BAB 1 PENDAHULUANTuberkulosis telah dan masih menjadi masalah
kesehatan di dunia hinggasaat ini. Tuberkulosis merupakan suatu
penyakit infeksi yang berefekpada paru-paru, kelenjar getah bening,
tulang dan persendian, kulit, ususdan organ lainnya. Salah satu
dari jenis tuberkulosis ini adalahtuberkulosis kutis. Tuberkulosis
kutis adalah tuberkulosis pada kulit yangdisebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis dan mikobakteria atipikal. Tuberkulosis
kutis, seperti tuberkulosis paru, terutama di negara yangsedang
berkembang. Insidensi di Indonesia kian menurun sejalan
denganmenurunnya tuberkulosis paru. Hal itu tentu disebabkan oleh
kian membaiknya keadaan ekonomi. Tuberkulosis kutis
diklasifikasikan menjadi tuberkulosis kutis sejati dantuberkulid.
Tuberkulosis kutis sejati maksudnya adalah kuman penyebabterdapat
pada kelainan kulit disertai gambaran histopatologik yang
khas,sedangkan tuberkulid merupakan reaksi kelainan kulit akibat
alergi. Pada tuberkulid, kelainan kulit tersebut tidak ditemukan
kuman penyebab,tetapi kuman tersebut terdapat pada tempat lain di
dalam tubuh,biasanya di paru.Adapun tuberkulosis kutis sejati
dibagi menjadi tuberkulosis kutis primerdan tuberkulosis kutis
sekunder. Tuberkulosis kutis primer berarti kumanmasuk pertama kali
ke dalam tubuh, contohnya pada inokulasituberkulosis primer
(tuberculosis chancre). Pada tuberkulosis kutis sekunder kuman
sudah ada di suatu bagian tubuh namun menyebar kebagian tubuh yang
lain, contohnya tuberkulosis kutis miliaris,skrofuloderma,
tuberkulosis kutis verukosa, tuberkulosis kutis gumosa,tuberkulosis
kutis orifisialis dan lupus vulgaris.Dari macam-macam tuberkulosis
kutis yang ada, akan dibahas bentuktuberkulosis kutis yang paling
sering ditemukan di Indonesia yaitu skrofuloderma.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISISkrofuloderma merupakan bentuk dari tuberkulosis
kutis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis dan
mikobakteria atipikal. (1) Skrofuloderma adalah tuberkulosis
subkutan yang menyebabkan terbentuknya abses dingin (cold abscess)
dan kerusakan sekunder pada kulit, baik multibasiler atau
pausibasiler. (2) Tuberkulosis murni sekunder yang terjadi secara
per kontinutatum dari jaringan di bawahnya, misalnya kelenjar getah
bening, otot, dan tulang. (2) (3) Tuberkulosis kutis, seperti
tuberkulosis paru, terutama terdapat di negeri yang sedang
berkembang. Pada umumnya insiden di semua negeri menurun seiring
dengan menurunnya tuberkulosis paru. Faktor lain yang mempengaruhi
ialah keadaan ekonomi. Bentuk-bentuk yang dahulu masih terdapat
sekarang telah jarang terlihat, misalnya tuberkulosis kutis
papulonekrotika, tuberkulosis kutis gumosa, dan eritem nodusum.
