SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHỐI U BUỒNG TRỨNG Ths. Bs. Trần Mộng Thúy

Đối tượng : Lớp siêu âm phụ sản 1. MỤC TIÊU:

- Hiểu được những đặc tính của nang buồng trứng . - Biết được những dấu hiệu của u buồng trứng dạng nang và dạng hổn hợp. - Mô tả được hình ảnh nang nõan buồng trứng - Mô tả được hình ảnh nang buồng trứng chức năng. - Mô tả được hình ảnh các nang buồng trứng bệnh lý: u nang bì, u lạc nội mạc tử

cung buồng trứng, u buồng trứng xoắn, u buồng trứng ác tính.. - Biết chẩn đoán phân biệt các hình ảnh khác với u buồng trứng.

2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BUỒNG TRỨNG: Buồng trứng được cấu tạo bên ngoài bởi lớp biểu mô chứa các nang noãn, bên trong là lớp tủy gồm các mạch máu, bạch mạch, thần kinh và mô đệm. Trong giai đọan họat động tình dục kích thước bình thường của buồng trứng khoảng 3,5x2,5x1cm, trước dậy thì và sau mãn kinh kích thước của buồng trứng nhỏ hơn 2cm. Có khoảng 400 lần rụng trứng xảy ra trong suốt cuộc đời phụ nữ, khỏang 250.000 nang noãn sẽ được kích hoat trong chu kỳ sinh sản. Buồng trứng có thể tạo ra nhiều lọai khối u khác nhau lành hoặc ác. Định nghĩa u buồng trứng: Khối u buồng trứng thường dùng để chỉ sự phát triển bất thường của buồng trứng. Khối này có thể là một tổ chức mô mới phát sinh khác với tổ chức bình thường của mô buồng trứng hoặc là sư tụ dịch tại buồng trứng tạo nên một nang. Đề chẩn đoán khối u buồng trứng, ngoài những triệu chứng lâm sàng như sờ thấy u ở bụng dưới, trằn hạ vị, rối lọạn kinh nguyệt, rối lọạn đường tiểu… Khám lâm sàng kết hợp với vùng bụng phát hiện vùng chậu có khối u ở một hoặc hai bên hố chậu, có thể di động hay không và không liên quan tới tử cung, xác định được kích thước, vị trí… Cậm lâm sàng: Siêu âm rất có lợi trong chẩn đoán u buồng trứng. Phương pháp này không xâm lấn , có độ chính xác cao trong phát hiện cũng như xác định rõ đặc điểm hình ảnh các khối u. Siêu âm có thể cho thấy những cấu trúc riêng biệt cho từng lọai khối u phần phụ, theo dõi được sự tăng trưởng của nang noãn cũng như sự phát triển của khối u và cuối cùng nhờ vào những hình ảnh đặc biệt của khối u mà bác sĩ lâm sàng có thể cho quyết định can thiệp phẩu thuật hoặc điều trị nội hay chỉ cần theo dõi. Siêu âm phụ khoa có thể thực hiện qua hai cách: Siêu âm qua thành qua thành bụng: thường áp dụng cho phụ nữ độc thân chưa quan hệ, loại này cần phải có bàng quang đầy, cho nên bệnh nhân phải uống nước và nhịn tiểu.

Tuy nhiên hình ảnh siêu âm qua ngã bung không rõ ràng và chính xác nhất là các bệnh nhân có thành bụng dày hoặc trong trường hợp siêu âm thai trong giai đọan sớm hay đo kích thước của noãn… Siêu âm qua đường âm đạo nên thực hiện cho phụ nữ đã lập gia đình hoặc đã có quan hệ, cách siêu âm này có nhiều điểm lợi: không cần phải uống nước trước và nhịn tiểu, làm nhanh chóng và cho hình ảnh rõ ràng chính xác. Buồng trứng bình thường Siêu âm đầu dò bụng (Hình 1):

Buồng trứng bình thường siêu âm đầu dò âm đạo.(Hình 2)

Phân lọai các khối u buồng trứng: Có rất nhiều cách để phân lọai cho các khối u buồng trứng :

- Theo tính chất của khối u: khối u chứa dịch hay khối u đặc, hay khối u vừa chứa dịch vừa có cấu trúc đặc.

