BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Blok Kesehatan Masyarakat merupakan blok ke-20 pada semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario Dr. Patuh yang membahas tentang Traumatologi.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini. 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

4

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Data Tutorial Tutor Moderator Sekretaris Meja Sekretaris Papan Waktu Rule tutorial : dr. Hj. Hasmaenah, SpM : Anovy Rarum : Fery Mayasari : Wieke Anggraini : Selasa, 11 Oktober 2011 Kamis, 13 Oktober 2011 : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam 2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4.Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan 2.2 Skenario Kasus Tn. Budi, 30 tahun, pegawai PLN, tersengat Listrik dan jatuh dari tiang listrik pada saat memperbaiki trafo PLN. Ia dibawa ke UGD RSUD type D dalam keadaan tidak sadar.

Pemeriksaan primer ( primary survey) menunjukan tanda-tanda : - Tanda Vital : Pasien tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, saat dirangsang nyeri pada kukunya : ia menarik lengannya (flexi), matanya membuka sebentar dan tidak mengeluarkan suara apa-apa. Tekanan darah 100/70 mmhg, Nadi 114x/menit, temp axila 35,8C, RR 32x/menit

-

Pemeriksaan Kepala : Tidak terdapat jejas dan benjolan dibagian kepala

5

Mata : terdapat raccoon eyes di mata kanan Telinga dan Hidung ; keluar darah bercampur cairan bening Mulut : mengeluarkan suara ngorok (snoring)

- Pemeriksaan Leher : dalam batas normal, vena jugularis datar (tidak distensi)

- Pemeriksaan thorak : Inspeksi : tidak ada jejas,tampak sesak nafas, frekuensi 32x/menit, gerak nafas simetris Palpasi : nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem premitus tidak bisa dinilai Perkusi : sonor kanan dan kiri Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung jelas tapi ireguler

- Pemeriksaan Abdomen : dalam batas normal

- Pemeriksaan Ekstremitas : Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin, tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan.

-Data Tambahan : Foto thoraks AP : dalam batas normal Foto servikal lateral : dalam batas normal Foto pelvis : dalam batas normal Pada saat dipasang kateter urin : keluar urin berwarna merah muda sebanyak 100cc

6

Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Boy tertidur namun langsung membuka mata dila dipanggil, mampu menggerakkan tangan sesuai perintah. Ia merasa bingung bila ditanya, namun kata-katanya terdengar jelas dan bisa dimengerti. Tanda Vital : Terlihat sesak nafas hebat (40x/mnt), HR : 128x/mnt, Temp : 36.6 C, TD : 90/60 mmHg Kepala : dalam batas normal Leher : terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi, lainnya dalam batas normal Thorax : a. Inspeksi : RR : 40x/mnt, retraksi interkostal dan supraklavikula, gerak nafas asimetris kanan teritinggal Tampak luka tusuk pada toraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS-8. b. Auskultasi c. Palspasi Abdomen a. Inspeksi : tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang b. Auskultasi : bising usus 1-2x/mnt c. Palpasi : Nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas Urogenitalia : dalam batas normal Nyeri tekan sekitar luka tusuk,tidak ada krepitasi Stem fremitus tidak dapat diperiksa karena boy panik Bising nafas : toraks kanan vesikuler menjauh. Toraks kiri : vesikuler normal Bunyi jantung : terdengar jelas, frekuensi 128x/mnt

7

Ekstrimitas Atas a. Lengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan Boy menjerit kesakitan b. Ekstremitas kiri dalam batas normal Ekstremitas Bawah : dalam batas normal

8

2.3

Seven Jump Steps 2.3.1 Klarifikasi Istilah : Hilangannya kesadaran sementara waktu yang disebabkan oleh ischemic serebral

a.Tidak Sadar

b.Tersengat listrik c.Rangsang nyeri

: Trauma elektrik : Pemeriksaan pada titik rangsang nyeri untuk mengetahui kesadaran

d.Racoon eyes

: Gambaran seperti mata panda akibat adanya Basal Skull Fractur

e.Primary survey

: Tatalaksana awal untuk pertolongan pertama berupa Airway, Breathing dan Circulation

f. Sonor g.Suara Paru Vesikuler

: Bunyi normal paru pada saat perkusi : Suara normal paru pada saat auskultasi dimana ekspirasi lebih panjang dari inspirasi

h.Luka bakar berlebihan i. Stem fremitus

: Trauma kulita akibat suhu panas yang

: Pemeriksaan untuk menentukan kesimetrisan getaran bunyi suara yang dihantarkan ke dinding dada

h.Krepitasi 2 tulang i. Suara jantung jelas tapi irreguler j. Sesak napas

: Bunyi yang diakibatkan adanya pergesekkan

: suara jantung terdengar tapi tidak beraturan : Kesulitan saat ekspirasi maupun inspirasi

