Slovenská chirurgia · Slovenská chirurgia 201916(1) 6 » 0Õñ ²Ñ UÖ Í ³ X Postcholecystektomický syndróm – stále aktuálny problém MUDr. Tomáš Jankovič, MUDr. …

Prehľadové články / Review articles» Postcholecystektomický syndróm – stále aktuálny problém

Postcholecystectomy syndrome - still a current problem» Zmeny homeostázy imunitného systému v pooperačnom období a ich ovplyvnenie

laparoskopickým operačným prístupom �Immunological�changes�in�postoperative�period�and�possible�influence� of laparoscopic approach

Kazuistiky / Case reports» Traumatické poranenie dolnej končatiny – kazuistika

Traumatic injury to the lower limb - a case report» Význam spolupráce chirurga a intervenčného rádiológa v manažmente

hematologicky kompromitovaného, komorbidného a akútne krvácajúceho pacienta Importance of cooperation between surgeon and interventional radiologist in the management of haematologically compromised, co-morbid and acute bleeding patients

» Raritná migrácia Kirschnerovho drôtu po osteosyntéze zlomeniny proximálneho humeru Rare migration of Kirschner wire after osteosynthesis of proximal humeral fracture

» Získaná hemofília A ako príčina závažného pooperačného krvácania – kazuistika Acquired hemophilia A as a cause of severe postoperative bleeding - case report

» Talus verticalis congenitus, nezachytený prípad – kazuistika Talus verticalis congenitus, unrecognized case

Časopis Slovenskejchirurgickej spoločnosti

SlovenskáchirurgiaSLOVAK SURGERY

1/2019

www.solen.sk ISSN 1336-5975 Ročník 16.

Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)

www.solen.sk | 2019;16(1) | Slovenská chirurgia

3Úvodné slovo

Milí čitatelia,

dovoľte mi, aby som sa vám prihovoril v prvom tohoročnom čísle ako je to už zvykom.Úvodom mi dovoľte popriať všetko najlepšie v roku 2019, aby nás všetko zlo obchá-

dzalo, aby sme sa všetci tešili z plného zdravia v kruhu svojej rodiny a svojich najbližších.Čo nám prinesie tento rok v našej profesionálnej oblasti? Ministerstvo zdravotníctva

na sklonku minulého roka prišlo s myšlienkou predstavenia nových kritérií pre poskyto-vanie ústavnej zdravotnej starostlivosti t.j. s myšlienkou stratifikácie nemocníc. Iste ide o správnu vec, ktorá pokiaľ sa ju podarí presadiť tak, ako je proklamované. Stratifikácia by mala priniesť viacej peňazí na lôžko, viacej personálu na lôžko, viacej priestoru pre špecializáciu jednotlivých nemocníc. Tým by sa dosiahol hlavný cieľ - spokojnejší a hlav-ne kvalitnejšie liečený pacient. Určite ešte veľa vody potečie Dunajom, pokiaľ dospejeme k tomuto cieľu. Veď keď rozmeníme na drobné jednotlivé ciele napr. viacej personálu na lôžko- odkiaľ? Už v súčasnosti mnohé nemocnice zápasia s akútnym nedostatkom zdravotných sestier, ale aj lekárov. Situáciu by malo riešiť navýšenie počtu študentov na jednotlivých lekárskych fakultách. Ale bude tomu tak, aj keď o 6 rokov ukončia títo študenti svoje štúdium, alebo sa iba navýši počet absolventov, ktorí vycestujú do zahraničia? Sú riešením ukrajinskí lekári, ktorí sa uchádzajú o prácu u nás? Pokiaľ vidíme ich úspešnosť pri doplňujúcich skúškach, môžeme si položiť otázku, či skutočne títo zachránia slovenské zdravotníctvo. Aká je personálna situácia v odbore, ktorý nás najviac zaujíma – v chirur-gii? Záujem o tento odbor, aký bol v minulosti už dávno nie je skutočnosťou. Dnes, aspoň ako to vidíme v mojom regióne – na východnom Slovensku, prakticky všetky chirurgické pracoviská majú personálne problémy - nedostatok lekárov. Mladá generácia, keď sa ich pýtam pri štátnych záverečných skúškach na záujem o tento odbor, iba výnimočne sa prihlási k chirurgii. Každý si radšej vyberá ľahšie odbory, plat má rovnaký, zodpovednosť neporovnateľnú, a ako mi povedali viacerí poslucháči aj menej sťažností na ich prácu. Toto je aj jeden z dôvodov, prečo nechcú ostať pracovať na Slovensku. Nemajú záujem o prácu pod drobnohľadom senzáciechtivých médií, neustále a väčšinou neopodstatnene sa sťažujúcich pacientov, či ich príbuzných. Určite to však nie je jediný dôvod odchodu absolventov do zahraničia- svoju úlohu zohrávajú aj platové podmienky, stav vybavenosti našich nemocníc, zaostávanie slovenského zdravotníctva za okolitými krajinami a podobne.

