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SKRIPT

Blockpraktikum

Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Inhaltsverzeichnis

Thema Seite

Einführung und Übersicht, praktische Einheiten 2-4

Anamnese und Untersuchung 6-7

Chirurgische Wundversorgung 8-9

Sepsis und Antisepsis 9-12

Postoperative Komplikationen 13-14

Chirurgischen Ambulanz 15-17

Die häufigsten Notfälle 18-19

Aufklärungsgespräch 20-21

Präoperative Patientenvorbereitung 22-23

Verhalten im OP 24-26

Postoperatives Management 27-28

Operationslehre Allgemeinchirurgie 29-31

Operationslehre Viszeral Teil I 32-34

Operationslehre Viszeral Teil II 35-36

Operationslehre Vasculär Teil I 37-38

Operationslehre Vasculär Teil II 39-40

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Verehrte Studenten,

mit diesem Skript sollten Sie sich auf das Blockpraktikum in der Allgemein-, Viszeral-

und Gefäßchirurgie vorbereiten können. Es geht uns nicht darum, ein Lehrbuch zu

erstellen. Vielmehr soll dieses Skript als Praktikums begleitende Lektüre angesehen

werden.

Die im Skript enthaltenen Themen können Sie während des 2-tägigen Praktikums bei

uns mit den betreuenden Kollegen vertiefen. Sie sollten auf Station, in der Ambulanz

und im OP Einblicke in den chirurgischen Alltag erhalten.

Ich hoffe, dass Ihnen das Praktikum in der Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Spaß macht und Sie für Ihr Studium und Ihre spätere Tätigkeit als Arzt einen Nutzen

daraus ziehen können.

Mit kollegialen Grüßen,

Dr. med. Philipp Robert Scherber

Lehrbeauftragter Arzt der Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

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Der Ablauf des Praktikums

Sie finden sich bitte morgens auf Station CA 01 oder CA 02 (je nach Einteilungsplan,

beide im 4.OG) ein. Bitte zeitlich so erscheinen, dass es noch zum Umziehen

(Arztkittel mitbringen) reicht. Die Visite beginnt um 7:30 Uhr am jeweiligen

Schwesternstützpunkt der Station (Donnerstags in der Regel um 7:00). Danach

nehmen Sie an unserer Frühbesprechung (8:00 Uhr, EG, Besprechungsraum E64

gegenüber Sekretariat Prof. Pohlemann) und donnerstags zusätzlich an unserer

gemeinsamen chirurgisch-gastroenterologischen Fortbildung teil. Nach der

Frühbesprechung teilt Sie der diensthabende Assistenzarzt ein. Es werden maximal

zwei Kleingruppen von 2-3 Studenten gebildet. Eine Gruppe beginnt mit

Praktikumstag 1, während die andere Gruppe das Programm von Praktikumstag 2

absolviert (Zeitplan siehe unten). Von 10:30 Uhr bis 12:00 Uhr findet für alle

Studenten des Blocks im Seminarcontainer das Vertiefungsseminar statt. Pause ist

von 12:00 bis 13:00 Uhr.

Um 13:00 treffen Sie sich erneut mit dem diensthabenden Assistenzarzt im

Arztzimmer im 4.OG. Es findet dann ein praktischer Unterricht auf Station statt.

Danach erhalten Sie eine praktische Einweisung in chirurgische

Untersuchungstechniken im Untersuchungsraum/EG 0.086 – 0.088. Im Anschluss

findet die Nachmittagsbesprechung statt, montags um 15:00 Uhr, dienstags bis

donnerstags um 15:30 Uhr. An allen Tagen, außer mittwochs, im Demoraum der

Radiologie, Geb. 57, EG, Raum E72.2, Nähe Cafeteria; mittwochs im Seminarraum

der IOI, Geb. 57, 1.OG, Raum 202). Offizielles Ende des Blockpraktikums ist nach

der Nachmittags-/Röntgenbesprechung um ca. 16:00 Uhr.

Die abschließende mündliche Prüfung findet in der Regel freitags statt. Sie

beinhaltet die Anamnese und körperliche Untersuchung eines zugewiesenen

Patienten. Eine Epikrise muss schriftlich erfolgen und eingereicht werden

(auszufüllende Bögen bei Frau Ritter, EG). Sie haben am Tag der Prüfung nach der

Patientenzuweisung um ca. 8:30 Uhr zur Vorbereitung bis ca. 10:30 Uhr Zeit (variiert

je nach Absprache mit dem Prüfer). Zu diesem Zeitpunkt muss die Epikrise fertig

gestellt sein. Die Prüfung ist in mündlicher Form. Die Prüfung endet mit einer Note

(1-5), die auf dem Anamnesebogen notiert wird, der abschließend bei Frau Ritter

abgegeben werden muss.

An jedem Tag des Blockpraktikums sollte eine Evaluation des Unterrichtes erfolgen.

Hierzu teilt der diensthabende Assistenzarzt einen entsprechenden Bogen aus, der

am Nachmittag um 14:30 Uhr wieder abgegeben wird. Wir bedanken uns hiermit

bereits für Ihre Mithilfe.

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Tagesablauf Übersicht

Ort Mo. Di. Mi. Do. Fr.

Visite Station CA-1/CA-02, 4.OG, Geb. 57

7:30 7:30 7:30 7:00 7:30

Frühbesprechung Raum E64; EG, Geb. 57 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00

Funktionsbereiche OP, Ambulanz oder Aufklärungsambulanz

8:15 8:15 8:15 8:15 Ab 8:15 Vorbereitung zur Prüfung am Patientenbett

Vertiefungsseminar Seminarcontainer Raum 1 und 2

10:30 10:30 10:30 10:30 Ab 10:00 mündliche Prüfung

Mittagspause 12:00 12:00 12:00 12:00

Betreuung (BD1) Arztzimmer Station CA-02 13:00 13:00 13:00 13:00

Untersuchungsraum Raum 0.086-88, EG 14:00 14:00 14:00 14:00

Nachmittags- und Röntgenbesprechung

Raum E72.2; EG, Geb. 57 (Mittwochs Raum 202, 1.OG, Geb.57)

15:00 15:30 15:30 15:00

Ende Praktikumstag 16:00 16:00 16:00 16:00 12:00

Curriculum Tag 1

8:15-9:15 Anamnese/Untersuchung eines Patienten in der Ambulanz – OP-

Indikationsstellung, Betreuung postoperativer Patient, Notfallversorgung

9:15-10:30 Patientenaufnahme und OP-Vorbereitung, Anamnese, Befundsichtung,

Aufklärung, Dokumentation

13:00-14:00 Lehrvisite, Anamnese und Untersuchung am Patientenbett, Erläuterung der

Patientenakte und der elektronischen Datenerfassung sowie Stationsarbeit

14:00-15:30 Untersuchungsraum, Demonstration von Untersuchungstechniken, Studenten

untersuchen sich gegenseitig (Sono, Doppler, etc.); Demonstration von

praktischen Tätigkeiten (Naht, Knotentechnik, etc.)

Curriculum Tag 2

8:15-10:30 OP, Grundprinzipien der Asepsis, Einwaschen, chirurgische Basics

(Lagerung, steriles Abwaschen, Abdecken, Zugangswege, Wundverschluss)

13:00-14:00 Lehrvisite, Anamnese und Untersuchung am Patientenbett, Erläuterung der

Patientenakte und der elektronischen Datenerfassung sowie Stationsarbeit

14:00-15:30 Untersuchungsraum, Demonstration von Untersuchungstechniken, Studenten

untersuchen sich gegenseitig (Sono, Doppler, etc.); Demonstration von

praktischen Tätigkeiten (Naht, Knotentechnik, etc.)

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Praktische Einheiten

Während Ihres Praktikums haben Sie zahlreiche Möglichkeiten die Tätigkeiten in der Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie auch selbst durchzuführen.

Wichtig ist, dass Sie selbst etwas Einsatzbereitschaft zeigen und für sich auch von den Sie betreuenden Ärzten die folgenden praktischen Übungen einfordern.

Anmerkung: Die Chirurgie ist zwar eine manuell bezogene Disziplin. Jedoch gibt es im Alltag eines Chirurgen auch zahlreich Tätigkeiten, die nichts mit Untersuchung, Intervention und Operation zu tun haben. Hierzu zählen unteranderem Anamnese, Aufklärung, Visite, Dokumentation. Auch diese Teilbereiche des chirurgischen Arbeitsalltages versuchen wir Ihnen näher zu bringen.

Folgende praktische Übungen können Sie während Ihres Praktikums durchführen:

- Untersuchung und Anamnese von chirurgischen Patienten in der Ambulanz - Aufklärung eines Patienten in der chirurgischen Prämedikationsambulanz - Blutentnahme in der Ambulanz, Prämedikationsambulanz und auf Station - Legen von Venenverweilkanülen in Ambulanz, Prämedikationsambulanz und

auf Station - Untersuchung von Patienten in der Ambulanz und auf Station - Teilnahme als Assistenz an Operationen und Interventionen

Im Untersuchungsraum

- Gegenseitige Untersuchung des Abdomens - Gegenseitige Untersuchung Abdomen/Schilddrüse mittels Ultraschall - Üben der chirurg. Knotentechnik an Knotenstationen - Üben der chirurg. Nahttechnik - Laparoskopische Übungen an der Blackbox - Gefäßuntersuchung mittels Stabdoppler

Detaillierte Anweisungen zur praktischen Durchführung finden Sie bei den

einzelnen Kapiteln.