(1)
II. EPIDEMIOLOGIDi RSCM (Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo)
skrofuloderma merupakan bentuk yang tersering terdapat (84%),
disusul tuberkulosis kutis verukosa (13%), bentukbentuk yang lain
jarang ditemukan. (1)
2
Tuberkulosis kutis umumnya pada anak-anak dan dewasa muda,
wanita agak lebih sering daripada pria. (1) (2) Pada kepustakaan
sering disebut tuberkulosis kutis didapati pada orang dengan
keadaan umum dan gizi kurang. (1)
III. ETIOLOGIPenyebab utama tuberkulosis kutis di RSCM ialah
Mycobacterium tuberkulosis berjumlah 91,5%. (1) (2) (3) Sisanya
(8,5%) disebabkan oleh mikobakteria atipikal yang terdiri dari
golongan II atau skotokromogen yakni M. scrofulaceum (80%) dan
golongan IV rapid growers (20%). M. bovis dan M. avium belum pernah
ditemukan, demikian pula mikobakteria lain. (1) (2)
III.1 BAKTERIOLOGI A. M. TuberkulosisM. tuberkulosis mempunyai
sifat sebagai berikut: berbentuk batang, panjang 24/m dan lebar 0,3
1,5/, tahan asam tidak bergerak, tidak membentuk spora, aerob, dan
suhu optimal pertumbuhan pada 37oC. (1) (3) Pemeriksaan
bakteriologik terdiri atas 5 macam: (1) 1. Sediaan mikroskopik
Bahan berupa pus, jaringan kulit dan jaringan kelenjar getah
bening. Pada pewarnaan dengan cara Ziehl Neelsen, atau
modifikasinya, jika positif kuman tampak berwarna merah pada dasar
yang biru. Kalau positif belum berarti kuman tersebut M.
tuberkulosis, oleh karena ada kuman lain yang tahan asam, misalnya
M. leprae.
3
2. Kultur Kultur dilakukan pada media Lowenstein-Jensen,
pengeraman pada suhu 37oC. Jika positif koloni tumbuh dalam waktu 8
minggu. Kalau hasil kultur positif, berarti pasti kuman
tuberkulosis.
3. Binatang percobaan Dipakai marmot, percobaan tersebut
memerlukan waktu 8 minggu. 4. Tes biokimia Ada beberapa macam,
misalnya tes niasin dipakai untuk membedakan jenis human dengan
yang lain. Jika tes niasin positif berarti jenis human. 5.
Percobaan resistensi
IV. KLASIFIKASIKlasifikasi tuberkulosis kutis bermacam-macam.
Berikut ini klasifikasi menurut Pilisburry dengan sedikit
perubahan. (1) (2) 1. Tuberkulosis kutis sejati A. Tuberkulosis
kutis primer Inokulasi tuberkulosis primer (tuberkulosis chancre)
B. Tuberkulosis kutis sekunder 1. Tuberkulosis kutis miliaris 2.
Skrofuloderma 3. Tuberkulosis kutis verukosa 4. Tuberkulosis kutis
gumosa 5. Tuberkulosis kutis orifisialis 6. Lupus vulgaris
4
2. Tuberkulid A. Bentuk papul 1. Lupus miliaris, diseminatus
fasiei 2. Tuberkulid papulonekrotika 3. Liken skrofulosorum B.
Bentuk granuloma dan ulseronodulus 1. Eritema nodusum 2. Eritema
induratum Tuberkulosis kutis sejati berarti kuman penyebab terdapat
pada kelainan kulit disertai gambaran histopatologik yang khas.
Tuberkulosis kutis primer berarti kuman masuk pertama kali ke dalam
tubuh. Tuberkulid merupakan reaksi id, yang berarti kelainan kulit
akibat alergi. Pada kelainan kulit tersebut tidak ditemukan kuman
penyebab, tetapi kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam
tubuh, biasanya di paru. Pada tuberkulid tes tuberkulin memberi
hasil positif. (1)
V. PATOGENESISSusunan kelenjar getah bening Untuk lebih
mengetahui patogenesis tuberkulosis kutis terutama skrofloderma,
maka perlu dipahami susunan kelenjar getah bening (kgb). (1)
5
Di leher susunannya demikian (lihat gambar). (1)
Tepat di bawah dagu terdapat kgb. Submentalis, di bawah
mandibula ialah kgb. Submandibularis. Di sekitar muskulus
sternokleodomastoideus terdapat kgb.
Servikalis superfisialis dan profunda. Aliran getah bening dari
daerah hidung , farings, dan tonsil ditampung oleh kgb.
