BEÄNH LAO VAØ HIV/AIDS

ThS.BS. Ngoâ Thanh Bình 11

MUÏC TIEÂU1. Trình baøy ñöôøng laây nhieãm,

tieán trieån vaø sinh beänh hoïc mieãn

dòch cuûa nhieãm HIV

2. Trình baøy heä thoáng phaân loaïi

laâm saøng nhieãm HIV vaø beänh

lieân quan ñeán HIV theo WHO

3. Trình baøy tieâu chuaån xaùc ñònh

nhieãm HIV chuyeån sang giai ñoaïn

AIDS veà dòch teã hoïc 22

MUÏC TIEÂU4. Neâu caùc xeùt nghieäm vaø caùc

böôùc giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh

nhieãm HIV

5. Trình baøy sinh beänh hoïc cuûa

beänh lao vaø nhieãm HIV/AIDS

6. Trình baøy caùc böôùc chaån ñoaùn

vaø ñieàu trò lao treân beänh nhaân

nhieãm HIV 33

DÒCH TEÃ HOÏC+ Theo WHO: 1/3 daân soá bò nhieãm M.Tuberculosis:

- 8 trieäu maéc beänh lao môùi- 2 trieäu töû vong moãi naêm.

+ 1981: moâ taû bieåu hieän AIDS+ 1983: phaùt hieän HIV+ 2002: 42 trieäu nhieãm HIV/AIDS

- 68% ôû vuøng haï Sahara Chaâu phi, - 6% ôû vuøng Nam AÙ vaø Ñoâng nam AÙ

44

+ 2000: 11,5 trieäu nhieãm lao vaø HIV- 90 – 95 % ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån.- 70% ôû haï Sahara Chaâu phi- 20% ôû Ñoâng nam AÙ- 4% ôû Chaâu Myõ Latin - Caribbean- Beänh lao laø nguyeân nhaân gaây töû vong thöôøng gaëp nhaát ôû beänh nhaân AIDS 55

Vieät Nam: + Beänh lao ñöùng haøng 12/23 nöôùc coù tæ leä maéc beänh lao cao nhaát vaø thöù 3 trong vuøng Chaâu AÙ – TBD.+ Beänh lao treân beänh nhaân nhieãm HIV taêng daàn (1996: 0,45% ñeán 2002: 3,03% vaø 2004: 4,8%)+ Taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh,

1990: HIV - 1992: nhieãm lao vaø HIV ñaàu tieân1998, ñaõ coù 760 beänh nhaân lao vaø HIV.

66

SÔ LÖÔÏC VEÀ NHIEÃM HIV/AIDS+ HIV: hoï Retrovirus–phaân nhoùm Lentivirus

+ Ñöôïc phaùt hieän naêm 1983, gaây ra AIDS+ Goàm 2 loaïi: HIV type 1 vaø HIV type

2

* Nhieãm HIV laây truyeàn qua 3

ñöôøng thöôøng gaëp:

+ Ñöôøng tieâm chích ma tuùy

+ Ñöôøng tình duïc

+ Meï truyeàn cho con

77

88

99

1010

1111

Chu kyø phaùt trieån cuûa HIV trong teá baøo

1212

1313

Sè t

Õ b

µo

Sè t

Õ b

µo C

DCD

4+

4

+

00100100200200300300400400500500600600700700800800900900

10001000

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 5 4 5 6 7 8 9 10 116 7 8 9 10 11

G§ kh«ng triÖu chøngG§ kh«ng triÖu chøng

HZVHZV

OHLOHLOCOC

PPEPPE PCPPCPCMV, MACCMV, MACTBTB

TBTB

thaùngthaùng Naêm sau nhieãm HIVNaêm sau nhieãm HIV

S¬ nhiÔmS¬ nhiÔm

HIV-RNA

TCD4+

CHU TRÌNH TIEÁN TRIEÅN TÖÏ NHIEÂN CUÛA NHIEÃM HIV1414

Soá löôïng teá baøo Lympho TCD4+ vaø soá löôïng HIV 1515

* TIEÁN TRIEÅN NHIEÃM HIV: theo 3 giai ñoaïn:1. Nhieãm truøng caáp tính hoaëc tieân phaùt

+ Keùo daøi 2 ñeán 12 tuaàn + Bieåu hieän trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu: soát, meät moûi, phì ñaïi haïch toaøn thaân+ Soá löôïng vi ruùt trong maùu cao+ Khaùng theå HIV aâm tính+ ARN-HIV döông tính+ Khaùng nguyeân p-24 taêng

1616

2. Giai ñoaïn khoâng trieäu chöùng (maõn tính):

+ Keùo daøi töø 1 ñeán 20 naêm+ Xaûy ra sau giai ñoaïn caáp tính+ TC LS bieán maát, chæ coøn phì ñaïi haïch lan toûa + Khaùng theå HIV taêng leân + ARN-HIV giaûm+ Khaùng nguyeân p-24 giaûm + Soá löôïng vi ruùt / moâ lympho lôùn gaáp 5 – 10 laàn so vôùi maùu ngoaïi vi.