- Theo kích thước và hình dáng của khối u: Kích thước một u nang nhỏ thường là cơ năng, nghĩa là u phát triển theo sự thay đổi nội tiết trong chu kỳ, nang này sẽ tự biến mất trong một hoặc hai chu kỳ không cần điều trị, đây là lọai nang buồng trứng cơ năng.

- Theo tính chất lành tính hay ác tính: U ác tính được hiểu là lọai ung thư buồng trứng. U có thể phát triển từ mô buồng trứng hay do di căn từ các cơ quan khác trong ổ bụng.

3. PHÂN L0ẠI U BUỒNG TRỨNG THEO CÂU TRÚC SIÊU ÂM: Các loại nang buồng trứng sinh lý: Nang nõan (Follicular cyst), Nang hoàng thể thai kỳ (corpus lutenum cyst of pregnancy). Nang xuất huyết (Hemorrhagic cyst) Nang hoàng tuyến (Theca- lutein cyst) Đa nang (Polycystic) Các loại nang bệnh lý lành tính khác: Nang cạnh vòi trứng (Paraovarian cyst) Nang giả phúc mạc (Peritoneal inclusion cyst ) U bì (cystic teratoma, dermoid) U lạc nội mạc tử cung (Endometrioma) Ứ dịch vòi trứng (Hydrosalpinx) U xoắn (Torsion). U buồng trứng ác tính Doppler buồng trứng nên thực hiện cho các loại u buồng trứng và các nang nếu nghi ngờ, qua Doppler có thể phân biệt được các nang với cấu trúc lân cận. 3.1. Nang buồng trứng sinh lý : 3.1.1 Nang noãn: Nang noãn là do họat động sinh lý của buồng trứng, hàng tháng buồng trứng sẽ có nhiều noãn phát triển, nhưng chỉ có một nang noãn phát triển to, khi kích thước nang noãn từ 18 -28mm là nang noãn trưởng thành, nhưng đôi khi nang có thể to khỏang 30mm cũng được coi là bình thường. Trên siêu âm tại thời điểm rụng trứng có thể nhìn thấy trong nang noãn có một đường cong nhỏ nổi lên. Nang noãn thường mất do tự tiêu hoặc vở. Lâm sàng thường không triệu chứng, đôi khi có cảm giác tức hoặc đau vùng bụng dưới.

Dấu hiệu siêu âm: Thành mỏng, phẳng, có hình ảnh giả tăng cường âm ở phía sau, phản âm trống, cấu trúc tròn hoặc bầu dục. Hình 3: Nang noãn trưởng thành, trong nang có một điểm gồ lên.

3.1.2 Nang hòang thể: Hoàng thể được hình thành sau khi phóng noãn do nang không thóai hóa được, kích thước của nang hòang thể thay đổi có thể từ 3cm đến 10cm. Nang sinh lý sẽ tự biến mất trong vài chu kỳ (tối đa là 3 chu kỳ) Cần chẩn đoán phân biệt nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng, hoặc đôi khi khó phân biệt với thai ngòai tử cung. Siêu âm là hình ảnh phức hợp, không đồng nhất (do bản chất có xuất huyết), có hình ảnh giả tăng cường âm ở phía sau (tùy vào thành phần cấu tạo), nang có thành dày, bờ có khía răng cưa không đều, bên trong có chứa dịch hoặc máu (nang xuất huyết), Doppler nang hoàng thể cho thấy : lưu lượng tâm trương nổi bật, dạng sóng tốc độ thấp, vòng màu bao quanh nang gọi là vòng lửa. (Ring of fire) Nang hoàng thể: Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng cho thấy một nang hoàng thể sau rụng trứng có thành dày không đều. (Hình 4)

Siêu âm Duplex (Doppler màu và phổ) đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng cho thấy dòng chảy mạch máu ngoại vi có sóng sức cản thấp (Hình 5).

