Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SIÊU ÂM TỬ CUNG
"People only see what they are prepared to see."
Ralph Waldo Emerson
Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG
website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com (Lớp Siêu Âm Sản-Phụ Khoa, khóa 22, ĐHYPNT-MEDIC, 2016)
IMAGING DEPARTMENT
FV HOSPITAL – HCM CITY
NỘI DUNG
• Giải phẫu.
• Kỹ thuật.
• Tử cung bình thƣờng.
• Dị tật bẩm sinh.
• Tắc nghẽn đƣờng sinh dục.
• Bệnh lý cơ tử cung:
– U xơ tử cung.
– Sarcoma cơ tử cung.
– U cơ mỡ tử cung.
– Lạc nội mạc trong cơ tử cung.
• Bệnh lý nội mạc tử cung.
– Tăng sản nội mạc tử cung.
– Polyp nội mạc tử cung.
– Carcinoma nội mạc tử cung.
– Viêm nội mạc tử cung.
• Ung thƣ cổ tử cung.
• Tai liệu tham khảo.
GIẢI PHẪU
Đáy tử cung
Thân tử cung Cổ tử cung
TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ NHÌN TỪ PHÍA SAU
Vòi trứng Buồng trứng
Niệu quản
Dây chằng tử
cung-cùng
Dây chằng
rộng
Dây chằng tử
cung-buồng
trứng
Dây chằng
treo buồng
trứng
TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ - MẶT CẮT VÀNH
Đáy tử cung
Cơ tử cung
Lỗ trong cổ TC
Nội mạc TC
Lỗ ngoai cổ TC
Âm đạo
Vòi trứng
Buồng trứng
• TC gập trƣớc (anteflexion) khi trục của thân TC hợp với trục
của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía trƣớc.
• Gọi là hyper-anteflexion khi góc này < 900.
• TC gập sau (retroflexion) khi trục của thân TC hợp với trục
của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía sau.
• Gọi là hyper-retroflexion khi góc này < 900.
• TC trung gian (intermedial position) khi trục của thân TC hợp với trục của cổ TC một góc 1800 , tức là trục của thân TC cũng là trục của cổ TC.
• TC ngả trƣớc (anteversion) khi trục của cổ TC hợp với trục của âm đạo một góc 900 mở về phía trƣớc.
• TC ngả sau (retroversion) khi trục của cổ TC hợp với trục của âm đạo một góc 900 mở về phía sau.
• Ở 80% phụ nữ, tử cung có tư thế gập trước (anteflexion) và ngả trước (anteversion), đây là tư thế ít có nguy cơ bị sa sinh dục.
Về phương diện thực hành siêu âm, ta chỉ sử dụng các khái niệm
gập trước (anteflexion), gập sau (retroflexion) và trung gian
(intermedial position).
TUỔI DÀI NGANG DÀY
TRẺ EM # 3 cm < 3 cm 1-2 cm
DẬY THÌ 5-7 cm 3-4 cm 3 cm
TK HOẠT ĐỘNG
TÌNH DỤC 7-10 cm 4-6 cm 3-5 cm
TK MÃN KINH
# 4 cm < 4 cm < 3 cm
KỸ THUẬT
• Siêu âm có thể thực hiện qua ngã bụng với đầu đò tần
số 3,5 – 5 MHz. Bệnh nhân cần phải có bàng quang
đầy nước tiểu (lý tƣởng là phải phủ toàn bộ đáy TC).
• Ngoài ra, tử cung còn đƣợc khảo sát tốt hơn qua ngã
âm đạo với đầu dò có tần số 7,5 – 10 MHz. Bệnh
nhân cần phải có bàng quang không nước tiểu để các
cơ quan vùng chậu không bị đẩy ra xa đầu dò.
SA qua ngã bụng: Bàng quang căng quá mức sẽ làm biến dạng
các cấu trúc giải phẫu, có thể đẩy các cơ quan vùng chậu ra
ngoài vùng khảo sát rõ của đầu dò.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
• TC nằm trong khung chậu, giữa bang quang phía
trƣớc va trực trang phía sau.
• Cổ TC cố định ở đƣờng giữa, nhƣng thân TC thƣờng
lệch nhe sang (P) hay sang (T) so với đƣờng giữa.
• Hai hƣớng cắt cơ bản la các lát cắt dọc (sagittal
plane) va các lát cắt ngang (axial plane) với siêu âm
qua nga bụng, lát cắt dọc va lát cắt vanh (coronal
plane) với siêu âm qua nga âm đạo.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
SA qua ngã âm đạo: Bàng quang có nước tiểu sẽ đẩy các cơ
quan vùng chậu ra ngoài vùng khảo sát của đầu dò.
TỬ CUNG BÌNH THƢỜNG
• TC ở trẻ sơ sinh (neonatal uterus) có hình quả lê
ngƣợc, tức la tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 1/2.
Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.
TC hình quả lê ngƣợc, có ít
dịch trong lòng AĐ.
TC hình quả lê ngƣợc (B: bladder,
C: cervix).
• TC trƣớc dậy thì (prepubertal uterus) có hình ống, tức
la tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 1/1.
Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.
TC hình ống, nội mạc TC la đƣờng
hồi âm day ở trung tâm.