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Anamnese und Untersuchung Im chirurgischen Alltag ist es essentiell Patienten zu untersuchen und zu anamnestizieren. Sei es in der Notfallambulanz, in der Aufklärungs- bzw Aufnahmeambulanz und im Rahmen der Patientenvisite. Zunächst sollte man sich dem Patienten freundlich zugewandt mit Namen und Funktion vorstellen. Danach erhebt man eine Anamnese. In der Chirurgie ist es hier sehr wichtig binnen kurzer Zeit die wichtigsten Informationen/Untersuchungsergebnisse zu erheben. Mögliche Inhalte einer Anamnese in der Allgemein-/Viszeral-/Gefäß-/Kinderchirurgie: Alter, Größe, Gewicht aktuelle Beschwerden: Wann hat was, wo, wie angefangen? (schleichender Beginn, plötzlicher Beginn, nach schwerem Heben) Schmerzarten/charakter: Schmerzausstrahlung, -Dauer, -Lokalisation, -Intensität; Linderung/Aggravation der Beschwerden (Bsp.: Nahrungsaufnahme, bewegungsabhängig, Wärme/Kälte); B-Symptomatik Fieber Magen-Darm-Tätigkeit: Appetit/Erbrechen; letzte Mahlzeit (Wann? Was? Auch in Bezug auf eine mögliche Not-OP/Narkose); letzter Stuhlgang inklusive Frequenz, Aussehen Konsistenz, Schmerzen, Blutbeimengung/-auflagerung; Vorerkrankungen/Vor-Voroperationen Familienanamnese: familiäre Häufung von Erkrankungen/Karzinomen; Medikamentenanamnese besonders wichtig sind hier Blutverdünner, orale Antidiabetika (Laktatazidose), Glukokortikoide (Wundheilungsstörungen) Unverträglichkeiten/Allergien:; bei Frauen: Schwangerschaft? Stillzeit? Berufsanamnese; Fremdanamnese (v.a. Bei Kindern, Dementen, Betreuten,Pat. mit Sprachbarriere); Genussmittelanamnese (wichtig auch wegen der Interaktion mit Pharmaka); Auslandsreise Untersuchung: Inspektion: Hautcolorit/Einblutungen/Hämatome/Zentralisation/Zyanose/Hautausschlag/Stauungsdermatitis/Ödeme/Vorwölbungen/Narben/Temperatur/Blutdruck Auskultation v.a. In Hinblick auf Darm-/Strömungsgeräusche Perkussion Palpation: Beginn am weitesten entfernt vom p.m. des Schmerzes. Untersuchung von Hernien im Stehen und Unter Provokation (Pressen) Digital Rektale Untersuchung für die Chirurgie Typische „Zeichen“: - McBurney, Blumberg,Rovsing, Douglas-Schmerz, Psoas-Zeichen (bei Appendizitis) - Courvoisier (bei Pankreas-/ Gallengangs-Karzinom);

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- Murphy (bei Cholezystitis); - Cullen, Grey-Turner: (bei Pankreatitis) - Kehr (bei Milzruptur) - Hohman, Payr, Meyer (bei Beinvenenthrombose); je nach Verdachtsdiagnose sinnvolle Labordiagnostik: Blutbild + Gerinnung + Elektrolyte+Pankreas-/Leber-/Nierenwerte + Entzündungswerte + Ischämieparameter+ Tumormarker + Schilddrüsenwerte + Herzenzyme + U-Status/Schwangerschaftstest + Blutgruppenbestimmung/Kreuzblut für EKs + HIV-/Hepatitisserologie Leidet der Patient an starken Schmerzen sollte man ihm spätestens nach der Untersuchung durch einen erfahrenen Kollegen/Facharzt ein Schmerzmittel verabreichen. Anschluss apparativer Untersuchungen: Sonografie; Röntgen/Durchleuchtung; EKG (Myokardinfarkt als mögliche Differentialdiagnose und zum Vergleich für ggf. später Durchgeführtes EKG im Falle von Thoraxschmerzen); (Angio)- CT/MRT; Endoskopie Immer mögliche Differentialdiagnosen beachten und den Patienten gegebenenfalls in einer Konsilklinik vorstellen.

Siehe auch Kapitel: „chirurgische Ambulanz“

Zum Veranschaulichen:

https://www.youtube.com/watch?v=1HuliCi4PEA

https://www.youtube.com/watch?v=1HuliCi4PEA

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Chirurgische Wundversorgung Funktion eines Verbandes: • Schutz vor Umwelteinflüssen • Schutz vor mechanischer Belastung/Ruhigstellung • Applikation von Arzneimitteln • Kompression • Sekretaufnahme • Schmerzlinderung • Placeboeffekt • Entfernung von Wundsekret Klinikstandards zum Verbandswechsel:

Erster Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag

Entfernung der Hautnähte/Hautklammern i.d.R. ab dem 12. Postoperativen Tag je nach Wundheilung möglich (im Gesicht/Halsbereich bereits nach 7 Tagen).

Vorgehen beim Verbandswechsel:

Zeit nehmen. Privatsphäre beachten (kein Verbandswechsel auf dem Gang oder bei offener Zimmertüre! Nichts auf dem Patienten ablegen!)

Materialien vor Beginn richten und auf Vollständigkeit überprüfen

Hände desinfizieren

Lösen des Verbandes mit unsterilen Handschuhen, kein Berühren der Wunde

Anwendung der No-Touch-Technik: kein Kontakt mit Verbandsstoffen, wo sie später der Wunde aufliegen.

Wunden spülen mit NaCl-0,9%-Lösung oder Pronstosan®.

Nach dem Verbandswechsel etwaige spitze Gegenstände sicher entsorgen, Restmaterialien aufräumen und die Hände erneut desinfizieren.

Beurteilung einer Wunde:

Wundtyp Klinik Farbe Wunde mit mäßig oder viel Exsudat

Trockene Wunde Wie häufig wechseln?

Nekrose

schwarz

Debridement (evtl. im Op)

Debridement (ev. im Op) Trockene Gangrän: nur trocken verbinden

täglich

Nekrosen und Fibrin

schwarz und gelb

Debridement (ev. im OP) Oberflächliche Wunde: Hydrofaser Tiefe Wunde: Alginat oder VAC

Debridement (ev. im OP), Oberlächliche Wunde: Hydrofaser (befeuchtet) Tiefe Wunde: Alginat (befeuchtet oder Hydrogel) oder VAC

täglich

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Fibrin

gelb Ev. Debridement Oberflächliche Wunde: Hydrofaser, Alginat oder Schaumstoff, Tiefe Wunde: Alginat oder VAC

Ev. Debridement Obeflächliche Wunde: Befeuchtete Hydrofaser oder Alginat (ev. Hydro-gel) Tiefe Wunde: Befeuchtetes Alginat oder VAC

täglich bis alle 48h

Granulation

rot Oberflächliche Wunde: Schaumstoff, Hydrofaser oder Alginat, Tiefe Wunde: Alginat, Hydrofaser oder VAC

Oberflächliche Wunde: Befeuchtete Hydrofaser oder Alginat (ev. Hydro-gel) Tiefe Wunde: Befeuchtetes Alginat oder VAC

alle 3-4 Tage, ev. sogar länger

Granulation und Epithelgewebe

rot / rosa

Hydrofaser oder Schaumstoff

Hydrokolloid Ev. befeuchtete Hydrofaser

alle 3-4 Tage, ev. sogar länger

Epithelgewebe

rosa Kein Verband nötig, Fettsalbe Ev. Schutzverband mit Folie

Wundinfektion: Primäre Zeichen: Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerz und eingeschränkte Funktion. Sie können aber auch bei einem Reizzustand ohne Infektion vorliegen. Umgekehrt können sie bei einer abgeschwächten Abwehr auch fehlen. Sekundäre Zeichen einer Wundinfektion:

Eiteraustritt oder Vorliegen eines Abszesses

Veränderung des Wundsekrets (Menge, Farbe oder Geruch)

Zersetzung des Wundgrundes

Ungewöhnliche Verzögerung der Wundheilung Infizierte Wunden müssen ggf. im OP debridiert werden.

Zum Veranschaulichen:

https://www.youtube.com/watch?v=l_D0k7u0p3U

https://www.youtube.com/watch?v=l_D0k7u0p3U

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Sepsis und Antisepsis

Grundlagen und Klinik der Sepsis - Chirurgische und antiinfektive Therapie

I) Definition komplexe systemische Entzündungsreaktion durch Bakterien, deren Toxine oder Pilze. Schweregrade: 1. Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (SIRS)

Mindestens zwei der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein

Körpertemperatur ≥ 38°C oder ≤ 36°C

Herzfrequenz ≥ 90/min

Tachypnoe (Atemfrequenz ≥ 20/min) oder Hyperventilation (pCO2 ≤ 32 mmHg)

Leukocytose (≥ 12000/µl) oder Leukopenie (≤ 4000/µl) oder Linksverschiebung im Differentialblutbild (> 10 % unreife Leukozytenformen)

2. Sepsis (definiert als SIRS mit nachgewiesener Infektion) 3. schwere Sepsis 4. septischer Schock

II) Pathomechanismus Eindringen von Bakterien in die Blutbahn (Bakteriämie) -> primär systemische Entzündungsreaktion. Auslöser: Bakterientoxine (Exotoxine wie z.B. porenbildende Zytolysine der Streptokokken, Hämolysin von E. coli etc.), das beim Zerfall gramnegativer Bakterien frei werdende Endotoxin bzw. das beim Zerfall grampositiver Erreger frei werdende „Super-Antigen“. Induzieren die systemische Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die den Organismus „überschwemmen“. Das Vollbild des septischen Schocks entwickelt sich bei Bakteriämie mit grampositiven Bakterien nur bei jedem 20. Patienten, bei Endotoxinbildnern dagegen bei jedem 4. Patienten.

II) Chirurgisch relevante Infektionen und Therapie Die in der Chirurgie relevanten Infektionen lassen sich einteilen nach - ihrer Ausdehnung in lokale, loko-regionäre (Entzündungsherd + regionäre

Lymphadenitis) und systemische Infektionen (Sepsis) - der dominanten Lokalisation des primären Entzündungsherdes in Infektionen

des Respirationstraktes, der Haut, des Urogenital- oder Gastrointestinaltraktes etc. - dem Exsudatcharakter (serös, eitrig, hämorrhagisch etc.) - ihrer Ursache (bakteriell, durch Pilze, viral, parasitär) - ihrer Pathogenese

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Bakterielle Infektionen: Im Folgenden soll auf einige wichtige bakterielle Infektionen, welche chirurgisch relevant sind, eingegangen werden. Eitrige bakterielle Infektionen Allgemeiner Behandlungsgrundsatz ist „ubi pus, ibi evacua“ - frühzeitige, großzügige chirurgische Entlastung. Hierdurch wird das Fortschreiten

der Entzündung von lokal nach loko-regionär und über nachgeschaltete Lymphbahnen in das Venensystem (Bakteriämie und Sepsis) verhindert. Zudem wird eine Druckentlastung erreicht (der Druck im Abszess kann den Perfusionsdruck im umliegenden Gewebe überschreiten und somit zu ischämischen Nekrosen führen, welche sich sekundär wiederum infizieren).