9

k. RSUD tipe D

: Puskesmas perawatan, menerima rujukan dari puskesmas, memiliki dokter umum dan gigi

2.3.2

Identifikasi Masalah

1. Tn.Budi 30thn, pegawai PLN, tersengat listrik dan jatuh dari tiang listrik dan dibawa ke UGD RSUD tipe D dalam kondisi tidak sadar. 2. Pemeriksaan primary survey: Tanda Vital: Tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, Rangsang nyeri pada kuku, ia menarik Lengannya fleksi, matanya membuka sebentar, tidak mengeluarkan suara. TD : 100/70 mmHg Nadi Temp : 114 x/menit : 35,8C

RR : 32x/menit

3. Kepala: Mata Telinga dan hidung Mulut : Racoon eyes dextra : Keluar darah campur cairan bening. : Snoring

4. Thorax: Inspeksi : Sesak napas, frekuensi: 32x/menit

10

Auskultasi : suara jantung jelas tapi irreguler

5. Extremitas: Ujung tangan dan kaki pucat, dingin Tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan. 6. Data tambahan: Kateter urin 100cc : Keluar urin bewarna merah muda sebanyak

11

2.3.3

Analisis Masalah 1. Tn.Budi 30thn, pegawai PLN, tersengat listrik dan jatuh dari tiang listrik dan dibawa ke UGD RSUD tipe D dalam kondisi tidak

sadar. a. Bagaimana anatomi pada kasus? b. Apa jenis trauma yang terjadi pada kasus? c. Bagaimana biomekanika pada trauma? d. Apa dampak tersengat listrik dan jatuh pada kasus? e. Bagaimana hubungan tersengat listrik dan jatuh dengan keadaan tidak sadar pada pasien?

f. Bagaimana tindakan yang harus dilakukan pada kasus ini di UGD? 2. Pemeriksaan primary survey: Tanda Vital: Tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, Rangsang nyeri pada kuku, ia menarik Lengannya fleksi, matanya membuka sebentar, tidak mengeluarkan suara. TD : 100/70 mmHg Nadi Temp : 114 x/menit : 35,8C

RR : 32x/menit

a. Bagaimana interpretasi dari tanda-tanda vital? b. Bagaimana mekanisme dari tanda-tanda vital? c. Apa kesimpulan dari hasil pemeriksaan tanda vital?

12

d. Bagaimana pemeriksaan kesadaran? e. Bagaimana dampak dari penurunan kesadaran?

3. Kepala: Mata Telinga dan hidung Mulut : Racoon eyes dextra : Keluar darah campur cairan bening. : Snoring

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan kepala? b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan kepala?

4. Thorax: Inspeksi : Sesak napas, frekuensi: 32x/menit

Auskultasi : suara jantung jelas tapi irreguler

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan thorax? b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan thorax?

5. Extremitas: Ujung tangan dan kaki pucat, dingin Tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan.

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan extremitas? b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan extremitas?

13

c. Apa makna dari luka bakar di telapak tangan kiri dan paha kanan?

6. Data tambahan: Kateter urin 100cc : Keluar urin bewarna merah muda sebanyak

a.Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan kateter urine? b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan kateter urine? c. Apa makna dari hasil pemeriksaan primary survey? 7. Bagaimana penegakkan diagnosis? 8. Bagaimana pemeriksaan penunjang? 9. Bagaimana diagnosis kerja? 10.Bagaimana tatalaksana pada kasus? 11.Bagaimana prognosis? 12.Bagaimana komplikasi? 13.Bagaimana preventif dan promotif pada kasus? 14. Berapa kompetensi dokter umum? 15. Bagaimana pandangan Islam?

14

2.3.4

Hipotesis Tn. Budi 30 tahun mengalami gangguan airway, luka bakar, cidera kepala berat, myoglobinuria, disebabkan tersengat listrik dan jatuh dari ketinggian.