• TC tuổi dậy thì (pubertal uterus) va ngƣời lớn có hình
quả lê, tức la tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 2/1 – 3/1.
Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.
TC hình quả lê, nội mạc TC la
đƣờng hồi âm day ở trung tâm.
• Cơ tử cung gồm 3 lớp, có thể phân biệt trên siêu âm:
– Lớp giữa: day nhất, có hồi âm trung bình.
– Lớp trong: mỏng, có hồi âm kém, bao quanh nội mạc.
– Lớp ngoài: mỏng, có hồi âm kém hơn lớp giữa, ngăn cách với lớp giữa
bằng các ĐM vòng cung (những cấu trúc ngoằn ngoèo nhƣ rắn bò
(serpiginous structures), có tín hiệu Doppler mau.
1. Thời kỳ ra kinh (N1-N5): nội mạc rất mỏng, < 4mm, hồi âm dày.
2. Thời kỳ tăng sinh (N6-N13): nội mạc dày lên, 4-8mm, hồi âm có 3 lớp.
3. Thời kỳ rụng trứng (N14): nội mạc dày hơn, 6-10mm, hồi âm có 3 lớp.
4. Thời kỳ sau rụng trứng (N15-N28): nội mạc dày nhất, 7-14mm, hồi âm dày.
menstrual phase proliferative phase
periovulatory phase
secretory phase
• Nang Naboth thƣờng thấy ở vùng cổ TC, kích thƣớc từ vai mm đến 4cm.
Chúng có thể đơn độc hoặc nhiều nang.
• Thƣờng phát hiện tình cờ, tuy nhiên chúng có thể kết hợp với viêm cổ TC
mạn tính.
- Tuần thứ 7-9 của thai kỳ: Hai ống Muller (ống cận trung thận - mau đỏ) hợp nhất
với nhau tại đƣờng giữa để hình thanh tử cung. Đoạn gần (proximal) trở thanh vòi
trứng
- Hai ống Wolff (ống trung thận - mau xanh) thoái hóa. Phần xa (distal) của ống
Wolff hình thanh ống Gartner.
Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.
DỊ TẬT TỬ CUNG
-Kênh tử cung-âm đạo (vùng đỏ) vƣơn tới xoang niệu-dục (vùng hồng) (1).
-Quá trình hình thanh âm đạo đƣợc minh họa từ hình 2 hình 5. Nhƣ vậy âm đạo
đƣợc tạo thanh từ ống Muller (3/4 trên) va xoang niệu-dục (1/4 dƣới).
Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.
Dị tật bẩm sinh của TC-AĐ do các bất thƣờng của ống Muller
(cận trung thận) tạo nên.
Tần suất 3%.
Dị tật hình thanh do ngƣng phát triển hoặc thất bại trong quá
trình hợp nhất của 2 ống Muller.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
1. Giai đoạn 1 (6-9 tuần): thất bại trong sự phát triển của 2
ống Muller đưa đến bất sản tử cung (uterine aplasia).
2. Giai đoạn 2 (10-13 tuần): thất bại trong sự hợp nhất 2 ống
Muller cho dị tật TC đôi (uterine duplications), bao gồm:
a. Uterus didelphys (2 sừng, 2 cổ TC).
b. Bicornuate uterus (2 sừng, 1 cổ TC).
3. Giai đoạn 3 (14-18 tuần): thất bại trong việc xoá vách ngăn
cho ra dị tật TC có vách ngăn (septate uterus), TC vòng cung
(arcuate uterus).
LƯU Ý:
1. Vì ¾ trên âm đạo có nguồn gốc hình thành như tử cung,
cho nên dị tật ở tử cung thường kết hợp với dị tật phần
trên âm đạo.
2. Bất thường ở hệ sinh dục thường kết hợp bất thường ở hệ
niệu do có sự gần gũi về nguồn gốc phôi thai.
3. Sự độc lập của buồng trứng với sự phát triển của 2 ống
Muller giải thích cho việc hình thể và chức năng buồng
trứng bình thường trong các trường hợp dị tật ở tử cung-
âm đạo.
4. Dị tật tử cung thường không kết hợp với bất thường
nhiễm sắc thể hoặc bất thường về giới tính.
Trước đây, HSG (hysterosalpingography) là phương tiện duy nhất để khảo sát dị tật TC, ngoài đánh giá buồng TC, nó còn đánh giá được vòi trứng 2 bên. Trên HSG, ta không thấy được bờ
ngoài của TC.
TỬ CUNG BÌNH THƢỜNG
Tử cung bình thƣờng: bờ nội mạc vùng đáy lồi hoặc phẳng
Trên siêu âm 3D, TC bình thường có bờ ngoài hình quả lê, khoang nội mạc có hình tam giác được hình thành bởi 2 sừng và 1 cổ TC.
PHÂN LOẠI CỦA AMERICAN FERTILITY SOCIETY – (AFS – 1988)
Type I: bất sản ống Muller hai bên (bất sản TC - uterine aplasia).
Type II: bất sản ống Muller một bên (TC một sừng – unicornuate uterus).
Type III: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 2 cổ - uterus didelphys).
Type IV: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 1 cổ - bicornuate uterus).
Type V: không xóa được vách ngăn (TC có vách ngăn – septate uterus).