- Abstrichentnahme (zwecks Erregernachweis und Resistenzbestimmung) und vollständige Revision der Wunde (auch Drainage von Wundtaschen!), Wundspülung und offene Wundbehandlung, ggf. Wundkonditionierung mittels Vakuumtherapie. Nach Wundkonditionierung ist der zweizeitige Sekundärverschluss der Wunde möglich.

- bei allen eitrigen Entzündungen hat die Antibiotikatherapie einen additiven Charakter und ist nur indiziert, wenn eine komplette chirurgische Sanierung des Infektes nicht möglich ist (z.B. bei Phlegmone oder Organinfektion, Sepsis). Sie beginnt blind mit einem Antibiotikum, dessen Wirkspektrum die häufigsten Erreger eitriger Entzündungen unter Berücksichtigung spezieller Lokalisationen abdeckt. Nach Eintreffen des Resistogramms ggf. Wechsel des Antibiotikums.

Ausgewählte Beispiele Empyem Eiteransammlung in einer präformierten, geschlossenen Höhle (z.B. Pleuraempyem, Gallenblasenempyem, Gelenkempyem). Therapie: Entfernung des Eiters durch Drainage, Spülung, antibiotische Therapie Erysipel: Scharf begrenzete, schmerzhafte intrakutane Entzündung der Lymphbahnen durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Eintrittspforte sind meist kleine Hautverletzungen (Rhagaden, Schürfwunden, Interdigitalmykose). Symptome: Bei Patienten mit Abwehrschwäche oder Diabetes kann das Erysipel mit Blasen- oder Nekrosebildung einhergehen. Bei hohem Fieber meist ausgeprägte Allgemeinsymptomatik und Beteiligung der regionalen Lymphknoten. Gefahr der systemischen Manifestation mit Streptokokkensepsis und Endokarditis. Therapie: Konsequente Ruhigstellung und hochdosierte systemische Antibiotikagabe (Penicillin G oder V)

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Nekrotisierende Fasciitis: Schwere Weichteilinfektion mit hoher Letalität (30%), die durch eine Nekrose der Fascie ohne primäre Muskelbeteiligung charakterisiert ist. Ursache sind Streptokokken der Gruppe A. Symptome: hohes Fieber, schmerzhafte Rötung der Haut ohne Randsaum, Ödem und Induration, livide landkartenartige Mangeldurchblutung der Haut bis zur Gangrän, Leukocytose. Therapie: unverzügliche operative Therapie mit konsequenter Excision des nekrotisierenden Gewebes. Antibiotikagabe (Penicilline oder Clindamycin). Innerhalb von 24h sekond look. Abszess: Lokale, eitrige Gewebseinschmelzung, häufig im Bereich der Haut, der Appendix (perityphlitischer Abszess), von Organen, des Anus und Sakrums. Der Abszessinhalt kann sich spontan nach Außen oder in ein Hohlorgan entleeren. Pathologische Verbindungen zwischen Entzündungsherd und äußeren oder inneren Oberflächen heißen Fisteln. Eine Fistel kann nur ausheilen, wenn die zugrunde liegende Entzündung ursächlich behandelt wurde. Symptome: Bei leicht zugänglichen Abszessen (Haut, perianal, Sinus pilonidalis) sind Kardinalsymptome der Entzündung wegweisend. Bei intraabdominellen Abszessen (Appendizitis / Sigmadivertikulitis / Leberabszess) ist die klinische Untersuchung sowie bildgebende Diagnostik (Sonographie, CT) in Zusammenschau mit der Laborchemie zielführend. Therapie: Bei Hautabszessen, Perianalabszessen, Sinus pilonidalis: Excision, Spülung, Drainage, ggf. Fistelexcision, offene Wundbehandlung. Antibiotische Therapie der Wahl bei Hautinfektionen sind Aminopenicilline mit Beta-Lactamase-inhibitor (z.B. Amoxicillin + Clavulansäure). Bei intraabdominellen Abszessen ist die Laparotomie (in ausgewählten indikationen auch Laparoskopie) und Entfernung des Infektfocus (Appendektomie / Sigmaresektion / Cholecystektomie etc. notwendig) um eine Infektausbreitung und konsekutive Sepsis zu vermeiden. Perioperative antibiotische Therapie (bspw. mittels Cephalosporinen der 2. oder 3. Generation zuzüglich Metronidazol. Des Weiteren sind Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin) oder Aminopenicilline mit Betalactamase Inhibitor möglich. Bei ausgeprägter Peritonitis Piperacillin / Tazobactam bzw. Cabapeneme.

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Postoperative Komplikationen I. Wundheilungsstörung:

Physiologie der Wundheilung:

Für eine effiziente Therapiestrategie ist es notwendig, die Grunderkrankung zu identifizieren, zu behandeln und die pathologisch gestörte Wundheilung gezielt zu normalisieren. Beispiele von Problemwunden: Ulcus cruris, Dekubitus, diabetisches Fußsyndrom (Wunden am Fuß bei diabetischer Neuropathie).

II. Anastomoseninsuffizienz:

Def.: Steht für das Aufreißen oder Undichtwerden einer Verbindung zwischen zwei anatomischen Strukturen. Häufigstes Auftreten zwischen 5 -7. POD.

Mögliche Folgen: Peritonitis, lokaler Abszess („gedeckte“ Anastomoseninsuffizienz) oder eine enterokutane Fistel im Verlauf einer zuvor vorhandenen Drainage.

Gefäßchirurgie: lebensbedrohliche Nachblutungen früh postoperativ, gelegentlich bei späten Insuffizienzen) Nahtaneurysma.

Behandlung: operativ, konservativ.

III. Kostaufbau nach Eingriffen am Magen-Darm-Trakt: Ziele beim Kostaufbau: möglichst rasche, bedarfsdeckende Ernährung. Frühestmögliche enterale Ernährung. -Erste 24 Stunden „resuscitation phase“. Innerhalb der nächsten 48h sollte das definierte Kalorienziel erreicht sein. Bestehen Probleme mit der enteralen Ernährung (protrahierte Instabilität, intestinale Intoleranz etc.), so erfolgt spätestens 72h nach Aufnahme die zielgerechte parenterale Ergänzung. Hausintern gilt im Allgemeinen: - Anastomosen am oberen GI-Trakt (Ösophagus, Magen, Dünndarm): Parenterale Ernährung für 5 Tage, keine orale/enterale Ernährung, nach Dünndarmeingriffen ist die Einnahme der oralen Medikation mit geringer Menge Flüssigkeit erlaubt. Modifikation nach Operateur möglich. - Anastomosen am unteren GI-Trakt (Dickdarmanastomosen, endständige Stomata): Normaler (oraler bzw. enteraler) Kostaufbau möglich. Modifikation nach Operateur.

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Insbesondere während der Kostaufbauphase wird sorgfältig auf Zeichen der intestinalen Intoleranz (Darmgeräusche? Abwehrspannung? Distension?) geachtet, um auf klinische Verschlechterungen zu reagieren. Für alle Motilitätsprobleme gilt: - Mechanische Ursache oder klinische Verschlechterung ausschließen - Motilitätshemmende Pharmaka wenn möglich reduzieren, z.B. Opioide.

III. Ulkusprophylaxe Entstehung durch Ungleichgewicht zwischen mukosalen Schutzmechanismen und Magensäureproduktion. Risikofaktoren: Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR), Lebensalter, Ulkus/ gastrointestinale Blutung in der Anamnese, H. pylori, schwere Erkrankungen (Intensivpflicht, Schock, Sepsis, Beatmung > 48 h, Polytrauma, großflächige Verbrennungen, Schädel-Hirn-Trauma, große chirurgische Eingriffe. Medikamentöse Prophylaxe: Medikamente: 1. Wahl sind Protonenpumpeninhibitoren, Pantoprazol 40 mg 1 x tgl. alternativ H2-Blocker z.B. Ranitidin 150-300 mg 1x tgl.

IV. Thromboseprophylaxe Als Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe werden Frühmobilisation, Krankengymnastik und Anleitung zu Eigenübungen (Anspannen der Beinmuskulatur) empfohlen. Physikalische Maßnahmen, hauptsächlich Antithrombosestrumpfe (ATStrumpfe), sind v.a. bei hohem Risiko und insbesondere dann indiziert, wenn eine medikamentöse Antikoagulation nicht durchgeführt werden kann. Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) und bei offenen Wunden der Beine sind AT-Strumpfe jedoch kontraindiziert. Eine medikamentöse Antikoagulation wird für alle Patienten mit mittlerem und hohem Thromboserisiko empfohlen. Hausintern wird bevorzugt perioperativ Heparin eingesetzt. Vorteil: gut Steuerbar (PTT) und antagonisierbar. Problem: Allergische Reaktionen möglich (Alternative Agatroban) Besteht kein erhöhtes Blutungsrisiko und müssen die Patienten nicht erneut operiert werden, wird sobald möglich auf niedermolekulare Heparine umgestellt (z.B. Clexane). Vorteil: Einmalgabe/Tag, steuerbar (AntiXa). Problem: Allergische Reaktionen möglich (Alternative Arixtra), Überdosierung problematisch (lange Wirkdauer).

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Chirurgischen Ambulanz

Akutversorgung allgemein-, viszeral- und gefäßchirurgischer Notfälle

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Laborchemische Untersuchung

Apparative und bildgebende Diagnostik (Sonographie, Röntgen, CT,…)

Befunddokumentation

Einleiten einer konservativen oder operativen Therapie

Postoperative Nachsorge und Wundkontrolle

Beurteilung und Versorgung der Operationswunde

Wundmanagement

Entfernung von Nahtmaterial, Drainagen

Anbindung an Anschlussbehandlungen (Chemotherapie, Bestrahlung)

Kleinere ambulante Eingriffe

Punktionen von kleinen Abszessen, Flüssigkeitsverhalten,…

Spaltung von Abszessen zur Entlastung

Gefäßumstechung bei kleineren Blutungen

Vakuumverbandswechsel

Portexplantation ( z.B. bei Portinfekt)

Spezialsprechstunden

Chirurgie des oberen Magen-Darm-Traktes (Erkrankungen von Speiseröhre,

Magen, Dünndarm

Gefäß-, Shunt- und Venenchirurgische Sprechstunde

Chirurgie der hormonbildenden Organe - Endokrine Chirurgie (Erkrankungen

von Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebennieren)

Minimalinvasive Chirurgie – MIC (Erkrankungen von Brüchen, Gallenblase,

diagnostische Bauchspiegelung)

Chirurgie solider Organe des Magen-Darm-Traktes (Erkrankungen von Leber

und Gallengänge, Bauchspeicheldrüse, Milz)

Lebertransplantation

Chirurgie des unteren Magen-Darm-Traktes (Erkrankungen von Kolon,

Rektum, After und Schließmuskelapparat, anorektale Manometrie und

Endosonographie)

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Apparative Diagnostik in der chirurgischen Ambulanz

Sonographie des Abdomens

Aorta ( Abklärung eines BAA)

Leber ( Zirrhose, Raumforderungen, Lebervenenstau, DHC…)

Gallenblase ( Konkremente, Entzündungszeichen,…)

Nieren ( Harnaufstau, Zysten, Raumforderungen,..)