Submandibularis kemudian ke servikalis profunda, karena itu bagi
skrofuloderma di leher kuman dapat masuk dari tonsil. Demikian pula
aliran getah bening paru akan menuju ke kgb. tersebut. (1)
6
Pada daerah lipat paha secara klinis terdapat 3 golongan kgb.
Jika antara spina iliaka anterior superior dan simfisis dibagi
menjadi dua bagian yang sama, maka di bagian lateral terletak kgb.
inguinalis lateralis, sedangkan di bagian medial terdapat kgb.
inguinalis medialis. Yang ketiga adalah kgb.femoralis yang terletak
di trigonum femoralis. (1) Kgb. yang menampung getah bening dari
daerah ekstrimitas bawah ialah kgb. inguinalis lateralis dan kgb.
femoralis. bokong. (1) Kgb. di aksila merupakan kelenjar regional
untuk ekstrimitas atas serta dada dan punggung. Pada skrofuloderma
di lipat paha yang diserang ialah kgb. inguinalis lateralis dan
femoralis karena port dentree biasanya terletak di ekstrimitas
bawah. Kgb. inguinalis medialis merupakan kelenjar regional bagi
genitalia eksterna kerena itu pada skrofuloderma biasanya tidak
membesar. Pada stadium lanjut dapat membesar akibat penjalaran dari
kgb. inguinalis lateralis. (1) Timbulnya skrofuloderma akibat
penjalaran per kontinutatum dari organ dibawah kulit yang telah
diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal dari kgb,
juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Oleh karena itu tempat
predileksinya pada tempat-tempat yang banyak didapati kgb.
superfisialis, yang tersering ialah pada leher, kemudian disusul di
ketiak dan sering terjarang pada lipat paha. (1) Selain itu kgb.
inguinalis lateralis juga
menampung getah bening dari kulit di perut di bawah umbilikus
dan dari daerah
7
(sumber: Journal of Chinese Clinical
Medicine;2010,1;Vol.5,No.1)
Porte dentre skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil
atau paru. Jika di ketiak kemungkinan porte dentre pada apeks
pleura, bila di lipat paha pada ekstremitas bawah. Kadang-kadang
ketiga tempat predileksi tersebut diserang skaligus, yakni pada
leher, ketiak, dan lipat paha, kemungkinan besar terjadi penyebaran
hematogen. (1)
VI. GAMBARAN KLINIS Skrofuloderma biasanya mulai sebagai
limfadenitis tuberkulosis, berupa pembesaran kgb, tanpa tanda-tanda
radang akut, selain tumor. Mula-mula hanya beberapa kgb yang
diserang, lalu makin banyak dan sebagian berkonfluensi. Selain
limfadenitis, juga terdapat periadenitis yang menyebabkan
perlekatan kgb, tersebut dengan jaringan disekitarnya. Kemudian
kelenjar-kelenjar tersebut mengalami perlunakan tidak serentak
mengakibatkan konsistensinya menjadi bermacam macam, yaitu didapati
kelenjar getah bening melunak dan membentuk abses yang akan
menembus kulit dan pecah, bila tidak disayat dan dikeluarkan
nanahnya (abses dingin). Abses
8
dingin artinya abses tersebut tidak panas maupun nyeri tekan,
melainkan berfluktuasi (bergerak bila ditekan, menandakan bahwa
isinya cair). Abses dingin akan memecah dan membentuk fistel.