Type VI: không xóa một phần vách ngăn (TC vòng cung – arcuate uterus).
Type VII: thiểu sản TC –do tiếp xúc DES (diethylstilbestrol-related uterus).
CHẨN ĐOÁN DỊ DẠNG TỬ CUNG
Type I (uterine aplasia): không thấy tử cung.
Type II (unicornuate uterus): nội mạc TC không có hình tam giác với đáy nằm ở
đáy TC như bình thường mà có hình cung uốn cong qua một bên (1 sừng, 1 cô ).
Type III (uterus didelphys): TC với hai nội mạc và hai kênh cổ riêng biệt, thấy rõ
trên SA 3D và MRI (2 sừng, 2 cô ).
Type IV (bicornuate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, cung lõm ở
mặt ngoài vùng đáy TC có độ sâu ≥ 1cm (2 sừng, 1 cô ).
Type V (septate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, bờ ngoài vùng
đáy TC bình thường, nhưng cũng có thể có cung lõm, cung lõm bờ ngoài này có
độ sâu < 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900.
Type VI (arcuate uterus): TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường,
chẩn đoán dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC có độ sâu < 1cm và tạo một
góc > 900.
Type VII (diethylstilbestrol-related uterus): TC có bờ ngoài bình thường nhưng
khoang nội mạc có hình chữ T.
DỊ TẬT BẨM SINH TYPE I
Bất sản ống Muller 2 bên hoàn toàn rất hiếm, thai nhi
không thể sống sót, vì dị tật này kết hợp với bất sản
thận 2 bên.
Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.
• Bất sản ống Muller 2 bên không hoàn toàn hay còn gọi la hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.
• Dị tật nay la nguyên nhân thƣờng gặp gây vô sinh tiên phát đứng hang thứ 2 sau gonadal dysgenesis.
– Sự teo bít âm đạo – vaginal atresia (mũi tên mở).
– Không có TC hoặc TC sơ khai – rudimentary uterus (mũi tên trắng).
– Buồng trứng 2 bên bình thường (mũi tên đen).
– 50% có bất thường ở thận.
– Bộ NST bình thường.
Nữ, 17 tuổi, vô kinh tiên phát, bộ
phận sinh dục ngoai bình thƣờng.
Lát cắt dọc cho thấy TC sơ khai.
Buồng trứng (P) (mũi tên) bình
thƣờng. Buồng trứng (T) cũng
bình thƣờng.
Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.
TYPE II: UNICORNUATE UTERUS
Chẩn đoán TC một sừng (uincornuate uterus) là gần như không
thể với siêu âm 2D. Trước đây người ta chẩn đoán dựa vào
HSG, ngày nay dựa vào siêu âm 3D hoặc MRI.
TYPE II:
UNICORNUATE UTERUS
George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical
Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
TYPE III: UTERUS DIDELPHYS
Chẩn đoán uterus didelphys dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, cách
xa nhau, 2 cổ TC với kênh cổ riêng biệt.
George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical
Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
TYPE III: UTERUS DIDELPHYS
TYPE IV: BICORNUATE UTERUS
Chẩn đoán bicornuate uterus dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, 1 cổ
TC, chỗ lõm ở mặt ngoài đáy TC có độ sâu tối thiểu là 1cm.
George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical
Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
d
Siêu âm 3D và MRI có ưu thế hơn hẳn HSG khi vừa đánh giá được
lòng TC lẫn bờ ngoài TC.
TYPE IV: BICORNUATE UTERUS
George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical
Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
TYPE V: SEPTATE UTERUS
Đây là dị tật TC thường gặp nhất, thường có bờ ngoài vùng đáy TC
bình thường, nhưng cũng có thể có vết lõm, vết lõm này có độ sâu
dưới 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900.
George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical
Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
TYPE V: SEPTATE UTERUS
TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, chẩn đoán
dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC, cung lõm này có độ
sâu không quá 1cm, tạo một góc > 900.
George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical
Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
TYPE VI: ARCUATE UTERUS
George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical
Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
TYPE VII: DES-RELATED UTERUS
TC thiểu sản do tiếp xúc với DES có bờ ngoài bình thường, nhưng
khoang nội mạc có phần trên teo hẹp, tạo hình chữ T.Vòi
trứng có những đoạn hẹp và những đoạn phình dạng túi.
George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical
Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
TYPE VII: DES-RELATED UTERUS
TẮC NGHẼN ĐƢỜNG SINH DỤC Ứ DỊCH TRONG LÕNG TỬ CUNG VÀ/HOẶC ÂM ĐẠO
• Tắc nghẽn đƣờng sinh dục gây chứng ứ dịch (trƣớc tuổi hanh kinh) hoặc máu (sau tuổi hanh kinh) trong lòng AĐ, TC-AĐ hoặc TC-AĐ-vòi trứng (Lƣu ý về mặt thuật ngữ y học).
• Nguyên nhân:
– Bẩm sinh: hầu hết do mang trinh không có lỗ thủng (imperforate hymen), ít gặp hơn la âm đạo có vách ngăn (vaginal septae), chứng teo bít âm đạo (vaginal atresia), rất hiếm gặp la dị tật uterus didelphys kèm âm đạo có vách ngăn không thủng (dị tật nay thƣờng kèm loạn sản hoặc bất sản thận một bên).