Milz (Größe, Ruptur, Zysten,…)

Pankreas

Blase

Freie Flüssigkeit (Morrison Pouch, Collis Pouch, Douglasraum)

Beurteilung von Leisten- und Bauchwandhernien

Sonographie der Schilddrüse

Größe, Nachweis von Knoten

Rektoskopie und Endosonographie

Beurteilung von Hämorrhoiden

Beurteilung von Tumoren des Enddarms und ihrer Eindringtiefe

Messung von Dopplerdrücken

Abklärung einer pAVK (Cave: Mediasklerose) mit Berechnung des Bein-Arm-

Index

Veranlassung bildgebender Diagnostik

Röntgen Abdomenübersicht z.B. V.a. auf freie Luft oder Koprostase,…

CT-Abdomen z.B. bei V.a. perforierte Sigmadivertikulitis, bei V.a. Tumoren,

Ileus,…

Angio-CT bei V.a. Gefäßverschluss

MRT

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Hinweise für das Praktikum im Untersuchungsraum

sonographische Untersuchung von - Abdomen - Schilddrüse - periphere Venen und Arterien - Ausmessen der Organe und Befunderhebung - Beschriften des Ultraschallbildes - Demonstration und Ausprobieren der verschiedenen Schallköpfe - Erläuterung des Endosonogerätes

Doppler-Sono - Anwendung zur Gefäßuntersuchung - Messung von Dopplerverschlußdrücken

Demonstration der Laufbandmessung

Erläuterung der LIMAX-Messung

Durchführung Messung Knöchel-Arm-Index

Die Untersuchung ist schnell und kostengünstig durchführbar. Der Patient sollte vor

der Messung für mindestens 10 Minuten auf dem Rücken liegen. Vorerst wird für die

rechte und linke Körperseite getrennt an oberer und unterer Extremität der

systolische und diastolische Druck bestimmt. Weiters kann bei Reduktion des

Druckes der Blutdruckmanschette mittels Dopplersonde der Blutfluss eines distal der

Manschette gelegenen Gefäßes bestimmt werden. Anschließend wird der höhere der

beiden Unterschenkeldrücke durch den höheren der beiden Oberarmdrücke dividiert.

Das Ergebnis ist der ABI.

Durchführung der sonographischen Untersuchung des Abdomens nach

DEGUM

http://www.degum.de/fileadmin/dokumente/sektionen/radiologie/AbdomenStandard_v

13_A4.pdf

http://www.degum.de/fileadmin/dokumente/sektionen/radiologie/AbdomenStandard_v13_A4.pdfhttp://www.degum.de/fileadmin/dokumente/sektionen/radiologie/AbdomenStandard_v13_A4.pdf

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Die häufigsten Notfälle

Echte dringliche Notfälle sind gar nicht so häufig. (ca. 2 /Tag bei 40-50 ambulanten

Patienten; Uniklinik) Unabhängig von der Zuweisung (Einweisung, Überweisung,

eigene Initiative) und dem Modus des Zuganges (Notarzt, zu Fuß, Taxi,

Krankentransport) sollte jeder Patient zumindest kurz kontaktiert werden, um zu

entscheiden, ob es ich um einen Notfall mit hoher Dringlichkeit in der Behandlung

handelt oder einen Kasus, der zügige dringliche oder sogar „nur“ elektiver

Abklärung bedarf. Auf die Diagnosen der Ein-/ Überweisungsdokumente kann man

sich nicht verlassen.Schon mit wenigen Fragen zur Anamnese und einer kurzen

klinischen Untersuchung kann man sich orientieren. Im Folgenden die wichtigsten

Notfallindikationen mit Schlagwörtern für die Anamnese und Kurzbefunderhebung,

sowie Therapie.

I. Ischämie

Die höchste Dringlichkeit haben Patienten, wo eine ischämische Komponente

(Verschluss von Arterien der Extremitäten oder des Darmes) oder auch ein

drastischer Blutverlust (Aneurysmaruptur, Hb relevante gastrointestinale Blutung) zu

vermuten sind. Hier gilt, dass allein der Verdacht oder die mögliche

Differentialdiagnose die Diagnostik und Behandlung bestimmen. Ischämische

Veränderungen sind nur eine begrenzte Zeit reversibel, eine Kreislaufdepression

(Schock) beinträchtig auch nachhaltig andere nicht primär beteiligte Organe (Herz,

ZNS) und vergrößert den Schaden.

Mesenteriale Ischämie: heftig akut einsetzende Schmerzen im Bauch mit folgenden

stummem (schmerzfreiem) Intervall, zweite Schmerzphase mit hartem

(peritonitischem) Bauch, höheres Lebensalter, Arrhythmie (Puls tasten), zumeist

Blutverdünnung (Markumar etc.) ausgesetzt, Gefäßerkrankungen in der

Vorgeschichte (AVK; Herzinfarkt; essensabhängige Schmerzen im Vorfeld) Teerstuhl

(rektal digitale Untersuchung) Angio CT

Auch eine eingeklemmte Hernie oder Bridenileus ist mit einer drohenden

Darmischämie verbunden - siehe auch drohende Darmperforation - und deshalb

dringlich zu therapieren: Z.n. OP, Narben, Vorwölbungen, klassische Lokalisation wie

Leiste oder Nabel. Ileussymptome mit Erbrechen. Verhärtung der Vorwölbung,

schmerzhaft, evtl. verfärbte Haut Sonographie, CT

Extremitäten Ischämie: meist im Vorfeld bestehende Durchblutungsstörung mit

Gehstreckenverkürzung, aber eine akute Ischämie ist von einer drastischen akuten

Verschlechterung geprägt. Der Patient kann den Zeitpunkt, an dem der

Ruheschmerz einsetzte, sehr genau bestimmen. Arrhythmie, vorbestehende

Blutverdünnung, Trauma, Bein aus dem Bett hängen lassen nachts, Hand kraftlos,

Blässe, livide Verfärbung, ist ein Kapillarpuls noch vorhanden, Fehlen von Pulsen

(grobe Dopplermessung) der großen peripheren Gefäße Angio CT

Symptomatisches (und/oder rupturiertes) BAA (aber auch andere Aneurysmen der

Beckengefäße, Z.n. Gefäßoperationen, Milz-Arterie): meist vorbekannt, jede

19

einsetzende Schmerzhaftigkeit in der zutreffenden Region (BAA - Rückenschmerzen)

ist auf eine drohende Ruptur verdächtig; je mehr Kreislaufsymptome, umso mehr

Dringlichkeit, RR !, Hb Kontrolle, Angio CT

Akute Blutung ( Magenblutung, Divertikelblutung, Gefäßverletzung auch iatrogen,

retroperitonelae Blutung ): im Vordergrund steht meist eine zunehmend

Kreislaufdepression. RR, Puls, bei Verdacht Hb Kontrolle und zügig Blutkonserven

kreuzen, Blutverdünner, Schmerzmittel, Steroide, bei HB relevante Blutung sichtbare

Hämatome suchen, Plusstatus, helles Blut per anal oder peroral zur groben

Orientierung suchen (Magensonde) Angio CT

II. Perforation

Der zweite große Notfallblock sind stattgehabte oder drohende

Hohlorganperforationen, die bei austretendem auch physiologisch bakteriell

kontaminiertem Inhalt (Darminhalt und Galle) zu schweren Peritonitiden und

septischen Krankheitsbildern führen. Im Zeitalter moderner antibiotischer Therapie

und bildgebender Punktionen, haben diese Krankheitsbilder ihren historischen

Schrecken verloren, selbstverständlich ist auch hier eine notfallmäßige Behandlung

(nicht immer Chirurgie) anzustreben.

Magen/ Darm Perforation: hier zeigen sich die Symptome des akuten Abdomen,

Abwehrspannung, ubiquitärer Druckschmerz, Frage nach Schmerzmittelgebrauch,

vorbeschriebene Magengeschwüre, evtl. durchgefühlte Magenspieglung mit

Probenentnahme, Röntgen Nachweis von freier Luft. DD Myokardinfarkt nicht

vernachlässigen. Im Allgemeinen ist der Nachweis der freien Luft eine OP Indikation,

eine CT Bildgebung ist sinnvoll zur Lokalisation der Perforation.

Ileus: Bauchschmerzen, die zunehmend mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen,

Frage nach Voroperationen , Narben, Brüchen. Der mechanische Ileus (OP

Indikation) sollte vom paralytischen Ileus (konservativ, Medikamente) abgegrenzt

werden. Die Entlastung des gestauten Darmes ist zur Vermeidung der spontanen

Perforation und der Aspiration bei OP Einleitung vordringlich.

Akute Cholezystitis: kolikartige Schmerzen rechter Oberbauch, Sonographie

Nachweis von Steinen in der Gallenblase, Wandverdickung, Laborwerte. Zügige OP

bei kurzer Anamnese.

Divertikulitis: linksseitiger Unterbauchschmerz, umschriebene Abwehrspannung,

Laborwerte, CT mit rektalem KM; OP nur bei freier Perforation (viel freie Luft).

Elektive Resektion des divertikeltragenden Segmentes anzustreben

Appendizitis: rechtseitiger Unterbauchschmerz; Schmerz wandert vom Mittelbauch

zum rechten Unterbauch, bekannte Appendizitiszeichen können u.U. nicht alle positiv

sein, DD. Harnwegsinfekt, Harnleitersteine, Schwangerschaft, Adnexitis. Der gut

begründete Verdacht wird als Indikation zur Laparoskopie und Appendektomie

gesehen.

