OPA KIRURGIJAANTISEPSAje postupak kod kojeg se kem sredstvima unitavaju svi oblici mikroorg osim bak spora. Uveo ju je 1867.g. Lister (primjenjivao pranje ruku 5% karbolnom kis).

ASEPSAznai takav nain rada kod kojeg je iskljuena mogunost infekcije.To se postie na taj nain da se instrumenti steriliziraju, a koa temeljito dezinficira.

DEZINFEKCIJAje postupak kojim se mogu unititi svi oblici mikroorg osim spora.

STERILIZACIJAje postupak pomou kojeg unitavamo sve oblike mikroorg. Sterilizirati moemo samo tekuine, instrumente, zavojni materijal, rukavice i dr pribor. ivo tkivo, tj kou, ne moemo sterilizirati, ve samo dezinficirati s pomou odgovarajuih dezinficijensa i antiseptika.1. STERILIZACIJA U AUTOKLAVU (ZASIENOM VODENOM

PAROM)primjenjuje se tlak od 2 atm pri temp od 120C, traje oko 30 min. Materijal se slae u kutije, mora biti postavljen okomito da ne predstavlja otpor strujanju vodene pare.

2. STERILIZACIJA SUHOM TOPLINOM traje 45 60 min pri temp od 180C, slui za sterilizaciju instrumenata koje oteuje vlana toplina kao to su metalni predmeti: noevi, kare, igle, trcaljke. Suha toplina oteuje tkanine i gumene predmete pa ih se ne sterilizira ovim postupkom. Vri se u posebnim aparatima koji pomou elek struje omoguuju zagrijavanje i cirkulaciju vrueg zraka kroz aparat (u svakoj ambulanti).

3. PL INSKA STERILIZACIJA provodi se pomou etilen oksida. Prikladna je za instrum koji su osjetljivi na toplinu (optika, predmeti od plastike i gume), temp je 55C, a tlak 54,5 kPa u trajanju od 60 100 min.

1

4. STERILIZACIJA PARAMA FORMALDEHIDA provodi se u autoklavu, steriliziraju se predmeti koji se ne mogu sterilizirati visokim temperaturama.

HOSPITALNE INFEKCIJEHospitalna ili nozokomijalna inf je ona inf koja se manifestira 72 sata nakon primitka u bolnicu ili nekog kir zahvata te bolnikog postupka. Najei uzronici su: u 75% G(-) mikroorg kao to su E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, u 20% Staphilococcus aureus. Virusne koje dobiju izvana od posjetitelja- RSV, parainfluenca, adenovirusi.Uestalost je oko 7%. Najee su: inf operativne rane (25% svih rana se inficira), urinarna inf (najee), respir inf (najtee iako 2x manje uestale od urinarnih), inf probavnih puteva, septikemija iv putem...Prevencija: aseptini rad, ne pretrpavati bolesnike sobe, lijeiti i udaljiti sa odjela inficirano osoblje, sanitarna kontrola hrane, strogo indicirana primjena antibiotika...

ZNAKOVI SMRTIRANI ZNACI SMRTI:Maje okoAko se ona jabuica mrtvaca postranino pritisne, zjenica se izduuje i postaje ovalna.Mrtvake pjegeModroljubiaste su boje. Nastaju zbog slijevanja krvi u najnie djelove tijela. Vide se na koi one strane tijela na kojoj mrtvac lei. U poetku su pomine, tj. ako mrtvaca okrenemo i pjege e se preseliti opet u najnie djelove tijela. Mrtvake pjege poinju se javljati 30 - 60 minuta nakon smrti.Mrtvaka ukoenostMrtvo tijelo u poetku je mlohavo. 2 - 4h nakon smrti zapoinje koenje pojedinih zglobova, a 6 - 8 sati nakon smrti cijelo je tijelo ukoeno. Ukoenost traje 2 - 3 dana.KASNI ZNACI SMRTI: truljenje lea, saponifikacija lea i mumifikacijaVani su za utvrivanje smrti i priblinog vremena njezina nastanka.

APSCES (ABSCESSUS)

2

lokalizirana, otro ograniena gnojna upala oko koje je org stvorio svoju vezivnu kapsulu. Moe se razviti u potkonom tkivu, ali i u dubokim tkivima i organima. Manifestira se lokalnim znacima upale (potkoni apsces) kao to su crvenilo, otok, toplina, bol uz poz fenomen fluktuacije. Fluktuacija je znak da u ogranienom dijelu tkiva postoji tekuina (gnoj, krv, limfa itd.). Ispituje se s oba kaiprsta koji se postavljaju na promijenjeno mjesto u neposrednu blizinu jedan do drugog. Jednim prstom se pritie na mjesto gdje se oekuje fluktuacija, a drugi koji miruje, biti e odignut uvis u trenutku pritiska prvoga (ako postoji tek). Uzronik je najee S.aureus, otporan na penicilin. Lijeenje obuhvaa inciziju i drenau uz istodobnuprimjenu antibiotika (Orbenin, Klavocin). Sam antibiotik nee prodrijeti kroz apscesnu memb te se izljeenje nee postii bez malog kir zahvata.

FLEGMONAdifuzna, gnojna upala koja se razvija u potkonom, subfascijalnom ili miinom tkivu. Brzo se iri i nema tendenciju ograniavanja. Najee se zapaa na udovima i vratu. Granica upale se gotovo neprimjetno gubi u zdravo tkivo, koa je napeta, sjajna i crvena, ali je otok uvijek opseniji nego crvenilo. DD prema erizipelu (otro ogranieno crvenilo, jae izraeno nego otok, nije bolno kao flegmona). Najei su uzronici stafilo i streptokok. Lijeenje: mirovanje, imobilizacija (ako su u pitanju okrajine) i antibiotska terapija. Vri se incizija koe i potkoja (ponekad i fascije) te drenaa.

HIDRADENITISmjeovita gnojna inf znojnih lijezda, najee lokalizirana u pazuhu. U pazuhu se pojave tvrdi, bolni vorovi, a koa postaje crvena, napeta i bolna. Veinom se vorovi spajaju. Kasnije nastaje apscendiranje i kolikvacija, a gnojni sadraj prodire na povrinu. Lijeenje: incizija (kod pojave kolikvacije), drenaa, antibiotitici.

NEKROTIZIRAJUI FASCITISrelativno rijetka inf potkonog tkiva, koja se iri uzdu fascijalnog prostora i odie potkoni sloj tkiva. Najei su uzronici streptokoki i stafilokoki. U oko 80% izvor inf su mikrolezije koe. Predisponirajui faktori: dijabetes, ateroskleroza. Koa je blijedocrvena i neosjetljiva na dodir, a potkono tkivo tvrdo poput drva prilikom palpacije karakteristian

3

znak. Lijeenje: radi se nekoliko uzdunih incizija kroz kou, potkoni sloj i fasciju. Odstranjuje se nekrotino tkivo, u ranu se stavlja vlana i suha gaza svakih 6 sati., nadoknada tekuine, antibiotici. Smrtnost je oko 20 30 %.

PANARICIJgnojna upala volarne strane prsta, najee piogeni stafilokok. Ulazna vrata inf mogu biti male ozljede prstiju (ubod trnom, kostima, ozljeda prilikom ienja nokta...). Prema lokalizaciji razlikujemo:

1. PANARITIUM SUBCUTANEUM najei oblik, lokaliziran na jagodici prsta. Simp: bolni otok na volarnoj strani prsta sa karak kucajuom boli. Lij: u blijedoj stazi i provodnoj anasteziji vri se incizija i drenaa, antibiotici...

2. PANARITIUM TENDINOSUM nastaje irenjem inf iz potkonog sloja. Cijeli prst je oteen, a pokreti su vrlo bolni.Lij: incizija na distalnom dijelu prsta i ispod MCP zgloba, otvaranje tetivne ovojnice i uvoenje drena za ispiranje antibiotskom otopinom. Potrebna je imobilizacija ake i antibiotska terapija (parenteralno).

3. PANARITIUM OSSALE posljedica neispravnog lijeenja potkonog panaricija distalne falange. Prst je oteen, a na koi se vidi fistulozni otvor kroz koji izlazi gnoj. Na Rtg snimci se vidi razdor falange. Lij: odstranjenje devitaliziranog dijela kosti, imobilizacija, antibiotici.

4. PANARITIUM ARTICULARE irenjem iz potkoja ili direktnom ozljedom zgloba. U poetku je lijeenje konzervativno: imobilizacija i antibiotici (parenteralno i aintraartikularno). Ako se upala ne smiri, provodi se artrotomija, odstranjenje gnoja i drenaa.

PARONIHIJAgnojenje uz rub nokta. Sitne ozljede su uzrok inf. Karakteriziraju je crvenilo i bolni otok, kasnije gnojni mjehur. Dio nokta i gnojni mjehuri treba op odstraniti. Gnojno arite se otvara uz rub nokta.

UNGUIS INCARNATUS HALLUCIS

4

kronino gnojenje na gornjem rubu vanjske ili unutarnje str nokta. Nastaje zbog krivog rasta nokta ili poslije izrezivanja kuta nokta. Lij: odstranjenje nokta.

SINDROM PRETUENOG DJETETAmehanike ozljede djeteta uzrokvane roditeljima, strateljima i/ili susjedima. Obino su mlaa od 3g i imaju neke priroene anomalije ili su hiperaktivna u ponaanju. Roditelji esto nieg socio-ekonomskog statusa, alkoholiari ili mentalno neuravnoteene osobe. Ozljede mogu biti: laceracije na koi, modrice od udaraca akom ili remenom, opekline od cigarete, subgalelani hematom-od povlaenja za kosu i udarca u glavu, krvarenja u mrenici i ozljede abdominalnih organa. Rjee-kosti i zglobovi. Ozljede vagine i/ili anusa zbog sexualnog zlostavljanja. Osim lijeenja pozvati slubu za socijalni rad, policiju i psihologa. U 25-50% sluajeva kod djece se opet javljaju iste ozljede.

OSTEOMIJELITISU p a l a k o s t i uzrokovana piogenim uzronicima. Dijeli se na nespecifini: stafilokoki, streptokoki, pneumokoki i salmonele i nespecifini (danas rijedak)-tbc, sifilis, guba, tifus. Moe nastati hematogeno ili egzogeno.Akutni nespecifini osteomijelitis1. H e m a t o g e n i - posljedica je sepse i irenja iz npr. angine drijela, unutranjeg uha... Novoroenad- poviena temperatura, gubitak teka, djeca- infekt se iri prema dijafizi, osim kuk jer tamo moe ii i na zglob. Odrasli-riejtko jer je kod njih pokosnica vrsto srasla s kosti. KS: RTG- u uznapredovaloj fazi sklerotini rub kosti-sekvestar i sarkofag. TH/ antibiotici+parenteralno gama-globuliniKirurko- punkcija apcesa, otvoreno lijeenje arita, ako su nastali sekvestari-odstraniti svu devitaliziranu kost. Mirovanje s podignutim udom i oprezna fizikalna th. za prevenciju kontraktura. Mogui recidivi.2. V a n j s k i (egzogeni) o b l i k - izravnim kontaktom s uzronikom uslijed operativna zahvata na kosti, trauma-prometnh, ozljeda na radu, portskih ozljeda. TH/ antibiotici parenteralno jedan, lokalno drugi da ne doe do rezistencije uzronika. Kirurko- otvaranje i toaleta arita- odstranjuju se krv, gnoj, devitalizirano tkivo, paljivi debridgement. Tijekom cijelog zahvata rana se ispire Ringerovom otopinom u koju su dodani antibiotici, a zahvat zavrava stavljanjem drenova- ranu NE

5

ZATVARAT! Povien poloaj uda i mirovanje. Uzronici: S:aureus, Proteus, E.coli.oba oblika DG: Vruica+tresavica, leukocitoza, SE ubrzana i lokalni znakovi BOTC (bol, oteklina, toplina, crvenilo, rana vlai)Kronini nespecifini osteomijelitis1. P r i m a r n o k r on i n i - lokalizirana upala kosti, inkapsulirana. Javlja se kao BRODIJEV APCES: djeca i mladi, na metafizama, poetak je polagan, javlja se bol nou i boli na sukusiju-DG: RTG na metafizama prosvjetljenje, TH/ eskohleacija arita + spongioplastika; te kao SKLEROZIRAJUI OSTEOMIJELITIS: na dijafizama, prava kronina upala. DG: RTG skleroza kosti TH/ radikalno odstranjenje zahvaene kosti i spongioplastikaoba oblika DG: Vruica+tresavica, leukocitoza, SE ubrzana i lokalni znakovi BOTC (bol, oteklina, toplina, crvenilo, rana vlai)2. S e k u n d a r n o k r o n i n i - posljedica nelijeena akutna oblika i ima sklonost recidiviranju. Fistula se javlja i kroz nju curi gnoj. Izmjenjuju se faze pogoranja i poboljanja. RTG: sekvestar-defektni odumrli dio kosti oko kojeg kasnije proliferira nova kost-SARKOFAG jer ga zatvori kao lijes leinu. TH/ konzervativno u aktivnoj fazi antibioticima, a kirurko-debridment- odstrani se svo odumrlo tkivo i sekvestri, a u prepoznavanju nam slui disulfin-blue bojilo. Ako smo doveli u pitanje vrstou ekstremiteta onda radimo osteosintezu pomou vanjske fiksacije. Antibiotske plombe- gentamicin kuglice za privremeno ispunjenje defekta kosti, a potom spongioplastika.