– Mắc phải: do hep kênh cổ vì U nội mạc TC, U cổ TC va xơ hóa sau xạ trị, lạc nội mạc trong cơ vùng cổ tử cung.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
• Trước tuổi hành kinh:
– Hydrometra: ứ dịch trong lòng TC.
– Hydrometrocolpos: ứ dịch trong lòng TC va AĐ.
– Hydrometrocolpos and hydrosalpinx: ứ dịch trong lòng TC, AĐ va vòi trứng.
• Sau tuổi hành kinh:
– Hematometra: ứ máu trong lòng TC.
– Hematometrocolpos: ứ máu trong lòng TC va AĐ.
– Hematometrocolpos and hematosalpinx: ứ máu trong lòng TC, AĐ va vòi trứng.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
ANNULAR HYMEN SEPTATE HYMEN CRIBRIFORM HYMEN
Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.
Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.
Imperforate hymen: Phần thấp phồng ra ngoai do mang trinh không có lỗ thủng.
Ứ máu trong lòng TC-AĐ-vòi trứng.
Vaginal atresia: Tắc nghẽn phần thấp của âm đạo, phần
thấp âm đạo thay thế bởi mô xơ (fibrotic tissue).
Bé gái 1 ngay tuổi với right multicystic dysplastic kidney (thận P
loạn sản nang), cắt ngang vùng chậu thấy 2 sừng TC riêng biệt,
cắt thấp xuống dƣới thấy một cấu trúc nang.
Ursula Kiechl-Kohlendorfer et al. Diagnosing Neonatal Female Genital Anomalies Using
Saline-Enhanced Sonography. AJR 2001; 177:1041-1044
Cắt dọc vùng chậu sau khi bơm nƣớc muối vao trong âm đạo: âm
đạo bên T căng đầy dịch (V), TC bên P (U) với cổ TC (các đầu
mũi tên): nang dịch vùng chậu chính la ứ dịch trong lòng âm đạo
bên P bị tắc nghẽn.
Nữ, 12 tuổi, cắt ngang va dọc vùng hạ vị: TC (T) bình thƣờng,
TC (P): hematometrocolpos. BN bất sản thận (P).
Ứ máu trong lòng TC-AĐ / Uterus didelphys với vách âm đạo không thủng
bên trái va bất sản thận cùng bên.
BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG
U XƠ TỬ CUNG – UTERINE FIBROMA
• U xơ TC, hay còn gọi la Leiomyoma, la loại u thƣờng gặp
nhất ở TC. U lanh tính của cơ trơn va mô liên kết.
• Chúng chiếm khoảng 25% ở phụ nữ trên 30 tuổi, va
thƣờng gặp nhiều hơn ở phụ nữ da đen.
• Chúng thƣờng đa ổ va la nguyên nhân thƣờng gặp nhất
lam to TC ở phụ nữ không mang thai.
• U thƣờng thấy ở vùng thân va đáy TC, nhƣng đôi khi
cũng xuất hiện ở vùng cổ TC.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• U thƣờng to ra khi mang thai va teo nhỏ đi khi man kinh.
• Mặc dù thƣờng không có triệu chứng gì, u xơ đôi khi gây
đau va ra huyết AĐ.
• U có thể chèn ép niệu quản gây trƣớng nƣớc thận.
• U có thể gây các biến chứng trong thời kỳ mang thai: đau,
xảy thai, nhau bong non (placental abruption) nếu bánh
nhau bám trên nhân xơ.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Sangeet Ghai, MD et al. Uterine Artery Embolization for Leiomyomas: Pre- and
Postprocedural Evaluation with US. RadioGraphics 2005;25:1159-1172
U xơ trong cơ U xơ dƣới
niêm (có
cuống)
U xơ dƣới
niêm
U xơ dƣới
thanh mạc
U xơ dƣới
thanh mạc
(có cuống)
PHÂN LOẠI
1. U xơ trong cơ
(intramural fibroma).
2. U xơ dƣới niêm mạc
(submucosal fibroma).
3. U xơ dƣới thanh mạc
(submucosal fibroma).
PHÂN LOẠI TRÊN SIÊU ÂM
1. U xơ trong cơ (intramural fibroma): không làm biến dạng đường
nội mạc và bờ ngoài của TC.
2. U xơ dưới niêm mạc (submucosal fibroma): đội vào lòng TC, làm
biến dạng đường niêm mạc.
3. U xơ dưới thanh mạc (subserosal fibroma): đội vào thanh mạc, làm
biến dạng bờ ngoài của TC.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
HÌNH ẢNH U XƠ TỬ CUNG
- Một hoặc nhiều ổ hồi âm kém hoặc không đồng nhất, giảm
âm phía sau.
- Vôi hóa thƣờng gặp, hoặc trong u hoặc tạo một viền quanh u.
- Thoái hoá nang ít gặp.
- Doppler: tƣới máu quanh u (peripheral vascularization).
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
CẮT DỌC CẮT NGANG
U XƠ VÔI HÓA
Vascular bridging sign (dấu hiệu cầu mạch máu): u xơ lớn dƣới thanh mạc (lành
tính) có thể lầm với u đặc buồng trứng (có thể ác tính). Để phân biệt ta dựa vào dấu
hiệu cầu mạch máu.
