Šķidruma pārslodzes ietekme uz iznākumu pēc kardioķirurģiskām

operācijām.

Jeļena DunaicevaRSU MF IV, 3. grupa

Prezentācijas mērķi

• Informēt par atradnēm aprakstītajā pētijumā;

• Apskatīt saslimstību un mirstību, ko izraisa kardiovaskulārās slimības Latvijā un Pasaulē;

• Atsvaidzināt zināšanas par epidemioloģiskajiem pamatrādītājiem un pētijuma dizainiem;

• Atsvaidzināt zināšanas par šķidruma pārslodzes patoloģisko fizioloģiju un kreatinīna līmeņa noteikšanu.

Tēmas aktualitāte

• Pēc PVO datiem 2008. g. mistība no kardiovaskulārajām saslimšanām Pasaulē sastādija 30%;

• Latvijā 2010. g. asinsrites sistēmas slimības bija galvenais nāves cēlonis – 54,2% no visām nāvēm(avots- Latvijas CSP);

• Eiropā 2009. g. vidējā mirstība pēc kardioķirurģiskām operācijām sastāda 2,4%, vidējais hospitalizācijas ilgums ir 10 dienas(avots-BMJ(British Medical Journal)).

Šķidruma pārslodze-palielināts šķidruma daudzums intavaskulārajā telpā

Cēloņi:• Pārlieka Na vai šķidruma uzņemšana:

– Intravenozā terapija;– Liela Na uzņemšana;

• Na vai ūdens aizture:– Sirds mazspēja;– Aknu ciroze;– Nieru maspēja;– Hiperaldosteronisms;

• Šķidruma pārvietošanās intravaskulārā telpā– Hipertonisko šķīdumu pārliešana;– Plazmas proteīnu pārliešana(piem., albumīns).

Kreatinīns

• Marķieris, ar kura palīdzību var izmērīt kamoliņa filtrācijas ātrumu;

• Kreatinīna īpašības:– Viegli filtrējas caur kamoliņa

kapilāriem(nav izmēra vai lādiņa ierobežojums);

– Nieru tubulis to nereabsorbē un nesekretē;

– Endogēna substance

• Normāls seruma kreatinīna līmenis ir:– 0.7 to 1.3 mg/dL vīriešiem– 0.6 to 1.1 mg/dL sievietēm

Prezentācijā apskatītie epidemioloģiskie jēdzieni

• Prospektīvs kohortas pētījums –kohortas pētījumā pētnieks izvēlas 2 indivīdu grupas, viena no tām ir pakļauta pētāmajam faktoram, otra nav. Pētnieks apseko abas grupas un salīdzīna saslimstības biežumu(vai mirstību) abās grupās.

• Izredžu attiecība(odds ratio)-attiecība starp izredzēm saslimt(nomirt) indivīdiem, kas ir pakļauti pētāmajm faktoram un izredzēm saslimt(nomirt) indivīdiem, kas nav pakļauti pētāmajam faktoram. Atbild uz jautājumu vai pētāmajam faktoram ir sakars ar slimības attīstību.

Pētījums

Šķidruma pārslodze un izmaiņas seruma kreatinīna līmenī pēc kardiokīrurģiskām operācijām: pareģotāji nāvei un ilgākai

palikšanai intensīvajā terapijā. Prospektīvs kohortas pētījums. Stein et

al. Critical Care 2012.

Ievads• Šķidruma pārslodze ir klīniska pārslodze, kas ir bieži saistīta

ar sirds un nieru disfunkciju;• Šī pētījuma mērķis bija izvērtēt šķidruma pārslodzi un

izmaiņas seruma kreatinīnā kā pareģotājus mirstībai un saslimstībai(morbidity) pēc kardioķirurģijas.

• Nieru disfunkcija perioperatīvajā periodā ir saistīta ar ilgāku palikšanu slimnīcā un lielu mirstību, neatkarīgi no pamata slimības.

• Šķidruma pārslodze rada lielāku venozo spiedienu uz nieri, samazinot nieru perfūziju un kamoliņu filtrāciju. Tomēr šķidruma pārslodze bieži ir asimptomātikska dažas dienas pirms sāk parādīties simptomi;

• Klasiski, seruma kreatinīns tika izmantots, lai atklātu nieru disfunkciju, bet seruma kreatinīns var palikt normas robežās kamēr apmēram puse no nieru funkcijas netiek pazaudēta.