3.1.3. Nang xuất huyết: Xuất huyết có thể xảy ra trong bất kỳ nang nào, có thể là do chảy máu bên trong một hòang thể, có khi biểu hiện lâm sàng là tình trạng đau vùng chậu cấp. Hình ảnh siêu âm thay đổi tùy thuộc vào tình trạng cấp tính hay bán cấp tính. Dấu hiệu siêu âm: - Cấp tính: do có tình trạng xuất huyết chứa máu cục nên hình ảnh tăng âm và đôi khi giống như một khối đặc, đồng nhất hoặc không đồng nhất. Hình 6: Nang xuất huyết Siêu âm Doppler đường âm đạo hình cắt ngang buồng trứng cho thấy khối tăng âm không có mạch máu, không đồng nhất có thể chẩn đóan là máu cục

- Tình trạng bán cấp: Nếu tình trang xuất huyết được vài ngày, cục máu đông sẽ co lại, có hiện tượng tiêu máu tạo ra một lớp dịch, có những sợi tơ huyết mãnh xen kẻ trong nang. Các thuật ngữ thường dùng trong nang xuất huyết là: nang có cấu trúc dạng hình lưới (reticular), hình nhện ( cobweb), hình lưới cá (fishnet), hình lổ rổ (spongy) . Hình 7: Nang xuất huyết Siêu âm Doppler đường âm đạo hình cắt ngang buồng trứng cho thấy có các đường tăng âm, biểu hiện của các sợi tiêu huyết.

Khi chẩn đóan là nang xuất huyết chỉ theo dõi, vì nang sẽ tự tiêu đi không cần phải can thiệp. 3.1.4. Nang hoàng tuyến (Theca- lutein cyst): Lượng hCG trong máu cao kích thích nang noãn quá mức. Nguyên do gây hCG trong máu cao : Bệnh tế bào nuôi, đa thai, điều trị hiếm muộn, ung thư nhau. Dấu hiệu siêu âm: nang lớn hai bên và nhiều thùy. 3.1.5. Hội chứng buồng trứng đa nang: Polycystic ovarian syndrome (PCOS): Là tình trạng cường androgen kèm với hiện tượng không phóng noãn lâu dài tạo nên buồng trứng đa nang, các nang noãn không có đỉnh estrogen giữa kỳ do lượng estrogen thấp, tiết androgen gây hiện tượng không phóng nõan. Lâm sàng thường gặp ở người vô kinh, béo phì, rậm lông, kinh ít, kinh không đều, chu kỳ kinh nguyệt dài… Hình ảnh siêu âm đa nang buồng trứng được mô tả : có nhiều dạng, kích thước buồng trứng tăng thể tích > 10cm³, thường gặp ở hai bên buồng trứng, trên mặt buồng trứng có ít nhất 12 nang nhỏ hoăc nhiều hơn, kích thước của nang thay đổi từ 2 đến 9mm. Siêu âm nhiều lần thấy các nang tồn tại lâu vì không phóng nõan.

Hình 12: Buồng trứng đa nang Siêu âm đường âm đạo, mặt cắt dọc cho thấy buồng trứng đa nang (khỏang 20), các nang có đường kính dưới 9mm.