- Sự hiện diện của nhiều cấu trúc mạch giữa tử cung và cấu trúc bệnh lý đƣợc gọi là
dấu hiệu cầu mạch máu khối u là u xơ dƣới thanh mạc.
- Không có dấu hiệu này U đặc buồng trứng.
Phổ có khuyết tiền tâm trƣơng
đặc trƣng của ĐM tử cung
U XƠ TỬ CUNG SỰ CO CƠ KHU TRÖ
- Echo kém.
- Không đồng dạng.
- Đội bờ ngoai TC.
- Cố định theo thời gian.
- Có hồi âm.
- Đồng dạng.
- Đội bờ trong TC.
-Thay đổi theo thời gian.
BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG
SARCOMA CƠ TỬ CUNG – LEIOMYOSARCOMA
• U ác tính hiếm gặp, có hình ảnh tƣơng tự u xơ TC, trừ
khi có biểu hiện xâm lấn hoặc di căn xa.
• Vì chúng ít gặp hơn u xơ rất nhiều, cho nên chúng
thƣờng không đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Nếu u xơ TC càng ngày càng to ra ở phụ nữ sau mãn kinh, thì
chẩn đoán leiomyosarcoma cần phải được xem xét đến.
BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG
U CƠ-MỠ TỬ CUNG – LIPOLEIOMYOMA
• U lanh tính hiếm gặp, ngoai cơ trơn, mô liên kết còn có mô
mỡ.
• Hình ảnh siêu âm la khối hồi âm day, kèm giảm âm phía sau.
BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG – ADENOMYOSIS
• Adenomyosis là lạc nội mạc tử cung trong cơ TC (endometriosis interna).
• Tổn thƣơng có thể khu trú (ít gặp) hoặc lan tỏa (chiếm đa số) kết hợp phì đại cơ TC ở kế cận.
• Triệu chứng bao gồm: đau bụng kinh, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh.
• Bệnh thƣờng gặp hơn ở phụ nữ đa có con.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG (ADENOMYOSIS)
- TC to ra do có sự tăng sản cơ trơn cạnh tổn thương) dạng hình cầu
(globular uterus) cấu trúc hồi âm không đồng nhất. Xoá mờ ranh
giới giữa cơ và nội mạc TC, có thể cho hình ảnh giả dày nội mạc TC.
- Bề dày cơ tử cung không đối xứng, dày hơn ở phía có tổn thương.
- Tổn thương có giới hạn không rõ, biểu hiện là những vùng giảm
hồi âm hoặc hồi âm không đồng nhất (75% trường hợp).
+ Vùng giảm hồi âm tương ứng với cơ trơn tăng sản.
+ Vùng hồi âm không đồng nhất tương ứng với những đảo
nội mạc TC lạc chỗ bao quanh bởi cơ trơn TC hồi âm kém.
- Những nang nhỏ < 5mm cạnh nội mạc (50% trường hợp) (do tuyến
dãn dạng nang hoặc là những ổ xuất huyết).
- Những đường hồi âm dày từ nội mạc băng ngang vào lớp cơ trong
(linear striations).
- Doppler: Khác với U xơ có tưới máu quanh u, lạc nội mạc TC tưới
máu lan toả (rain-drop appearance), RI thấp (< 0.7).
Hình ảnh giả day nội mạc TC
Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging
Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160.
Vùng hồi âm không đồng nhất ở mặt sau TC, không có giới hạn rõ giữa
tổn thƣơng va nội mạc (E), nang nhỏ trong tổn thƣơng (mũi tên cong)
Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging
Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Thanh sau TC to ra, không đồng nhất. Nhiều vùng tăng hồi âm va
những cấu trúc nang nhỏ trong tổn thƣơng.
Nang nhỏ dƣới niêm mạc rất gợi ý cho
chẩn đoán lạc nội mạc trong cơ TC.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
Adenomyosis (giữa các mũi tên trắng) với nang dƣới nội mạc
(đầu mũi tên). Bên cạnh la fibroma có giới hạn rõ (mũi tên đen).
Những đƣờng hồi âm day từ nội mạc băng
ngang vao lớp cơ trong
Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging
Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160.
Thể khu trú (tổn thƣơng hồi âm day, có
giới hạn không rõ) ở thanh trƣớc TC.
Doppler: “rain-drop” appearance
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI U XƠ TỬ CUNG
- Hiện diện một hoặc nhiều khối trong cơ TC có giới hạn rõ,
chèn ép nội mạc (mass effect) gợi ý nhiều đến u xơ TC.
- Doppler: u xơ tưới máu vòng quanh u (peripheral vessels) trong
khi lạc nội mạc trong cơ TC tưới máu lan toả (rain-drop
appearance), RI thấp.
- Giới hạn không rõ, không chèn ép nội mạc, thay đổi biểu hiện
của tổn thương tùy giai đoạn của chu kỳ kinh gợi ý lạc nội mạc
trong cơ TC.