Materiāli un metodesPētījuma dizains(1)

• Pētījuma dizains – 1 gadu ilgs prospektīvs kohortas pētījums;

• Iekļaušanas kritēriji: pieaugušie pacienti(vecums >18 gadi), kuriem tika veikta kāda no sekojošām kardioķirurģiskām procedūrām: miokarda revaskularizācija, vārtules nomaiņa un miokarda revaskularizācija, atriāla septoplastija un ventrikulāra septoplastija.

• Izslēgšanas kritēriji: palikšana postoperatīvajā ITN mazāk par 24 stundām, neiespējama apsekošana un pacienti kuriem tika veikta reintervencija, kamēr viņi palika slimnīcā.

Materiāli un metodesPētījuma dizains(2)

• Pētījuma hipotēze: šķidruma pārslodze pēc kardioķirurģiskām operācijām ir neatkarīgi saistīta ar mirstību un palikšanas ilgumu ITN. Pētījuma mērķis: novērtēt kā šķidruma pārslodze un seruma kreatinīna līmenis ietekmē mirstību un palikšanas ilgumu ITN pēc kardioķirurģiskām operācijām, neskatoties uz citiem perioperatīviem riska faktoriem

Materiāli un metodesDatu ievākšana(1)

• Preoperatīvie demogrāfiskie un riska faktori, intraoperatīvie parametri un postoperatīvā informācija tika ievākti no medicīnas kartēm.

• Preoperatīvie mainīgie bija vecums(pilnos gados), dzimums, svars(kg), seruma kreatinīns(mg/dL, noteikts kolorimetriski), EuroSCORE risks un saistītas slimības. Sirds funkcija tika kvantitatīvi novērtēta ar izsviešanas frakciju(%) noteiktu ar ehokardiogrammas palīdzību.

EuroSCORE• European System for Cardiac Operative Risk

Evaluation;

• Metode ar kuras palīdzību var izrēķienāt paredzamo operatīvo mirstību kardioķirurģiskiem pacientiem;

• euroscore.org

Materiāli un metodesDatu ievākšana(2)

• Inraoperatīvajā periodā tika izvērtēts šķidruma bilance(pievadītais šķidrums-izvadītais šķiedrums mL) un mākslīgās asinsrites ilgums(min);

• Postoperatīvajā periodā katru dienu tika izvērtēta šķidruma bilance un izmaiņas seruma kreatinīnā. Pacienti tika novēroti no operācijas līdz izrakstīšanai no ITN vai nāvei. Pētnieki arī izvērtēja izdzīvošanas statusu un totālu palikšanas ilgumu ITN(dienās).

Materiāli un metodesDatu ievākšana(3)

• Lai izvērtētu kā šķidruma uzkrāšanās un akūta nieru disfunkcija ietekmē uzturēšanās ilgumu ITN tika mērīti un analizēta šķidruma uzkrāšanās procentos(attiecībā pret preoperatīvo svaru) un seruma kreatinīna līmenis.

• Lai kvantitatīvi izvērtētu šķidruma uzkrāšanos tika pielietota sekojoša formula: Summāra šķidruma uzkrāšanās=

(Totāls uzņēmtā šķidruma daudzums(L)- totāls izvadītā šķidruma daudzums(L))

Preoperatīvais svars(kg)

X 100%

Materiāli un metodesDatu ievākšana(3)

• Šķidruma pārslodze tika definēta kā 10% (rēķinot pēc iepriekš minētas formulas);

• Lai izvērtētu izmaiņas seruma kreatinīnā, katram pacientam rēķināja starpību starp augstāko kreatinīna līmeni ITN un preoperatīvo kreatinīnu;

• Pētijuma izmērs tikai noteikts ar programmu Programs for Epidemiologists. Dati tika analizēti ar Microsoft Excel

Rezultāti

Pacienti, kas tika ievietoti ITN periodā no 2010 g. Sptembra līdz 2011 g. Augustam (n=586

Pacienta, kuriem tika veikta kardioķirurģiska operācija(n=530)

Pētījumam izvēlētie pacienti (n=502)

Pacienti izslēgti, jo viņiem tika veikta citu veidu ķirurģiska operācija(n=56)

Pacienti izslēgti, jo viņiem tika veikta ķirurģiskā reintervencija, vai viņus nebija iespējams apsekot(n=28)

Rezultāti

• Kopumā pētījumā tika analizēti 502 pacienti, kuru vidējais vecums bija 62.4 13.3 gadi, 61.4% vīrieši un 38.6% sievietes.

• Tikai 19.6% izmaiņas kreatinīna līmenī bija>0.3 mg/dL atrodoties ITN, un tikai 7 pacientiem bija nepieciešama dialīze; 12 pacientiem bija neiroloģiska kaite un 30 pacientiem bija infekcija.