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Aufklärungsgespräch Chirurgische Aufklärung, generelle Inhalte und Rechtliches Vor einer ärztlichen Maßnahme ist ein Patient über die Indikation, die Risiken und etwaige Komplikationen aufzuklären. Abgesehen von der juristischen Verpflichtung sollte der Arzt auch persönlich und medizinethisch dazu motiviert sein, mit den Patienten offen über die geplante Diagnostik und Behandlung zu sprechen. Fragen sollten beantwortet werden und die Patienten sollen in die Lage versetzt werden, ihr Selbstbestimmungsrecht uneingeschränkt ausüben zu können. Die korrekte Aufklärung über eine geplante Behandlung ist Voraussetzung für das rechtsgültige Einverständnis des Patienten mit dieser Behandlung.

1. Zeitpunkt: Die Aufklärung muss so früh erfolgen, dass der Patient Zeit hat, über das Gesagte nachzudenken. Stationäre Patienten müssen spätestens 24 h vor elektiven Eingriffen aufgeklärt werden. Bei Notoperationen ist eine kurzfristige Aufklärung rechtskräftig.

2. Inhalte des Aufklärungsgesprächs durch den Chirurgen: Beschreibung der Operation, ihres Ziels und ihrer Nachbehandlung in einer dem Laien verständlichen Sprache. Auf typische und wichtige Komplikationen sollte bereits beim ersten Patientenkontakt hingewiesen werden. Allgemeine Komplikationen (z.B. Thrombose, Embolie, Infektion, Folgen einer dem Patienten bekannten Begleiterkrankung) dürfen eher als bekannt vorausgesetzt werden, sind aber trotzdem zu erwähnen. Über mögliche Behandlungsalternativen ist aufzuklären. Sowie über den voraussichtlichen Spontanverlauf ohne Behandlung. Fachausdrücke sollten, soweit dies möglich ist, vermieden werden. Falls sich das nicht vermeiden lässt, muss der Arzt nachfragen, ob der Patient diese inhaltlich verstanden hat, sie ggf. erklären. Zuletzt sollte sich der Arzt immer nach noch offenen Fragen erkundigen, Das Aufklärungsgespräch ist erst nach Beantwortung aller Fragen des Patienten abgeschlossen.

3. Durchführung, Dokumentation: Als Gedächtnisstütze für die Vollständigkeit werden vielfach vorgedruckte Aufklärungsbögen eingesetzt. Vorteil: es werden keine wesentlichen Inhalte eines Aufklärungsgesprächs vergessen. Nachteil: gerade solche Formulare werden vor Gericht ausdrücklich nicht als Nachweis für ein ausführliches persönliches Aufklärungsgespräch anerkannt, denn es ist auch möglich – und leider auch noch üblich –, dass ein solcher Bogen dem Patienten auf den Nachttisch gelegt wird mit dem Hinweis, dass man ihn nach 10 Minuten unterschrieben abholen würde. Als Schutz vor späteren Haftpflichtansprüchen wegen behaupteter Unterlassung der Aufklärung soll die mündliche Aufklärung schriftlich protokolliert werden. In Deutschland sind handschriftliche Eintragungen zur Dokumentation des Aufklärungsgesprächs immer erforderlich – auch bei Verwendung von standardisierten Vordrucken. Sprachliche Verständigungsschwierigkeiten (Fremdsprache, kein Dolmetscher zur Verfügung) sind festzuhalten.

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4. Einwilligung

Das Selbstbestimmungsrecht, welches die Unantastbarkeit der Menschenwürde und Unverletzbarkeit des Körpers festgelegt ist im Grundgesetz niedergeschrieben. Eine auch in gutem Willen ausgeführte ärztliche Maßnahme ist ohne Einwilligung des Patienten nach unserer Rechtsprechung Körperverletzung. Es ist somit eine unabdingbare Voraussetzung für eine rechtsgültige Einwilligung, dass der Patient Sinn, Umfang, Erfolgsaussichten und Risiken einer Behandlung dargelegt bekommt und diese auch verstanden hat. Die Einwilligung ist lediglich die schriftliche Erklärung, dass sich der Patient nach Abwägung der Vor- und Nachteile entschieden hat, das Angebot des Arztes, den Eingriff durchzuführen, anzunehmen. Selbstverständlich kann der Patient die Einwilligung jederzeit zurückziehen.

5. Eingriffe bei vitaler/dringlicher Indikation: Auch vital bedrohliche oder sehr dringende Eingriffe bedürfen der Zustimmung des Patienten, solange dieser bei klarem Bewusstsein und somit entscheidungsfähig ist. In der Notfallsituation hat der Arzt so zu handeln, wie es dem vermuteten Willen des Patienten entspricht, falls dieser nicht einwilligungsfähig ist. Hier können die Angehörigen Auskunft über den vermuteten Willen des Patienten äußern. Religiöse und kulturelle Besonderheiten sind evtl. zu berücksichtigen.

6. Haftung Der Chirurg ist für die sorgfältige Durchführung des Eingriffs verantwortlich, nicht für den Behandlungserfolg. Ein fehlender Behandlungserfolg kann nur zu Schadenersatzansprüchen führen, wenn die Aufklärung falsch oder nicht durchgeführt wurde. Sorgfältig durchgeführt ist eine Operation dann, wenn sie die allgemein gültigen Standards beachtet. Schicksalhafte, trotz Beachtung der Sorgfaltspflicht eintretende Komplikationen oder Misserfolge begründen keine Haftungsansprüche. CAVE: Unwirksam ist eine Aufklärung i. d. R. erst am Operationstag oder unter der

Wirkung die Willenskraft beeinflussender Medikamente.

Die Einwilligung in einen Eingriff ist nur auf der Grundlage einer vollständigen Aufklärung rechtsgültig. D.h. das Aufklärungsgespräch muss mündlich geführt, sowie schriftlich dokumentiert und unterschrieben worden sein.

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Präoperative Patientenvorbereitung

1. Allgemeine und spezielle Vorbereitungen:

Bei der stationären Aufnahme ist es wichtig, nochmals alle Befunde zu kontrollieren.

Die Patienten werden in den Team-Besprechungen am Vortag der OP von den

betreuenden Ärzten vorgestellt. Überprüft und abgeklärt werden sollten:

Diagnose und Indikationsstellung

Chirurgische OP- und Anästhesie-Einwilligung

OP-Meldung mit Lagerung

Labor

bildgebende Untersuchungen

Histologie

weitere Befunde und Konsile

alte OP-Berichte

IMC / IOI Bett postoperativ

1.1. präoperative Vorbereitungen und Anordnungen:

Eingriffsort markieren

Thromboseprophylaxe: ATS (CAVE pAVK Patienten), Niedermolekulares Heparin (NMH)

Stressulkusprophylaxe: Pantoprazol 40mg

Single-Shot Antibose: gerichtete nach Operation

Übernahme, ggf. Umändern der Hausmedikation: Metformin Insulin (48h präoperativ) OAK (z.B. Marcumar) Bridging auf NMH (4 bis 7 Tage präoperativ) Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. ASS) falls vertretbar

und/oder notwendig 7 Tage präoperativ absetzen

Rasur des Operationsgebietes

Abführen des Patienten (z.B. Präpacol) bei Operationen am Darm, ggf. zusätzlich Kylsma je nach OP

2. Aufnahme:

Bei elektiven Operationen erfolgt nach der Indikationsstellung die Terminvergabe

durch unseren Patienten- und Bettenmanager, gestaffelt nach der Dringlichkeit der

Operation. Aufklärung spätestens 24 Stunden präoperativ durch Chirurgie und

Anästhesie. Eventuelle Untersuchungen und Konsile können noch angeordnet

werden. Anschließend geht der Patient auf die vorgesehene Station. Dort erfolgen

die letzten Instruktionen durch die Stationspflege.

Am Vortag der Operation erfolgt in der Nachmittagsbesprechung die Vorstellung des

Patienten mit Befunddemonstration.

23

3. Nüchternheit:

Ziel der präoperativen Nüchternheit ist die Minimierung des Aspirationsrisikos.

Tatsächlich ist das Gesamtrisiko der klinisch relevanten Aspiration gering, klare

Flüssigkeit verbleibt in der Regel nur kurz im Magen (ca. 90 Minuten) und eine

Nüchternzeit von 6 Stunden erlaubt beim Gesunden die vollständige Passage fester

Nahrung. Die Identifikation der Patienten, die einem erhöhten Aspirationsrisiko

ausgesetzt sind, bereitet nach wie vor große Schwierigkeiten (Notfälle,

Schwangerschaft, Adipositas, Diabetes mellitus). Ein Verzicht auf klare Flüssigkeiten

bis 2 Stunden und auf feste Speisen bis 6 Stunden vor anästhesiologischen

Verfahren setzt sich zunehmend durch. Kurz präoperativ darf jedoch die notwendige

Hausmedikation eingenommen werden.

Auf das Rauchen soll präoperativ ebenfalls verzichtet werden. Es konnte gezeigt

werden, dass Raucher eine signifikante höhere Wundinfektionsrate haben sowie ein

erhöhtes Risiko für perioperative Morbitität.

4. Koordination mit OP und Anästhesie:

Für jede OP ist die Zusammenarbeit mit der OP-Pflege und Anästhesie essentiell.

Gemeinsam werden elektive und notfallmäßige Operation gemeinsam koordiniert um

das Material, OP-Saal und Personal bereitzustellen.

Der OP-Pflege muss mitgeteilt werden, welche Art der Operation stattfindet, welche

Lagerung für den Patienten vorgesehen ist (z.B. Rücken-, Bauch-, Steinschnittlage),

ob etwaige Allergien (z.B. Latex, Jod) vorliegen und ob es mikrobiologische /

virologische Befunde gibt (z.B. MRSA, Hepatitis). Demnach werden entsprechende

Maßnahmen getroffen.

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Verhalten im OP

Sterilität, Patientenversorgung und Ablauf im OP

Safe Surgery

Die Prozess- und Patientensicherheit sind zentrale Themen der modernen Chirurgie.

Bereits seit längerem verwenden wir in unserer Klinik ein von der

Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, kurz WHO) initiiertes

Programm namens `Safe Surgery´. Eine entsprechende Checkliste wurde generiert,

die perioperativ Punkt für Punkt abgearbeitet wird. Unter anderem beinhaltet diese

die mehrfache, zweifelsfreie Identifikation des Patienten, seiner Diagnose, der

geplanten OP (inklusive Seitenangabe) und des beteiligten Operationsteams. Kurz

vor Hautschnitt erfolgt das sogenannte `Team Timeout´, bei dem die o.g.