SMRZOTINE (Congelatio)oznaavaju smrzavanje pojedinih dijelova tijela uslijed pada tjelesne temperature ispod 35C, slabije prokrvljenosti zbog oteenja krvnih ila i zastoja, tromboze, ali i izravna oteenja djelovanjem hladnoe. Najee stradavaju: stopala i prsti na nogama, ake, ui i nos.PODJELA SMRZOTINAI. Stupanj=ERITEM= koa je najprije modra pa crvena. Poslije nastaju edem i ljutenje povrinskih slojeva koe.II. Stupanj=MJEHURI=crvenilo+edem+mjehuri, a potom na tim mjestima nastaju kruste.

6

III. Stupanj=NEKROZA=smrzotine zahvaaju cijelu debljinu koe koja podlijee odumiranju . Nakon odstranjenja nekrotinih dijelova ostaje ranjava povrina.

IV. Stupanj=GANGRENA=protee se na dublje slojeve ispod koe i doseu sve do kosti, paoteeno tkivo izgleda kako suha gangrena.Lijeenje: Paljivo ienje (pravila asepse), suenje, stavljanje zavoja bez pritiska. Infuzija dekstrana. Nekrotine dijelove potrebno je operativno odstraniti, a ranjavu povrinu pokriti slobodni konim transplantatom. Dati zatitu protiv tetanusa i primjeniti antibiotsku th.

OPEKOTINE (COMBUSTIO)Mogu biti uzrokovane vrelom tek, plamenom ili dodirom vrueg predmeta.Kod opekotina nastaju lokalne i ope promjene.LOKALNE PROMJENEPrema dubini oteenja koe razlikujemo:1. opekotine djelomine debljine koe prvi i drugi stupanj2. opekotine pune debljine koe duboke opekotine trei stupanjStupnjevi:1. opekotine prvog stupnja zahvaen je samo vanjski sloj

epidermisa, izraeni su samo neznatni e d e m i b o l, ozdravljenje nastupa nakon nekoliko dana

2. opekotine drugog stupnja proteu se kroz cijeli epidermis, na opeenom mjestu se javljaju eritem, edem i b u l e . Ukoliko ne nastupi infekcija, nastupa izljeenje.

3. opekotine treeg stupnja zahvaaju cijeli dermis i korijum, na opeenim dijelovima nastaje n e k r o z a. Ako se oteenje protee na subkutano masno tkivo, miie i kost, govorimo o dubokoj opekotini treeg stupnja. Opsene opekotine zaratavaju stvaranjem oiljaka.

Osim dubine opekotine, vano je odrediti i opseg opeene povrine, to se odreuje pomou tzv. pravila devetke (ruka 9%, glava 9%, noga 18%, prednji i stranji dio trupa, svaki 18%, genitalije l%). Opekotine 10% tijela malog djeteta obino dovode do smrti, dok opeena povr od 30% i vie kod starije osobe dovodi do smrti.OPE PROMJENE

7

1. bolovi uzrokovani podraajem brojnih iv zavretaka u oteenoj koi, vrlo su jaki kod povrinskih opekotina, a kod dubokih nema bolova jer su oteeni iv zavreci2. gubitak plazme nastaje radi aksudacije plazme kroz oteene kapilare, prva 24 sata najvei je gubitak, a nakon 48 sati stvara se koagulum, pa ovaj gubitak prestaje.3. oligemiki ok izravna posljedica gubitka plazme4. anemija nastaje radi oteenja E u kapilarnoj mrei opeene koe, a dijelom je posljedica toksine inhibicije kotane sri, ako se razvije inf na opeenoj povrini5. stres-reakcija kod opsenih opekotina uzrokuju luenje hormona nadbubrega (aldosteron), pa nastaje retencija vode i natrija, gubitak kalija i razgrednja bjelanevina.6. toksemija najei je uzrok inf opeene povrine stafilokokima i Pseudomonasom

PRVA POMO1. zatititi opeenu povrinu od naknadne inf2. zapoeti nadoknadu tek3. osigurati respiraciju4. ocijeniti priblini opseg zahvaene povrine

Spaljenu odjeu i obuu nije potrebno skidati, jer se time izazivaju bolovi i postoji opasnost odnaknadnog onoienja. Opeklinu treba zaviti suhim, sterilnim zavojem, bez stavljanja masti ipraka. Nadalje, treba poeti davati iv tekuinu (najbolje Ringera). Ako bolesnik ne povraa,moe piti slanu otopinu (1l vode + 3g Nacl + l,5g NaHCO3)Lij: staviti trajni urinarni kateter kada je opeena povrina vea od 20%. Mjeriti spec teinu i koliinu izluenog urina svakog sata. Zatita od tetanusa.NADOKNADA TEKUINEnajvaniji dio opeg lijeenja unutar prvih 48 sati. Iv nadoknada je potrebna u pravilu kada je opeeno 20% ili vie povrine, a kod djece i starijih i kod l%. Koliina tek koju je potrebno dati odreuje se BROOKEROVOM FORMULOM:

1. k o l o i d i (dekstran, plazma) 0,5 ml/kg x % opeene povrine2. e l e k t r o l i t i (Ringerov laktat) l,5 ml/kg x %3. v o d a (otopina glukoze) 2 000 ml za odrasle

8

4. , bolesnik mora dobiti unutar 8 sati od trenutka nesree, a drugu polovicu unutar l6 sati. Slijedeeg dana je potrebna polovica kol, a nakon toga nadoknada ide per os.

SUZBIJANJE BOLOVA iv analgeticiANTIBIOTSKA THkod opsenih dubokih opekotina se provodi profilaktika primjena antibiotika. Meutim, najbolja zatita od inf je rana nekrektomija i pokrivanje slobodnim konim transplatatomLOKALNO LIJEENJE: prim obrada opeene povrine, nakon toga postupak ovisi o niz imbenika.

1. metoda izlaganja nakon prim obrade, opeenu povrinu ostavimo potpuno otvorenu i slobodnu, bez zavoja (lice i genitalna regija)2. metoda zavoja zatvaranje opekotine tzv. okluzivnim zavojem (sprjeavanje invazije bak). Prvo se stavi vazelinska gaza, pa nekoliko slojeva suhe gaze, pa se ovije poluelastinim zavojem.3. metoda rane tangencijalne ekscizije nekrotine koe vri se drugi do peti dan. defekte koe nakon ekscizije pokrivamo autotransplantatima koe ili privremeno biolokim zavojem

komplikacije: inf, septikemija, Curlingov ulkus (oko 3.tj nakon incidenta), hiperpireksija (djelovanje toksina i razgradnih metabolita s opeene povr), oligurija, oiljne kontrakture.

KARCINOM KOE1. bazocelularni-polumaligni epitelni tumor graen od stanica slinih

bazalnima, javlja se na povrini koe koje su izloene svjetlu, najee na licu, maligan je samo lokalno, lijeenje: kirurko, rendgenskim zraenjem ili lokalnom primjenom citostatika

2. spinocelularni maligni epitelni tumor koe graen od stanica nalik stanicama spinoznog sloja, obino se javlja na otkrivenim dijelovima tijela, najee na licu i donjoj usni, dri se da nastaje u vezi s djelovanjem ultraljubiastih zraka, metastazira u regionalne limfne vorove, lijei se operacijski i radioterapijom

BAKTERIJEMIJAPrisutnost bakterija u krvi koja se dokazuje hemokulturom, kultivacijom krvi na raznim bakteriolokim hranilitima. Moe biti:a.) prolazna (nakon vaenja zuba, u toku lokalnih infekcija kao to su angina ili pijelonefritis)

9

b.) trajna i ponavljana praena tekim simptomima kod nekih bakterijskih bolesti (npr. trbuni tifus, bruceloza, tularemija)

SINDAKTILIJApriroeno sratenje prstiju. Jedna od najeih anomalija na ekstremitetima. Moe biti jednostruka (dva meusobna prsta su srasla), dvostruka i trostruka, djelomina (sraten je samo proksim dio prstiju), jednostavna ili kutana (prsti su srateni sa konom opnom) i kompleksna (srasle su falange prstiju).Lij: op razdvajanje sratenih prstiju i pokrivanje postraninih konih defekata transplantatom pune debljine koe. Op zahvat se u pravilu vri izmeu 3. i 5. god. ivota.

DUPUYTRENOVA (Dipitrenova) KONTRAKTURAkontraktura palmarne fascije koja dovodo do postupnog skvravanja prstiju prema dlanu.Etiologija nepoznata. ee kod mukaraca iznad 50 god, ee u nekim obiteljima, kod cirotiara, dijabetiara, epileptiara...Patoloki, nalaze se vorasta zadebljanja unutar palmarne fascije na dlanu (najee na ulnarnoj polovici dlana izmeu 4. i 5. metakarpalne kosti).Kliniki- kod nekih bolesnika se vide tokaste uvuenosti na dlanu. S vremenom nastaje fleksorna kontraktura u MPC i proksimalnim interfalangealnim zglobovima. Kontraktura stvara potekoe pri radu, umivanju, rukovanju... Promjene mogu biti jednostrane i obostrane.Kod otprilike l0% bolesnika se nalazi i vorasto zadebljanje na tabanu u plantarnoj fasciji i fibrozne promjene u penisu (induratio penis plastica).Lij: kod izraene kontrakture, radi se fasciektomija (odstranjenje palmarne fascije). Poslije op vana je fizikalna th. Kod jake fleksijske kontrakture, dobar kir postupak je onaj kod kojeg se nakon fasciektomije rana na dlanu ne zatvara avovima nego se ostavi otvorena i zavije. (tzv. postupak otvorenog dlana po Mc Cashu). Tijekom 4 5 dana, rana u cijelosti epitelizira. Prednost je ovog postupka da nema hematoma i bolesnik moe odmah razgibavati prste.Kompl op: hematom, nekroza koe, ozljeda digitalnog ivca. Kod mlaih mukaraca i ena se ee javljaju recidivi.

ANESTEZIJA

10

oznaava posvemanju odsutnost svih osjeta. Dijeli se na opu i lokalnu anesteziju.OPA ANESTEZIJA= privremena depresija svijesti do dubine pri kojoj bolesnik tolerira bolne podraaje. Nain djelovanja: GUBITAK SVIJESTI, ANALGEZIJA (neosjetljivost na bol), ZABORAV (amnezija) i RELAKSACIJA SKELETNOG MIIJA. Nain primjene: a.) Intravenski- barbiturati i ketamisnki spojevi te opoidi (morfij), b.) Inhalacija- duini oksidul i c..) Rektalno- u djece, barbiturati.LOKALNA ANESTEZIJA= prekid bolnog podraaja na odreenim mjestima osjetnh ivaca.a.) Sluznica organa- oka, nosa i dinih puteva- 3% kokainomb.) Infiltracijska- utrcavanje 1%ksilokaina ili lidokaina potkono ili u tkivoc.) Provodna- anestetik se utrcava u predio ivca ili snopa ivaca (npr.epiduralna anestezija)

EHINOKOKOZAparazitarna bolest koja nastaje invazijom i razvojem larvalnog oblika ehinokoka u ljudskom ili ivotinjskom org. Ehinokok je larva cistine forme trakavice, zvana Taenia echinococcus. ivi kao parazit u crijevima psa i nekih mesodernih ivotinja. Pas je gl domain i izvor zaraze za ovjeka. U izmetu psa nalazi se veliki br jajaca koja mogu dospjeti na njegovu dlaku, a oblizivanjem okoline anusa na njegovu njuku i jezik. Ako ovjek rukama dira inficiranog psa, pa neopranim rukama jede, moe progutati jajace i tako oboliti. Nakon to progutana jajaca dospiju u duodenum i tanko crijevo, oslobaaju se svoje opne, pomou svojih kukica probiju sluznicu crijeva i dospiju u krvotok. Kroz venu portu, embrio dospije u jetru. Jetrene kapilare ine meh zapreku daljnjem prodoru liinke pa se 75% njih zadri u jetri. Ako ipak probije ovu barijeru, putem vene cave inf dospijeva u srce i plua. Klin slika: asimptomatski period, simpt kompresije (jetra pritisak ispod liice, ikterus..., plua oteano disanje, podraajni kaalj, krvavi ispljuvak), komplikacije ruptura (moe biti praena anafilaktinom reakcijom) i infekcija ciste.Dg: eozinofilija, intrakutana ahinantigenska reakcija, seroloka dijagnostika, nalaz povienja titra, rtg, ct, uzvLij: po odstranjenje ciste (opasnost rupture i diseminacije sadraja, anafilaksije), mebendazol

11

CRUSH SINDROM= edem uda, hipovolemiki ok + akutna renalna isuficijencijajavlja se kao posljedica zatvorenih ozljeda mekih tkiva, najee donjih ekstremiteta, koji su bili najmanje dva sata pritisnuti grubom mehanikom silom. Obino se ove ozljede deavaju prilikom zatrpavanja pod ruevinama ili prignjeenjem kod prometnih ili industrijskih nezgoda. Uslijed pritiska krvotok je u prignjeenom dijelu jako poremeen ili posve prekinut. Nakon oslobaanja pritiska javlja se jaki edem ekstremiteta i simpt hipovolemijskog oka, a zatim renalna insuf. Zatajenje bubrega nastaje zbog zaepljenja bubr tubula mioglobinom ili kao posljedica spazma renalnih art. Patoanatomski se nalazi subfascijalni edem, degeneracija i nekroza miia koji imaju boju ribljeg mesa, ishemija renalnog korteksa i nekrota tubularnog epitela. Iz oteenih miia se oslobaa- K, PO , mokrana kiselina, laktati=Klin slika: esto postoji slobodni interval neposredno poslije oslobaanja od kompresije. U toj fazi nema znakova ozljede. Zatim se javlja prodromalna faza sa lokalnim promjenama: ekstremitet je oteen, hladan, neosjetljiv, koa je blijeda ili cijanotina s eritemom ili bulama, puls je oslabljen. Uslijed obilne eksudacije kroz dilatirane kapilare nastaje faza traumatskog, hipovolemijskog oka: snien tlak, ubrzan puls, diureza smanjena. Intermedijarna faza pokazuje djelomino poboljanje opeg stanja, ali bubr funk se esto ne popravlja. Sve veim smanjenjem diureze nastaje uremika faza, prijelaz iz oligurije u anuriju. Smrtnost 25 30%Lij: oslobaanje ekstremiteta od kompresije, imobilizacija i elevacija. Korisno je hlaenje hladnim oblozima. Lijeenje hipovolemina oka= kristaloidi (Ringer ili Hartman). Ako je razvijena renalna insuf indicirana je hemodijaliza. Ako se edem poveava, radi se uzduna incizija koe i dubokih fascija (fasciotomija), nekrotine dijelove miia treba ekscidirati. Kod opsenih nekroza amputacija.