3.2. Các loại nang bệnh lý lành tính khác: 3.2.1. U nang bì (u quái, dermoid): còn gọi là u quái dạng nang hay nang bì thường lành tính và hay gặp ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, chiếm 15-20% tất cả các khối u buồng trứng. U bao gồm tất cả ba lớp tế bào mầm: ngoại bì, trung bì và nội bì. Biến chứng thường gặp là xoắn và vở gây viêm phúc mạc cấp. Bên trong khối u chứa chất bả, xương, răng, những cụm tóc, các cấu trúc nầy vừa hấp thu âm và phản âm cho nên rất dễ nhận biết. Hình ảnh siêu âm là cấu trúc không đồng nhất có cấu trúc phản âm kém (chất bả, dịch), có cấu trúc tăng mạnh (răng, xương…) có thể lầm với mô ruột, hổn hợp tóc rối và chất bả tạo nên bóng lưng không rõ giới hạn che mờ phần sau gọi là dấu hiệu tảng băng nổi (Tip-of-the iceberg), hoặc nhiều cấu trúc tăng âm thẳng nổi trong nang và giống tóc. Hình 8: U nang bì Siêu âm đường bụng, mặt cắt ngang buồng trứng phải nhìn thấy cấu trúc dạng nang, có thành phần tăng âm khu trú bên trong.

Hình 9: U nang bì Siêu âm đường âm đạo, mặt cắt ngang buồng trứng cho thấy có một khối dính tăng âm khu trú bên trong khối u.

3.2.2. U Lạc nội mạc tử cung buồng trứng (Endometrioma): Còn gọi là nang lạc tuyến buồng trứng, Trong bệnh lý lạc nội mạc tử cung, nội mạc tử cung sẽ hiện dịên ở nhiều cơ quan khác ngoài lòng tử cung như ở tai vòi, trong cơ tử cung, ở buồng trứng, dây chằn rộng, bề mặt phúc mạc, thành bụng, cùng đồ sau, bàng quang…Mặc dù nằm lạc chỗ nhưng các phần nội mạc này vẫn chịu ảnh hưởng của hoạt động nội tiết sinh dục nên cũng phát triển dày lên, rồi bong ra gây hiện xuất tiết và xuất huyết vào ngày hành kinh, nhưng dịch này không có chỗ để tống ra ngoài như huyết trong lòng tử cung mà bị tích tụ lại tại chỗ và ngày càng nhiều hơn. Khối lạc chỗ ngày càng to và tạo thành khối nang chứa dịch, máu và nội mạc tử cung. Nếu mô nội mạc tử cung thấy trong cơ tử cung gọi là Adenomyosis, và ngoài tử cung gọi la Endometriosis. Nguyên nhân do trào ngược dần dần của dịch kinh nguyệt qua vòi trứng vào vùng chậu. Trên siêu âm có hình ảnh tăng âm ở mức thấp, đồng nhất gồm một nang hoặc có nhiều ngăn, tạo nên hình ảnh “kính mài” (ground glass) đặc trưng, có khỏang 15% các u lạc nội mạc tử cung có dấu hiệu không điển hình, thành không đều, thành này bình thường không có mạch máu, có thể là do sợi tơ huyết hoặc máu cục bám vào thành.. Nang buồng trứng có thể một hoặc 2 bên, hình ảnh từ khộng phản âm đến dạng đặc tùy thuộc vào lượng máu và tổ chức của nó, có thể thấy mức độ dịch. Hình 10: U Lạc nội mạc tử cung buồng trứng Siêu âm đường âm đạo, mặt cắt ngang buồng trứng cho thấy cấu trúc đồng nhất, tăng ăm ở mức độ thấp.

Hình 11: U Lạc nội mạc tử cung buồng trứng

3.2.3. Nang cạnh buồng trứng (Paraovarian cysts) Nang cạnh buồng trứng xuất phát từ dây chằng rộng, phần mạc treo vòi trứng và phần tận cùng của tai vòi. Nang có thể rất lớn chiếm vùng bụng trên, nếu nang nằm trong vùng chậu,. Nang có thể xuất huyết, xoắn hoặc vở thường gặp ở phụ nũ từ 30 đến 40 tuổi. Siêu âm cho thấy là nang đơn giản, hình tròn hay bầu dục tách biệt với buồng trứng cùng bên, điểm xuất phát nang khó nhận thấy và khó phân biệt với nang buồng trứng, có thể ở bất kỳ nơi nào của phần phụ, kich thước không đổi theo chu kỳ của hormone. Hình 13: Nang cạnh buồng trứng. Siêu âm đường âm đạo cho thấy một nang sát cạnh buồng trứng, nhưng tách biệt rõ ràng với buồng trứng.