Informationen zwischen Anästhesie und Chirurgie nochmals abgeglichen und noch

aufkommende Fragen geklärt werden. Unter anderem wird gesichert, dass die

Single-Shot-Antibiose, eine einmalige perioperative Antibiotikainfusion zur

Infektionsprophylaxe, erfolgt ist.

Durch diese Initiative sollen Fehler und unerwünschte Ereignisse verringert sowie die

interdisziplinäre Kommunikation zwischen den verschiedenen beteiligten

Fachdisziplinen, wie Chirurgie und Anästhesie, sowie den unterschiedlichen

Hierarchiestufen gefördert werden.

Patientenlagerung im OP

Bei der Lagerung eines Patienten ist unbedingt zu beachten, dass durch die auf

Grund der Narkose völlig unbewegliche Lage während einer Operation Schäden

entstehen könnten. Insbesondere Druckstellen können auftreten, vor allem bei

längerer OP-Zeit. Diesen wird durch eine entsprechende Polsterung, in der Regel mit

Gelkissen, vorgebeugt.

Grundsätzlich gilt, alle Auflagestellen müssen abgepolstert werden, Gelenke müssen

vorsichtig und locker bewegt und dürfen nicht überstreckt oder unnatürlich gelagert

werden. Auf individuelle Risikofaktoren oder Problemstellungen, wie z.B. vorhandene

Verletzungen, Zustand nach Operationen (z.B. Gelenk-TEP) oder z.B. Kontrakturen,

muss jeweils Rücksicht genommen werden.

Wichtig ist auch, dass der Patient nicht im Nassen oder auf nasser Unterlage liegt,

weil bei Benutzung elektrischer Geräte unter Umständen Verbrennungen auftreten

könnten.

25

Chirurgische Waschung

Vor jeder Operation müssen sich die am OP-Tisch beteiligten Personen einer

Desinfektionsmittelwaschung unterziehen. Untenstehend finden Sie eine kurze

Übersicht.

Quelle: www.hygiene.bbraun.de

Nach der erfolgten Waschung wird man vom pflegerischen OP-Personal mit einem

sterilen Kittel sowie sterilen Handschuhen eingekleidet. Spätestens ab diesem

Zeitpunkt darf kein Kontakt mehr mit unsterilem Gerät oder Material erfolgen,

Vorsicht beim Umhergehen im OP-Saal! Den Anweisungen des OP-Personals sollte

entsprechend Folge geleistet werden. Hat man auch nur das Gefühl, etwas z.B.

gestreift zu haben, sollte man bei der OP-Pflege Bescheid geben und sich nochmals

rückversichern. Niemand wird bestraft, wenn er sich oder Instrumente einmal unsteril

gemacht hat. In erster Linie zählt der Patient, der vor einer potentiellen

Kontamination geschützt werden muss.

Desinfektion und OP-Feld-Abdeckung

Ein Mitglied des OP-Teams übernimmt nach der chirurgischen Händewaschung die

Desinfektion des Operationsbereiches. Das OP-Feld wird dreimalig mit sterilen,

alkoholisch getränkten Tupfern abgewaschen. Danach werden die den OP-Bereich

umgebenden Strukturen mit sterilen Tüchern lückenlos abgedeckt. Häufig sind die

Tücher mit Klebeflächen versehen. Es gibt einmalig zu verwendende

Kunststofftücher als Abdeckmaterial oder aber mehrfach zu gebrauchende

Stoffwäsche. Nach Beendigung der Operation werden die Tuchabdeckungen erst

dann gelöst, wenn die frische Wunde mittels Verband steril abgedeckt ist.

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Hinweise für das Praktikum Was Sie im OP lernen sollten: - chirurgische Waschung (einmal bei sich selbst durchführen) - OP-Bereiche und Funktionsabläufe - Steriler Bereich - Steriles Abdecken - Lagerung Allgemein und spezielle Lagerungen - Durchführung des Hautschnittes und der Gewebepräparation - Ligatur von Gefäßen - Wund und Hautverschluß Zum Veranschaulichen: https://www.youtube.com/watch?v=WAGuMAbEM74 https://www.youtube.com/watch?v=7cxEi8S1tkc Und mein persönlicher Favorit. Die Qualität des Videos und der Aussprache in unfreiwillig komisch. Dennoch werden die einzelnen Schritte gut erklärt. Bitte achten Sie auf Unterschiede zu unserem Vorgehen. https://www.youtube.com/watch?v=l0wHpr4vYzk Bereits im OP können Sie sich die chirurgische Knoten- und Nahttechnik zeigen lassen. Am Nachmittag haben Sie dann zeit diese weiter zu üben und zu vertiefen. Infomaterial hierzu findet man im Netz mit freundlicher Unterstützung dr Johnson & Johnson MEDICAL GmbH http://de.ethicon.com/healthcare-professionals/bildung/lehrmaterial Und hier unter dem Unterpunkt: http://de.ethicon.com/sites/com.ethicon.de/files/managed-documents/nr62_0112_chir_knotentechnik_screen.pdf

https://www.youtube.com/watch?v=WAGuMAbEM74https://www.youtube.com/watch?v=7cxEi8S1tkchttps://www.youtube.com/watch?v=l0wHpr4vYzkhttp://de.ethicon.com/healthcare-professionals/bildung/lehrmaterialhttp://de.ethicon.com/sites/com.ethicon.de/files/managed-documents/nr62_0112_chir_knotentechnik_screen.pdfhttp://de.ethicon.com/sites/com.ethicon.de/files/managed-documents/nr62_0112_chir_knotentechnik_screen.pdf

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Intensivstation (ICU) & Intermediate Care (IMC) Intensivstation (Intensive Care Unit)

= Behandlung von kritisch kranken Patienten, die permanenter Überwachung sowie besonders intensiver Behandlung bedürfen. Interdisziplinäre Behandlungskonzepte (Anästhesie, Intensivmedizin, Chirurgie)

Postoperatives Patientenmanagment auf ICU

Dazu gehört eine systematische Patientenübergabe des Anästhesistens bzgl. (OP,

intraop. Komplikationen, relevanten Vorerkrankungen u. akuteller Status einzelner

Organsysteme). Eine körperliche Untersuchung sowie ein „Aufnahmelabor“ und BGA

Anschließend Revalvation:

Atemwege Hämodynamik Gerinnung Monitoring u. Gefäßzugänge

Risikofaktoren/ Vorerkrankungen können den postoperativen Verlauf beeinträchtigen:

Leberfunktion (Leberzirrhose vom Typ Child B oder C)

Perfusionsstörungen z.B. Herzinsuffizienz, AVK

Ernährungszustand (Kachexie Adipositas per magna)

Diabetes mellitus,

Niereninsuffizienz.

Zu erkennen sind schwerwiegende chirurgische Komplikationen:

Blutungen

Infektionen (chirurgisch – nicht chirurgisch)

Naht-/ Verschlussinsuffizienz

Funktionelle Insuffizienzen

Überwachung und Sicherung der Vitalfunktionen auf ICU: Konventionelles Basis Monitoring Blutdruck (Manschette), Herzfrequenz (EKG), partielle O2-Sattigung (Pulsoxymeter) -> nur grobe Abschätzung der Kreislauffunktion. Erweiterten hämodynamischen Monitoring Intraarterielle Druckmessung, Blutgasanalysen (Zentralvenöse Sättigung/ SzvO2), Picco-Katheter (Pulse contour cardiac output) -> differenzierte Herz-Kreislauf-Diagnostik und Einschätzung des Gleichgewichts zwischen O2-Angebot und –Verbrauch.

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Indikationen für das erweiterte hämodynamische Monitoring:

Flüssigkeitsbedarf

Vasoaktive Medikamente

Lungenödem

Rechtsherzversagen

Multiorganversagen

Intermediate Care (IMC) bzw. Intensivüberwachungspflege

= Bindeglied zwischen Intensivstation (High Care) und Normalstation (Low Care)

Behandlung von Patienten,

die keiner speziellen intensivmedizinischen Versorgung (wie Beatmungs- oder extrakorporale Therapien) bedürfen

die für eine Verlegung auf die Normalstation noch nicht stabil genug sind

die eine weitere intensive Überwachung benötigen. Zudem Unterscheidung zwischen interdisziplinären oder fachspezifischen IMC-Stationen, inklusive der Diagnostik Therapie, Überwachung und der Pflege.

Vorteile einer zusätzlichen IMC gegenüber System ohne IMC

Keine Inanspruchnahme von Beatmungsplätzen durch nicht-beatmungspflichtige Patienten.

Fachkompetente Betreuung

Reduzierung von Wiederaufnahmen auf der ICU

Senkung der Mortalitätsrate auf den Normalstationen.

Entlastung der Normalstation von pflege - und überwachungsbedürftigen Patienten

Kostengünstiger als eine vorsorgliche Unterbringung auf der ICU.

http://flexikon.doccheck.com/de/Intensivstationhttp://flexikon.doccheck.com/de/Interdisziplin%C3%A4rhttp://flexikon.doccheck.com/de/Diagnostikhttp://flexikon.doccheck.com/de/Therapiehttp://flexikon.doccheck.com/de/%C3%9Cberwachunghttp://flexikon.doccheck.com/de/Pflegehttp://flexikon.doccheck.com/de/Mortalit%C3%A4thttp://flexikon.doccheck.com/de/ICU

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Leistenhernie (häufigste; 75- 80%)

Schenkelhernie (10%)

Nabelhernie (5%)

Epigastrische Hernie (5%)

Narbenhernie (15- 20% nach

Laparotomie)

Operationslehre Allgemeinchirurgie - Leistenhernien

Bruchsackinhalt Häufigkeit Netz

Dünndarm Dickdarm Appendix Adnexe

Äußere Hernien werden an der Körperoberfläche sichtbar, während die viel

selteneren inneren Hernien Protrusionen von Organen in angeborene oder

erworbene Lücken sind.

Äußere Hernien

Einteilung Leistenhernie

Indirekte (laterale) Leistenhernie: o Die Bruchlücke liegt lateral der Vasa epigastrica o Der Bruchsack verläuft durch den inneren Leistenring und durch den

Leistenkanal zum äußeren Leistenring o Häufiger bei jüngeren Patienten o Als sog. angeborene Hernie bei persistierendem des Proc. vaginalis

Direkte (mediale) Leistenhernie: o Die Bruchlücke liegt medial der Vasa epigastrica (Fossa inguinalis

medialis) o Der Bruchsack durchsetzt die Bauchdecke senkrecht auf direktem Weg

und verläuft zum äußeren Leistenring o Häufiger bei älteren Patienten o Schwachstelle ist hier das muskelfreie Dreieck

Kombinierte Leistenhernie o Mischform aus indirekter und direkter Hernie

Eine Hernie besteht aus Bruchsack, Bruchpforte

und Bruchinhalt. Der Bruchsack ist meist

Peritoneum, die Bruchlücke ist eine präformierte

oder sekundär entstandenen Lücke meist in der

Bauchwand, Bruchinhalt kann Fettgewebe,

Omentum, Darm oder andere Organe sein.