1717

3. Giai ñoaïn trieäu chöùng (AIDS):

+ Bieåu hieän cuûa AIDS

+ Keùo daøi vaøi thaùng ñeán 5

naêm

+ Ñeán giai ñoaïn muoän cuûa beänh

soá löôïng vi ruùt

trong maùu ngoaïi vi vaø moâ

lympho caân baèng. 1818

* SINH BEÄNH HOÏC MIEÃN DÒCH CUÛA

NHIEÃM HIV:

+ HIV gaén keát vôùi teá baøo

Lympho T CD4+

+ HIV nhaân ñoâi – taêng sinh – phaù

huûy CD4+

+ SL TB Lympho T CD4+ giaûm daàn

+ SL TB Lympho T CD8+ taêng

+ AIDS: bieåu hieän GÑ cuoái cuûa

nhieãm HIV –

nhieãm truøng cô hoäi vaø

beänh lyù u aùc tính

1919

HEÄ THOÁNG PHAÂN LOAÏI LAÂM SAØNG NHIEÃM HIV VAØ BEÄNH LIEÂN QUAN

ÑEÁN HIV ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN

Giai Giai ñoaïnñoaïn

Ñaëc ñieåmÑaëc ñieåm

Giai Giai ñoaïn 1ñoaïn 1

1. Khoâng trieäu chöùng1. Khoâng trieäu chöùng2. Phì ñaïi haïch toaøn thaân keùo 2. Phì ñaïi haïch toaøn thaân keùo daøidaøi

Giai Giai ñoaïn 2ñoaïn 2

3. Suït caân döôùi 10% TL cô theå3. Suït caân döôùi 10% TL cô theå4. Vieâm da, moùng, lôû loeùt 4. Vieâm da, moùng, lôû loeùt mieängmieäng5. Nhieãm Herpes zoster/5 naêm5. Nhieãm Herpes zoster/5 naêm6. NTHHT taùi phaùt nhieàu laàn6. NTHHT taùi phaùt nhieàu laàn

2020

Giai Giai ñoaïn ñoaïn

33

7. Suït caân treân 10% TLCT7. Suït caân treân 10% TLCT8. Tieâu chaûy treân 1 thaùng8. Tieâu chaûy treân 1 thaùng9. Soát treân 1 thaùng9. Soát treân 1 thaùng10. Naám Candida mieäng10. Naám Candida mieäng11. Chöùng baïch saûn ôû 11. Chöùng baïch saûn ôû mieäng mieäng 12. Lao phoåi12. Lao phoåi13. Nhieãm truøng traàm 13. Nhieãm truøng traàm troïng (VP)troïng (VP)

2121

Giai Giai ñoaïn 4ñoaïn 4

14. Hoäi chöùng suy nhöôïc do 14. Hoäi chöùng suy nhöôïc do HIV HIV (*)(*)

15. Vieâm phoåi do P. jeroveci15. Vieâm phoåi do P. jeroveci16. Beänh Toxoplasmose ôû naõo16. Beänh Toxoplasmose ôû naõo17.Cryptosporidiosis+T.Chaûy>1t17.Cryptosporidiosis+T.Chaûy>1thaùnghaùng18. Beänh Cryptococcus, ngoaøi 18. Beänh Cryptococcus, ngoaøi phoåiphoåi19. Nhieãm Cytomegalovirus ôû 19. Nhieãm Cytomegalovirus ôû maétmaét20. Nhieãm Herpes simplex virus20. Nhieãm Herpes simplex virus21. Beänh lyù naõo ña oå tieán 21. Beänh lyù naõo ña oå tieán trieåntrieån

2222

Giai Giai ñoaïn 4 ñoaïn 4

(tt)(tt)

22. Beänh nhieãm naám lan toûa22. Beänh nhieãm naám lan toûa23. Nhieãm Candida ôû TQ-KQ-PQ23. Nhieãm Candida ôû TQ-KQ-PQ24. Mycobacteria khoâng ñieån 24. Mycobacteria khoâng ñieån hìnhhình25. Soác nhieãm truøng 25. Soác nhieãm truøng 26. Lao ngoaøi phoåi26. Lao ngoaøi phoåi27. Lymphoma27. Lymphoma28. Kaposi’s sarcoma28. Kaposi’s sarcoma29. Beänh naõo do HIV29. Beänh naõo do HIV(**)(**) 2323