2.3.5

Kerangka KonsepTersengat listrik Myonecrosis Luka Bakar Jatuh dari ketinggian

Cidera kepala berat Penurunan kesadaran Tonus otot lidah Lidah jatuh kebalakang Obstruksi jalan napas Gangguan airway

Myoglobin bebas dalam darah Myoglobinu ria

15

2.3.6

Sintesis 1. Tn.Budi 30thn, pegawai PLN, tersengat listrik dan jatuh dari tiang listrik dan dibawa ke RSUD dalam kondisi tidak sadar. a. Bagaimana anatomi pada kasus? Jawab: Kepala 1. Kulit kepala (Scalp) terdiri atas lima lapis, berupa: Kulit, dengan ciri tebal, berambut, dan mengandung banyak kelenjar sebacea Jaringan ikat di bawah kulit yang merupakan jaringan lemak fibrosa. Pada lapisan ini banyak terdapat vena dan cabang-cabang arteri carotis interna dan External Aponeurosis, merupakan lembaran tendo yang tipis, dengan pinggir lateralnya melekat pada fascia temporalis Jaringan ikat longgar, yang menghubungkan aponeurosis dengan pericranium. Jaringan ikat longgar ini juga mengandung beberapa arteri kecil dan beberapa vv Emissaria yang menghubungkan vena superfisial kulit dengan vv diploicae pada tulang tengkorak Pericranium, merupakan periosteum yang menutui permukaan luar tengkorak

2. Tengkorak Cranium terdiri dari calvaria dan basis cranii. Cranium terdiri dari 1 Os frontale, 2 os parietale, 1 Os occipitale, 2 Os temporale, 1 Os sphenidale, 1 Os ethmoidale Basis cranii terbagi dalam 3 fossa yaitu fossa cranii anterior, media, dan posterior.

16

Fossa cranii anterior, menampung lobus frontalis cerebri. Fossa cranii media, bagian yang dibentuk oleh ossis sphenoidalis. Fossa cranii posterior, dibentuk oleh os occipitale dan temporalis. Facial bone terdiri dari 2 Os zygomaticum, 2 maxilla, 2 Os nasale, 2 Os lacrimale, 1 vomer, 2 Os palatinum, 2 concha nasalis inferior, 1 mandibula

3. Otak Cerebrum, terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh

falks serebri,yaitu lipatan dura meter dari sisi inferior sinus sagitalis superior.

17

Lobus frontalis berkaitan dgn fungsi emosi,fungsi motorik dan pada sisi dominan mengandungi pusat ekspresi bicara(area bicara motorik) Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sendorik dan orientasi ruang. Lobus temporalis mengatur fungsi memori Lobus oksipitalis bertanggungjwab dalam proses penglihatan Cerebelum, bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan, terletak dalam fosa posterior, berhubungan dengan medulla spinalis, batang otak dan juga kedua hemisfer cerebri Brain stem, terdiri dari: Mesensefalon(midbrain) dan pons berisi system aktivasi retikuler yang berfungsi dalam kesedaran dan Pada medulla oblongata terdapat pusat kewaspadaan. kardioarespiratorik,

yang terus memanjang sampai medulla dibawahnya

4. Meningen Merupakan pembungkus otak dan medula spinalis yang terdiri dari : Duramater, terdiri dari 2 lapisan yaitu lapisan endosteal yang melekat erat pada tulang-tulang basis cranii dan lapisan meningeal yang merupakan memrana fibrosa yang membungkus saraf otak saat melewati foramina di basis cranii, terdapat a. Carotis interna, a. Maxillaris, a. Pharyngeus ascendens, a. Occipitalis, dan a. Vertebralis. Arachoideamater, merupakan membran impermeable yang terletak antara piamater dan duramater. Piamater, merupakan membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak. Arteri-arteri yang masuk ke dalam substansi otak juga diliputi oleh piamater Falx cerebri 5. Cairan Serebrospinal (CSS)

18

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.

6. Tentorium Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior). 7. Perdarahan Otak Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk circulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis.

19

20

Pada Kasus

21

Ketika dasar tengkorak retak, gangguan dura dapat memungkinkan CSF bocor ke dalam sinus atau foramen yang dekat dengan cedera. Pendarahan dari sekitar pembuluh darah juga dapat memasukkan saluran ini. Gejala patah tulang tengkorak basal termasuk kebocoran CSF atau perdarahan ke dalam sinus dan saluran dan / atau cedera pada saraf yang berdekatan. Tabel berikut merangkum tanda-tanda dan gejala.