Hình 14: Nang cạnh buồng trứng Siêu âm đường âm đạo mặt phẳng cắt dọc đứng buồng trứng phát hiện một nang có vẻ xuất phát từ buồng trứng.

3.2.4. U nang vùi phúc mạc (Peritoneal inclusion cysts, PIC) Là lọai u nang giả, có tụ dịch bên trong do dính phúc mạc, hình thành khi dây dính tích tụ dịch phúc mạc quanh buồng trứng tạo nên những khối phần phụ lớn. Lâm sàng thường gặp ở những bệnh nhân có viêm vùng chậu, sau phẩu thuật và thường có liên quan đến u lạc nội mạc tử cung. Hình ảnh siêu âm giống như nang cạnh buồng trứng, hoặc bao bọc quanh buồng trứng, u không có thành rõ ràng, không đáp ứng với chu kỳ hormone, vẫn giữ nguyên kich thước. Hình 15 :U nang vùi phúc mạc(Peritoneal inclusion cysts, PIC) U nang vùi phúc mạc ở một phụ nữ 42 tuổi, có tiền sử lạc nội mạc tử cung, đến khám vì đau hạ vị. Siêu âm thành bụng phần phụ T có cấu trúc dạng nang bên trong nang có một dãy dính phúc mạc chạy ngang

3.2.5. Ứ dịch tai vòi (Hydrosalpinges) Ứ dịch tai vòi là tình trạng bị bít ở đọan cuối tai vòi, cho nên tai vòi không còn sự thông suốt, vì thế lượng dịch sẽ tích tụ bên trong lòng vòi trứng, lâu dần lượng dịch tụ lại ngày càng nhiều làm cho nhu động tai vòi không còn, thành ống ngày càng căng mỏng, không còn khả năng thụ thai. Nguyên nhân thường găp ở phụ nữ có tiền sử viêm vùng chậu do lậu (gonorrhea) hoặc chlamydia, đôi khi gặp ở người bị viêm lao tai vòi. Hình ảnh siêu âm ứ dịch tai vòi là một hình ống dài chứa dịch bên trong, bờ không đều, thành mỏng, có đoạn bị thắt eo. Dấu hiệu “eo”, chỗ thắt lại “Waist” sign. Thành ống cũng có sự thay đổi tùy thuộc vào tình trạng viêm cấp (thành ống có dạng “bánh răng” “cogwheel” ), khi viêm mãn thành ống có các nốt nhỏ như hạt chuổi. Những trường hợp ứ dịch lượng ít, đôi khi siêu âm không khảo sát rõ, cần bổ xung thêm chẩn đoán bằng chụp X quang có cản quang ( hydrosalpingogram- HSG)

Hình 15: Ứ dịch tai vòi

Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang qua phần phụ trái cho thấy vòi trứng trái bị dãn (các dấu điện tử) ống bị gấp khúc và có các chấm nhỏ li ti ở thành (mũi tên) là các nếp bên trong của vòi trứng trong tình trạng ống bị giãn mạn tính. Khi ống bị giãn và dày lên ít, các nếp gấp kém rõ, tạo thành hình bánh răng.