HEÄ THOÁNG PHAÂN LOAÏI GIAI ÑOAÏN LAÂM SAØNG NHIEÃM HIV ÔÛ TREÛ EM

GIAI ÑOAÏN I: + Khoâng trieäu chöùng + Phì ñaïi haïch toaøn thaân keùo daøiGIAI ÑOAÏN II: + Suït caân, suy kieät naëng + Tieâu chaûy maïn khoâng roõ NN + Soát keùo daøi + Nhieãm naám Candida traàm troïng + Nhieãm truøng traàm troïng (VP)

2424

GIAI ÑOAÏN III: + Hoäi chöùng suy nhöôïc do HIV + Nhieãm truøng cô hoäi traàm troïng + Beänh naõo tieán trieån + Beänh lyù aùc tính + Vieâm maøng naõo hoaëc soác nhieãm truøng

2525

Theo khaûo saùt dòch teã hoïc: WHO/1985, AIDS goàm:

+ ít nhaát 2 daáu hieäu chính + ít nhaát 1 daáu hieäu phuï

Caùc daáu hieäu Caùc daáu hieäu chínhchính

Caùc daáu hieäu phuïCaùc daáu hieäu phuï

Suït caân > 10% Suït caân > 10% troïng löôïng cô troïng löôïng cô theåtheåTieâu chaûy Tieâu chaûy keùo daøi treân keùo daøi treân 1 thaùng1 thaùngSoát keùo daøi Soát keùo daøi treân 1 thaùngtreân 1 thaùng

Ho keùo daøi >1 Ho keùo daøi >1 thaùngthaùngVieâm da toaøn thaânVieâm da toaøn thaânHerpes zoster taùi Herpes zoster taùi dieãndieãnCandida hoïng-TQCandida hoïng-TQNhieãm H. simplex Nhieãm H. simplex keùo daøi keùo daøi Kaposi’s sarcoma Kaposi’s sarcoma Vieâm maøng naõo do Vieâm maøng naõo do CryptococcusCryptococcus

2626

CHAÅN ÑOAÙN NHIEÃM HIV+ Xaùc ñònh caùc khaùng theå HIV + Phaùt hieän tröïc tieáp HIV hoaëc moät phaàn. + 4 – 12 tuaàn sau khi bò nhieãm HIV tieán haønh laøm xeùt nghieäm huyeát thanh chaån ñoaùn HIV. + 95% tröôøng hôïp döông tính trong voøng 6 thaùng sau nhieãm HIV.+ 2 xeùt nghieäm huyeát thanh hoïc laø EIA HIV-1/2 vaø WESTERN BLOT HIV-

1/2.

2727

* CAÙC XEÙT NGHIEÄM CHAÅN ÑOAÙN NHIEÃM HIV

1. Caùc XN tìm khaùng theå trong maùu:1. Caùc XN tìm khaùng theå trong maùu:HIV antibody EIA HIV antibody EIA IFA IFA (Immunofluorescent assay)(Immunofluorescent assay) Western BlotWestern Blot

2. Caùc xeùt nghieäm maùu khaùc:2. Caùc xeùt nghieäm maùu khaùc: + Tìm khaùng nguyeân p24+ Tìm khaùng nguyeân p24 + Caáy maùu (teá baøo ñôn nhaân + Caáy maùu (teá baøo ñôn nhaân trong maùu ngoaïi trong maùu ngoaïi vi – PBMC)vi – PBMC)

2828

+ PBMC DNA PCR+ PBMC DNA PCR

+ Ñònh löôïng vi ruùt trong + Ñònh löôïng vi ruùt trong

huyeát thanh (RNA HIV): RT-PCR huyeát thanh (RNA HIV): RT-PCR

(Monitor); BDNA (Quantiplex); (Monitor); BDNA (Quantiplex);

NASBA (Nuclisens)NASBA (Nuclisens)

3. Caùc xeùt nghieäm dòch khaùc:3. Caùc xeùt nghieäm dòch khaùc: HIV antibody EIA trong nöôùc HIV antibody EIA trong nöôùc

boïtboït HIV antibody EIA trong nöôùc HIV antibody EIA trong nöôùc

tieåutieåu

2929

()

()(+) (+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-) (+)

Taàm soaùt HIV-1/2 EIA

Laäp laïi 3 – 6 thaùng sau

Laäp laïi HIV-1/2 EIA

Western Blot HIV-1

HIV-2 EIA chuyeân

bieät

Chaån ñoaùn xaùc ñònh

HIV-1

Western Blot HIV-2

Laäp laïi 4 – 8 tuaàn sau

3030

(+)

Chaån ñoaùn

xaùc ñònh HIV-2

Caàn xem xeùt:RNA HIV-1

huyeát thanh,DNA HIV-1

PBMC,HIV-2 PCR

neáu laâm saøng gôïi yù.