Structures Fossa Foramen Contained in Foramen Anterior Fossa Function Signs/symptoms

cribifor m plate

CN I

CN I olfactor y (ipsilate ral sense of smell)

anosmia (loss of smell) epistaxis (nose bleed)

rhinorrhea (CSF from nose) visual loss or impairment impaired pupillary light response (CN II carries the light message to the CN III)

optic foramen

CN II (optic nerve)

CN II optic (vision)

ophtha lmic artery

retinal artery

periorbital hemorrhage (raccoon eyes)

superior orbital

subconjunctival hemorrhage impaired or dysconjugate

CN III

CN III oculomo

22

fissure

CN IV CN V1 CN VI

tor (ipsilate ral up and down eye moveme nt, eyelid opening , pupillar y constric tion)

eye movement

ipsilateral ptosis (eyelid droop)

ipsilateral pupillary dilation and loss of reaction

loss of sensation to forehead, cornea or nare (loss of corneal reflex or nasal tickle response)

CN IV trochlea r (contra lateral downwa rd and medial eye moveme nt)

CN V1 1st or ophthal mic division of the trigemi nal nerve [V] (ipsilate ral sensatio n of the cornea, nare and

23

forehea d)

CN VI abduce ns (ipsilate ral moveme nt of the eye in the tempera l or lateral directio n)

Middle Fossa

foramen rotundu m

CN V2

CN V2 2nd or maxillar y division of the trigemi nal nerve [CN V] (ipsilate ral sensatio n of the maxillar y region of the face)

loss of sensation to the mid face

foramen ovale

CN V3

CN V3 3rd or mandib ular division of the trigemi nal

loss of sensation to the mid face

ipsilateral weakness of masticator muscles

24

nerve [CN V] (ipsilate ral sensatio n of the mandib ular region of the face)

foramen lacerum

interna l carotid artery

supply of blood to anterior and middle cerebral cortex and ophthal mic artery

cerebral cortex injury (upper motor neuron injury with contra lateral loss of motor function to face, upper and/or lower extremity; ipsilateral blindness)

sympa thetic plexus

foramen spinosu m

middle menin geal artery and vein

blood supply to tempora l lobe

temporal lobe injury (impaired hearing, comprehension, memory or seizure activity)

epidural hematoma

internal acoustic meatus

CN VII CN VIII labyrin thine artery

CN VII facial nerve (ipsilate ral facial moveme nt, lacrimat

ipsilateral facial weakness ipsilateral inability to close the eye

ipsilateral dry eye mouth dryness hemotympaniu

interna l auditor

25

ion, y artery salivati on, taste to anterior 2/3 of tongue, sensatio n around ear)

m (blood in the ear canal)

tinnitus hearing loss

CN VIII vestibul ocochle ar nerve (hearin g, balance )

blood supply to labyrint h

Posterio r Fossa

jugular foramen

jugular vein sigmoi d sinus CN IX CN X CN XI

drainag e of blood from brain

echymosis behind the ear (battles sign)

loss of gag reflex bradycardias inability to rotate neck

CN IX glossop harynge al nerve (stimula tes parotid gland, sensatio n to pharynx , soft palate,

26

posterio r third of tongue, auditory tube, tympani c cavity and carotid sinus)

CN X vagal nerve (muscle s of soft palate and pharynx , parasy mpathe tic control of heart and smooth muscles )

CN XI accesso ry (movem ent of neck and shoulde rs)

hypoglo ssal canal

CN XII

CN XII hypoglo ssal nerve

inability to move tongue

27

(movem ent of tongue)

foramen magnu m

medull a oblong ata

medulla respirat ions, blood pressur e

bradypnea, respiratory irregularity

hypertension and bradycardia cerebellar infarction (impaired balance or fine motor coordination)

menin ges verteb ral arterie s

vertebr al arteries brainste m, occipital lobe and cerebell um

menin geal branch es of verteb ral arterie s

occipital lobe injury (loss of vision in the contra lateral visual field of both eye - e.g. right occipital lobe injury can cause loss of visual in the left field of the right and the left eyes)

spinal roots of CN XI

Kulit

28

Tersusun atas tiga lapisan utama, yaitu : 1. Lapisan epidermis atau kutikel Terdiri atas : Stratum korneum (lapisan tanduk) Merupakan lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis selsel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk) Stratum lusidum Terdapat di bawah stratum korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Stratum granulosum (lapisan keratohialin)

