Upload
dinhkiet
View
252
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Sıvı - Elektrolit
Tintinalli 2011
Haldun Akoglu
40 yaşında, kronik böbrek yetersizliği olan erkek hasta
İştahsızlık, bulantı ve kusma şikayetleri var.
Glukoz: 108 mg/dl BUN: 140 mg/dl
Na: 115 mEq/L K: 4.5 mEq/L HCO3: 12 mEq/L
Hastanın plazma ozmolalitesi kaçtır ?
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 2
40 yaşında, kronik böbrek yetersizliği olan erkek hasta
İştahsızlık, bulantı ve kusma şikayetleri var.
Glukoz: 108 mg/dl BUN: 140 mg/dl
Na: 115 mEq/L K: 4.5 mEq/L HCO3: 12 mEq/L
Plazma ozmolalitesi
Posm = 2x115 + 108 + 140 = 286 mOsm/kg H2O
18 2.8
Plazma tonisitesi
Posm = 2x115 + 108 = 236 mOsm/kg H2O
18 UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 3
OZMOLAL AÇIK
(Osmolal gap)
Ozmolal açık = Ölçülen ozmolalite – hesaplanan ozmolalite
Normalde ozmolal açık < 10 mOsm/kg H2O
Ozmolal açık > 10 mOsm/kg H2O ise
Plazmada ozmolaliteyi artıran ve formüle koymadığımız
madde/maddeler (örnek: mannitol, etanol, metanol,
etilen glikol, izopranolol, sorbitol) birikmiş demektir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 4
OZMOREGÜLASYON
Posm
Plazma ozmolalitesi (Posm)
280-295 mOsm/kg H2O
Susama hissi ADH salgısı
Posm
Susama hissi ADH salgısı
Su alımı Uosm
Posm (N)
Su alımı Uosm
Posm (N)
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 5
HİPONATREMİ
AKUT KRONİK
48 saatten kısa
sürede gelişen
hiponatremi
48 saatten uzun
sürede gelişen
hiponatremi
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 6
Tedavinin belirlenmesinde 2 faktör çok önemlidir:
1. Hiponatreminin gelişme süresi
2. Semptomların varlığı
HİPONATREMİ TEDAVİSİ
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 7
Akut semptomatik hiponatremi hızla
tedavi edilmezse kalıcı nörolojik hasar
riski yüksektir!
AKUT HİPONATREMİ
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 8
AKUT SEMPTOMATİK HİPONATREMİNİN
TEDAVİSİ
Hipotonik sıvılar (%5 dekstroz, %0.45 NaCl)
veriliyorsa, derhal kesilmelidir !
Serum [Na+], semptomlar ortadan kalkana kadar,
saatte 1-2 mEq/L artacak şekilde düzeltilmelidir.
Tedavi boyunca sık aralıklarla (2-4 saatte bir)
serum [Na+] tayini yapılmalıdır.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 9
Kronik hiponatremi hızla tedavi edilirse
ozmotik demiyelinasyon riski yüksektir!
KRONİK HİPONATREMİ
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 10
Serum [Na+], saatte 0.5 mEq/L, günde
12 mEq/L’yi geçmeyecek şekilde
düzeltilmelidir.
KRONİK SEMPTOMATİK
HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 11
Acil tedavi gereksizdir.
Ön planda sıvı kısıtlaması yapılmalıdır.
Altta yatan neden (uygunsuz ADH salınımı
sendromu, hipotiroidi, sürrenal yetersizliği vs.)
tedavi edilmelidir.
KRONİK ASEMPTOMATİK
HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 12
HİPOVOLEMİK HİPONATREMİNİN
TEDAVİSİ
Öncelikle hipovolemi düzeltilmelidir.
Tedaviye izotonik (% 0.9) sodyum klorür ile
başlanır.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 13
Su kısıtlaması
Sodyum kısıtlaması
Diüretikler
Diyaliz
HİPERVOLEMİK HİPONATREMİNİN
TEDAVİSİ
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 14
• Son dönem böbrek yetersizliği olan 40 yaşında
erkek hasta
Genel durumu iyi. Şikayeti yok. Pretibial ödem (+)
Plazma [Na+]: 125 mEq/L
Tedavi: Su ve sodyum kısıtlaması
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 15
• Kronik diyaresi olan 27 yaşında kadın hasta
Şuuru açık. Turgoru azalmış.
Plazma [Na+]: 126 mEq/L
Tedavi: %0.9 Sodyum klorür
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 16
• Konjestif kalp yetersizliği olan 58 yaşında erkek
hasta
Nefes darlığı şikayeti var.
Pretibial ödem (+), S3 (+), staz (+)
Plazma [Na+]: 120 mEq/L
Tedavi: Su ve sodyum kısıtlaması
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 17
• Akciğer karsinomu olan 55 yaşında kadın hasta
Uykuya eğilimli.