RezultātiMirstība

• 12 mēnešu laikā nomira 17(3,38%) pacienti. Tā kā nāves gadijumu skaits bija mazs pētnieki pētīja attiecību starp riska faktoriem un kombinētiem notikumiem(nāvi, infekciju, aritmiju, asiņošanu un plaušu tūsku.

• Tika atklāts, ka šķidruma pārslodze un izmaiņas seruma kreatinīns ir nozīmīgi saistīti ar mirstību:– Šķidruma pārslodzei OR ir 1,59;– Kreatinīnam OR ir 2,91.

RezultātiUzturēšanās ilgums ITN

• Palikšānas ilgums ITN un šķidruma pārslodzes procentuāla variācija– Tika atklāta vidēja-stipra attiecība starp šķidruma

pārslodzi un palikšanas ilgumu ITN;– Tika atklāts, ka pacientiem kuri izdzīvoja pēc 4 dienām

ITN nebija šķidruma akumulācija;– Attiecība uz palikšanas ilgumu ITN 10%šķidruma

pārslodzei bija daudz lielāka nozīme nekā seruma kreatinīna izmaiņām;

– Šajā pētījuma netika atrasta sakarība starp palikšanas ilgumu ITN un mākslīgās asinsrites laiku, EuroSCORE, preoperatīvo kreatinīnu, vecumu.

Rezultāti

– Tika atrasta mēreni stipra saistība stap šķidruma uzkrāšanos un palikšanas ilgumu ITN;

– Tikai 66 pacienti palika ITN vairāk kā 4 dienas;

– 10 pacienti nomira pirmo 4 dienu laikā ITN, no tiem 71.4% šķidruma uzkrāšanās bija 10%;

– Visiem 7 pacientiem, kas nomira pēc 4 dienām ITN bija šķidruma uzkrāšanās 10%;

– Attiecībā uz kreatinīnu: 8 pacienti(75%) ar kreatinīna variāciju 0.6mg/dL nomira pirmo 4 dienu laikā un 6 pacienti(85.7%) ar kreatinīna variāciju 0.6mg/dL pēc 4 dienām ITN

Pētijuma secinājumi

• Tika parādīta nozīmīga un neatkarīga sakarība starp šķidruma pārslodzi, izmaiņām kreatinīna līmeni un šādiem kombinētiem notikumiem(events) –nāve, infekcija, asiņošana, aritmija un plaušu tūska postoperatīvajā kardioķirurģijā.

• Tika atklāts, ka šķidruma pārslodze ir mainīgais, kas visvairāk ir saistīts ar uzturēšanās ilgumu postoperatīvajā aprūpē pēc kardioķirurģijas;

• Šķidruma terapija ir plaši izmantota, ārstējot kritiski slimos pacientus. Pieredze rāda, ka šķidruma izvēle, laiks un daudzums ietekmē iznākumu. Tālākiem pētījumiem būtu jākoncentrējas uz šiem šķidruma terapijas aspektiem.

Pētījuma ierobežojumi

• Iespējama atlases kļūda un paliekošie riska faktori(residual confounding);

• Nāves gadījumu skaits bija mazs(17 pacienti);

• Procentuālais laiks šķidruma pārslodzei netika ņemts vērā;

• Ir grūti noteikt vai šķidruma pārslodze ir iemesls vai sekas postoperatīvajām komplikācijām;

• Joprojām paliek neskaidrs vai šķidruma ierobežošana un diurētiķu pielietošana pēc kardioķirurģiskām operācijām samazina saslimstību un mirstību.

Pētījuma ierobežojumi

• Pētnieki neanalizēja mehānismus, kas atblid par šķidruma pārslodzes izveidošanos, ieskaitot šķidruma infūzijas, infuzētā šķidruma tipa vai atbildes reakcijas uz diurētiķiem ietekmi;

• Citi parametri, kas ir saistīti ar šķidruma pārslodzi, piemēram, CVP, plaušu kapilāru spiediens, pro-BNP(smadzeņu nātrijurētiskais peptīds, arī netika mērīti.

Prezentācijas secinājums

• Eksistē korelācija starp šķidruma pārslodzi un iznākumu pēc kardioķirurģiskām operācijām;

Izmantotie literatūras avoti:

• Fluid overload and changes in serum creatinineafter cardiac surgery: predictors of mortality andlonger intensive care stay. A prospective cohortstudy. Stein at al. Critical Care 2012.

• Physiology 4th Edition. Linda S. Costanzo, Elsevier 2010.

• Creatinine-blood. MedlinePlus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003475.htm

• Epidemiology 4th Edition. L. Gordis, Elsevier 2009.

Paldies par uzmanību!