BLAST SINDROMsindrom eksplozivnog vala, predstavlja niz raznovrsnih ozljeda koje nastaju prenoenjem visokog tlaka iz sredita eksplozije, putem zraka, vode ili vrste materije. Vanjske ozljede nisu u rasmjeru s teinom opeg stanja i ozljedom unutarnjig organa.

12

1. ZRANI UDAR / AIR BLAST najee su ozllijeeni grudni ko, plua i bubnji. Na pluima nastaje ruptura alveola, krvarenje u plunom parenhimu i subpleuralno. esto dolazi do multiplih, komadnih prijeloma rebara. Dolazi do rupture bubnjia i oteenja sluha.2. VODENI UDAR / WATER BLASTpodvodna eksplozija mine ili torpeda. Najee su ozlijeeni abdominalni org (ruptura crijeva, jetre, slezene). Razvija se slika akutnog abdomena,3. SOLIDNI UDAR / SOLID B LAST prenoenje putem vrste materije. Ove ozljede nastaju pri bombardiranju ili eksplziji mine. Najee su ozlieni donji ekstremiteti, frakture i ozljede velikih krvnih ila.

VULNUS MORSUMnastaje ugrizom ivotinje (npr. psa- vulnus morsum canis) ili ovjeka, ove rane su uvijek inficirane. Kod ivotinjskog ugriza valja misliti na rabijes. Zato bi trebalo ranu dobro oprati sapunom i tekuom vodom, isprati 3% hidrogenom, garamicinom i prekriti jodnom oblogom (Betadine). Provjeriti da li je pas cijepljen. Antibiotik (Orbenin 250mg, 4x2 tbl), ana-Te.

PRIMARNA OBRADA RANEpo Friedrichu znai kiruki zahvat koji se vri kod svjee rane unutar prvih 8 sati, eventualno 12 sati. Zahvat se sastoji od:1. T O A L E T A - operacijskog polja2. A N E S T E Z I J A3. D E B R I D M A N - ekcizija oteenih i neistih rubova rane4. O T V A R A N J E D E P O V A R A N E5. I S P I R A N J E R A N E s hidrogenom i fiziolokom otopinom6. H E M O S T A Z A zaustavljanje krvarenja7. Z A T V A R A N J E R A N E P R I M A R N I M A V O MPrimarni av ZABRANJEN kod:

- rana gdje nije mogue u potpunosti odstraniti tijela i devitalizirane dijelove- rana s depovima i velikim opsegom nagnjeenja- rana kod koje su pronaeni znakovi upale- rana starijih od 8 12 sati

13

- profesionalnih ozljeda osoba koje rade s infekcijskim org materijalom (kirurg, patolog)- ugriznih rana- ratnih i strijelnih rana

UVIJEK se trebaju primarno saiti dura, peritoneum, pleura, perikard i zglobna kapsula.

PRIMARNI ODGOENI AV RANEstavlja se 3 do 5 dana nakom prim obrade rane. Kod rana koje su starije od 8 12 sati i koje su bile kontaminirane pa oekujemo infekciju, gnojenje. Prilikom prim obrade rane, konci se postave, provuku ali ne steu niti veu, ve se eka nekoliko dana da se vidi hoe li se razviti inf. Ako se razvije, konci se izvade, rana se isti i ostavi da cijeli sekundarno, a ako je sve b.o. onda se avi stegnu i zaveu.

SEKUNDARNI AV RANEpostavlja se nakon to je inf izlijeena. Prestanak sekrecije i svjei crveni izgled granulacija zbak su da je infekt savladan. Prije postavljanja avova, ekscidiraju se rubovi, odsrane se granulacije, te se postavljaju avovi izmeu 1. i 2. tj bolesti.

CIJELJENJE RANEosnovni proces cijeljenja moe se podijeliti u tri faze:

1. EKSUDACIJSKA predstavlja odgovor na ozljedu. Povean permeabilitet st memb, nakuplja se upalni eksudat, makrofazi, neutrofili.... 2. PROLIFERACIJSKA predstavlja sintezu kolagena i postupno sljepljivanje rubova rane. Nakon dva-tri dana, fibroblasti koji ulaze u ranu zapoinju ovaj proces. Mijeanjem kapilara, fibroblasta, makrofaga i leukocita nastaje tzv. granulacijsko tkivo. Makroskopski, tkivo je crveno, zrnasto i njeno, pa na dodir krvari.

3. REPARACIJSKA postie se vrstoa slijepljenih rubova rane, smanjuje se br fibroblasta i kapilara. Stvara se oiljak sastavljen uglavnom od kolagenog vezivnog tkiva, kojeg pokriva epitel. Proses jaanja rubova traje 6 mj. Meutim, nakon 7 10 dana sljepljenje rubova je dovoljno vrsto, pa se avovi mogu odstraniti bez opasnosti od razdvajanja rane.

14

imbenici koji utjeu na cijeljenje rane: krvna opskrba, infekcija, dob, lokalizacijarane (na glavi i licu avovi se mogu izvaditi nakon 5 dana, a na npr. peti nakon 10 14 dana), stanje uhranjenosti, interkurentne bolesti

POLITRAUMAozljede koje zahvaaju najmanje dva razl organa ili sistema. Multipla trauma zahvaa isti org sustav, ali na vie mjesta. Lijeenje: Hitni postupci: vidjeti da li unesreeni die, da li ima puls, da li postoji vanjsko krvarenje, ozljeda kraljenice, druge prijelome, znakove oka...Redosljed hitnosti kod politrauma:

1. PRVI RED HITNOSTI ozljede koje izravno ugroavaju ivot= opsene opekline, multiple ozljede trbunih organa, otvorene ozljede pluaosigurati prohodnost dinih puteva, umjetno disanje, zaustaviti krvarenje, rijeiti povieni intrakranijski tlak2. DRUGI RED HITNOSTI ozljede koje ugroavaju ivotzahvati kod ozljeda glave, trbuha, toraksa, rupture eluca i crijeva, kompresija kralj.mo3. TREI RED HITNOSTI ozljede koje ne ugroavaju ivotrepozicija luksacija, zatvorenih prijeloma, prim obrade rane

HEMOPERITONEUM= INTRAABDOMINALNO KRVARENJEuvijek na njega treba misliti kod politraume. Izvor krvarenja moe biti:

ruptura slezene, jetre irjee mezenterijskih krvnih ila. KS: HIPOVOLEMIKI OK, a lokalni

simptomi su manjeizraeni- bolna osjetljivost i defans. DG: UZV abdomena,

PERITONEALNA LAVAA s 500-1000mL 0,9% NaCl, ako se pritom u sadraju nae > 100.000 eritrocita u

mL rije je okrvarenju. TH/ urna laparotomija

ZAUSTAVLJANJE KRVARENJA (HEMOSTAZA)1. digitalna kompresija2. jako pregibanje ekstremiteta3. stavljenje kompresivnog zavoja

15

4. podizanje, elevacija ekstremiteta5. Esmarchova gumena traka ako poslije kompresivnog zavoja i dalje traje jako krvarenje (npr art femoralis). Traka ne smije ostati stegnuta due od 30 min6. podvezivanje (ligatura krvne ile)7. koagulacija mjesta krvarenja (elektrokauterom)

FISTULAkanal koji vodi od povrine koe ili sluznice prema dubini i tu se spaja sa drugom epitelnom povrinom

SINUSkanal samo s jednim otvorom na koi ili sluznici

Iz fistule ili sinusa obino izlazi sluzavi ili gnojni iscjedak. Ako se otvor zatvori, moe se razviti gnojna upala. Fistule i sinusi mogu biti priroeni (npr na vratu branhiogena ili tireoglosalna fistula) i steeni (nedovoljno dreniranje apscesa, av u dubini rane, strano tijelo...)Lij: potrebno je ukloniti uzrok koji je doveo do fistule, radikalna ekscizija fistule odnosno sinusa. Neposredno prije op zahvata utrca se metilensko plavilo u vanjski otvor, na taj nain se odreuje duina i tijek kanala.

FISTULA AVA U PODRUJU RANEuski kanal koji se otvara na koi, a slijepo zavrava u dubini rane, najee u sloju fascije. Kod nekih bolesnika, ova se fistula javlja neposredno nakon vaenja avova, a kod drugih, moe nastati i nakon nekoliko tjedana. Kroz otvor na koi stalno izlazi zamueni iscjedak i obino nema lokalnih znakova upale. Najei uzrok je av u dubljim slojevima rane.Postupak: lokalno se infiltrira ksilokain oko mjesta fistuloznog otvora. Peanom se ue kroz otvor u dubinu rane i oprezno se pean otvori, a zatim zatvori. Zatim se hvataljka povlai van. Ako se osjeto otpor, vjerojatno je uhvaen av. Tada se skalpelom ili finim karicama ue uz hvataljaku i presijee av te se izvue van. Nakon tog postupka kroz 2 3 dana sekrecija prestaje i otvor se zatvara procesom epitelizacije.

SUDECKOVA ATROFIJAatrofija kosti i mekih tkiva, najee se javlja nakon imobilizacije zbog frakture ili ozljede zglobova. Sinonimi: posttraumatska refleksna

16

simpatika distrofija (misli se da je aktivacija simpatikusa odgovorna za promjene) ili postimobilizacijska atrofija.PRVI STADIJ nakon nekoliko tjedana od ozljede bolesnici se ale na spontane bolove u mirovanju, a pokreti su veoma ogranieni i bolni. Koa je sjajna i topla, a uvijek je prisutan i edem.DRUGI STADIJ nakon 3 4 mj bolovi su znatno manji ili su nestali, koa je hladna, cijanotina, znojna, a dlakavost moe biti pojaana. Koa i potkono tkivo su distrofini, a na kosti u predjelu ozljede nastaju atrofine promjene.TREI STADI J posljedica napredovanja procesa. Zbog adhezija u zglobovoma, pokreti su veoma ogranieni i mogu se razviti kontrakture.Lij: rana blokada simpatikusa i fizikalna terapija su najvaniji postupci, analgetici, lokalna toplina, ponekad i simpatektomija.

DEKUBITUSograniena nekroza koe i potkonog tkiva. Razvija se na mjestima koja su najvie izloen apritisku na tvrdu, mokru ili neravnu podlogu, osobito ako se neposredno ispod koe nalazi kost. Ta podruja su: lopatice, sakrum, pete, laktovi, sjedne kosti, predio trohantera.imbenici koji pogoduju razvoju: OPI kaheksija, starost, dijabetes, anemija i LOKALNI pritisak (osim stalnog pritiska na kou ispod kojeg je kost i pritisak sadrenog povoja moe izazvati dekubitus), inkontinencija (vlano rublje i koa), neravnine i nabori posteljine, oslabljena cirkulacija krvi.U poetku dekubitusa postoji ograniena ishemija i loa ishrana tkiva. Koa na tom mjestu nekrotizira, prvo povrinski, a kasnije i u dubljim slojevima. im se nekrotino tkivo jasno ogranii od zdrave okoline, treba ga odstraniti. Ranjavu plohu treba isprati 3% vodikovim peroksidom. Na ranu se stavlja gaza namoena 10%-tnom otopinom NaCl. Takav zavoj bi se trebao mijenjati nekoliko puta na dan. trebalo bi se mazati mastima koje stimuliraju razvoj granulacija. Vee dekubitalne rane zahtijevaju intervenciju plastinog kirurga. Dugotrajne i zaputene rane dovode kobano uslijed sek bak inf do sepse. Kada jednom nastanu, unato njezi, teko zacijeljuju. Prevencija vjebanje, okretanje bolesnika, masaa alkoholom prominentnih mjesta...