29

Merupakan bagian dengan 2-3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir-butir kasar yang terdiri atas keratohialin dan terdapat inti di antaranya. Stratum spinosum / stratum malpighi / prickle cell layer / lapisan akanta Terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen dengan inti terletak di tengah-tengah. Sel-sel ini makin ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antaranya terdapat jembatan antar sel (intercelluler bridge) yang terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero, terdapat pula sel sel Langerhans. Stratum Basale Terdiri dari sel-sel berbentuk kubus / kolumnar yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini berfungsi reproduktif dengan adanya mitosis. Terdapat pula sel pembentuk melanin (melanosit) yang merupakan sel-sel berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan mengandung butir pigmen (melanosomes) 2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian : Pars papilare Bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. Pars retikulare Bagian dibawahnya yang menonjol ke arah subkutan. Terdiri atas serabutserabut penunjang yaitu serabut kolagen, elastin, dan retikulin. 3. Lapisan subkutis (hipodermis) Kelanjutan dermis dan terdiri atas jaringan ikat longggar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus yaitu pleksus superfisial (di bagian atas dermis) dan pleksus profunda (di subkutis). Pleksus di

30

dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anstomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening. Adenksa Kulit : - Kelenjar kulit Terdapat di bagian dermis terdiri atas kelenjar keringat (glandula sudorifera) dan kelenjar palit (glandula sebasea). Kelenjar keringat terdiri dari kelenjar ekrin dan apokrin. - Kuku - Rambut

b. Apa jenis trauma yang terjadi pada kasus? Jawab: a. Trauma Listrik b. Trauma fisik (tumpul)

c. Bagaimana biomekanika pada trauma? Jawab: Biomekanika trauma kepala Terjatuh menyebabkan trauma karena adanya perubahan kecepatan yang tiba-tiba atau deselerasi. Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan kepada tubuh manusia , maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor-faktor fisik dari kekuatan tersebut dan jaringan tubuh. Beratnya trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan akan terjadi perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Karakteristik permukaan yang menghentikan gerak

31

tubuh juga penting, permukaan yang keras, menambah beratnya deselerasi dan akan menimbulka trauma yang lebih berat. Trauma juga bergantung pada elastisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan sebelum benturan . viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada ke dua keadaan diatas, berat trauma yang terjadi , tergantung seberapa jauh gaya yang ada, akan dapat melewati ketahanan jaringan. Karenanya berat ringannya trauma akan ditentukan oleh : kinematik dari deselerasi vertikal, viskoelastsitas jaringan karakteristik fisik dari permukaan benturan posisi dari tubuh relatif terhadap permukaan benturan.

Pada kasus, korban jatuh dari tiang listrik , kepala langsung membentur ke tanah/aspal. Beberapa penelitian mengamati compleks kepala-leher terhadap ruda paksa dari arah superior inferior. Secara umum, menunjukkan bahwa lokasi skull fraktur merupakan hasil rudapaksa langsung. Para peneliti menguji 19 cadaver dalam posisi supine dan hanya mampu menghasilkan BSF tunggal. Fraktur basis cranii membutuhkan durasi rendah (3ms), energi tinggi (33J) ruda paksa dengan kekuatan benturan dari 17 kN pada kecepatan ruda paksa 9m/s d. Apa dampak tersengat listrik dan jatuh? Jawab: a. Luka bakar b. Terjatuh Trauma (Tumpul, tajam) c. Kerusakan fungsi organ-organ vital. d. Kematian

32

e. Bagaimana hubungan tersengat listrik dan jatuh dengan kondisi tidak sadar pada pasien? Jawab: Trauma listrikelektron mengalir secara abnormal melewati tubuhdepolarisasi otot dan sarafinisiasi aliran listrik abnormal pada tubuh respon tubuh otaksinkoppasien terjatuh dari ketinggiantrauma pada kepalagangguan sirkulasi di otak pasien tidak sadar. f. Bagaimana tindakan yang harus dilakukan pada kasus ini di UGD? Jawab: Airway Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut, kemudian pasang Endotracheal tube Breathing Circulation Pemberian oksigen yang adequat Pertahankan TD>90 mmHg, beri cairan IV.RL Disability Vital sign, GCS, pupil, refleks patologis, luka-luka, anamnesa

2. Pemeriksaan primary survey: Tanda Vital: Tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, Rangsang nyeri pada kuku, ia menarik Lengannya fleksi, matanya membuka sebentar, tidak mengeluarkan suara.