Plazma [Na+]: 107 mEq/L
Tedavi: Hipertonik sodyum klorür (%3 NaCl)
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 18
40 yaşında ve 70 kg ağırlığında erkek hasta
Apandektomi operasyonundan 1 gün sonra
şuur bulanıklığı ve ardından nöbet gelişmesi
üzerine bakılan serum [Na+] 110 mEq/L
bulundu.
Hastadaki hiponatremiyi nasıl tedavi etmeliyiz ?
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 19
Hedef [Na+]: 120 mEq/L
Yükseltme Hızı: 2 mEq/L/saat
Süre: (120-110) 2 = 5 saat
Sodyum açığı: Toplam vücut suyu (120 – [Na+])
(70 0.6) (120 – 110) = 42 10 = 420 mEq
Verilecek sıvı: % 3 NaCl (513 mEq/L)
Verilecek miktar: ~ 820 ml
veya
1 L % 0.9 NaCl (154 mEq/L) içine 8 amp %20 NaCl
(8 34 = 272 mEq) konabilir (154 + 272 = 426 mEq) UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 20
HİPERNATREMİ TEDAVİSİ
Ekstraselüler volüm eksikliği varsa:
Normovolemi sağlanana kadar izotonik NaCl verilmelidir.
Hasta normovolemik hale geldikten sonra hipotonik
sıvılara (%0.45 NaCl, %5 dekstroz) geçilir.
Ekstraselüler volüm fazlalığı varsa:
Diüretikler kullanılabilir.
Böbrek yetersizliği varsa diyaliz tedavisi yapılabilir.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 21
HİPERNATREMİ TEDAVİSİ
SU AÇIĞININ HESAPLANMASI
Toplam vücut sıvısı (TVS) = Vücut ağırlığı x 0.5 (E) veya 0.4 (K)
Su açığı = (Serum [Na+] – 140) x TVS
140
Su açığı 48-72 saatte düzeltilmelidir.
Serum [Na+]’daki düşüş saatte 0.5 mEq/L’yi geçmemelidir.
Hissedilmeyen sıvı kayıpları (30-50 ml/saat) eklenmelidir.
Hastada şuur bozukluğu yoksa, su oral yoldan verilir.
Parenteral tedavi:
Hipotonik sıvılar (%0.45 NaCl veya %5 dektroz) verilir.
Devam eden kayıplar varsa (diyare vs.) buna eklenmelidir.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 22
79 yaşında ve 60 kg ağırlığında erkek hasta
Şuur bulanıklığı ve yüksek ateş nedeniyle acil
polikliniğe getirildi.
Fizik muayene:
Hasta ile kooperasyon kurulamıyor.
TA: 140/85 mm Hg, NDS: 112/R, Ateş: 380C
Serum [Na+]: 178 mEq/L
Hastadaki hipernatremiyi nasıl tedavi etmeliyiz ? UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 23
SU AÇIĞI
(60 0.6) (178 – 140) = 36 0.27 = 9.72 litre
140
veya
(60 0.5) (178 – 140) = 30 0.27 = 8.10 litre
140
Yaklaşık 9 litre serbest su vermek uygun
Saatte 0.5 mEq/L hızda düşürmek istersek:
(178-140) / 0.5 = 76 saatte düşürülmelidir.
9000 ml / 76 saat = 118 ml/saat 120 ml/saat
Devam eden kayıplar 50 ml/saat
SONUÇ: Saatte 170 ml (120+50) %5 dekstroz verilebilir UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 24
< 40mEq/L
KCl
ORAL
Potasyum sitrat (Kalinor tb): 40 mEq/tablet
1 amp KCl = 10 mEq
PARENTERAL
Mutlaka infüzyon şeklinde yapılmalıdır !
İnfüzyon sıvısındaki [K+] 40 mEq/L’yi geçmemelidir
İnfüzyon hızı saatte 20 mEq’ı geçmemelidir
Ciddi hipopotasemilerde KCl, dekstroz solüsyonları
yerine %0.9 NaCl içine eklenmelidir
HİPOPOTASEMİ TEDAVİSİ
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 25
Potasyum verilebilmesi için saatte en az 25-30 ml
idrar atımı olmalıdır.
Potasyum verilen hastalarda EKG izlenmelidir.