Kemudian muara fistel meluas, hingga menjadi ulkus, yang mempunyai
sifat khas, yakni bentuknya memanjang dan tidak teratur, di
sekitarnya berwarna merah kebiru-biruan (vivid), dinding bergaung;
jaringan granulasinya tertutup oleh pus serospurulen, jika menjadi
kering krusta berwarna kuning. (1) Ulkus-ulkus tersebut dapat
sembuh spontan menjadi sikatriks-sikatriks yang juga memanjang dan
tidak teratur. Kadang-kadang di atas sikatriks tersebut terdapat
jembatan kulit (skin bridge), bentuknya seperti tali, yang kedua
ujungnya melekat pada sikatriks tersebut, hingga sonde dapat
dimasukkan. (1)
(sumber: Atlas Berwarna Saripati Kulit; 2005)
VII. DIAGNOSIS BANDING
9
Pada skrofuloderma di leher biasanya gambaran klinisnya khas,
sehingga tidak perlu diadakan diagnosis banding. (1)
(sumber: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7th
Edition; 2008)
1. Hidradenitis supurativa Infeksi oleh piokokus pada kelenjar
apokrin. Penyakit tersebut bersifat akut disertai tanda-tanda
radang akut yang jelas, terdapat gejala konstitusi dan
leukositosis. (1) 2. Limfogranuloma venerum (L.G.V.). Perbedaan
yang penting ialah pada LGV terdapat sanggama tersangka (coitus
suspectus), disertai gejala konstitusi (demam, malese, atralgia),
dan terdapat kelima tanda radang akut. Lokalisasinya juga berbeda:
pada LGV yang diserang ialah kgb inguinal medial, sedangkan
skrofuloderma kgb inguinal
10
lateral dan femoral. Pada stadium lanjut pada LGV terdapat bubo
bertingkat yang berarti pembesaran kgb di inguinal medial dan fosa
iliaka. Pada LGC tes Frei positif, pada skrofuloderma tes
tuberculin positif. Kini LGV telah langka.(1)
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan bakteriologik Penting
untuk menentukkan etiologinya. Sebagai pembantu diagnosis mempunyai
arti yang kurang karena hasilnya memerlukan waktu yang lama (8
minggu untuk kultur dan binatang percobaan). Selain itu pada
pembiakan hanya 21,7% yang positif. (1) 2. Pemeriksaan
histopatologik Lebih penting daripada pemeriksaan bakteriologik
untuk menegakkan diagnosis karena hasilnya cepat, yaitu dalam 1
minggu. (1) Pada gambaran histopatologi tampak radang kronik dan
jaringan nekrotik mulai dari lapisan dermis sampai subkutis tempat
ulkus terbentuk. Jaringan yang mengalami nekrosis kaseosa oleh sel
sel epitel dan sel sel Datia Langhans. (2) 3. Tes tuberculin
(Mantoux test) Mempunyai arti pada usia 5 tahun kebawah dan jika
positif hanya berarti pernah atau sedang menderita penyakit
tuberkulosis. (1) Hasil tes mantoux menunjukkan tanda postif pada
keseluruhan 17 pasien(100%) dengan penyakit tuberculosis verrucosa
cutis, 18 pasien (81,8%) pada penyakit Lupus Vulgaris, dan 6 pasien
(60%) pada penyakit Skrofuloderma. (4)
11
4. Reaksi berantai polimerase (Polymerase Chain Reaction) Untuk
menentukkan etiologi. Spesimen berupa jaringan biopsi,
keuntungannya hasil cepat diperoleh dan specimen yang diambil
hanya sedikit. Kerugiannya tidak dapat mendeteksi kuman hidup, jadi
kultur masih tetap merupakan baku emas. (1) 5. LED Pada
tuberkulosis kutis LED meninggi, tetapi peninggian LED ini lebih
penting untuk pengamatan hasil pengobatan daripada untuk membantu
penegakkan diagnosis. Peninggian LED berarti terjadi kerusakan
jaringan. (1)
IX. PENATALAKSANAANPerbaiki keadaan umum, misalnya gizi dan