COMPARTMENT SYNDROM (SY FASCIJALNOG PROSTORA NA OKRAJINAMA)

17

stanje poveanog pritiska unutar fascijalnih prostora na ekstremitetima. Ovaj sindrom se moe razviti nakon prijeloma kosti, direktnih ili indirektnih ozljeda krvnih ila, tekih nagnjeenja i kontuzija mekih esti okrajina. Obino se javlja na potkoljenici i podlaktici. Uzrokuju ga sva stanja koja dovode do EDEMA MIIA- a.) kasno prepoznata ozljeda arterije, b.) kasno uinjena reparacija krvne ile, c.) embolija, d.) tromboza, e.) ozljeda miia, f.) fraktura kosti s hematomom. Zato nastaju ishemija i progresivna degeneracija miia. Ako je tlak u intrafascijalnom prostoru vei od 30 mm Hg, ugroena je intrakapilarna cirkulacija.Simpt: b o l k o d p a s i v n o g i s p r u a n j a m i i a u zahvaenom fascijalnom prostoru najraniji je znak ovog sindroma! Periferni puls je ouvan. Klasini simpt ishemije bol, parastezija, blijedilo, paraliza i gubitak pulsa javljaju se prekasno, kada su promjene na miiima ireverzibilne. U veine bolesnika ireverzibilne promjene nastaju ako relativna vaskularna insuf traje due od 6 8 sati.Lij: hitna fasciotomija (op presjecanje fascije), rana na koi se ne iva, nego se poslije 48 72 sata pokrije slobodnih konim transplantatom. Hiperbarina oksigena terapija se primjenjuje kao dopunsko lijeenje nakon kir zahvata ako su miii ve oteeni.

KONTRAKTURAtrajno ogranienje aktivne i pasivne pokretljivosti zgloba. Etioloki, moe biti dermatogena (ozljede, opekline u podruju zglobova), desmogena (uzrok je u fascijama i aponeurozama Dupuytren), tendogena i miogena, psihogena i priroena (tortikolis).

VOLKMANOVA ISHEMINA KONTRAKTURAposljedica isheminog oteenja miia dubokih fleksora na podlaktici (m. flexor digitorum profundus i m. flex. pollicis longus), moe bitit zahvaen i n. medianus, a u najteim sluajevima i n. ulnaris. POSLJEDICA JE OTEENE CIRKULACIJE U PODRUJU LAKTA!!!Uzroci: ozljeda ili kompresija art. brachialis kod ozljeda lakta, ili naroito suprakondilarni prijelomi humerusa. Ishemija uzrokuje degenerativne promjene miia koji postaju tvrdi i fibrotini.Simpt: bol, blijedoa, parastezije i gubitak pulsa art. radialis. Cirkulacija, osjet i pokretljivost prstiju moraju se dva puta dnevno kontrolirati tijekom prvog tjedna kod ozljede u laktu i na podlaktici, jer se ishemiki sindrom moe razviti u tom vremenu. Ako nastupi nekroza,

18

postupno se razvija slika kontrakture: prsti su isprueni u MPC zglobovima, a flektirani u interfalangealnim zglobovima (pandasta aka). Ekstenzija prstiju je ograniena, miii ake i podlaktice su atrofini, a senzibilitet je oslabljen.Vana je prevencija: pravilno zbrinjavanje i na vrijeme prepoznavanje frakture i mogue ozljede art. brachialis. Ako se razvije kontraktura, indicirana je fiz terapija i korektivni op zahvat.

MASNA EMBOLIJAembolija je zaepljenje krvne ile trombom, mau, zrakom koji je u zahvaenu krvnu ilu doao krvnom strujom iz nekog udaljenog mjesta u tijelu. Masna embolija se klin manifestira u oko 3 6% svih ozljeenih s teim prijelomima kosti. Javlja se ee kod multiplih fraktura, naroito femura i tibije. Na mjestu prijeloma dolazi do ulaska kapljica masti u krvnu struju zbog neg. venskog tlaka. Krvna struja ih nosi u udaljena tkiva gdje zaepe dio lokalne cirkulacije i tu nastane embolija. Klin se manifestira nakon 6 72 sata poslije ozljede. Najee su zahvaeni plua (dispneja, ubrzan puls i disanje, podraajni kaalj itd.), mozak (neuroloki ispadi). Lij: dobra imobilizacija i izbjegavanje nepotrebnih manipulacija s ozljeenim okrajinama. Infuzije, oksigena terapija, daje se Lipostabil koji djeluje kao fizioloki emulgator masnih kapljica. Najvei broj oboljelih umire od resp insuficijencije.

ZRANA EMBOLIJAnastaje nakon ulaska zraka u vene, a moe nastati i prilikom davanja transfuzije krvi pod tlakom, ako se tijekom op zahvata na vratu i toraksu otvori vea vena, kod pneumoretroperitoneuma, rijetko kod pleuralne punkcije. Simpt slini kao kod masne embolije. Lij: zatvaranje ozljeene vene, bolesnik se postavlja na lijevi bok sa glavom nanie, kisik...

NEUROKIRURGIJAKRANIOTOMIJE

1. OSTEOPLASTIKE rez koe je redovito potkovastog ili rjee, drugog oblika. Odvajanjem koe oblikuje se reanj koe, a pokosnica se i ovoji elektroincizijom. U pravilnim razmacima se builicom napravi 3, 4 ili vie polukruno rasporeenih trepanacijskih otvora. Od otvora do otvora se pilom

19

oblikuje kotani reanj. Danas se izvodi jednostavnije, bre i sigurnije builicom i rezalicom za kost visokog broja okretaja u min. Incizijom se otvara tvrda modana ovojnica. Nakon op, kotani reanj se uvruje na 2 do 4 mjesta kroz posebne manje otvore koji se naprave na rubu kotanog renja i na rubu kraniotomijskog otvora.2. OSTEOKLASTIKE Op pristup pri kojem se ne oblikuje kotani reanj, kost se odstranjuje klijetima. Danas se kost odstrani, a defekt kosti koji je nastao popuni se specijalnom masom koja se da modelirati, a kada se stvrdne ima vrstou kosti.3. DEKOMPRESIJSKE Op postupak kod kojeg se privremeno ili trajno odstrani kotani reanj osteoplastinom ili osteoklastinom kraniotomijom, a na kraju se dura mater ostavlja slobodnom. Primjenjuje se kod postojeeg ili prijeteeg edema mozga.

Subokcipitalna kraniektomija pristup patolokim procesima u stranjoj libanjskojjami. Bolsnik je redovito u sjedeem poloaju, na boku ili na leima s rotiranomglavom u stranu. Na tumore u pontocerebelarnom kutu se pristupa retroaurikularnomretromastoidnom kraniektomijom.Laminektomija pristup na pat procese kraljenice i modine. Oznaava odstranjenjeiljatog nastavka i lukova kraljeka.

20

KRANIOCEREBRALNE OZLJEDE

Penetrantnemodane ovojnice neoteene i neprekinute

ZATVORENEsauvan je anatomski integritet koe oglavka

OTVORENEnije sauvan je anatomski integritet koe oglavka

Nagnjeenje mozga

Potres mozga

Prijelomi lubanje- kosti i baze lubanje

Ozljede mekog oglavka

Anatomska podjela Nain nastanka ozljeda1. Prijelomi lubanje 1. Mehaniki2. Ozljede poglavine 2. Kemijski3. Ozljede mekih modanih ovojnica 3. Elektriki4. Ozljede mozga 4. Radijacijski

Prema mehanizmu ozljeivanja Po stanju nastanka - razderotine (vulnus laceratum) - mirnodopske- rezne rane (vulnus scissum) - ratne- sjene rane (vulnus secatum)- ubodne rane (vulnus punctum)- ugrizne rane (vulnus morsum)- strijelne rane (vulnus sclopetarium)

OZLJEDE MEKOG OGLAVKAzatvorene: kontuzije (nagnjeenja) komplicirana krvarenjima- subgalealni i subperiostalni hematom (kefalhematom-nakupina krvi izmeu kosti i periosta, npr.novoroenad). Th/ spontano se resorbiraju ne treba lijeenje, jedino ako se poveavaju tad punkcija i evakuacija hematomaotvorene: ogrebotine (ekskorijacije) ili djelomian tj.potpun gubitak skalpa (avulzija). Th/ ianje, brijanje, pranje, dezinfekcija, pokrivanje, odstranjivanje stranih predmeta, tijela i nekrotina tkiva te primarno ili sekundarno zatvaranje rane

FRAKTURE KOSTI LUBANJE zatvorene, otvorene / jednostavne ili sloenePrema obliku- linearne (pravocrtne) , kominutivne (multifragmentne) i impresijske (utisne)Th/ linearni ne zahtjeva nita osim kontrole. Otvorena fraktura- primarna obrada rane mekog oglavka. Impresijska- operacijsko lijeenje; kod

21

Neperforantne neoteen integritet korteksa mozga

Perforantneoteen integritet korteksa mozga

Utisnue mozga (compressio cerebri)

otvorene- ukloniti fragmente kosti i ranu saiti prema naelima primarne obrade rane; zatvorenu- kotane fragmente podii i fiksirati na okolnu kost.

FRAKTURA BAZE LUBANJEZatvorene i otvorene. Mogu biti kao produetak fraktura svoda lubanje ili kao samostalne ozljede prednje, srednje i stranje lubanjske jame. Simpt: krvarenje iz nosa ili uha, oteenje sluha i modanih ivaca. Rino i otolikvoreja su sigurni znakovi frakture. Takoer, javlja se hematom oko oiju u obliku naoala brillen hematom. Sigurna dg se postavlja rtg snimkom baze lubanje. Lij: ako se nalazi kompresijski faktor, lij je konzervativno (kontrola intrakran tlaka, antiedematozna terapija, antibiotici, oksigenacija, analgetici). Otolikvoreja obino spontano prestaje. Nazolikvoreja perzistira i esto je uzrokom gnojnog meningitisa. Zbog toga se mora izvriri op zatvaranje spoja izmeu nosne upljine i szbarahnoidalnog prostora (ivanje defekta na duri mater).

POTRES MOZGA (commotio cerebri)je funkcionalna ozljeda- znai nema morfolokih promjena u mozgu. Potres mozga oznaava- g u b i t a k s v i j e s t i, r e f l e k s a i m i i n o g t o n u s a, kolaps te snienje krvnog tlaka, te amneziju i vegetativni postkomoscijski sindrom: povraanje, glavobolja, munina, vrtoglavica, opa slabost. Posljedica je fizikalne traume mozga. ee se javlja uz zatvorene traume glave. Mehanizam nastanka ja u akceleracijsko-deceleracijskim pomicanjima modanih masa pri emu mozak biva naglo i snano udaren o kosti lubanje. Smatra se teom tjelesnom ozljedom. Th/ mirovanje od par dana-par tjedana i sedativi te analgetici po potrebi.

KONTUZIJA MOZGA (contusio cerebri)je organska lezija mozga, kod koje je odrana arhitektura modane supstance, ali su u njoj nastala perivaskularna krvarenja. Nastaje djelovanjem akc.-decel.sila i istezanja dijelova mozga-dure mater, rupture krvnih ila te torzije dubljih dijelova mozga (coup-contra coup oteenje)-a najee sijelo takvih oteenja su vrci frontalnih i temporalnih renjeva, a pri udarcu sprijeda-vrci okcipitalnih renjeva. Dolazi do raznovrsnih ozljeda od malih lokalnih do tekih difuznih pa se razlikuje:1. arini neuroloki ispadi- neposredno nakon traume2. arini neuroloki ispadi koji se javljaju kasnije zbog krvarenja i edema oko nagnjeena arita

22

3. Nesvijest- od somnolencije do kome4. Produeno komatozno stanje5. Dugotrajna smetenost u fazi osvjeivanja6. Posttraumatske duevne promjeneManji trag krvi u likovoru govori u prilog organske lezije mozga. Krvarenja u subarahnoidalnom prostoru- slika meningitisa.Dg: CT mozga, angiografija, kraniogramTh/ osigurati vitalne funkcije- ako je ugroena respiracija- endotrahealni tubus u meh.ventilacija; uvoenje sredinjeg venskog katetera za biokem.analize; mokranog katetera za mjerenje diureze i analizu mokrae.

INTRAKRANIJSKA HEMORAGIJAnaziv je za krvarenje unutar lubanje, a komplikacija je kraniocerebralnih ozljeda a Po brzini nastanka-1. Intracerebralni, 2. Akutni subduralni, 3. Epiduralni, 4. Kronini subduralniIntrakranijska krvarenja dijeli se na nekoliko skupina:A.) S u b d u r a l n i h e m a t o m: krvarenje izmeu meke i tvrde mozdane ovojnice nastalo zbog rastezanja i pucanja vena. Ovaj hematom moe nastati akutno, iznenada, nakon ozljede= s posljedicom razdora arahnoideje tako da krv i likvor mogu ui u subduralni prostor, osim traume to se moe dogoditi i kod puknua aneurizme. Kronicno nakuplja se krv tijekom duzeg vremena od ozljede, cesto se javlja kod starijih osoba ije su vene krhke i rastegnute te lake pucaju i nakon manje ozljede.

B.) E p i d u r a l n i h e m a t o m: nakupljanje krvi izmeu tvrde modane ovojnice i kosti. Najee nastaje kao posljedica arterijskog krvarenja (oteena arterija meningea medija i njeni ogranci). Najee je rezultat ozljede sljepoone regije glave. Manifestira se najee kao akutan (do 24 sata nakon ozljede), rjee subakutan (24-48 sati nakon ozljede) i sasvim rijetko kao kronini oblik = Nekoliko tjedana ili mjeseci od ozljede- glavobolja, povraanje, zastojna papila, poremeaji svijesti, epileptini napad, hemipareza; Ct-om se prikae odruje smanjene gustoe; Th/ uini se nekoliko trepanacijskih otvora i iz njih tad izlazi zelenouta tekuina, hematom koji inkapsuliran se iprazni i subduralni prostor ispere fiziolokom otopinom te postavi dren u najnii trepanacijski otvor. Prognoza je dobra.