HİPOPOTASEMİ TEDAVİSİ
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 26
HİPERPOTASEMİ TEDAVİSİ
Kalbin korunması
İV kalsiyum glukonat (10 ml, %10’luk)
Yavaş (5-10 dakika süre içinde) ve monitör takibi ile
Potasyumun hücre içine sokulması
Glukoz ve insülin (%20 dekstroz 500 ml + 20 Ü kristalize insülin)
Bikarbonat
Beta2 agonistler
Potasyumun vücuttan uzaklaştırılması
“Loop” diüretikleri (furosemid)
Katyon değiştiren reçineler (kayeksalat)
Hemodiyaliz
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 27
Hiperpotasemi,
EKG değişiklikleri olmasa bile
tedavi edilmelidir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 28
29
Hipokalsemi
Serum Ca++<8mg/dL
Nedenleri:
1.Akut pankreatit
2.Masif yumuşak doku enfeksiyonları
(Nekrozitan fasciitis)
3.Akut ve kronik renal yetmezlik
4.Pankreas ve ince barsak fistülleri
5.Hipoparatiroidi
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
30
Hipokalsemi tedavisi Kalsiyum açığını kapatmak için 10-20
mL %10 kalsiyum glukonat 10
dakikada İV yoldan bolus tarzında
verilir.
İdame dozu 1-2 mg/kg/saat elementel
kalsiyum ile sağlanır. Bu tedavi ile 6-
12 saat sonra serum kalsiyum düzeyi
normale döner.
Bundan sonra 0.3-0.5 mg/kg/saat
dozunda uygulanır. UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
31
Hiperkalsemi Serum Ca++>10.5 mg/dL
Nedenleri:
1. Malignite
2. Hiperparatiroidi
3. Hipertiroidi
4. Vit D intoksikasyonu
5. İmmobilizasyon
6. Uzun süreli TPN
7. Tiazid türü diüretikler
8. Granülomatöz hastalıklar UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
32
Hiperkalsemi tedavisi
Acil tedavide beraberinde olan sıvı açığı
düzeltilir ve furosemid verilerek renal
klirens artırılır.
Kardiak ve renal fonksiyonları normal olan
hastalarda 250-500 mL/saat %0.9 NaCl
yanında 4-6 saatte bir 20 mg furosemid İV
verilir. Tedavi saatlik idrar miktarı 200-300
mL olacak şekilde ayarlanır ve diğer
elektrolit bozuklukları da düzeltilir.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
Kan Gazları
Tintinalli 2011
Haldun Akoglu
Ventilasyon ve Oksijenizasyon
Deniz seviyesinde, O derecede (32 F)
Atmosfer basıncı 760 mmHg
Kuru havada
%21 O2
%79 Nitrojen
%0,04 CO2
PO2 = 0,21 x 760 mmHg = 159 mmHg
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 34
FİO2
Solunan havadaki O2 yüzdesi
Oda havasında %21
Her 1 L O2 için nazal kanülle + %4
PaO2
%kaçlık O2 alıyorsa x 6 = yaklaşık beklenen
PaO2
%60 O2 alan hastada beklenen değer = ?
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 35
FİO2
Solunan havadaki O2 yüzdesi
Oda havasında %21
Her 1 L O2 için nazal kanülle + %4
PaO2
%kaçlık O2 alıyorsa x 6 = yaklaşık beklenen
PaO2
%60 O2 alan hastada beklenen değer = 360
mmHg UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 36
Yükseklik
Her 300 m yükselme ile barometrik basınç
25 mmHg düşer, atmosferik O2 5 mmHg
düşer
Himalaya’nın tepesinde (22000 m) Atm O2
400 mmHg, havadaki PO2 80 mmHg
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 37
Ejder Tepesi
Erzurum
Ağrı Dağı 5137
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 38
A-a O2 gradient
PAO2 – PaO2 = {[(PB – 47) x FIO2] –
(PaCO2/0.8)} – PaO2
P(A-a)O2 = 147 – (PaCO2 x 1.25)* – PaCO2
OH, 20y sağlıklı erkek, N A-a gradient <15
Her 10 yılda +4 mm Hg
Yaş/4 + 4
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 39
PaO2/FİO2 (P/F Oranı)
Venöz arteryal karışma O2 yetmezliğinin
en duyarlı bulgusudur
Miks venöz kan gazı ile alınması gerekir,
zordur (Swan-Ganz – SmvO2)
Venöz-arteryal karışma (admixture)
(QS/ST) akut solunum yetmezliğini
belirlemede en değerli belirteç
Normalde kardiyak debinin (CO) %3-5
<%10 klinik olarak idare eder, 20-30 hayatı
tehdit eder, >30 ventilatör ihtiyacı UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 40
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 41
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 42
PCO2 = (1.5 x HCO3] + 8) ± 2
HCO3 22-26
PCO2 35-45
AG 12 ± 4
PCO2 1 mmHg ↑ pH 0.01 ↓
UZM
.DR
.HA
LDU
N A
KOĞ
LU -
KEA
H
AC
İL T
IP
43
UZM
.DR
.HA
LDU
N A
KOĞ
LU -
KEA
H
AC
İL T
IP
44
UZM
.DR
.HA
LDU
N A
KOĞ
LU -
KEA
H
AC
İL T
IP
45