anemia. Prinsip pengobatan tuberkulosis kutis sama dengan
tuberkulosis paru. Untuk mencapai hasil yang baik, hendaknya
diperhatikan sebagai berikut: (1) Kriteria penyembuhan pada
skrofuloderma ialah: semua ulkus dan fistel telah menutup, seluruh
kelenjar getah bening mengecil (kurang daripada 1 cm dan
berkonsistensi keras), dan sikatriks yang semula eritematosa
menjadi tidak eritematosa lagi. LED dapat dipakai sebagai pegangan
untuk menilai penyembuhan pada penyakit tuberkulosis. Jika terjadi
penyembuhan LED akan menurun dan menjadi normal. (1)
12
13
Daftar obat antituberkulosis yang tersedia di Indonesia dicantum
dalam tabel.Nama Obat Dosis Cara Pemberian Efek Samping utama
INH (H)
5-10 mg/kgBB
Per os dosis tunggal
Neuritis perifer Gangguan hepar
Rifampisin (R)
10 mg/KgBB
Per os, dosis tunggal waktu lambung kosong
Gangguan hepar
Pirazinamid (Z)
20-35 mg/KgBB bulan mg/KgBB I/II 25
Per os dosis terbagi
Gangguan hepar
Etambutol (E)
Berikutnya mg/KgBB
15
Per os dosis tunggal
Gangguan N. II
Streptomisin (S)
25 mg/kgBB
i.m
Gangguan N. VIII, terutama cabang vestibularis
Kategori 1: 2HRZE/4H3R3 Selama 2 bulan minum obat INH,
rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap
intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin
tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada: (5)
Penderita baru TBC paru BTA positif. Penderita TBC ekstra paru (TBC
di luar paru-paru) berat.
14
Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3 Diberikan kepada: (5) Penderita
kambuh. Penderita gagal terapi. Penderita dengan pengobatan setelah
lalai minum obat.
Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3 Diberikan kepada: (5) Penderita BTA (+)
dan rontgen paru mendukung aktif.
Yang bersifat bakterisidal ialah INH (H), rifampisin (R),
pirazinamid (Z), dan streptomisin, sedangkan etambutol (E) bersifat
bakteriostatik. Pemilihan obat tergantung pada keadaan ekonomi
penderita, berat ringannya penyakit, dan adanya kontraindikasi.
Dosis H pada anak 10mg/kg BB, dosis maksimum 400 mg/hari. R paling
lama diberikan 9 bulan. Bila digunakan Z hanya selama 2 bulan,
kontraindikasinya penyakit hepar. Efek dini E ialah gangguan
penglihatan terhadap warna hijau. Jika terdapat gejala tersebut
sebaiknya obat segera dihentikan. Dosis maksimum streptomisin 90 x
1 gram. (1) Penatalaksanaan topikal, jika basah dengan kompres PK
1/5.000. Jika kering dengan krim, salep antibiotik dan salep minyak
ikan digunakan untuk merangsang pinggir ulkus agar cepat menutup.
(3)
X. PROGNOSISPada umumnya selama pengobatan memenuhi syarat
seperti yang telah disebutkan, prognosisnya baik. (1) (3)
15
DAFTAR PUSTAKA1. Djuanda, Adhi. Tuberkulosis Kutis. [book auth.]
Adhi Djuanda, Mochtar Hamzah and Siti Aisah. ILMU PENYAKIT KULIT
DAN KELAMIN. Jakarta : FKUI, 2007, pp. 64 - 72. 2. Tappeiner,
Gerhard. Tuberculosis and Infections with Atypical Mycobacteria.
[book auth.] Klaus Wolff, et al. FITZPATRICK'S DERMATOLOGY IN
GENERAL MEDICINE. USA : McGraw-Hill, 2008. 3. Siregar, R. S. Atlas
Berwarna: SARIPATI PENYAKIT KULIT. Jakarta : EGC, 2005. 4.
Cutaneous tuberculosis among children and adolescents:a study in a
rural teaching hospital. Padmavathy, L., et al. 1, India : CJMED,
2010, Vol. V. 5. GERDUNAS-TB. Pedoman Nasional Penanggulanan
TUBERKULOSIS. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
2007.
16