23

KLASINA KLINIKA SLIKA AKUTNOG EPIDURALNOG HEMATOMAuzrokuje kompresiju dure, koja zatim pritie mozak. Kliniki se simptomi ne javljaju odmah nakon traume, ali kad hematom dosegne kritinu veliinu (slobodan ili lucidni interval nakon ega nastupa i sekundaran gubitak svijesti) simptomi nastaju NAGLO: P O R E M E A J S V I J E ST I, bolesnik je sve vie H E M I P A R E T I A N, K O N V U L Z I J E, kompresija mozga zbog izlijevanja krvi oituje se kao G L A V O B O L J A, P O V R A A N J E, N E U R OL O K I I S P AD I, E P I L E P T I K I N A P A D A J I a ukoliko se masa krvi neodstrani operativni zahvatom dolazi do hernijacije mozga u tentorijalni otvor, pritisak na medulu, respiratornu paralizu i bolesnik umire. Ne smije se ekati razvitak ovakvog sekundarnog gubitka svijesti i upadanje u progresivnu produbljujuu komu. Dijagnoza: anamneza (heteroanamneza), klinika slika, CT (intrakranijska ekstracerebralna zona poveane gustoe, najee bikonveksnog oblika, uzrokuje kontralateralni pomak srednje linije). Lijeenje: kirurko, hitno- svrha je odstranjenje hematoma koji vri pritisak na mozak i sastoji se u kraniotomiji, evakuaciji hematoma i zaustavljanju krvarenja (hemostaza) i zatvaranju rane.

C.) Intraparenhimno krvarenje/kontuzija mozga: ovi nazivi opisuju krvarenje u tkivu samoga mozga. Kontuzija, odnosno nagnjecenje, je ozljeda mozdanog tkiva koja najee ne zahtijeva posebnu intervenciju, slino kao potres mozga. Mogua je posljedica oteklina mozga. Intraparenhimno krvarenje je nakupina krvi u mozdanom tkivu. Manja krvarenja mogu prestati bez ikakvog lijecenja i obicno ne uzrokuju vee probleme. Vea i ozbiljnija krvarenja zahtijevaju kirurski zahvat.

APSCES MOZGAnastaje irenjem iz susjednih org (upala srednjeg uha, mastoida, paranazalnih sinusa), iz udaljenih arita hematogeno (furunkul, apsces plua), a nije rijedak ni nakon kraniocerebralnih ozljeda (izravna implantacija bakterija), est je i kod priroenih mana srca s cijanozom. U poetku ima karakt akutnog upalnog procesa (temp, leukocitoza, neutrofilija, loe osjeanje...). Kasnije, uslijed poveavanja apcesa uzrokuje

24

povienje intrakranijskog tlaka i arinu neuroloku simptomatologiju. Apcesi su u svom rastu toliko destruktivni da je ovisno o lokalizaciji uvijek prisutan kliniki deficit funkcije- hemipareza, hemianopsija ili epileptiki napadi, spadaju u dramatinije, a kod apcesa malog mozga- smetnje koordinacije. Dg: klinika, CT, u likvoru postoji poveanje leukocita i povienje ukupnih bjelanevina. Lij: antibiotici, lijeiti izvor infekta, ev. op zahvat. Danas je prognoza bolja zbog primjena antibiotika.

ANEURIZME MODANIH ARTAneurizma je ogranieno proirenje stijenke art iz koje se aneurizma puni krvlju. Najee je vreastog oblika, a mogu biti: priroene- defekti stijenke art (najei), traumatske, disecirajue i aterosklerotske. One su asimptomatske sve dok se ne desi ruptura stijenke aneurizme i krvarenje u subarahnoidalni prostor ili intracerebralno. KS pri rupturi: jaka bol, povraanje, gubitak svijesti , meningelani sindrom (ukoenost ije), a arini neuroloki ispadi i vei poremeaji svijesti su izraeniji kod intracerebralnog negoli SAH krvarenja. DG: CT, NMR, lumbalna punkcija. Mortalitet 10%. TH/ Postavlja se klip preko vrata aneurizme i time se iskljuuje iz cirkulacije. Obino su razlog rupturi dugogodinje poviene vrijednosti krvnog tlaka.

KAROTINDO KAVERNOZNA FISTULAarteriovenski spoj izmeu art. carotis interne i sinusa kavernozusa (on se nalazi na bazi lubanje s obje str sele turcike). Ako se ozlijedi odsjeak atr.car.int. koji prolazi kroz sinus kavernozus, nastat e fistula. Posljedica toga je skretanje krvi izravno u venski sustav.Simpt: bolesnik osjea um u glavi. um se dobro uje iznad temporalnih regija i na bulbusima (egzoftalmus), u kasnijem tijeku s pulzacijama (egzolftalmus pulsans). ire se vene na konjuktivama oka i lica. Ako se ne prekine av komunikacija, objektivne i subjektivne tegobe su sve jae. Dg: klinika, CT, angiografija.Lij: embolizacijom pomou balona. Baloni se uvodi kroz art. car. int. Moe se defekt zatvoriti i izravnim kir pristupom na mjesto defekta.

HERNIJA INTERVERTEBRALNOG DISKAnajee su u lumbosakralnoj, pa u vratnojm a najrjee u grudnoj kraljenici. Iv disk prolabira prema spinalnom kanalu i uzrokuje kompresiju spinalnih korijena i/ili medule spinalis. Iv disk tvore anulus

25

fibrosus i nucleus pulposus koji je hidrofilno sluzavo tkivo (ima oko 80% vode, pa nije stlaiv). NP se stalno mijenja, gubi vodu, polako postaje amorfna masa, moe i kalcificirati. Uzrok protruzije su degeneracija lig i anulusa, a dodatni uzrok su traume. Stupnjevanje diskus hernije: prolaps (poetna hernija), protruzija (jai stupanj hernijacije), ekstruzija (stanje kada se cijela masa diskusa nalazi kao strano tijelo u vertebralnom kanalu). Diskus hernija lumbosakralnog podruja: najee L4 L5 i L5 S1. Bolovi u kriima sa irenjem boli niz nogu do u stopalo i prste. Bol je radikularnog tipa. Oteenja osjeta od hipoestezije do anestezije u inervacijskom podruju koljena (dermatomu). Bol je ponekad veoma jaka, pa su bolesnici nepokretni. U uznapredovaloj fazi dolazi do motorne slabosti stopala, oslabljenih refleksa, a mogu nastati i poremeaji funk sfinktera.Indikacije za operativni zahvat: razvoj inkontinencije, pareza (motoriki ispadi), neizdriva bol Lij: analgetici, spazmolitici, kortikosteroidi. Op se odstranjuje promijenjeni disk, a na njegovo se mjesto implantiraju umjetni materijali ili spongioza kosti (uzima se iz kosti zdjelice).Ako je hernija u cervikalnom podruju, simpt su bolovi u vratu, ramenima i akama. Mogu se nai i neuroloki ispadi. Dg: klinika, Laseguov znak (pasivno dizanje ekstendirane noge na oko 45 stupnjeva od podloge javlja se jaka bol u kriima i prekid pokreta), rtg, mijelografija, CT.

BOLESTI DOJKEkarakteristini simptomi: bol, iscjedak, vor= B I Bol mastitis i apsces, fibrocistina mastopatija, rak dojke, sy Tietze...Secernirajua dojka sukrvavi iki krvavi iscjedak (fibrocistina mastopatija, rak), ukasto-smekasti ili zelenkasti (mastopatija), serozni (rana trudnoa), mlijenog izgleda (laktacija, prolaktinom), gnojan (apsces).vor rak, fibroadenom, ciste, fibrocistina mastopatija.Fizikalne pretrage inspekcija, palpacija (po kvadrantima)Dg pretrage mamografija, galaktografija (rtg prikazivanje izvodnih kanala pomou utrcavanja kontrasta), UZV, termografija (odreuje se ratl temp u pojedinim podrujima dojke), citoloka punkcija, biopsija

26

MASTOPATIJEkliniki sindrom koji se manifestira s bolovima u dojkama i vorovima u parenhimu dojki, veinom prije menstruacije, histoloki se mogu nai: neproliferativni oblici u 70% (ciste, fibroadenom, papilarne apokrine promjene i blaga proliferacija epitela), prolifertivni oblici bez atipije u 22-26% (sklerozirajua adenoza), proliferativni oblici s atipijom u 4% (atipina duktalna hiperplazija ADH i atipina lobularna hiperplazija).

MASTALGIJAznai pojava b o l o v a u dojci. Moe biti: a.) Ciklika mastalgija= bol i osjeaj teine u vanjskom kvadrantu 10-20 dana prije menstruacije, praena i s pojavom vorova i b.) Neciklika mastalgija= nije u vezi sa menstruacijom, bol se javlja subarealno, jednostrano. TH/ mamografija, citopunkcija, kontrola 1 godinje, bromkriptin 1,25-3,75 mg per os, danazol 100-300 mg

MASTITIS I APSCES DOJKEkao i svaka upala bol, oteklina, crvenilo, otok. U opoj anasteziji se rade incizija i drenaa apscesa uz per os antibiotik. Svakodnevno previjanje.

BIOPSIJA DOJKEako se punkcijom vora dobije bistri sadraj, a vor se nakon toga ne pipa najvjerojatnije se radi o sisti. Nakon 6 tj se radi kontrolni pregled i mamografija. Biopsija je potrebna:

- ako citoloka analiza otkrije maligne st- ako se punkcijom odstrani tekui sadraj, a vor se i dalje pipa- ako se punkcijom dobije krvavi ili sukrvavi sadraj- ako se na mamografije nalaze promjene koje su sumnjive na maligni

proces

FIBROADENOMvrst, dobro ogranieni vor u dojci, histoloki proliferacija epitela duktusa koje okruuje fibrozno tkivo. Obino nakom puberteta, veinom u mladih ena. Tumore je dobro pomian i ne srasta uz kou. Dg: palpacija, UZV, mamografija. Lij: ekstirpacija tumora i PHD.

MALIGNI TUMOR DOJKE

27

u svakoj ivotnoj dobi, ali rijetko prije 30.g. Etiologija nepoznata; genetija (ei unutar nekih obitelji), ena koja je ve imala rak jedne dojke, ako ena nije rodila ili je rodila u kasnoj ivotnoj dobi. Najei je invazivni ili infiltrativni duktalni karcinom (scirozni), - 75%. Medularni 5 7%, mucinozni ili koloidni 1 3%, papilarni oko 1%. Pagetova bolest dojke rijetki oblik koji se manifestira ekcemom na mamili, tumor se nalazi u okolnom tkivu, a moe biti intraduktalni ili invazivni duktalni Ca. Razvoj je vrlo polagan i kone promjene mogu dugo vremena biti jedini znak tumora.Najee se tumor razvija u gornjem vanjskom kvadrantu (>50%).Simpt: bezbolan vor, iscjedak, odskora uvuena bradavica, ekcem i kruste, koa nalik kori narane, poveani vorovi u aksili.Metastaziranje: ako tumorske st zaepe limfnu mreu, nastaje naranina kora. Tumor se iri limf putem u reg l (aksila) i du art. mamarije interne. Kasnije se metastaze mogu nai i abdomenu (jetra), supraklavikularno, u aksili druge str, medijastinumu...Hematogene metastaze: plua, jetra, kosti (kraljeci), mozak...Lij: op, radio i kemoterapijaMASTEKTOMIJA:RADIKALNA odstranjuje se dojka, oba pektoralna mi i l aksile (Halstedova op)PROIRENA RADIKALNA i l du art.mamarije interne, te se uini resekcija dijela torakalne stijenke (Urbanova op)MODIFICIRANA RADIKALNA najee se primjenjuje, odstranjuje se dojka, mali pektoralni mii i L aksile (Pateyeva op), ili se odsrani samo dojka i l (Maddenova op)JEDNOSTAVNA samo dojkaPARCIJALNA, tzv. KVADRANTEKTOMIJA samo dio dojke, kvadrant zajedno sa tumorom Koji e se zahvat napraviti ovisi o klin stadiju (TNM klasifikacija).

TORAKALNA KIRURGIJAOZLJEDE PRSNOG KOA-najee tupe ili penetrantne ozljede80% tupih ozljeda nastaje kod automobilskih nesrea1.Zatvorene ili tupe ozljede toraksa

28

-nastaju djelovanjem mehanike sile na prsni ko, bez ozljede koe ali s ozljeenim unutranjimorganimaa) potres prsnog koab) kompresija prsnog koa-javlja se fenomen guenja i dolazi do refleksnog zatvaranja epiglotisac) nagnjeenje prsnog koad) blast sindrom2. Otvorene ili penetrantne ozljede su ozljede koje prolaze kroz torakalnu stijenku iparijetalnu pleuru, esto zahvaaju i pojedine intratorakalne organe-obino su to ubodne rane noem ili strijelne ozljedeLijeenje: najvanije je odrati prohodnost dinih putova i osigurati disanje, nazogastrina sondada se sprijei aspiracija povraenog sadraja, stalna kontrola bolesnika i analiza plinova u krvi,transfuzija u stanju okaIndikacije za torakotomije:-ozljede srca-tamponada perikarda-teke ozljede velikih krvnih ila-naglo i stalno krvarenje-ruptura dijafragme-ruptura jednjaka, traheje ili velikih bronha-opsene ozljede plua

TORAKOCENTEZApostupak kojim se pomou igle ulazi u pleuralni prostor i odstranjuje tek ili zrak. Provodi se po srogim pravilima asepse, a igla se uvodi u meurebreni prostor uz gornji rub rebra. Uz donji rub rebra se nalazi sulkus u kojem se nalazi vena, ivac i art intercostalis. Prije postupka, potrebno je je mjesto punkcije anestezirati utrcavanjem 1% ksilokaina. Mjesto punkcije kod likvidotoraksa je 4 6 interkostalni prostor u srednjoj ili stranjoj aksilarnoj liniji. Kod pneumotoraksa 2. ili 3. interkostalni prostor u mamilarnoj liniji.

