL VOLUME DIIL SOVRAFFOLLAMENTO È FUNZIONE DEL VOLUME DI

PAZIENTI, DELLA LORO GRAVITÀ E COMPLESSITÀ,

DELLE AEREE DISPONIBILI AD ACCOGLIERLI

E DEL NUMERO DI OPERATORI IN SERVIZIO.

ACEP,2004


IL CROWDING DEL PRONTO SOCCORSO E’ DIVENTATO

NEGLI ULTIMI ANNI UNO STATO CRONICO: NELLA MAGGIOR

PARTE DEGLI OSPEDALI AMERICANI, GLI ED SONO

AFFOLLATI “QUASI SEMPRE” NEL 60% DEI CASI E HANNOAFFOLLATI “QUASI SEMPRE” NEL 60% DEI CASI E HANNO

PAZIENTI “BOARDING” FINO A 12 ORE IL GIORNO NEL 40%

DEI CASI.

QUESTIONARIO USA 2007


IN ITALIA NON CI SONO DATI EVIDENTI ALLO STATOATTUALE.

L’IMPIEGO DELL’INDICATORE NEDOCS CONSENTE DI REGISTRARE

CON PUNTUALITÀ E PRECISIONE IL CROWDING DEI SINGOLI

PRONTO SOCCORSO CHE LO UTILIZZANO.PRONTO SOCCORSO CHE LO UTILIZZANO.

TALE STRUMENTO CONSENTE IL BENCHMARKIN G DEI VARI

PRONTO SOCCORSO ITALIANI IN DETERMINATE STAGIONI E

PERIODI

Società Scientifiche

GRAZIE

11/11/2011

[email protected]

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