33

TD : 100/70 mmHg Nadi Temp : 114 x/menit : 35,8C

RR : 32x/menit

a. Bagaimana interpretasi dari tanda-tanda vital? Jawab: Tanda Vital:

Tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, Rangsang nyeri pada kuku, ia menarik Lengannya fleksi, matanya membuka sebentar, tidak mengeluarkan suara Interpretasi: Respon membuka mata Respon motorik Respon verbal Total GCS :2 :3 :1 :6

Pasien mengalami penurunan kesadaran pada tingkat supor-coma Pada pasien ini juga terjadi cidera kepala berat.

TD Interpretasi: Normal diastolik(70-90mmHg)

: 100/70 mmHg : sistolik (110-130mmHg),

Pasien belum mengalami hipotensi hasil pemeriksaan ini masih dalam batas normal

Nadi Interpretasi: Normal Pasien mengalami takikardi

: 114 x/menit : 60x-100x/menit

34

Temp Interpretasi: Normal Pasien mengalami Hipotermi

: 35,8C : 36,5C-37,2C

RR Interpretasi: Normal Pasien mengalami Tachipneu

: frekuensi: 32x/menit : 16x-24x/menit

b. Bagaimana mekanisme dari tanda-tanda vital pada kasus? Jawab:Trauma listrik Elektron mengalir Depolarisasi otot dan saraf Gang.iram a jantung Penuruna n Inisiasi aliran listrik Jantun g ota k sinkop

CO Volume cairan Perdaraha n

terjatu h Benturan pada Trauma capitis

otak

Oksigenisa si Sirkulasi perifer Hipotermi takikard i

Takipneu

35

c. Bagaimana pemeriksaan kesadaran? Jawab: Pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan Glasgow Comma Scale

Setelah dilakukan perhitungan jumlah total nilai kesadaran, maka dilakukan interpretasi hasil penjumlahannya untuk mengetahui tingkat penurunan kesadran pasien. e. Bagaimana dampak dari penurunan kesadaran pada kasus? Jawab: Adanya penurunan kesadaran pada kasus bila tidak ditangani dengan tepat dan cepat dapat terjadi kerusakan pada otak yang irreversibel dan menyebabkan kematian.

36

3. Kepala: Mata Telinga dan hidung bening. Mulut : Snoring : Racoon eyes dextra : Keluar darah campur cairan

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan kepala? Jawab: Mata Interpretasi : Racoon eyes dextra : abnormal

Adanya perdarahan periorbital disebabkan adanya fraktur dari basal kranium pada fossa anterior Telinga dan hidung Interpretasi medial Pada hidung terjadinya fraktur pada basal kranium pada fossa anterior Mulut Interpretasi : Snoring : abnormal : Keluar darah campur cairan bening. : abnormal

Pada telinga terjadinya fraktur pada basal kranium pada fossa

Adanya gangguan airway, obstruksi jalan napas.

37

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan kepala? Jawab:Fossa media Foramen internal acoustis Ruptur a.internal auditory Trauma kepala Perdaraha n intrakrania Foramen opticRuptur a.opthalm ic, a.retinal

Volume cairan

Fraktur basal cranii Fossa Ciribifor anterio m plate r Hemothy mpanium

Oksige nisasi ke otak Penuruna n kesadara Tonus otot lidah

snoring Obstruk si airway

Ruptur M.Tympha ni

Epistaksi s, Rhinorrh

Racoo n eyes

4. Thorax Inspeksi : Sesak napas, frekuensi: 32x/menit

Auskultasi : suara jantung jelas tapi irreguler

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan thorax? Jawab: Inspeksi : Sesak napas, frekuensi: 32x/menit : abnormal

Interpretasi: Sesak napas Adanya kesulitan dalam bernapas(ekspirasi dan inspirasi) Frekuensi napas 32x/mnt : abnormal Pasien mengalami tachipneu Auskultasi : suara jantung jelas tapi irreguler Interpretasi : Pasien mengalami arritmia(gangguan irama jantung) karena adanya kontraksi jantung yang abnormal.