29

Dijagnostika: da se odredi vrsta izljeva i dobiveni uzorak se alje u lab na mikrobioloku i citoloku pretragu, a svrhu biopsije kod sumnje na tm plua i pleure.Terapijska: kod pneumo, hemato i likvidotoraksa.Kompl: arteficijalni pneumotoraks, krvarenje (ozljeda krvne ile), inf pleuralne upljine.

PRIJELOM REBARAnajea posljedica ozljeda toraksa. Kod tupe ozljede veinom su prelomljena srednja i donja rebra u srednjoj aksilarnoj liniji. Simpt: bol pri disanju, kaljanju i kihanju na ozljeenoj str. Jaka bolna osjetljivost mjesta prijeloma na palpaciju i kod pritiska na sternum. Rtg snimka toraksa. Osim potvrde dg (makar se ne mora vidjeti frakturna pukotina), snimka je potrebna da se otkrije ev hemo ili likvidotoraks koji nisu klin manifestirani.Svrha lijeenja je ukloniti bol davanjem nenarkotikih analgetika, paravertebralnom blokadom interkost ivaca lokalnim anastetikom i potrebna je infiltracija ivca ozlijeenih rebara, jednog rebra ispod i jednog iznad frakture. Ne stavljaju se nikakve imobilizacije ni leukoplasti.Komplikacije: 1. Nestabilni prsni ko pojava paradoksalnog resp pomicanja

ozlijeenog prsnog koa2. Pneumotoraks posljedica ozljede plua frakturnim ulomkom3. Subkutani emfizem ako zrak iz prsita ulazi u potkono tkivo,

iri se prema trupu, vratu i licu. Laganim pritiskom prstiju na kou ovih predjela osjea se fino kripanje krepitacija

4. Hemotoraks- najee nastaje radi ozljede interkostalne art, esto udruen s pneumotoraksom

5. Ruptura dijafragme kod prijeloma donjih rebara. Kod rupture oita na L str, mogua je ruptura slezene i posttraum dijafragmalna hernija. Na D str valja misliti na rupturu jetre, dok je posttraum dijafragmalna hernija rjea, jer jetra prekriva mjesto razdora.Kod prijeloma posljednja tri rebra, potrebno je obavezno uiniti preglednu snimku abdomena, zbog opasnosti od ozljede trbunih org.

6. Kod frakture 1. i 2. rebra mogu biti ozljeeni traheja i veliki bronhi, te velike krv ile u vrku hemitoraksa

7. Atelektaza i pneumonija kao posljedica oslabljene pokretljivosti ozlijeene str prsnog koa

30

FRAKTURA STERNUMAsvaka jaka tupa trauma prednjeg dijela toraksa (najee udarac prsima u volan) moe uzrokovati prijelom prsne kosti. Tako moe nastati izolirana traumasternuma ili udruena sa prijelomom vie rebara. Frakturna linija sternuma je obino poprena, mjesto prijeloma je vrlo bolno. Dg se potvruje postraninom Rtg snimkom (ev sa tomogramima toga podruja). Lij je konzervativno, a kod dislokacije fragmenata je potrebna op repozicija i fiksacija.

HEMOTORAKSnakupljanje krvi u pleuralnom prostoru, a moe nastati kod ozljede toraksa, nakon op zahvata u toraksu, plune embolije, tm plua i pleure. Simpt: oslabljeno disanje i mukli ton pri perkusiji ozljeene str toraksa, dispneja (oteana ekspanzija plua), ev znaci hipovolemikog oka. Na Rtg snimci se vidi h o m o g e n a l a t e r o u z l a z na s j e n a i ev pomak kardiovaskularne sjene na suprotnu str. Lij: hitna torakotomija (ako se nalazi opseno krvarenje i hipovol ok potrebno je nai ozlijeenu krv ilu i zaustaviti krvarenje ligatura, kauterizacija). Drenaa toraksa i ev transfuzija.

PNEUMOTORAKSpojava slobodnog zraka u pleuralnoj upljini. Zbog toga se u prsitu stvara poz atm tlak i pluno krilo se ne moe proiriti u inspiriju.1. T R A U M A T S K I uslijed ozljede prsnog koa2. S P O N T A N I primarni (u zdravih osoba) i sek (kod bolesti

plua) Najei su mu uzrok ruptura subpleuralne emfizemne bule, subpleuralna nekrotizirajua pneumonija, pluni apsces i aktivna TBC

3. J A T R O G E N ISvaki od njih moe biti VENTILNI ILI TENZIJSKI stanje pri kojem zrak u inspiriju stalno ulazi u pleuralnu upljinu, ali ne izlazi van. To se dogaa ako ozlijeeno plue ili rana na toraksu djeluju kao jednosmjerba valvula, koja proputa zrak samo u prsite. Intrapleuralni tlak se stalno poveava, pa pluno krilo kolabira, a medijastinum se pomie na suprotnu str. Zbog kompresije velikih vena smenjuje se priljev krvi u srce, pa manja koliina krvi izlazi iz srca u sistoli. Kardioresp funk je teko poremeena.

31

Moe se podijeliti i na VANJSKI, UNUTARNJI; OTVORENI, ZATVORENI.Klin slika: bolovi u prsitu koji se ie prema ramenu, kaalj, dispneja. Kod tenzijskog jaka dispneja i cijanoza, a vene na vratu su proirene. Perkusijom se dobije timpanian zvuk, a pri auskultaciji se ne uje disanje. Rtg potvruje dijagnozu: kolaps plunog parenhima, gubitak plunog crtea do granice kolabiranog parenhima. Potrebni je temeljito pregledati i abdomen (zbog sumnje na ozljedu trbunig org trauma donjeg dijela toraksa). Lijeenje:1. manji p. sa nepenetrantnom ozljedom bez znakova krvarenja u

prsitu ne treba lijeiti, zrak se spontano resorbira2. Drenaa toraksa je potrebna:

- kod veeg p (ako je kolabirano 30 50% plua)- kod hematopneumotoraksa- kod p. koji je rezultat penetrantne ozljedeDrenaa se vri u 2. ili 3. interkostalnom prostoru u mamilarnoj liniji. Rtg snimkom se kontrolira uspjeh drenae

3. Postupak kod otvorenog p sa ozljedom toraksa. Prvo ga na mjestu nesree, pretvorimo u zatvoreni p. To postiemo stavljanjem na mjesto ozljede debelu naslagu sterilne vazelinske gaze, pa sloj suhe gaze i irokim trakama leukoplasta zalijepimo na kou. Zatim se radi dekompresija kroz 2. interkostalni prostor u srednjoj klavikularnoj liniji debelom sterilnom iglom na kojo privrstino zarezani prst gumene rukavice. Nakon dolaska u bolnicu, radi se drenaa prsita, po potrebi op zahvat.

4. Kod tenzijskog p odmah na mjestu ozljede radi se dekompresija. Vidi gore. Prilikom ekspirija zrak izlazi kroz zatvoreni prst rukavice, a pri inspiriju ne moe ui.

5. Recidivirajui p zahtijeva u pravilu torakotomiju da se preije mjesto perforirane bule.

BRONHALNI KARCINOMnajei karcinom u mukaraca, najee u dobi od 50-70 godinaUzroci: puenje, profesionalni agensi poput azbesta, radioaktivnih tvari, arsena, nikla, kromata, klormetil-eteraPatohistoloki se dijeli na epidermoidni karcinom, anaplastini karcinom malih stanica, adenokarcinom, karcinom velikih stanicaKlinika slika: k a a lj, h e m o p t i z a , d i s p n e j a

32

kasnije se nadovezuje mravljenje i opa nemo. U metastatske manifestacije karcinoma bronha idu: paraliza ivca rekurensa, zaepljenje gornje uplje vene, Hornerov sindrom(mioza, ptoza, enoftalmus)-12% anaplastinih karcinoma malih stanica lui ACTH ili ADH to moe dovesti do endokrinih simptoma-javlja se polineuropatija, mijastenija gravis, degeneracija malog mozga-hipertrofina pulmonalna asteoartropatija(batiasti prsti)-est je pleuralni izljev, rjei je migrirajui tromboflebitis i hiperkalcemijaDG: anamneza, fizikalni status, citoloka pretraga iskaljaja i/ili pleuralnog izljeva, pregledne anterioposteriorne i postranine Rtg snimke plua i slojevitih slika plua, te bronhoskopije i biopsije tumoraLijeenje: palijativno-zahvaljujui ranoj dijagnozi do 20% bolesnika se operira(pulmektomija, lobektomija)-radioterapija je korisna u svim histolokim vrstama karcinoma-kemoterapija(kombinacija ciklofosfamida, doksorubicina, i vinkristina) u kombinaciji s radioterapijom indicirana je samo kod anaplastinog karcinoma malih stanica

AKUTNI MEDIJASTINITISmedijastinum je prostor sprijeda omeen sternumom, sa strana plunim krilima i straga kraljenicom. Akutni m je upala vezivnog tkiva u medijastinalnom prostoru. Uzroci inf mogu biti perforacija jednjaka, dehiscijencija ava nakon op zahvata, irenje inf iz podruja vrata, penetrantne ozljede, irenje upala iz podruja rebra, sternuma, kraljenice.Simpt: mukla ili jaka bol u prsima, tresavica i pov temp, tahikardija, dispneja, kaalj.Rtg pokazuje proirenje sjene medijastinuma i zrak u tome prostoru.Lij: hitno je potrebna medijastinomija i drenaa, antibiotici. Prognoza je loa, smrtnost 35%.

TUMORI MEDIJASTINUMABenigni dermoidi, teratomi, fibromi, lipomi, timomi...Maligni maligni tm timusa, neuroblastom, limfosarkom...Klin slika: razvija se neki ili kombinacija navedenih simptoma:

- simpt traheobronhalne kompresije:suh, podraajan kaalj, dispneja, stridor, atelektaze

33

- simpt kompresije gornje uplje vene: nabrekle vratne vene, hiperemija, cijanoza, edem lica, glave- simpt kompresije jednjaka: disfagija, odinofagija- simpt kompresije ivaca: pareza i paradoksalno gibanje oita (n.phrenicus), promuklost (n.rekurens), retrosternalni bolovi- simpt kompresije simpatikusa: Hornerov sy (mioza, ptoza, enoftalmus, anhidroza)- simpt kompresije srca i velikih krvnih ila

EZOFAGOSTOMAop otvor u cervikalnom dijelu jednjaka na L str vrata. Izvodi se kod novoroeneta sa atrezijom jednjaka, ako nioje mogue uiniti termino-terminalnu anastomozu. Istovremeno se uini gastrostoma za hranu. Kada se izvri premotavanje defekta, stoma se zatvara. Kod odraslih kao privremena mjera kod osoba sa korozivnom stenozom jednjaka.

AHALAZIJA KARDIJE (KARDIOSPAZAM)motoriki poremeaj jednjaka, ija je karakteristika gubitak primarne peristaltike i denervacija jednjaka, te pojaani tonus donjig ezofagealnog sfinktera koji se ne relaksira pri gutanju. Proksimalni dio jednjaka je dilatiran i izvijugan. Ranije se smatralo da je posljedica kardiospazma. Ahalazija je nakea izmeu 30. i 50. god. ivota. Uzrok nije poznat, ali osnova bolesti je neurogena (propadanje ili pomanjkanje Auerbachova pleksusa u stijenci jednjaka). Klin slika: disfagija, nelagoda retrosternalno, regurgitacija hrane progutana 2 3 sata ranije, u dilatiranom dijelu se mogu razviti perforacije i karcinom.Dg: Rtg barijem: pokazuje proien i presavijen jednja s uskim segmentom na donjem kraju bez relaksacije stijenke. Ezofagoskopija.Lij: instrumentalna dilatacija pneumatskim, hidrostatskim ili meh dilatatorom uspjena u oko 80% bolesnika, kompl u oko 5% su perforacije jednjaka.Medikamentno lij nitratima produena djelovanja ili blokatorima kalcija ima osrednji uspjeh. Kir lijeenje je indicirano ako se iscrpe prethodni postupci, a bez adekvatnog rezultata. Radi se op zahvat (ezofagokardiomiotomija pa Helleru) gdje se razdvajaju mi sloj donjeg jednjaka i gornjeg eluca sve do sluznice.

KOROZIVNA OTEENJA JEDNJAKA

34

nastaju ako se sluajno (djeca) ili u svrhu samoubojstva popije otopina korozivnog djelovanja (kis, luine). Korozivne promjene ve nastaju u ustima i orofarinksu. Najjae je promjenjen srednji i donji dio jednjaka. Sluznica jednjaka je oteena u velikoj mjeri, a kasnije se razvija striktura. Kliniki, odmah nakon incidenta, javljaju se retrosternalna bol, ok i povraanje. Kasnije je izraena disfagija, polagani gubitak tj teine. Lij: U akutnoj fazi: odmah dati vodu, ne uvoditi eluanu sondu (opasnost od perforacije jednjaka). Lijeiti ok. Kasnije: strikture najprije treba pokuati lijeiti opreznim dilatiranjem, a ako nema rezultat, radi se op rekonstrukcija s pomou izolirane vijuge tankog ili debelog crijeva se zaobie defekt i povee proksimalni dio jednjaka i eludac.