()

Western Blot HIV-2

Laäp laïi 4 – 8 tuaàn sau

3131

ÑAËC ÑIEÅM CUÛA BEÄNH LAO VAØ

NHIEÃM HIV/AIDS1. Sinh beänh hoïc:

+ Beänh lao/baát cöù giai ñoaïn cuûa

QT nhieãm HIV.

+ Beänh lao tieán trieån taêng khi

MD giaûm.

+ Nhieãm HIV taêng beänh lao

tieán trieån gaáp 10

laàn so vôùi khoâng nhieãm HIV

+ Beänh lao thuùc ñaåy tieán trieån

cuûa nhieãm HIV.

3232

GIAÛM TCD4+TAÙI NHIEÃM NOÄI SINH

TNF-HOAÏT HOÙA SAO CHEÙP proDNAcuûaHIV -

BEÄNHLAO

GIAÛM TCD4+TAÙI NHIEÃM NOÄI SINH

TNFHOAÏT HOÙA SAO CHEÙP

proDNAcuûaHIV

HIV

3333

2. Bieåu hieän laâm saøng: (Theo Hopewell)

Giai ñoaïn sôùmGiai ñoaïn sôùm: “ ñieån hình”: “ ñieån hình” Toån thöông lao chuû Toån thöông lao chuû

yeáu ôû phoåiyeáu ôû phoåi Khu truù thuøy treân - Khu truù thuøy treân -

Taïo hangTaïo hang PPD trong da (+) (50% – PPD trong da (+) (50% –

80%)80%) Ñaùp öùng toát vôùi hoùa Ñaùp öùng toát vôùi hoùa

trò lieäutrò lieäu

3434

Giai ñoaïn muoän:Giai ñoaïn muoän: “khoâng ñieån “khoâng ñieån hình”hình”

Thöôøng toån thöông lao Thöôøng toån thöông lao ngoaøi phoåi ngoaøi phoåi X – quang loàng ngöïc baát X – quang loàng ngöïc baát thöôøng thöôøng

- Thaâm nhieãm lan toûa - Thaâm nhieãm lan toûa - Phì ñaïi haïch trong loàng - Phì ñaïi haïch trong loàng ngöïcngöïc- Traøn dòch maøng phoåi - Traøn dòch maøng phoåi thöôøng gaëpthöôøng gaëp

PPD trong da (+) PPD trong da (+) döôùi 40% döôùi 40% Ñaùp öùng xaáu vôùi hoùa trò Ñaùp öùng xaáu vôùi hoùa trò lieäulieäu

3535

3. Xeùt nghieäm caän laâm saøng:

a. Thöû phaûn öùng lao toá ôû da

(Mantoux test):

+ Purified Protein Derivative (PPD)

tuberculin: 5-TU (5-tuberculin

unit).

+ Ño keát quaû laø 48 – 72 giôø.

+ IDR 5 mm: döông tính

+ Hieän töôïng Booster: 1 – 3 tuaàn

sau 3636

b. Hình aûnh X – quang phoåi:+ Thaâm nhieãm lan toûa+ Phì ñaïi haïch trong loàng ngöïc+ Traøn dòch maøng phoåi

c. Vi truøng hoïc:+ Soi tröïc tieáp tìm vi truøng lao AFB + Kyõ thuaät sinh hoïc phaân töû: Polymerase chain reaction (PCR)

3737

IDR

<5 mm: khoâng giaù trò chaån ñoaùn

X – QUANGLOÀNG NGÖÏC

Baát thöôøng

Bình thöôøng

Xem xeùt caùc nguyeân nhaân khaùc (vieâm phoåi do Pneumocystis jiroveci, vi

truøng, naám)

Tìm lao ngoaøi phoåi

5 mm: coù theå

nhieãm lao

3838

1. Caáy maùu tìm vi truøng lao2. Ñeà nghò chæ ñònh:+ CT scan ñaàu, ngöïc, buïng+ Choïc doø tuûy soáng+ Sinh thieát tuûy xöông+ Caáy nöôùc tieåu3. baét ñaàu ñieàu trò ngay neáu tình traïng beänh coù theå traàm troïng neáu khoâng ñieàu trò (chaúng haïn lao maøng naõo)

(-) (+)

(+)

(-)