Tổn thương hồi âm dày ở thành trước
Tổn thương hồi âm kém ở thành sau
Rain-drop appearance: Adenomyosis
Peripheral vessels: Uterine fibroma
BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG
• Nhờ độ phân giải cao hơn, bệnh lý nội mạc TC đƣợc
đánh giá tốt hơn khi siêu âm qua nga âm đạo (khảo
sát bề day nội mạc, ranh giới giữa nội mạc va cơ TC).
• Nhiều bệnh lý nội mạc TC nhƣ tăng sản nội mạc
(hyperplasia), polyps, va carcinoma nội mạc có thể
gây ra huyết bất thƣờng, đặc biệt la ở phụ nữ sau man
kinh.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
• Những bệnh lý nay có thể có biểu hiện trên siêu âm giống nhau.
• Siêu âm có bơm dịch vao lòng TC (saline infusion sonohysterography) có giá trị rất lớn khi khảo sát nội mạc TC:
– Nó có thể phân biệt giữa tổn thƣơng khu trú va lan toả ở nội mạc.
– Nó cũng có thể phân biệt giữa tổn thƣơng lanh va ác tính ở nội mạc.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
SIÊU ÂM CÓ BƠM DỊCH VÀO LÕNG TỬ CUNG (SALINE INFUSION SONOHYSTEROGRAPHY)
• SIS cần tiến hanh cang sớm cang tốt ngay sau khi sạch kinh, không đƣợc trễ hơn ngay thứ 10 của kỳ kinh.
• Ngay thứ 4 đến ngay thứ 6 của kỳ kinh la thời điểm nội mạc mỏng nhất. Lúc đó những tổn thƣơng khu trú nhƣ polyps dễ dang nhận biết.
• Ra huyết không phải la chống chỉ định SIS, tuy vậy sự hiện diện các cục máu đông trong lòng TC dễ đƣa đến những chẩn đoán sai lệch.
• BN đƣợc uống Ibuprofen, 1 giờ trƣớc khảo sát.
CHỈ ĐỊNH
1. Phụ nữ (trong tuổi sinh sản hoặc mãn kinh) với nội mạc dày bất
thường trên siêu âm chuẩn.
2. Phụ nữ với bề dày nội mạc bình thường trên siêu âm chuẩn, nhưng
lâm sàng có nhiều nghi ngờ bệnh lý nội mạc TC.
3. Lâm sàng nghi ngờ có dính nội mạc TC.
* Thủ thuật SIS có mặt trái của nó - vì rằng tê bào ung thư sẽ gieo rắc
vào trong ổ bụng khi ta thực hiện thu thuật SIS. Va do vậy, ung thư
sẽ mau chóng chuyển giai đoạn (hồi cứu trên 14 cases ung thư nội
mạc tư cung được chẩn đoán sau khi làm SIS, cho thấy có 1 case có
tê bào ung thư gieo rắc trong ổ bụng (ty lê là 7%).
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
CÁCH THỰC HIỆN
1. Đặt một sonde Foley kích thước
nhỏ qua cổ vào trong lòng TC,
bơm căng bóng (2-3ml dịch).
2. Đưa đầu dò vào âm đạo để
khảo sát đồng thời với việc bơm
dung dịch NaCl 0,9% (3-10ml)
qua sonde.
3. Vì dịch thoát khá nhanh qua vòi
trứng, do vậy việc bơm dịch
nhiều lần là cần thiết để có thể
khảo sát kỹ lưỡng nội mạc TC.
4. Phải làm xẹp bóng khi khảo sát
đến đoạn thấp của nội mạc TC.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Sonde Foley nhỏ trong lòng TC với
bóng bơm căng dịch.
Bóng đƣợc lam xep ở cuối quá trình
khảo sát.
LƯU Ý VỀ ĐO BỀ DÀY NỘI MẠC TỬ CUNG
1. Bề dày nội mạc tử cung được đánh giá bằng siêu âm qua ngã âm đạo, ở mặt
cắt dọc.
2. Bê dày nội mạc là nội mạc của hai bên thành tư cung gộp chung.
3. Đo ở chô nội mạc dày nhất.
4. Một lượng dịch nhỏ trong lòng tử cung ở phu nư man kinh (hydrometra) là
bình thường va ta phải trừ đi lớp dịch này khi đo bề dày nội mạc.
BỀ DÀY NỘI MẠC TỬ CUNG (endometrial thickness – ET)
- Phu nư trong tuổi sinh sản, ET > 8 mm ở thời ky tăng sinh
(proliferative phase, N4-N13) được xem là bất thường.
- Phu nư trong tuổi sinh sản, ET > 16 mm ở thời ky sau rụng trứng
(secretory phase, N15-N28) được xem là bất thường.
- Phu nư man kinh, ET > 5 mm được xem là bất thường.
+ ET < 5 mm có gia trị tiên đoán âm tính với ung thư là 99%.
+ ET > 5 mm, có gia trị tiên đoán dương tính bệnh ly nội mạc là
9%, nhưng với bệnh ly nghiêm trọng (ung thư hoặc tăng sản
không điển hình – cancer or atypical hyperplasia) thi chỉ có 4%.
TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRIAL HYPERPLASIA)
• Tăng sản nội mạc TC là tình trạng tăng sản bất thƣờng của tổ chức tuyến nội mạc TC.