3.2.6. U buồng trứng xoắn (Torsion). Do sự xoay một phần hoặc bán phần cuống của buồng trứng quanh trục của nó. Thường xảy ra ở trẻ con và thiếu niên. Dấu hiệu siêu âm: - Dấu hiệu gián tiếp: Buồng trứng to ra, dày vỏ bao trắng của buồng trứng Phản âm u buồng trứng không đồng nhất (do phù nề), không hoặc giảm tín hiệu mạch máu bên trong buồng trứng, có dịch tự do ở cung đồ sau. - Dấu hiệu trực tiếp: Dấu hiệu xoáy nước (Whirlpool sign) cạnh u buồng trứng: được xem là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đóan u buồng trứng xoắn. Trên siêu âm 2D khi di chuyển đầu dò tới lui dọc theo trục của cuống xoắn đó là hình ảnh xóay nước cùng chiều hoặc ngược chiều với kim đồng hồ. Nếu siêu âm Doppler thấy được tín hiệu màu của mạch máu trong vùng xoáy nước, buồng trứng còn có khả năng bảo tồn được. 4. Ung thư buồng trứng (Ovarian carcinoma) Là loại bệnh lý phụ khoa ác tính thường gây chết người, vì triệu chứng của ung thư buồng trứng thường kín đáo và không đặc hiệu, chẩn đoán thường trể cho đến khi bệnh đã diễn tiến nhiều. Triệu chứng bao gồm: bụng đầy hơi, chán ăn, ăn khó tiêu, có thể gặp đau vùng chậu, xuất huyết âm đạo.. Siêu âm đầu dò âm đạo hoặc siêu âm bụng hoặc cả hai là phương tiện đầu tiên để chẩn đoán sớm những tổn thương nghi ngờ của buồng trứng. Siêu âm có thể phân biệt được một u buồng trứng lành tính và ác tính bởi cấu trúc thành buồng trứng, với một u ác tính thành buồng trứng dày, có vách ngăn và tăng âm, vách ngăn phức tạp hơn những u lành tính, là loại u đặc và có kích thước to, bên trong có sùi hoặc những gai. Ngoài siêu âm còn có thể bổ xung thêm các cận lâm sàng khác như thử CA 125, chụp CT hay MRI.

Tài liệu tham khảo: 1.Amelle M. Lutz MD, Jugen K. W. Man MD, Charles W. Drescher MD, Pritha Ray PhD, FrankV. Cochran PhD. Early diagnosis of ovarian cancer: Is a solution in sight. Radiology. May- 2011, volum 259, number 2: 329-345 2.- Betty Ann Johnson, MD. PhD. VIIIeEvaluation of the pelvic masses, 3.2001 3.- Elizabeth Asch, AB, Deborath Levine, MD. Variation in appaerance of endometriomas. J. Ultrasound Med. 2007; 26:993 – 1002 4.- Guttman PH Jr. In search of the elusive benin cystic ovarian teratoma: Application of the ultrasound “tif of the iceberg” sign. J clin Ultrasound 1977; 5 (6: 403 - 406) 5.- Levine et all. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US. Radiology. September 2010; Volum 256. Number 3: 944 - 954 6.- Lê Anh Tuấn . Bạch Mai Radiology BMR. Kỹ thuật siêu âm buồng trứng, phần phụ và một số bệnh lý, 12.2010 7.-Patel MD, Acord DL, Young SW. Likelihood ratio of sonographic findings in discriminating hydrosalpinx from other adnexal masses. AJR Am J Roent- genol 2006;186(4):1033–1038 8.- Paul S. Kruszka MD U.S, Stephen J. Kruszka DO. Evaluation of acute pelvic pain in women. Am. Fam. Physican. 2010; 82 (2): 141-147. 9. Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obs Gyn. 1998;12(1):56–66. 10.- Ultrasound the first trimester of pregnancy and gynecology. Project Việt nam foundationtraining misson 30.10.2011. 11.- Vanessa Given, MD.; Gregg Mitchell, MD.; Carolyn Harraway-Smith, MD. Diagnosic and managementof dnexal masses. Am Fam Physician 2009 Oct 15; 80(8): 815 -820