AFB

Haàu nhö

chaéc chaén laø TB

DOØ TÌMTRÖÏC TIEÁP

Caàn xem xeùt ñeán NSPQ

Khoâng chaéc TB, nhöng ±

1. Caáy ñaøm/MT loûng2. Caáy maùu tìm vi truøng

lao3. Tìm nguyeân nhaân

ngoaøi phoåi4. Baét ñaàu ñieàu trò

ngay khoâng chôø keát quaû

3939

BAÛNG PHAÂN LOAÏI THUOÁC KHAÙNG LAO MÔÙI Thuoác khaùng lao Thuoác khaùng lao

thöù nhaátthöù nhaátThuoác khaùng lao thöù Thuoác khaùng lao thöù

haihaiCaàn Caàn thieátthieát

KhaùcKhaùc CuõCuõ MôùiMôùi

IsoniazideIsoniazideRifampicinRifampicin

PyrazinamidPyrazinamideeEthambutolEthambutolStreptomyciStreptomycinn

EthionamidEthionamideeCycloserineCycloserineCapreomyciCapreomycinnAmikacinAmikacinKanamycinKanamycinPASPASThiocetazonThiocetazonee

QuinolonesQuinolonesOfloxacinOfloxacinCiprofloxacinCiprofloxacinSparfloxacinSparfloxacinMacrolidesMacrolidesClarithromyciClarithromycinnClofazimineClofazimineAmoxicillin & Amoxicillin & Clavulanic Clavulanic acidacid

New RifamycinNew RifamycinRifabutinRifabutinRifapentineRifapentine

4040

ÑIEÀU TRÒ BEÄNH LAO TREÂN BEÄNH NHAÂN NHIEÃÃM

HIV

1. Phaùc ñoà ñieàu trò beänh lao theo ATS/ CDC: 2 thaùng: H + R + Z E 4 thaùng: H + R * Phaùc ñoà ñieàu trò thay theá (khi beänh nhaân khoâng dung naïp Pyrazinamide): 9 – 12 thaùng

H + R E4141

2. Phaùc ñoà ñieàu trò beänh lao CTCL

quoác gia:

Ñoái vôùi lao môùi:

2 RHZE / 4 – 6 RH (hoaëc 4 – 6 HE)

Ñoái lao môùi coù keøm bieåu hieän

lao maøng naõo:

3 RHEZ / 6 RH

Ñoái vôùi lao taùi phaùt:

2 SRHZE / RHZE / 5 RHE (hoaëc

5R3H3E3) 4242

VAÁN ÑEÀ DÒ ÖÙNG THUOÁC LAO

ÔÛ BEÄNH NHAÂN HIV/AIDSThuoác (lieu dung) Ngaøy 1 Ngaøy

2 Ngaøy 3

H (5-10mg/kg/ngay) 50 mg 300 mg

300 mg

R (10mg/kg/ngay) 75 mg 300 mg

ñuû lieàu

Z (25mg/kg/ngay) 250 mg 1 g

ñuû lieàu

E (30mg/kg/ngay) 100 mg 400 mg

ñuû lieàu

S (15mg/kg/ngay) 125 mg 500 mg

ñuû lieàu

4343

VAÁN ÑEÀ VIEÂM GAN ÔÛ BEÄNH NHAÂN HIV/AIDS

* Neáu men gan taêng < 3 laàn BT:

ÑT lao lieàu thaáp nhaát +

giaûi ñoäc gan

* Neáu men gan taêng > 3 laàn BT:

Ngöng ÑT lao + Giaûi ñoäc

gan

* Neáu tình traïng beänh lao traàm

troïng:

Taïm thôøi duøng S + E (

Quinolone)

4444

ÑIEÀU TRÒ HIV/AIDS1. Muïc ñích:

+ Ngaên chaën hoaëc giaûm toái ña söï

nhaân ñoâi cuûa HIV

+ Giaûm tæ leä maéc vaø töû vong do

caùc beänh cô hoäi/HIV

+ Phuïc hoài chöùc naêng mieãn dòch,

caûi thieän chaát löôïng

cuoäc soáng, keùo daøi tuoåi thoï.

+ Ngaên ngöøa laây truyeàn HIV trong

coäng ñoàng4545

2. Nguyeân taéc chung:

+ Ñieàu trò phoái hôïp ít nhaát 3 loaïi

thuoác ARV (HAART: Highly Active

Antiretroviral therapy)

+ Thôøi gian ñieàu trò ARV keùo daøi

suoát ñôøi

+ Tuaân thuû chaët cheõ cheá ñoä

ñieàu trò4646

3. Chæ ñònh ñieàu trò ARV:

a. Ñoái vôùi ngöôøi lôùn:

+ Gñ IV (AIDS)

+ Gñ I; II; III + TCD4+ < 200/mm3

+ Gñ II + toång soá Lympho <

1.200/mm3

4747

b. Ñoái vôùi Treû em < 18 thaùng tuoåi: + Gñ III (AIDS)