DIJAFRAGMALNE HERNIJEkirurko znaenje oita se oituje u nastanku kila kod kojih dolazi do premjetanja trbunih org u prsnu upljinu. Oitne kile dijelimo na priroene i steene.

HERNIA DIAPHRAGMATICA CONGENITAnastaje u podruju otvora koji su posljedica nepotpunog spajanja prvobitnih miinih pupoljaka. Najee nastaje vei ili manji defekt u podruju lumbokostalnog (hernia Bochdaleki) ili sternokostalnog trigonuma (hernia Morgagni). HERNIA BOCHDALEKI takva su djeca odmah nakon roenja cijanotina i dispnoina. Pri auskultaciji plua se moe uti um peristaltike crijeva, a odmah upada u oi prazan i uvuen abdomen. TH/ Laparotomija, repozicijs trbunih organa, drenaa prsita i plastika defekta.HERNIA MORGAGNI simpt su neznatni i nekarakteristini, najee se otkriva sluajno, pri oitavanju snimke plua.

HERNIA HIATUS OESOPHAGIto su najee dijafragmalne kile. Postoje tri tipa:1. PARAEZOFAGEALNA H kada se kardija nalazi na norm mjestu,

a pored nje svod eluca prolabila u prsni ko. 2. KLIZNA H ako kardija mijenja poloaj uz pokrete fundusa, 3

karakt simpt: povraanje krvi, bolne garavice i srane aritmije3. H KOD KRATKOG JEDNJAKA kardija sa gornjim dijelom

eluca povuena u medijastinum.

35

Ovakve hernije mogu biti asimptomatske, a ponekad mogu izazivati znatne tegobe od lakog

osjeaja pritiska u gornjem abdomenu, podrigivanja, podraaja na povraanje, disfagije,

palpitacije.Lij: antacidi, spavanje na povienom uzglavlju, manji i ei obroci hrane.

Op zahvat je indiciran kod jako izraenih tegoba. Moe se napraviti:- fundoplikacija po Nissenu: fundus eluca se ovije i uije oko donjeg

dijela jednjaka sa svrhom da se stvori antirefluksna valvula- stranja gastropeksija po Hillu: svrha je da se ojaa donji ezofagealni

sfinkter

KARDIJALNA KIRURGIJAEKSTRAKORPORALNA CIRKULACIJA I HIPOTERMIJAza op na srcu obino se koristi vertikalna medijalna sternotomija. Nakon to se otvori perikard, pristupa se na srce. Zatim se D atrij i ascenentna aorta pripreme za ekstrakorp cirkulaciju. Plastine kanile uvode se u gornju i donju uplju venu za odvod sistemske venske krvi. U ascedentnu aortu uvodi se kanila za odvod oksigenirane krvi iz aparata za ekstrakorp cirkulaciju. Aparat za EC ima zadau da kod iskljuenja srca i plua odri protok krvi u ostalom dijelu tijela oksigeniranom krvlju.Hipotermija met potrebe tkiva su direktno proporcionalne temperaturi organizma.Kir zahvati na srcu se vre u umjerenoj (28 32C) ili dubokoj hipotermiji (18 20C). Zatita miokarda je potrebna za vrijeme op, jer prekid cirkulacije u koronarkama dovodi do ishemije sranog mi. Za zatitu miokarda potrebno je umjerenu sistemsku hipotermiju nadopuniti sa:a) dubokom lokalnom hipoterm miokarda lijevanjem hladne otopine 0,9% NaCl u perikard (temp + 4C)b) hladnom kardioplegijom pomou infuzije hladne otopine kalija u koronarne art (temp +4C)Uz ovakvu zatitu miokarda kirurg ima dovoljno vremena (2 sata i vie) za op zahvat.

ATRIJSKA SEPTEKOMIJA, Rashkindov postupak

36

oznaava stvaranje rupture u membrani foramen ovale s pomou katetera koji se uvodi kroz venu femoralis preko foramen ovale u lijevi atrij. Tada se balon napue i kaketer povue kroz foramne ovale, pa pri tome izazove rupturi membrane. Na taj se nain stvori iroki spoj izmeu oba atrija i postupak se primjenjuje u bolesnika s transpozicijom velikih arterija, anomalijama pulmonalnih vena, trikuspidalne atrezije, atrezije mitralne valvule i sindroma hipoplazije desne strane srca. Palijativna metoda koja se primjenjuje kod jako cijanotine novoroenadi kako bi se poboljala oksigenacija krvi, a primjenjuje se u tijeku dijagnostike kateterizacije.

BYPASS- SRANA PREMOSNICAje venski auto-transplantat kojim se zaobilazi sueno ili zaepljeno mjesto na koronarnoj arteriji i distalno od tog podruja dovodi miokardu oksigenirana krv. Prethodno je potrebno uiniti koronarografiju i postaviti indikaciju za operativno lijeenje. Venu pomou koje e se uiniti bypass paljivo pripremiti, pazei da se ne oteti njezina stijenka. U 10-15% sluajeva dolazi do zaepljenja venskog auto-transplantata pa se zato danas vie rabe arterijski- od arterije mamarije interne. Postupak premotenja izvodi se u extrakorporalnoj cirkulaciji gdje je temp.miokarda 14-16C i opa hipotermija 28-32C. Premotenje se moe postaviti na vie naina: pojedinana proximalna i distalna anastmoza, Y-anastmoza (gdje je krak kratki y zapravo poveznica izmeu zaepljene i zdrave koronarke). Komplikacije: rane tromboze, suenja zbog zaepljenja initime, kasne promjene zbog odlaganja lipida kao kod aterioskleroze. Uspjenost prohodnosti u tijeku 3g=82%, a kod arterije mamarije i 95%.

TAMPONADA SRCAkompresija miokarda zbog pov intraperikardojalnog tlaka koji nastaje zbog velikog i naglo nastalog perikardijalnog izljeva ili hemoperikarda (koji se javlja kod rupture aortalne aneurizme, aneurizme miokarda, ozljede toraksa i srca...). U bolesnika s polaganim nakupljanjem tek, u pravilu ne nastaje tamponada.Klin slika: bolesnik je blijed, oznojen, dispnoian, tahikardan, filiforman puls, distenzija vretnih vena, pad sist tlaka, paradoksalni puls.Trijas: hipotenzija, sistemski venski zastoj, malo srce slabih ili neujnih tonovaDg: klinika, Rtg (proirenje baze srca), EKG ( promjene kao kod ak perikarditisa), ECHO!!!

37

Lij: potrebno je hitno napraviti perikardiocentezu. To je najbolje uiniti ubodom igle izmeu ksifoida i L rebrenog luka s usmjerenjem igle pod kutem od 45 stupnjeva prem L ramenu. Nakon toga, hitna torakotomija i otvaranje perikarda.

VASKULARNA KIRURGIJATROMBENDARTEREKTOMIJArekonstruktivni kir zahvat, izvodi se kod obliterirajuih bolesti art., prvenstveno ateroskleroze. Zahvat se sastoji u odstranjenju obliterirajueg cilindra zajedno sa oboljelim unutr slojem krvne ile. Ona se vri pomou disektora ili pomou fleksibilne ice koja ima omu poput prstena. Razlikujemo:

1. OTVORENU naini se uzduni rez (arteriotomija) na mjestu obliteracije. Otrim se disektorom izljuti obliterirani cilindar. Nakon toga se ila saije (primjenjuje se kod kratkih opstrukcija)

2. POLUZATVORENU prikae se arterija u cijeloj duini zaepljenja, ali se uine samo dvije kratke incizije iznad gornjeg i donjeg kraja opstrukcije. Pod kontrolom oka odstrani se cilindar (kod srednje dugih opstrukcija)

3. ZATVORENU izvodi se kod dugakih opstrukcija u femoropoplitealnom podruju. Uine se dvije kratke arteriotomije na proks i distalnom dijelu zaepljene art, pa se fleksibilnom icom koja ima omu izljuti cilindar. Nedostatak je ovog postupka to gdjekada zaostanu komadii intime, oko kojih mogu nastati tromboza i ponovna opstrukcija.

4. PERKUTANA TRANSLUMINALNA ANGIOPLASTIKA u novije vrijeme, poseban kateter s balonom se ovodi pod kontrolom rtg aparata u stenotirani dio arterije. Tada se balon puni tlakom 2 4 atm i pri tome pritie aterosklerotsku plou uz stijenku. Tako se uspostavlja ponovna prohodnost lumena. Primjenjuje se kod zaepljenja kraeg segmenta, optimalno do 2 cm.

EMBOLIZACIJAterapijska metoda intervencijske radiologije kod koje se kroz perkutano uveden kateter unosiembolizacijski materijal u arteriju radi izazivanja devaskularizacije eljenog podruja ili organa.

38

Materijali za embolizaciju mogu biti razliiti: autologni ugruci krvi, komadii miia, polimernetvari(poliuretan, silikonska guma). Embolijske estice oznae se kontrastnim sredstvom i njihovo kretanje kontrolira dijaskopom, a kod inoperabilnih tumora mogu se natopiti radioaktivnim materijalom u tumorocidnoj dozi. Embolizacija se primjenjuje i prije operacije kod operabilnih tumora i hipervaskulariziranih procesa ili kao konaan zahvat kod inoperabilnih tumora raznih lokalizacija, zatim kod traumatskih krvarenja u retroperitoneum, varikoziteta jednajka, arterio-venskih fistula u endokraniju.

EMBOLEKTOMIJAop zahvat u svrhu odstranjenja embolusa iz krvne ile.

1. DIREKTNA vri se incizija krvne ile iznad embolusa, tlak krvi obino izbaci embolus i tada se stavi atraumatska hvataljka na proks dio art. Distalni dio ostane otvoren i iz njega se mora dobiti povratno krvarenje. Ako ga nema, distalni dio je obliteriran repom embolusa. Ovaj dio je potrebno odstraniti njenim pritiskom art od periferije prema centru ili instrumentom. Ukoliko nema krvarenja, vri se retrogradno ispiranje arterije. Kada se pojavi povratno krvarenje, na distalni dio se stavi hvataljka i avom se zatvori mjesto arteriotomije. Skidaju se hvataljke, kontrolira se hemostaza i distalni puls.2. INDIREKTNA instrument se uvodi u arto ili retrogradno u art. Doe se iza embolusa, napue se balon na vrhu instrumenta i tako se prema otvoru arteriotomije povlai embolus. Ova metoda je bolja jer postoji bolja mogunost dezobliteracije krvne ile, ak i kod fiksiranog embolusa. 3. RETROGRADNO ISPIRANJE ARTERIJE postupak brzog ubrizgavanja fizioloke otopine putem katetera u distalni dio art. Tankim mlazom se nastoji isprati rep ili fragmanti embolusa prema proksim arteriotomiji. Nakon embolektomije, daje se heparin, redovito se kontrolira distalni puls, moe se razviti zbog nastupajueg edema i compartment sindrom.

TROMBOZA-stvaranje ugruka u krvoilnom sustavu-nastanku tromboze pogoduje:1. oteenje endotelne krvne ile ili endokarda srane upljine

39

2. zastoj(usporenje)kolanja krvi(dugotrajno leanje poslije kirurkih zahvata, dua imobilizacija udova)3.hiperkoagulabilnost krvi(policitemija, maligni tumori, oralni kontraceptivi)-moe biti arterijska ili venska-arterijska nastaje u arterijama zahvaenim aterosklerotskim procesom(koronarne arterije, arterije udova) to jo vie suava lumen arterije ili je posve zaepi-akutna arterijska tromboza uzrokuje akutnu ishemiju odgovarajueg opskrbnog podruja, a kod kronine tromboze ima dovoljno vremena da se razvijekolateralna cirkulacija krvi pa opskrbno podruje nije ugroeno ishemijom-u srcu tromboza nastaje u akutnom IM, u postinfarktnoj aneurizmi, kod mitralne stenoze i dilatacijske kardiomiopatije-venska tromboza nastaje najee u dubokim venama potkoljenica i zdjelinim venama-nastanku pogoduju isti faktori kao kod arterijske tromboze -pri nastanku tromba najprije se oblikuje njegova glava(bijeli tromb), a potom se nadovezuje fibrinski tromb s eritrocitima i trombocitima(crveni tromb) -simptomi kod arterijske tromboze: nastaju simptomi ishemije odgovarajueg organa(angina pektoris, simptomi modane ishemije, bol, bljedoa, trofike promjene udova)-venska se moe razvijati bez simptoma ili nastaju otok, bol, edem, proirenje povrnih vena udovaLijeenje: antikoagulantna sredstva, fibrinoliza, kirurko lijeenje, a preventivno se daju antiagregacijski lij.

OZLJEDA ARTERIJAPrema mehanizmu: otvorene (penetrantne) i zatvorene (tupe). Potpuni prekid art nastaje kod strijelnih i reznih rana. Oba kraja ile se retrahiraju i stisnu. Krvarenje je obino neznatno ili se moe spontano zaustaviti, jer okolna tkiva komprimiraju bataljeke arterije.Znaci akutne ishemije: gubitak dist pulsa, blijedilo, parastezija, paraliza, bol i hladne okrajine. Stupanj ishemije ovisi o mjestu prekida, broju i veliini kolaterala. Vano je napomenuti da mnoge vane art nemaju distalne toke za palpaciju pulsa na temelju kojeg bi se mogla utvrditi ozljeda.