38

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan thorax? Jawab:Trauma listrik Elektron mengalir Depolarisasi otot dan saraf Inisiasi aliran listrik Jantun g Gang.iram a jantung CO Obstruksi airway Suara jantung jelas tapi irreguler

Penurunan kesadaran Tonus otot lidah Lidah jatuh kebelakang

Sesak napas Snoring

Oksigenisas i Tachipneu

5. Extremitas: Ujung tangan dan kaki pucat, dingin Tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan.

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan extremitas? Jawab: Ujung tangan dan kaki pucat, dingin Interpretasi perifer yang tidak adequat Tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan. Interpretasi : abnormal : abnormal Adanya gangguan sirkulasi yang menyebabkan aliran darah ke

39

Adanya trauma listrik yang menyebabkan nekrosis pada jaringan kulit b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan extremitas? Jawab:Trauma listrik combustio Elektron mengalir Kulit terbakar Depolarisasi otot dan saraf Nekrosis sel dan jaringan Perifer Inisiasi aliran listrik Produksi listrik >>> di tubuh Akral dingin dan pucat

Perdarahan dan arritmia

Gang. sirkulasi

c. Apa makna dari luka bakar di telapak tangan kiri dan paha kanan? Jawab: Pada saat pertama kali yang tersengat oleh listrik itu adalah telapak tangan, dimana epidermis pada telapak tangan lebih tebal sehingga muatan listrik yang dapat masuk jauh lebih besar dan didukung oleh keadaan tubuh manusia yang selalu dalam keadaan basah. Setelah melalui tangan yang sedang memegang suatu konduktor beraliran listrik kemudian arus mengalir mencari rute terpendek menuju konduktor netral berupa tanah melalui kaki. Pada jalur obliq ini besar kemungkinan mengganggu proses kelistrikan jantung.

40

Tedeschi et.al. menggambarkan bbp variasi aliran arus listrik yg masuk kedalam tubuh korban:

6. Data tambahan: Kateter urin sebanyak 100cc : Keluar urin bewarna merah muda

a.Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan kateter urine? Jawab: Kateter urin 100cc Interpretasi dalam darah. : abnormal Pada pasien mengalami myoglobinuria akibat myogblobin bebas : Keluar urin bewarna merah muda sebanyak

41

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan kateter urine? Jawab:Trauma listrik Nekrosis sel dan jaringan otot Myonecrosi s Urine merah Miyoglobin bebas myoglobinur ia Nephrotoks ik Gangguan filtrasi

7. Bagaimana penegakkan diagnosis? Jawab: Anamnesis: Tn. Budi, 30 tahun, pegawai PLN, tersengat Listrik dan jatuh dari tiang listrik pada saat memperbaiki trafo PLN.

Pemeriksaan primer ( primary survey) menunjukan tanda-tanda : - Tanda Vital : Pasien tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, saat dirangsang nyeri pada kukunya : ia menarik lengannya (flexi), matanya membuka sebentar dan tidak mengeluarkan suara apa-apa. Tekanan darah 100/70 mmhg, Nadi 114x/menit, temp axila 35,8C, RR 32x/menit Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan Kepala : Tidak terdapat jejas dan benjolan dibagian kepala Mata : terdapat raccoon eyes di mata kanan Telinga dan Hidung ; keluar darah bercampur cairan bening Mulut : mengeluarkan suara ngorok (snoring)

42

- Pemeriksaan Leher : dalam batas normal, vena jugularis datar (tidak distensi) - Pemeriksaan thorak : Inspeksi : tidak ada jejas,tampak sesak nafas, frekuensi 32x/menit, gerak nafas simetris Palpasi : nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem premitus tidak bisa dinilai Perkusi : sonor kanan dan kiri Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung jelas tapi ireguler

- Pemeriksaan Abdomen : dalam batas normal - Pemeriksaan Ekstremitas : Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin, tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan paha kanan.