• Nó gây nên bởi sự kích thích của estrogen do:
– Liệu pháp hormone thay thế (hormone replacement therapy).
– Hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovary syndrome).
– Các u sản sinh estrogen (estrogen-producing tumors).
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• Tăng sản nội mạc thƣờng la tổn thƣơng lan tỏa.
• Nó có thể có hoặc không có tế bao không điển hình (cellular atypia).
– Nếu có TB không điển hình, nhiều nguy cơ tiến triển đến carcinoma nội mạc TC.
– Nếu không có TB không điển hình, ít nguy cơ tiến triển đến carcinoma nội mạc TC.
• Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nao.
• Biểu hiện bên ngoai la ra huyết âm đạo va la nguyên nhân thƣờng gặp nhất của ra huyết âm đạo.
• Ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, siêu âm thực hiện ở giai đoạn sớm của thời kỳ tăng sinh (early proliferative phase), lý tưởng là N4-N6,
không trễ hơn N10.
• Phụ nữ man kinh, siêu âm có thể thực hiện ở bất kỳ thời gian nao.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG
- Phần lớn trường hợp, nội mạc biểu hiện dày lan tỏa, hồi âm
đồng dạng.
- Đôi khi những nang nhỏ có thể thấy trong tăng sản nội mạc dạng
nang (cystic hyperplasia).
- Siêu âm có bơm dịch vào lòng TC (saline infusion
sonohysterography) cho thấy lòng TC được bao quanh bởi nội
mạc dày và giúp loại trừ chẩn đoán polyps nội mạc vốn có hình
ảnh tương tự khi không có dịch trong lòng TC.
- Chỉ có thể chẩn đoán xác định tăng sản nội mạc dựa vào bằng
chứng giải phẫu bệnh.
Day nội mạc TC: 22mm
Arthus C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology –
Principles and Practice. 6th edition. 2001
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Day nội mạc TC Sau khi bơm dịch vao lòng TC:
Day lan tỏa Tăng sản nội mạc
POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRIAL POLYPS)
• Polyps nội mạc TC la tổn thƣơng thƣờng gặp, nhất la ở lứa tuổi tiền man
kinh và mãn kinh.
• Polyps nội mạc thƣờng lanh tính va ít có nguy cơ hóa ác tính.
• Ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, polyps có thể gây ra huyết giữa chu kỳ,
cƣờng kinh, vô sinh.
• Ở phụ nữ man kinh, triệu chứng thƣờng gặp nhất la ra huyết âm đạo.
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG
- Polyp có thể có cuống (pedunculated) hoặc đáy rộng (broad-based).
Cá biệt cuống có thể dài khiến polyp thòng đến cổ TC hoặc thậm chí
đến âm đạo.
- 20% là đa polyps.
- Polyp có hồi âm dày đồng nhất hoặc hỗn hợp với những nang nhỏ.
- Dấu hiệu đường hồi âm dày (Hyperechoic line sign): Đường hồi âm
dày viền quanh tổn thương trong lòng tử cung giúp nghĩ đến Polyp
nội mạc tử cung.
- Nếu có dịch trong lòng TC, ta dễ dàng thấy polyp như một khối hồi âm
dày khu trú được bao quanh bởi dịch.
- Nghiệm pháp đẩy đầu dò đôi khi cũng chẩn đoán được polyp nhờ sự
cố định một phía của tổn thương.
- Doppler màu cho thấy một mạch máu nuôi duy nhất (single feeding
vessel).
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG (lưu ý)
* Cần phải nghi ngờ polyp khi thấy nội mạc TC dày khu trú, hoặc
thấy một tổn thương có hồi âm dày khu trú nằm trong nội mạc
có hồi âm kém hơn.
* Dễ bỏ sót chẩn đoán nếu tiến hành siêu âm vào giai đoạn sau
rụng trứng (secrectory phase).
* Việc dùng Tamoxifen để điều trị ung thư vú có thể gây ra huyết
âm đạo kèm theo tình trạng tăng sản nội mạc và polyp nội mạc
với nhiều nang nhỏ dưới nội mạc (subendometrial cysts).
* Nếu không bơm dịch vào lòng tử cung thì hình ảnh polyp nội
mạc có khi không thể phân biệt với tăng sản nội mạc tử cung.
Do vậy, siêu âm có bơm dịch vào lòng tử cung (saline infusion
sonohysterography) là một trong những chỉ định không thể
thiếu để chẩn đoán polyp nội mạc tử cung.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Tăng sản hay polyp nội mạc ? Mạch máu nuôi Polyp nội mạc.
BN đang điều trị Tamoxifen.
Nội mạc day, không đồng
nhất với nhiều nang nhỏ.
SIS: polyp nội mạc
(tamoxifen-induced polyp)
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
SIS: đa polyps Tăng sản hay polyp nội mạc ?
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT GIỮA
POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ U XƠ DƯỚI NIÊM MẠC
Polyps đáy rộng (broad-based) có thể lầm với U xơ dưới niêm
mạc. Ngược lại, U xơ dưới niêm mạc có cuống có thể lầm với
Polyps nội mạc tử cung.
- Hồi âm: Polyp có hồi âm dày đồng nhất, trong khi U xơ có hồi
âm kém hoặc đồng hồi âm.