40

Djelomini prekid art moe biti posljedica penetrantne ozljede (ubod iglom, noem...), ili zatvorene ozljede kotanim fragmentom kod frakture. Djelomino ouvani kontinuitet k ile spreava retrakciju i kontrakciju pa je mjesto ozljede otvoreno. Krvarenje je jako, stvara se pulzirajui hematom. Kada se predvidi ozljeda art, hematom se moe pogreno dijagnosticirati kao apsces. Ako je istovremeno ozljeena vena, nastaje av fistula. Kod otvorene ozljede nastaje jako vanjsko krvarenje.Kontuzija art posljedica je tupe ozljede ili prokomjernog rastezanja, a nije rijetka ni kod fraktura. Kontuzija moe nastati i kod penetrantnih ozljeda, npr. kada metak proe velikom brzinom kraj art ili kada se kateterom oteti intima. Kod kontuzije je oteena stijenka, ali je kontinuitet ile ouvan. Nastaje postupno zaepljenje lumena arterije. Vanjskog krvarenja nema ili je neznatno.Dg: treba skinuti odjeu i obuu, pregledati mjesto ozljede, usporediti sa neozlijeenom stranom, palpirati distalni puls, Doppler, arteriografija...Prva pomo kompresivni zavoj i elevacija okrajina...Lij: iv nadoknada tek, transfuzija. Kir postupvi: podvezivanje ozlijeene k ile, lateralna sutura kod djelomine laceracije art, venski autotransplantati ili sintetska proteza (premotenje veih defekata).

INDIKACIJE ZA AMPUTACIJUako je proteklo vie od 8 sati od potpune ishemije okrajine, ako se ne moe izazvati osjet, kada postoji pareza ivca peroneusa na nozi ili medijanusa na ruci. Antibiotska th iv valja zapoeti ve u tijeku kir zahvata. Znaci ishemije sa ouvanim pulsom moraju odmah pobuditi sumnju na compartment sindrom treba uiniti hitnu fasciotomiju.

A V FISTULEspoj izmeu art i vene. Steene (posljedica ozljede) i priroene (kongenitalne) fistule. Zbog razlike u tlaku, krv iz art ulazi u venu. Kao odgovor na smanjenje art tlaka ispod fistule, stvara se art kolateralna mrea iznad i ispod fistule. Tlak u veni se poveava, pa nastaje dilatacija vene, porast venskog tlaka i poveanje venske kolateralne cirkulacije. Na mjestu razvijene fistule osjeti se strujanje (palpacijom), a kod auskultacije se uje kontinuirani um. Sistemske posljedice fistule: tahikardija, pov min volumena, snienje dijastolikog tlaka.Klin slika: pipa se strujanje, a pri auskultaciji se uje kontinuirani um lokomotive, ekstremitet je topliji, vene su proirene, a moe biti i

41

prisutan edem. Ako se komprimira art u proks dijelu nastaje refleksna bradikardija (Nicoladoni Branhamov simptom ili bradikardijska reakcija). Nastaje zbog refleksnog koenja vagusa preko sinus karotikusa, zato to se kompresijom podie sistemski tlak.Lij: resekcija fistuloznog kanala, rekonstrukcija art, dok se vena obino podvee ili se uini av na njoj.

ANEURIZMAogranieno proirenje stijenke art. Uzroci mogu biti priroeni (obino su to intrakranijske aneurizme) i steeni (ozljede, upale mikoza, lues; ateroskleroza).

1. P R A V A A N E U R I Z M A (A.VERA) - sakularna ili vreasta- fuziformna ili vretenasta2. L A N A (A.SPURIA) nastaje makon djelominog prekida art, kada se u okolini stvori upljina ispunjena krvlju i obloena fibroznim tkivom3. D I S E C I R A J U A (A.DISSECANS) razdvaja slojeve stijenke art, popreni rascjep intime i razdvajanje medije

ANEURIZMA AORTEmoe nastati zbog priroenih promjena u stijenci art (cistina medionekroza aorte Marfanov sy najee zahvaa torakalni dio aorte), a moe biti i steena (ateroskleroza, lues, vrlo rijetko mikotine a.).Dg: Rtg srca i plua, abdomena, ECHO, CT, MR, aortografijaA N E U R I Z M A A S C E D E N T N E A O R T E simpt: bol u prsima, opstrukcija gornje uplje vene, podraajni kaalj i dispneja (pritisak na traheju i D gl bronh). Smrt moe nastupiti radi rupture. Lij: u ekstrakorp cirkulaciji stavi se klema na ascedentnu aortu, aneurizma se uzduno otvori i uije se vaskularna proteza. Oko proteze se obino saije stijenka aneurizme.A N E U R I Z M A L U K A A O R T Ekaalj i dispneja (pritisak na traheju), promuklost (pritisak na n. rekurens), a kod opstrukcije bronha za L donji reanj moe nastati kolaps plua. Lij: uivanje vaskularne proteze za luk aorte.A N E U R I Z M A D ES C E D EN T N E T O R A K A L N E A O R T E bol u leima, uzura kraljeaka i disfagija kod pritiska na jednjak.Lij: mora

42

se prethodno uiniti parcijalni obilazak krvotoka iz L atrija u femoralni art, zatim se radi incizija aneurizme i uivanje vaskularne proteze. Najozbiljnija kompl poslije ove op je paraplegija (nastaje radi ishemije lene modine u tijeku zahvata u oko 3% sluajeva)A N E U R I Z M A A B DO M I N AL N E A O R T E oko 95% je smjeteno ispod polazita renalnih art. Veina bolesnika je starije dobi sa razvijenom aterosklerozom. Bez op 50% bolesnika umire unutar dvije god (ruptura a). Tri faze bolesti:a) asimptomatska faza sluajno se otkrije na rutinskom pregledub) simptomatska faza snien sist tlak na nogama, intermitentna klaudikacija, bolovi u abdomenu i leima, GI tegobe (nespecifine, gubitak apetita, opstipacija itd.), bolovi u lumbalnoj regiji nalik ureteralnim kolikama, periferne embolije i perif ishemiki sindromic) ruptura manifestira se iznenadnim i vrlo jakim bolovima te slikom hipovoleminog oka. Krvarenje je najee retroperitonealno, ali obino slijedi jako krvarenje u trbunu upljinu koje zavrava smrtno.Lij: incizija aneurizme i uivanje vaskularne proteze. Ruptura aneurizme zahtjeva hitan op zahvat, ali je operativni mortalitet visok. Kod elektivne operacije mortalitet 1 8%.D I S E C I R A J U A A N E U R I Z M Arazdvajanje slojeva aorte (ruptura intime i razdvajanje medije). Uzroci: hipertenzija, ateroskleroza, ozljeda aorte. Javlja se 3 4 x ee u mukaraca nego u ena. Bolest medije aortne stijenke i gotovo se uvijek javlja na torakalnoj aorti. Kroz rascijep intime ulazi krvna struja i razdvaja intimu od medije i adventicije. Tri tipa disekcije (De Bakey jeva klasifikacija):a) T I P I zahvaena je ascedentna aorta i disekcija se iri prema distalno u abd aortu, najei tipb) T I P II ograniena disekcija asc aorte i podruja aortne valvulec) T I P III disekcija poinje tono ispod L subklavije i iri se prema distalno u desc aortuTip I i II predstavljeju proksimalnu disekciju, a tip III distalnu.Smrt moe nastupiti poslije nekoliko sati, dana ili tj, i obino je posljedica rupture a (tamponada perikarda, krvarenje u L prsite, retroperitoneum). Takoer, nakon rupture intime i nastanka disekcije, moe ruptuirati intima i distalno dva lumena (pravi i lani) AORTA POPUT DVOCIJEVKE.Klin slike: iznenadna jaka bol u prsima koja se iri u lea, abdomen i kukove. Mogu biti izraeni znaci oka, krvni tlak je u pravilu povien. Kod

43

proksimalne disekcije nastaje gubitak pulsa velikih art na vratu i rukama, te promjene od str SS-a. Ako je disekcija uz aortnu valvulu, razvit e se sek valvularna insuficijencija. Kod dist disekcije javljaju se znaci ishemije na nogama, ako su zahvaene spinalne art razvija se paraplegija, renalke bubr insuf.Dg: klinika, EKG, Rtg, aortografija, ECHO, CTDD: AIM, CVI, akutni abdomenLij: Bez lijeenja ishod je fatalan. Poetno lij je konzervativno (cilj je ublaavanje boli, snienje krv tlaka i srane kontrakcije da se smanji pritisak na stijenku aorte i prevenira prijetea ruptura).Daju se Na nitroprusid i propranolol. Sist tlak se mora ustabiliti na 100 120 mm Hg. Daje se Na nitroprusid u 5% otopini glukoze 25 200 mikrograma/min. Kako nitroprusid poveava ejekcijsku frakciju daje se propranolol l mg iv svakih 5 min do nastupa odgovarajue beta blokade. Puls oko 60/min. Tip I i tip II su indikacije za hitan op zahvat, dok se tip III konzervativno lijei i nakon toga ev op zahvat (elektivni zahvat). Op rizik je visok, 10 30%.

PORTALNA HIPERTENZIJAStanje povienog tlaka u portalnom venskom sustavu (normalno je 75-150mmH20). Uzrok: prehepatina opstrukcija-malformacije utoka portalne venske krvi u jetru, djeca; intrahepatina- ciroza jetre; posthepatina- u podruju hepatalnih vena-tromboza, priroena obliteracija, opstrukcija tumorskom masom. Posljedica je razvoj kolateralne venske mree- varikoziteti jednjaka, hemeroidi, oko pupka-kaput meduze, splenomegalija, ascites. K r v a r e n j e i z v a r i k o z i t e t a j e d n j a k a - hematemeza, melena, znaci hemoragina oka. TH: Konzervativna terapija odmah-nadoknada izgubljene krvi, vazopresin iv., tamponada pomou Sengstakenove sonde koja odstranjuje i ispire krv iz eluca. Endoskopsko zaustavljanje krvarenja skleroziranjem ili fotokoagulacijom mjesta krvarenja. Laktulozna klizma u debelo crijevo da se sprijei apsorpicija amonijaka iz crijeva. MgS04 da se ukloni krvav sadraj iz crijeva. Neomicin za smanjenje bakt.flore crijeva i njihova razgradnja bjelanevina.Kirurko lijeenje ako navedeni postupci nisu doveli do uspjena zaustavljanja krvarenja. Lintonova operacija-kroz lijevu torakotomiju uini se incizija u supradijafragmalnom dijelu jednjaka i ubrizga

44

sklerozantna (50% glukoza) otopina u varikozni vor i trombozirani vorovi se opiju atraumatskim avom. Potom se mjesto ezofagotomije saije u 2 sloja. Nissonova operacija-jednostavnija je: transtoraklanim putem extramukozno se podveu ezofagealni varikoziteti bez otvaranja lumena jednjaka. Welchova operacija- transabdominalnim putem uini se gastroezofagotomija i podveu se produenim avom svi vidljivi varikoziteti. U toku ovog zahvata u pravulu se izvede i vagotomija te piloroplastika. Stelzner-Walkerova operacija: transtorakalnim pristupom uzduno se incidira miini sloj jednjaka, oslobodi submukoza i mukoza i presjee u suprotnom smjeru. Presjeeni rubovi se opiju i tako okludiraju varikoziteti. Potom se meusobno iva mukozno-submukozni sloj i zatvaraju miini slojevi jednjaka. Perkutana transhepatina embolizacija varikoziteta jednjaka-kateter se uvede perkutanim putem kroz jetru u portalnu venu, a zatim u vene na ezofagogastrinom prijelazu. Za embolizaciju slui primjerice gelfoam, autologni krvni ugruak. Operacije kojima se prekida dotok krvi u varikozitete jednjaka- presjecanje distalnog dijela jednjaka. Operacije kojima se snizuje tlak u portalnom krvotoku- anastmoze portalne i sistemske cirkulacije, vrste anastmoza: portokavalna, splenorenalna i mezenterikokavalna.

POSTUPAK S ISHEMINIM EKSTREMITETOMLijeenje je individualno, a ovisi o opem stanju, KV statusu, lokalnom lalazu, jaini isheminih bolova. Lijeenje intermitentne klaudikacije moe biti konzervativno (prestanak puenja, redukcija teine, regulacija dijabetesa, noenje povienih peta na obui radi rastereenja miia potkoljenice, vjebe hodanja), i kiruki (trombendartektomija, by pass, perkutana transluminalna angioplastika). Lumbalna simpatektomija je indicirana ako se ne moe izvriti op rekonstrukcijski zahvat.

SIMPATEKTOMIJAop odstranjenje dijela paravertebralnog simp lanca. To je jedna od metoda kir lijeenja u svrhu poboljanja cirk na ekstremitetima (simp inervacija je vazokonstriktorna). Simp denervacija gornjeg ekstremiteta se vri odstranjenjem donje 1/3 cervikalnog ganglija (ganglion stellatum) i prva 4 torakalna ganglija. Simp denervacija donjih ekstremiteta vri se lumbalnom simpatektomijom kod koje se vri ekscizija paravertebralnog trunkusa ispod 1. lumbalnog ganglija.

45

Prije op se efekt simpatektomije moe ispitati blokadom simp lanca ksilokainom.Poslije zahvata nastaje vazodilatacija, poraste krvni protok i smanjuje se perif otpor. Ima najbolje djelovanje na kou, jer temp naraste za 2 3 C, a i djelovanje