30

Untersuchung

Inspektion: Vorwölbung in der Leiste Palpation: Digitale Austastung des Leistenkanals

o Palpation des Leistenkanales über den Anulus inguinalis superficialis mit dem Finger (beim Mann über das Skrotum, bei der Frau meist nicht möglich) im Stehen und Liegen

o Hustenanprall,

Digital-rektale Untersuchung, Koloskopie (Tumor?) Reponibilität

o Kann die Hernie leicht reponiert werden (elektive OP-Indikation) o Kann die Hernie nicht reponiert werden (dringliche OP-Indikation, < 6h) o Ist die Hernie inkarzeriert (Notfall-Indikation)

Sono

Operative Verfahren

offen chirurgisch mit körpereigenem Gewebe oder Netz

endoskopisch immer mit Netz

Operation nach Lichtenstein (offene Netzeinlage)

Verstärkung der Hinterwand des Leistenanals

Einlage eines Netzes unter die Externusaponeurose

Fixierung des Netzes wird am Musculus obliqus internus und am Leistenband

direkte Leistenhernie indirekte Leistenhernie

Gelungene Reposition: frühelektive Operation

Reposition en bloc: Die Inkarzeration wird nur

scheinbar behoben, die Darmschlinge bleibt im

Bruchsack inkarzeriert

Pseudoreposition: Ausriss des peritonealen

Bruchrings, die Darmschlinge bleibt inkarzeriert

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lateralseitig Wiedervereinigung des Netzes Bildung eines „neuen“ inneren

Leistenrings

Laparoskopische Verfahren: Sie unterscheiden sich im Zugang

Transabdominale präperitoneale Technik (TAPP)

Total extraperitoneale Technik (TEP)

Transabdominale präperitoneale Technik (TAPP)

Total extraperitoneale Technik (TEP)

Querschnitt Leistenregion Op nach Lichtenstein Blick von oben

Peritoneum parietale wird über der Bruchpforte in

Höhe der Spina iliaca ant. sup. bis zur Mittellinie

inzidiert

Darstellung des Bruchsack und der epigastrischen

Gefäße

Bruchsack wird vorsichtig aus der Bruchpforte

gelöst und nach intraperitoneal reponiert.

Einlage und Fixierung des Netzes extraperitoneal

Peritoneum wird über das Netz gelegt und mit einer Naht verschlossen.

Vollständige Bedeckung des Netzes zur Verhinderung von Adhäsionen

Vorteil dieses Verfahren: Gute Übersicht über beide Leistenregionen, sodass

bds. Hernien erkannt werden und ggf. bds. operativ versorgt werden können

Nachteil dieses Verfahren: Umwandlung eines extraperitonealen Eingriffes in

eine intraperitoneale Operation

Bauchraum wird nicht eröffnet, Präparation

erfolgt ventral des Peritoneums.

Nach der Hautinzision subumbilikal wird mit

dem Finger oder einem kleinen Ballon ein

präperitonealer Raum präpariert.

In diesen wird ein Trokar eingebracht.

Durch die CO2 Insufflation durch den Trokar wird der Raum vergrößert und

reicht somit über die Linea arcuata heraus

Darstellung der Bruchpforte, Präparation und Reposition des Bruchsacks,

Fixierung des Netzes

Vorteil dieses Verfahren: keine Gefahr intraperitonealer Verletzungen

Nachteil dieses Verfahren: unübersichtliche intraoperative Situation

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Operationslehre Viszeral Teil I

I. Magen

a. Anatomie/ Blutversorgung

(1) Korpus, (2) Fundus, (3) vordere Magenwand, (4) große Kurvatur, (5)

kleine Kurvatur, (6) Kardia, (9) Sphincter pylori, (10) Antrum, (11) Canalis

pyloricus, (12) Incisura angularis, (13) Magenrinne, (14) Schleimhautfalten;

Abb.: http://training.seer.cancer.gov/ss_module07_ugi/unit02_sec02_anatomy.html, Henry Gray (1918) Anatomy

of the Human Body, Tafel 533

b. Operationsindikationen

Perforiertes Magenulkus; Gastrointestinale Stromatumoren; Magenkarzinom (Intestinaler/diffuser Typ)

c. Diagnostik Magenkarzinom

Labor, Tumormarker (CEA, CA19-9, CA72-4); Sonographie; Endosonographie; Endoskopie; Biopsie; CT-Abdomen; Diagnostische Laparoskopie; Explorative Laparotomie

d. Therapie Magenkarzinom

Abhängig vom TNM-Stadium; Ggf. neoadjuvantes Therapiekonzept

e. Operationstechniken Magenkarzinom

Subtotale Gastrektomie; Totale Gastrektomie mit DII-Lymphadenektomie; Transhiatal erweiterte Gastrektomie

f. Postoperative Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz; Blutung; Passagestörung/Anastomosenstenose; Duodenalstumpfinsuffizienz; Dumpingsyndrom

g. Postoperative Vitaminsubstitution beachten

Eisen; Vitamin B12

http://en.wikipedia.org/wiki/Henry_Grayhttp://www.bartleby.com/107/illus533.html

33

II. Dünndarm

a. Anatomie/ Blutversorgung

Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body, Tafel 606

b. Operationsindikationen

Meckel-Divertikel; Gastrointestinaler Stomatumor; Ischämie

III. Kolon/Rektum

a. Anatomie/Blutversorgung

Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body, Tafel 609

b. Operationsindikationen

Appendizitis; Ischämie; Endoskopisch nicht abtragbare Polypen; Kolonkarzinom/Rektumkarzinom; Komplizierte Sigmadivertikulitis

http://en.wikipedia.org/wiki/Henry_Grayhttp://en.wikipedia.org/wiki/Henry_Gray

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IV. Appendizitis

a. Diagnostik Appendizitis

Anamnese; Klinische Untersuchung (McBurney, Lanz, Rovsing, Blumberg, Psoaszeichen, Douglas-Zeichen); Labor (CRP/Leukozyten); Axillo-Rektale Temperaturdifferenz

b. Operation

Laparoskopische Appendektomie 1. 3 Trokare unter Sicht (periumbilikal, Unterbauch re. und li.)

2. Exploration Bauchhöhle; Entnahme Abstriche

3. Skelettierung Appendix (cave: A. appendicullaris)

4. Absetzen Appendix mit dem Klammernahtgerät

5. Bergen Appendix über Bergebeutel

6. Fasziennaht periumbilikal

7. Drainage bei ausgeprägter Entzündung

V. Sigmadivertikulitis

Operationsindikationen: komplizierte Sigmadivertikulitis (freie/gedeckte Perforation, Abszess, Stenose, Blutung)

a. Präoperative Diagnostik

Anamnese; Labor; CT mit rektaler Füllung; Koloskopie zum Ausschluss Tumor

b. Operation

Im entzündungsfreien Intervall; Nach Abkühlen (antibiotisch) der Entzündung; Primär laparoskopisch Cave: Die Sigmaresektion ist keine onkologische Operation!

VI. Kolonkarzinom/Rektumkarzinom

a. Diagnostik Kolonkarzinom/Rektumkarzinom

Anamnese (familiäre Belastung); Labor (CA 19-9; CEA); CT zum Staging; Koloskopie/Rektoskopie; Endosonographie; Ggf. neoadjuvantes Therapiekonzept

b. Operation Kolonkarzinom/Rektumkarzinom

Orientiert sich an der Gefäßversorgung/ an den Lymphabflusswegen

(Erweiterte) Hemikolektomie rechts

(Erweiterte) Hemikolektomie links

Anteriore Resektion Ggf. mit protektivem Ileostoma

Tiefe anteriore Resektion

Abdomino-perineale Rektumexstirpation mit endständigem Stoma

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Operationslehre Viszeral Teil II

Leber

1. Indikation: Leberkarzinom (HCC), Gallenblasenkarzinom (CCC), Lebermetastasen, Leberabszess, Leberzysten, alveoläre Echinokokkose. 2. Anatomie: nach Couinaud Einteilung der Leber in 8 Segmente. Als Grenzlinien zwischen den Segmenten dienen in der Sagittalebene die 3 Lebervenen sowie in der Horizontalebene die Pfortader.

3. Operationsverfahren:

Typische bzw. anatomische Resektion. Das Ausmaß der Leberteilentfernung orientiert sich an den Segmentgrenzen.

Atypische bzw. nicht anatomische Resektionen: Das Ausmaß der Leberresektion hält sich nicht an die segmentalen Grenzen der Leber, sondern an die Lage eines Tumors.

Hemihepatektomie rechts: Resektion der Segment V, VI, VII, VIII ± I

Hemihepatektomie links: Resektion der Segmente II,III,IV± I

Erweiterte Hemiheptektomie rechts: Resektion der Segmente V, VI, VII, VIII und IV± I

Erweiterte Hemihepatektomie links: Resektion der Segmente II,III,IV,V und VIII ± I

links-laterale Segmentresektion: Resektion der Segmente II und III

Gallenblase 1. Konventionelle/offene Cholezystektomie: Kontraindikationen für lap. CCE (V.a. Karzinom, größere abdominelle Voroperationen, hohes kardiopulmonales Risiko). Heute am häufigsten:

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Laparoskopischer OP-Beginn und Umstieg auf konventionelle OP z.B. bei schwerer Cholezystitis. Zugang über rechtsseitigen Rippenbogenrandschnitt.

- Antegrade Cholezystektomie: erfolgt die Herauslösung der Gallenblase aus dem Leberbett vom Fundus aus. Das Absetzen Der A. cystica und des Ductus cysticus wird zum Schluss durchgeführt.

- Retrograde Cholezystektomie: zuerst erfolgt die Indentifizierung und das Absetzen der A. cystica und des Ductus cysticus, bevor die Gallenblase aus dem Leberbett herausgelöst wird.