- Kích thước: Polyp thường có kích thước < 20 mm, trong khi U
xơ thường có kích thước ≥ 20 mm.
- Doppler: Polyp có một mạch máu nuôi duy nhất, trong khi U xơ
có nhiều mạch máu nuôi. Đây được xem là dấu hiệu đặc hiệu để
chẩn đoán phân biệt.
BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG ENDOMETRIAL CARCINOMA – CARCINOMA NỘI MẠC TỬ CUNG
• Carcinoma nội mạc TC la bƣớu ác tính đứng hang thứ 4 ở phụ
nữ Mỹ va la bƣớu phụ khoa ác tính thƣờng gặp nhất.
• 75% trƣờng hợp xảy ra ở phụ nữ > 50 tuổi va vì thế nó la bệnh
lý chính sau mãn kinh.
• Có sự liên quan rõ rệt với liệu pháp hormone thay thế.
• Tăng nguy cơ carcinoma cũng nhƣ tăng sản, polyps nội mạc
với các bệnh nhân điều trị tamoxifen.
• Triệu chứng lâm sang la ra huyết bất thƣờng.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Tuy nhiên, cần lƣu ý rằng, với ra huyết bất thƣờng ở phụ nữ sau
mãn kinh :
- 10% là carcinoma nội mạc TC.
- 90% là polyps, tăng sản nội mạc và teo nội mạc TC.
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CARCINOMA NỘI MẠC TỬ CUNG
- Dày nội mạc > 5mm với ranh giới giữa nội mạc và cơ TC bị xoá
nhòa ở phụ nữ sau mãn kinh.
- Bướu thâm nhiễm vào lớp cơ, làm giảm độ dày cơ TC, nội mạc
như bị lệch khỏi đường giữa.
- Có thể nội mạc chỉ dày khu trú.
- Dịch có thể có trong lòng TC do tắc kênh cổ TC.
- SIS: dày không đều lan tỏa hoặc khu trú nội mạc TC.
- Vai trò của Doppler còn bàn cãi (phổ ĐM trở kháng thấp).
- Chẩn đoán xác định phải có bằng chứng giải phẫu bệnh.
SA qua nga AĐ: day nội mạc khu trú kết hợp
polyps nội mạc.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
SA qua nga bụng va qua AĐ: day nội mạc 23mm,
sinh thiết carcinoma.
Endometrial cancer. Longitudinal transabdominal image (A) shows a bright irregular
endometrium that disrupts the normal hypoechoic subendometrial layer. These features
are strongly indicative of invasive endometrial cancer. The addition of colour Doppler
(B) whilst showing irregular hypervascularity does not increase the predictive power of
the scan.
Endometrial cancer. Transvaginal (A) and colour Doppler (B) images of a greatly
enlarged endometrium. The outer margins of the endometrium are hard to define and
the subendometrial halo has been lost. The surrounding myometrium looks thin. These
features suggest myometrial invasion.
SA qua nga AĐ: day nội mạc SIS: polyps nội mạc
Biopsy: well-differentiated endometrial cancer
Arthus C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology –
Principles and Practice. 6th edition. 2001
Chẩn đoán xác định phải có bằng chứng giải phẫu bệnh.
VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRITIS)
• Viêm nội mạc thƣờng xảy ra sau sinh, sau nạo thai,
kết hợp bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, sau lam
thuyên tắc ĐM tử cung (UAE: uterine artery
embolization).
• Siêu âm:
– Nội mạc dày, không đều.
– Có hoặc không có dịch trong lòng TC.
– Có thể có mức dịch-dịch.
– Có thể có những bóng khí với bóng lưng dơ.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
UNG THƢ CỔ TỬ CUNG CERVICAL CARCINOMA – CERVICAL CANCER
• Chẩn đoán sớm va dễ dang bằng Pap smear chứ không
phải bằng siêu âm.
• Siêu âm có thể thấy khi bệnh đa tiến triển: khối hồi âm
bất thƣờng lam phồng to cổ tử cung, tổn thƣơng có thể lan
lên vùng eo va thân tử cung cũng nhƣ lan xuống âm đạo.
• Giai đoạn muộn, ung thƣ có thể xâm lấn thanh sau banh
quang, niệu quản, trực trang.
• Di căn hạch vùng chậu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 4nd Edition. 2011. p1185-1212
• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective. Radiographics. 2001;21:1393-1407.
• George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
• Robert N. Troiano, MD et al. Müllerian Duct Anomalies: Imaging and Clinical Issues. Radiology 2004;233:19-34.
• Sangeet Ghai, MD et al. Uterine Artery Embolization for Leiomyomas: Pre- and Postprocedural Evaluation with US. RadioGraphics 2005;25:1159-1172
• Ewa Kuligowska, MD et al. Pelvic Pain: Overlooked and Underdiagnosed Gynecologic Conditions. RadioGraphics 2005;25:3-20
• Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.
• Sahar N. Saleem, MD. MR Imaging Diagnosis of Uterovaginal Anomalies: Current State of the Art. Radiographics. 2003;23:e13.
• Reena C. Jha et al. Adenomyosis: MRI of the Uterus Treated with Uterine Artery Embolization. AJR 2003; 181:851-856
• Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160.