+ Gñ I; II + TCD4+ < 20%

+ Gñ II + toång soá Lympho < 2.500/mm3

c. Ñoái vôùi Treû em > 18 thaùng tuoåi: + Gñ III (AIDS) + Gñ I; II + TCD4+ < 15% + Gñ II + toång soá Lympho < 1.500/mm3

4848

CÔ CHEÁ TAÙC DUÏNG CUÛA THUOÁC ÑIEÀU TRÒ HIV

1.ÖÙc cheá söï keát dính HIV vaøo caùc thuï theå, ngaên

khoâng cho HIV xaâm nhaäp vaøo teá baøo.

2. ÖÙc cheá hoaït tính cuûa men sao cheùp ngöôïc.

3. ÖÙc cheá quaù trình cheùp vaø dòch maõ.

4. ÖÙc cheá söï taäp hôïp vaø phoùng thích HIV ra khoûi teá baøo.

4949

Chu trình sao cheùp cuûa HIV vaø ví trí taùc ñoäng Chu trình sao cheùp cuûa HIV vaø ví trí taùc ñoäng cuûa thuoác ARV cuûa thuoác ARV

CapsidCapsidproteinsproteinsand viraland viral

RNARNA

CDCD44ReceptorReceptor

Viral RNAViral RNA

New HIVNew HIVparticlesparticles

AttachmentAttachment UncoatingUncoating ReverseReverseTranscriptionTranscription

IIntegrationntegration TranscriptionTranscription TranslationTranslation

ReverseReverseTranscriptaseTranscriptase

UnintegratedUnintegrateddouble-strandeddouble-strandedviral DNAviral DNA

IntegraseIntegrase

gag-polgag-polpolyproteinpolyprotein

11 22 33 44 55 66Assembly and ReleaseAssembly and Release

Protease InhibitorsProtease Inhibitorsindinavir (Crixivan)indinavir (Crixivan)

ritonavir (Norvir)ritonavir (Norvir)saquinavir (Fortovase)saquinavir (Fortovase)

nelfinavir (Viracept)nelfinavir (Viracept)amprenavir (Angenerase)amprenavir (Angenerase)

lopinavir/ritonavir (Kaletra)lopinavir/ritonavir (Kaletra)atazanavir (Reyataz)atazanavir (Reyataz)

fos-amprenavir (Lexiva)fos-amprenavir (Lexiva)

NRTIsNRTIsAZT (zidovudine-Retrovir)AZT (zidovudine-Retrovir)

ddI (didanosine-Videx)ddI (didanosine-Videx)ddC (zalcitabine-Hivid)ddC (zalcitabine-Hivid)d4T (stavudine-Zerit)d4T (stavudine-Zerit)

3TC (lamivudine-Epivir)3TC (lamivudine-Epivir)ABC(abacavir-Ziagen)ABC(abacavir-Ziagen)

FTC (emtricitabine Emtriva)FTC (emtricitabine Emtriva)

NNRTIsNNRTIsefavirenz (Sustiva)efavirenz (Sustiva)

delavirdine (Rescriptor)delavirdine (Rescriptor)nevirapine (Viramune)nevirapine (Viramune)

NucleusNucleus

Cellular DNACellular DNA

CCR5CCR5oror

CXCRCXCR44co-receptorco-receptor

HIV VirionsHIV Virions

nRTInRTITenofovirTenofovir

disoproxil (Viread)disoproxil (Viread)

5050

* THUOÁC ARV ñöôïc chia thaønh hai loaïi chính:

1. Thuoác öùc cheá men sao cheùp ngöôïc (RTIs): 3 nhoùm:+ Nhoùm öùc cheá men sao cheùp ngöôïc

nucleoside

(NsRTIs)+ Nhoùm öùc cheá men sao cheùp ngöôïc

non-nucleoside

(NNRTIs)+ Nhoùm öùc cheá men sao cheùp ngöôïc

nucleotide

(NtRTIs)2. Thuoác öùc cheá men protease (PIs)

5151

CAÙC THUOÁC CAÀN THIEÁT ÑIEÀU TRÒ ARV:

NsRTIs NNRTIs PIsZidovudin (AZT, ZDV)Didanosine (ddI)Stavudin (d4T)Lamivudine (3TC)Abacavir (ABC)

Nevirapine (NVP)Efavirenz (EFZ)

Saquinavir (SQV)Ritonavir (RTV)Indinavir (IDV)Nelfinavir (NFV)Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)

5252

* Ngoaøi ra, coøn coù moät soá thuoác khaùc coù theå duøng ñieàu trò HIV:

NsRTIs Zalcitabine (ddC)NtRTIs Tenofovir (TDF)NNRTIs Delavirdine (DLV)Pis Amprenavir (APV)

5353

5454

LIEÀU DUØNG CUÛA CAÙC THUOÁC ARV Thuoác Lieàu löôïng

Nucleoside RTIs (NsRTIs)Zidovudin (AZT, ZDV)

300 mg x 2 laàn/ngaøy

Stavudin (d4T) 40 mg x 2 laàn/ngaøy (> 60kg)30 mg x 2 laàn/ngaøy (< 60kg)

Lamivudine (3TC) 150 mg x 2 laàn/ngaøyDidanosine (ddI) 400 mg moät

laàn/ngaøy250 mg moät laàn/ngaøy (< 60kg)

Abacavir (ABC) 300 mg x 2 laàn/ngaøy

5555

Nucleotide RTIs (NtRTIs)Tenofovir (TDF) 300 mg moät laàn/ngaøyNon-nucleoside RTIs (NNRTIs)Efavirenz (EFZ) 600 mg moät laàn/ngaøyNevirapine (NVP) 200 mg moät laàn/ngaøy x

14 ngaøy, sau ñoù: 200 mg x 2 laàn/ngaøy

5656

Protease Inhibitors (PIs)Nelfinavir (NFV) 1250 mg x 2 laàn/ngaøyIndinavir/Ritonavir(IDV/r)

800mg/100mg x 2 laàn/ngaøy

Lopinavir/Ritonavir(LPV/r)

400mg/100mg x 2 laàn/ngaøy(533mg/133mg x 2 laàn/ngaøy khi phoái hôïp vôùi EFZ hoaëc NVP)

Saquinavir/Ritonavir(SQV/r)

1000mg/100mg x 2 laàn/ngaøy

5757

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ HIV/AIDS ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN

(THEO WHO, 2004)Phaùc ñoà Ñoäc tính chuû yeáuZDV + 3TC + EFZ hoaëcZDV + 3TC + NVP

+ ZDV gaây thieáu maùu+ EFZ gaây caùc trieäu chöùng TKTÖ vaø coù theå gaây ung thö+ NVP gaây ñoäc ôû gan vaø ban ñoû ôû da traàm troïng

ZDV + 3TC + ABC

+ ABC gaây taêng quaù maãn

ZDV + 3TC + PIs hoaëcZDV + 3TC + NFV

+ NFV gaây tieâu chaûy+ IDV gaây soûi thaän+ PIs gaây roái loaïn chuyeån hoùa

5858

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ HIV/AIDS ÔÛ TREÛ EM

Phaùc ñoà Ghi chuùZDV + 3TC + ABC

Raát thích hôïp ñoái vôùi treû em chaáp nhaän ñoàng thôøi vôùi ñieàu trò lao

ZDV + 3TC + NNRTI

NNRTI seõ ñöôïc choïn:+ Neáu < 3 tuoåi hoaëc < 10 kg: NVP+ Neáu > 3 tuoåi hoaëc > 10 kg: NVP hoaëc EFV 5959

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

tháng điều trị

% b

ệnh

nhân

khô

ng b

iểu

hiện

AID

S ho

ặc

khôn

g ch

ết

No ARV

1 ARV

2 ARV

3 ARV

Điều trị thuốc khaùng virus (ARV) Điều trị thuốc khaùng virus (ARV) vaø tiến triển của nhiễm HIVvaø tiến triển của nhiễm HIV

6060

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ PHOÁI PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ PHOÁI HÔÏP ARVHÔÏP ARV

TAÏI VIEÄT NAM TAÏI VIEÄT NAM Phaùc ñoà chuû yeáu: d4T-3TC-NVP/EFVPhaùc ñoà chuû yeáu: d4T-3TC-NVP/EFV Caùc phaùc ñoà theo quyeát ñònh Caùc phaùc ñoà theo quyeát ñònh

06/2005/QÑ-BYT:06/2005/QÑ-BYT: d4T + 3TC + NVPd4T + 3TC + NVP d4T + 3TC + EFVd4T + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVPAZT + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + EFV

6161

CHÆ ÑÒNH SÖÛ DUÏNG ARV (QÑ CHÆ ÑÒNH SÖÛ DUÏNG ARV (QÑ 06)06)

1. Laâm saøng: giai ñoaïn IV (WHO) 1. Laâm saøng: giai ñoaïn IV (WHO) hoaëc CD4+ döôùi 200 teá baøo/mmhoaëc CD4+ döôùi 200 teá baøo/mm33

2. Laâm saøng giai ñoaïn III (WHO) vaø 2. Laâm saøng giai ñoaïn III (WHO) vaø CD4+ döôùi 350 teá baøo/mmCD4+ döôùi 350 teá baøo/mm33