2. Laparoskopische Cholezystektomie: Methode der Wahl. Zugang in unserer Klinik in der Regel mit 4 Trokaren: 10 mm Trokar supraumbilikal, 10 mm epigastrisch, 5 mm unterhalb des rechten Rippenbogens, 5 mm rechts lateral. Aufbau des Pneumoperitoneums (CO2-Insufflation bis zu einem Druck von 15 mmHg). Inspektion der gesamten Bauchhöhle. Vollständige Darstellung des Callot'schen Dreiecks, sichere Identifizierung der Strukturen. Cave: Akzidentelle Durchtrennung des Ductus coledochus oder der A. hepatica dextra! (Hauptkomplikationen der Cholezystektomie). Verschluss der A. cystica und des D. cysticus durch Clips, Durchtrennung. Präparation der Gallenblase aus dem Leberbett. Entfernen der Gallenblase über den supraumbilicalen Zugang mit Hilfe eines Bergebeutels. Entfernen der Trokare unter Sicht und Ablassen des Pneumoperitoneums. Wundverschluss. Bei nicht beherrschbarer Blutung, Überraschungsbefund (unübersichtliche anatomische Verhältnisse, Anomalien, Karzinom) sollte ein Umstieg auf eine konventionelle Cholezystektomie erfolgen.

Pankreas

Die Wahl des Operationsverfahrens richtet sich nach der Lokalisation des Tumors. Karzinome im Pankreasschwanzbereich werden mit einer Pankreaslinksresektion (Abb. 1) behandelt, wobei die Splenektomie und systematische Lymphadenektomie Teil der Operation sind. Bei Karzinomen im Pankreaskopf wird eine partielle Pankreatikoduodenektomie durchgeführt. In der klassischen Variante mit Resektion des Magenantrums ist dies die Operation nach Kausch-Whipple oder kurz Whipple-OP (Abb. 2). Bei der Operation wird außerdem die Gallenblase entfernt, der distale Anteil des Gallengangs, das Duodenum und natürlich der Pankreaskopf. Die Rekonstruktion erfolgt dann mit einer Pankreatikojejunostomie, Hepatikojejunostomie und Gastrojeunostomie, meist als Y-Roux-Rekonstruktion oder Fusspunktanastomose. Belässt man das Magenantrum, ist dies die Operation nach Longmire-Traverso (Abb. 3) (Synonym: pp-Whipple = pylorus-preserving-Whipple).

1 2 3

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Operationslehre Vasculär Teil I: Venenchirurgie Pathophysiologie: Bei intakten Venenklappen zeigt sich ein gerichteter Blutfluß über das oberflächliche sowie tiefe Venensystem nach zentral. Bei Klappeninsuffizienz kommt es zu einem Reflux des venösen Blutes. Das venöse Blut drückt sich über die Perforansvenen ins oberflächliche Venensystem und verursacht eine weitere Klappenschädigung bzw. Druckulcera. Bei der Varikosis kann man eine primäre und eine sekundäre Form unterscheiden. Die primären Varikosis ist eine genetische oder konstitutionell veranlagte Venenschwäche. Diese begünstigt strukturelle Veränderungen der Venenwand als Folge einer venösen Blutstauung mit konsekutiver venöser Hypertension. Risikoaktoren sind Adipositas, Schwangerschaft und eine Rechtsherzbelastung. Bei der sekundären Varikosis kommt es aufgrund einer Abflußstörung, meist als Folge einer tiefen Beinvenenthrombose zur konsekutiven Klappeninsuffizienz. Auf Grund des orthostatischen Drucks sind Ober- und Unterschenkel am häufigsten betroffen. Prädilektionsstellen sind hier die Vena saphena magna und ihre Äste (Vv. Saphena accessoria lateralis oder medials). Nomenklatur: Man unterscheidet: Besenreißervarikosis - Tubuläre Venenektasie - Varikosis Wenn die Venen eine Entzündung aufweisen spricht man von:

Thrombophlibitis – Entzündung/Thrombose einer oberflächlichen Vene

Varikophlebitis - Entzündung/Thrombose einer varikösen Vene

Phlebothrombose – Thrombose der tiefen Beinvenen Epidemiologie: Insgesamt zeigt sich in unserer Gesellschaft eine hohe Prävalenz an Venenerkrankungen: 59 % Teleangiektasen, retikuläre Varizen; 14 % Krampfadern; 13 % venös bedingte Ödeme; 3,0 % Stauungsbedingte Hautveränderungen; 0,7 % florides oder abgeheiltes Ulkus Varikosis:

Stadieneinteilung der Stammvarikosis (Refluxstrecke) nach Hach

http://flexikon.doccheck.com/de/Hypertensionhttp://flexikon.doccheck.com/de/Orthostatischhttp://flexikon.doccheck.com/de/Oberschenkelhttp://flexikon.doccheck.com/de/Unterschenkelhttp://flexikon.doccheck.com/de/Pr%C3%A4dilektionsstellehttp://flexikon.doccheck.com/de/Vena_saphena_magna

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Therapie: Varikosis:

Kompressionstherapie (ATS Klasse II, Unterschenkeldruck von 23-32mmHg)

Physikalische Entstauungsmaßnahmen

Manuelle Lymphdrainage Postthrombotisches Syndrom:

Kompressionstherapie

ATS Meist Klasse II (Unterschenkeldruck von 23-32mmHg)

Bei schweren Formen ATS Klasse III (34-46mmHg)

Therapie der Varicosis i.S. der Varizen-OP/Sklerotherpie/Radiofrequenzobliteration

Ulkusbehandlung

Rekonstruktive Verfahren (Valvuloplastik, Klappentransplantation)

Endovaskuläre Revaskularisierung

Bypassverfahren (saphenopoplitealer Bypass [May-Hunt-OP], femoro-femoraler Cross-over-Bypass [Palma-OP])

Therapie: Interventionell:

Sklerotherapie (Besenreisern und retikulären Varizen)

Radiofrequenzobliteration

Endovenöse Lasertherapie Operativ:

Klassische Varizenoperation: Stripping n. Babcock

Stripping bis zum distalen Insuffizienzpunkt

Seitenäste und Perforansvenen werden über Stichinzisionen exstirpiert

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Operationslehre Vasculär Teil II: Arterien

1. pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)

Def.: stenosierende oder okkludierende Alterationen der Aorta oder Extremitäten-

arterien ( >90% an unterer Extremität)

Risikofaktoren: Nikotin und Diabetes mellitus (Hauptrisikofaktoren), art. Hypertonus,

chron. Niereninsuffizienz, Hyperlipoproteinämie; selten: Vaskulitiden (Thrombangitis

obliterans=Morbus Winiwarter Buerger, Takayasu-Arteriitis); Zunahme im Alter; m:w=

4:1

Lokalisation: Becken- (~30%), Oberschenkel-(~50%), Unterschenkel-(~15%),

Becken-Bein-Typ

Klinik:

- belastungsabhängiger Ischämieschmerz (Claudicatio intermittens=Schaufenster-

krankheit); reproduzierbar; Besserung in Ruhe

- Pulse distal der Stenose nicht bzw. schwach palpabel

- blasse/kühle Füße

- trophische bzw. Wundheilungsstörung

- ggf. ischäm. Neuropathie (schmerzhafte Parästhesie)

- Beckentyp: ischialgieforme Schmerzen; Impotentia coeundi (Erektionsschwäche)

Stadien der pAVK nach Fontaine-Ratschow:

Stadium Kriterium

I asymptomatisch; Zufallsbefund

II a b

Belastungsschmerz=Claudicatio >200m Gehstrecke

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Therapie:

- konservativ (Stadium IIa): Gehtraining!; medikamentös; RF reduzieren

- interventionell/endovaskulär (ab IIb): Ballon- /Stent-PTA

- operativ (ab Stadium IIb): Thrombendarteriektomie (Femoralisgabel) mit boviner

Patchplastik; Bypassanlage (abhängig von Lokalisation; Venen- oder PTFE-

/Dacron-Graft; z.B. Aorto-(bi)- iliacal /-femoral; femoro-popliteal (P1/P3); supra-

infragenuidal; popliteo-pedal

2. Carotisstenose

Klinik: asymptomatisch; symptomatisch: Amaurosis fugax, TIA, PRINT, manifester

Apoplex

Diagnostik: Auskultation (Strömungsgeräusch), Duplexsonographie (Einteilung nach

NASCET); Angio-cCT; DSA

operative Therapie: asymptomatisch bei Stenose ≥70% NASCET (TEA mit boviner

Patchplastik; Eversionsendarteriektomie); symptomatisch mit zeitnaher OP (alternativ

kann auch die Stentversorgung erfolgen)

3. Aneurysmen:

a) abd. Aortenaneurysma (> 3cm; iliacal >2cm)

Risikofaktoren: männl. Geschlecht (9:1), aHT, Nikotin; 95% infrarenal; selten:

mykotisch, Marfan-, Ehlers-Danlos-Syndrom

Diagnostik: Zufallsbefund i.R.e. Sonographie; Angio-CT

Klinik: ggf. pulsatile Raumforderung im Abdomen; bei Ruptur (gedeckt/offen)

mit starken abdominellen - oder Rückenschmerzen; offen: plötzliche Kreislauf-

depression

Indikation zur Therapie: jede Art der Ruptur; ab 5cm Durchmesser ( Frauen

bereits ab 4,5cm; ca. 10% jährliches Rupturrisiko); oder Wachstumsrate

>0,5cm/Jahr; 1.endovaskulär (als Hybrid-Eingriff); 2. offen chirurgisch mittels

Rohrprothese/ Y-(aorto-bi-iliacal) Prothese

b) Poplitealaneurysma (>2cm)

selten; Cave: EmbolierisikoAmputationsgefahr; Therapie zur Ausschaltung

mittels Bypassanlage (Vene; Kunststoff: Dacron, PTFE)

weitere Punkte:

akuter arterieller Verschluss: Klinik (6 P nach Pratt); Zeit!; Angio-CT; OP (Forgarty-

ManöverEmbolektomie); Cave: Genese? (VHF), postOP Reperfusion/

Kompartment!

Leriché-Syndrom (Aortenbifurkationssyndrom): akut vs. chonisch; Therapie: OP (Y-

Prothese; Embolektomie); Cave: Kompartment

traumatische Gefäßverletzungen: enge pDMS-Kontrolle nach Reposition von ossären

Fragmenten; 20-30% A. poplitea betroffen; OP: Direktnaht; Interponat (Vene);

Bypassverfahren; interdisziplinäres Vorgehen.