8. Bagaimana pemeriksaan penunjang? Jawab: 1. CT-Scan atau MRI 2. EKG

43

9. Bagaimana diagnosis kerja? Jawab: Pasien mengalami: 1. Gangguan airway 2. Luka bakar 3. Cidera kepala berat 4. Myoglobinuria

10.Bagaimana tatalaksana pada kasus? Jawab: a. Primary Survey 1. Airway : perhatikan jalan napas dan pertahankan 2. Breathing : intubasi endotrakeal dengan ventilasi O2 100% 3. Circulation : Terapi cairan RL IV diguyur untuk resusitasi b. Reevaluasi neurologi : GCS + refleks pupil c. Trauma Capitis - memperbaiki TD sistol dengan resusitasi hingga > 100 mmHg - jika TD sistol tidak bisa > 100 mmHg, resusitasi dilakukan agresif - jika tidak ada perubahan segera rujuk ke RSUD Tipe A atau B dengan permintaan CT-Scan, EKG, dan konsul ke dokter Sp.BS b. Luka Bakar Listrik Furosemid 20 40 mg atau 0,3 - 0,5 mg/kgBB IV

44

11.Bagaimana prognosis? Jawab: Quo ad Vitam Quo ad Fungsionam : Dubia : Dubia

12.Bagaimana komplikasi? Jawab: a. Trauma akibat arus listrik

Luka bakar Asidosis metabolik Gagal ginjal akut Cardiac arrest Kematian Diseksi, Pseudoaneurisma, Trombosis a. Carotis Gangguan pendengaran Parese N. VII perifer Hematom epidural Hematom subdural Perdarahan intraserebral Kerusakan neurologis Sindrom pasca trauma Kematian

b. Fraktur basis cranii

c. Gangguan konduksi jantung

Disritmia

45

13.Bagaimana preventif dan promotif pada kasus? Jawab:a. Preventif - Menjalankan kerja sesuai dengan prosedur operational yang ada, yaitu

memutus arus listrik yang ada sebelum dilakukan perbaikan trafo.- Menggunakan peralatan untuk keselamatan kerja seperti Sepatu, Sarung

Tangan, Baju, Helm, dan Safety Belt sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.b. Promotif - memberikan penyuluhan berkala mengenai K3 (Keselamatan Kesehatan

Kerja)- memberikan penyuluhan mengenai management emergency kepada orang

awam- memberikan penyuluhan mengenai bahayanya trauma capitis dan luka bakar

listrik.

14. Berapa kompetensi dokter umum? Jawab:3B

Kompetensi 3B : Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

46

15. Bagaimana pandangan Islam? Jawab: Islam memerintahkan kita melakukan sesuatu kerja dengan cara yang sebaik-baiknya dengan mengutamakan menjaga keselamatan dan kesehatan. Ini menepati firman Allah dalam Surah Al Baqarah ayat 195 berbunyi:

Artinya: dan belanjakanlah (harta bendamu) di jalan Allah, dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan, dan berbuat baiklah, karena Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang berbuat baik. Islam adalah agama yang sangat menjunjung tinggi keselamatan bagi pemeluknya. Islam dalam Al quran dan hadist melarang umat untuk membuat kerusakan jangankan kerusakan itu terjadi pada lingkungan, terhadap diri sendiri saja Allah melarangnya.

47

DAFTAR PUSTAKA American Chollage of Surgeon Committe on Trauma. 2004. Advance Trauma Life Support for Doctors. Purwadianto, Agus dan Budi Sampurna. 2010. Kedaruratan Medik. Jakarta Barat : Binarupa Aksara Panitia Lulusan Dokter Universitas Indonesia. 1979. Pedoman Penatalaksanaan Praktis Kedaruratan Medik. Jakarta. Bagian Kedokteran Forensik. 1997. Ilmu Kedokteran Forensik Edisi Pertama. Cetakan Pertama. Fakultas Kedokteran Universtas Indonesia. Ganong. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran 20th ed. Jakarta: EGC Guyton. 2008. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta: EGC Price & Wilson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit 4th ed. Jakarta: EGC Snell. 2008. Neuroanatomi Klinik. Jakarta Alfin Said K, on Riview Article Basilar Skull Fracture (BSF) / fraktur Basis Cranii. Aviable at published online : alfinzone.wordpress.com last update 11 oktober 2011 Djoko, Widayat dan Djoko Widodo. Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 Edisi IV. Jakarta: FKUI Bresler, Michael Jay dan George L. Sternbach. 2007. Manual Kedokteran Darurat. Jakarta : EGC Lumbantobing, S.M., Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008, 7-10. Putz, R., R. Pabst (ed.); Suyono, Y. Joko (terj.); Sobotta : Atlas Anatomi Manusia, Ed. 22, Jilid 2, Jakarta: EGC, 2007, 52 54

48