3. Coù baèng chöùng veà tuaân thuû 3. Coù baèng chöùng veà tuaân thuû ñieàu trò vaø coù ngöôøi giaùm hoäñieàu trò vaø coù ngöôøi giaùm hoä

6262

ÑIEÀU KIEÄN SÖÛ DUÏNG ARVÑIEÀU KIEÄN SÖÛ DUÏNG ARV1. Caùc öu tieân ñieàu trò:1. Caùc öu tieân ñieàu trò:

Söû duïng Combivir/HAART cho tai naïn Söû duïng Combivir/HAART cho tai naïn ruûi ro ngheà nghieäpruûi ro ngheà nghieäp

Nevirapine /AZT cho PNCT/HIVNevirapine /AZT cho PNCT/HIV Tieáp caän ART cho caùc beänh nhaân Tieáp caän ART cho caùc beänh nhaân

AIDSAIDS2. Taêng cöôøng trang thieát bò duïng cuï 2. Taêng cöôøng trang thieát bò duïng cuï

ñieàu trò: maùy ño teá baøo CDñieàu trò: maùy ño teá baøo CD4+4+, ño löôïng , ño löôïng virus, chaån ñoaùn beänh cô hoäi.virus, chaån ñoaùn beänh cô hoäi.

3. Xaây döïng heä thoáng vaø ñaøo taïo caùn 3. Xaây döïng heä thoáng vaø ñaøo taïo caùn boäboä 6363

TAÙC DUÏNG PHUÏ CUÛA CAÙC THUOÁC ARV

ARV Taùc duïng phuïNsRTIs + Gan nhieãm môõ

+ Nhieãm acid lactic+ Hoäi chöùng roái loaïn lipid neáu duøng laâu daøi

NNRTIs

+ Ñoû da+ Taêng men gan/ vieâm gan

PIs + Hoäi chöùng roái loaïn lipid+ Taêng Cholesterol vaø Triglycerides maùu+ Taêng ñöôøng maùu+ Taêng xuaát huyeát ôû beänh nhaân maéc beänh haemophilia

6464

TÖÔNG TAÙC THUOÁC ARV VÔÙI CAÙC THUOÁC KHAÙC

Töông taùc vôùi

Taùc duïng phuï

Trimethoprim-Sulfamethoxazole

Coù theå gaây taêng ñoäc tính ôû gan neáu trong phaùc ñoà ARV coù Zidovudine.

Thuoác khaùng naám(Ketoconazole,Fluconazole)

Coù theå öùc cheá chuyeån hoùa PIs, daãn ñeán taêng noàng ñoä PIs trong maùu gaây taêng nguy cô ñoäc tính.

6565

Töông taùc vôùi

Taùc duïng phuï

Rifampicin Laøm taêng hoaït tính cytochrome P450 ôû gan daãn ñeán laøm giaûm löôïng PIs vaø NNRTIs trong maùu. Ngöôïc laïi, PIs vaø NNRTIs cuõng coù theå laøm taêng hoaëc öùc cheá heä thoáng men naøy daãn ñeán gaây xaùo troän noàng ñoä Rifampicin trong maùu.

Isoniazid Laøm taêng ñoäc tính vieâm thaàn kinh ngoaïi bieân khi trong phaùc ñoà coù NsRTIs.

6666

MOÄT SOÁ ÑIEÀU CAÀN LÖU YÙ TRONG ÑIEÀU TRÒ BEÄNH LAO VAØ HIV

1.ÔÛ beänh nhaân lao vaø HIV, tröôùc heát phaûi ñieàu trò beänh lao, ñaëc bieät laø lao phoåi AFB (+).

2.Ñaùnh giaù caån thaän tình traïng nhieãm HIV vaø beänh lao laø caàn thieát tröôùc khi duøng ARV

3.Hoäi chöùng phuïc hoài mieãn dòch 4.Choïn löïa ñieàu trò ARV ôû nhöõng beänh

nhaân lao vaø HIV  6767

* Choïn löïa ñieàu trò ARV ôû beänh nhaân lao vaø HIV:

a)Trì hoaõn ñieàu trò ARV cho tôùi khi hoaøn taát ñieàu trò lao

b)Trì hoaõn ñieàu trò ARV cho tôùi khi hoaøn taát giai ñoaïn

taán coâng cuûa ñieàu trò lao vaø sau ñoù duøng Ethambutol

vaø Isoniazid trong giai ñoaïn duy trì.c)Ñieàu trò beänh lao vôùi phaùc ñoà coù

Rifampicin vaø duøng Efavirenz + 2 NsRTIs.

6868

6969

7070

7171

7272