Ale v tomto roku nás čakajú určite aj pozitívne zmeny, ktoré ovplyvnia ako náš osobný život tak aj profesionálnu kariéru. Dovoľte mi preto záverom ešte raz popriať veľa úspechov a šťastia.

Prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc, MPHpredseda redakčnej rady a šéfredaktor časopisu Slovenská chirurgia

Slovenská chirurgia | 2019;16(1) | www.solen.sk

4

ObsahContent

Vydavateľ:SOLEN, s. r. o., IČO 35865211

Sídlo vydavateľa a adresa redakcie:SOLEN, s. r. o., Ambrova 5, 831 01 Bratislava, www.solen.sk, [email protected]

Redaktorka časopisu: Ing. Drahoslava Výžinkárová, tel.: 02/5413 1381, mobil: 0910 956 370, [email protected]

Grafická úprava a sadzba: Ján Kopčok, [email protected]

Obchodné oddelenie: Mag. Helena Machánková, 02/54 65 06 47, 0910 902 599, [email protected]

Predplatné na rok 2019:Členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti je časopis distribuovaný zdarma. Ostatní čitatelia si časopis môžu objednať na www.solen.sk, e-mailom: [email protected]. Predplatné za 4 čísla na rok 2019 je 12 €Všetky publikované články prechádzajú recenziou.

Registrácia MK SR pod číslom EV 2991/09, ISSN 1336-5975 (tlačené vydanie), ISSN 1339-4169 (online)

Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)Citácie sú spracované v CiBaMed.Citačná skratka: Slov. chir.

Akákoľvek časť obsahu časopisu Slovenská chirurgia nesmie byť kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania akýmkoľ-vek spôsobom a v akejkoľvek forme (mechanickej, fotografickej, xerografickej či elektronickej) bez písomného súhlasu spoločnosti Solen, s. r. o., ako vlastníka autorských práv na území Slovenskej republiky. O zhotovovanie a zasielanie kópií stránok či jednotlivých článkov publikovaných v časopisoch spoločnosti Solen možno žiadať výlučne redakciu alebo spoločnosť Solen.Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov.

SLOVENSKÁ CHIRURGIAčasopis Slovenskej chirurgickej spoločnosti

Ročník 16, 2019, číslo 1, vychádza 4-krát ročneDátum vydania: apríl 2019

Predseda redakčnej rady a šéfredaktor:prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., MPH

Redakčná rada:MUDr. Marián Bakoš, PhD., MHAdoc. MUDr. Jozef Belák, CSc.prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.prof. MUDr. Jana Kat‘uchová, PhD. prof. MUDr. Ľudovít Laca, CSc.doc. MUDr. Ľubomír Marko, PhD. MUDr. Alexander Mayer, PhD.doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc.MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD. prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.doc. MUDr. Daniel Pinďák, PhD.doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.MUDr. Ľubomír Strelka, PhD.doc. MUDr. Juraj Váňa, PhD. MUDr. Andrej Vrzgula, PhD.

Čestní členovia redakčnej rady: prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc. prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD., MPHprof. MUDr. Július Vajó, DrSc.

Úvodné slovo 3 Prof. MUDr. Jozef Radoňak,CSc.,MPH Editorial Úvodné slovo

Prehľadové články 6 MUDr. Tomáš Jankovič, MUDr. Marián Bakoš, PhD., MHA, Review articles doc. MUDr. Jozef Korček, PhD. Postcholecystektomický syndróm – stále aktuálny problém

Postcholecystectomy syndrome - still a current problem

10 MUDr. Hedviga Ivanková, doc. MUDr. Marek Šoltés, PhD. Zmeny homeostázy imunitného systému v pooperačnom období a ich ovplyvnenie laparoskopickým operačným prístupom Immunological changes in postoperative period and possible influence of laparoscopic approach

Kazuistiky 15 MUDr. Daniel Hazay, MUDr. Ján Šaffa Case reports Traumatické poranenie dolnej končatiny – kazuistika Traumatic injury to the lower limb - a case report


5

Kazuistiky 22 MUDr. Pavol Mazalán, MPH, doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc., Case reports MUDr. Regina Muranská, MUDr. Miroslav Malík, PhD., MUDr. Magdaléna Mižičková

Význam spolupráce chirurga a intervenčného rádiológa v manažmente hematologicky kompromitovaného, komorbidného a akútne krvácajúceho pacienta Importance of cooperation between surgeon and interventional radiologist in the management of haematologically compromised, co-morbid and acute bleeding patients

26 MUDr. Róbert Čellár, PhD., MPH, MUDr. Matúš Bereš, doc. MUDr. Marek Lacko, PhD. Raritná migrácia Kirschnerovho drôtu po osteosyntéze zlomeniny proximálneho humeru Rare migration of Kirschner wire after osteosynthesis of proximal humeral fracture

29 MUDr. Róbert Šimon, PhD., MPH, MUDr. Jana Šimonová, PhD., MPH, doc. MUDr. Jozef Belák, PhD. Získaná hemofília A ako príčina závažného pooperačného krvácania – kazuistika Acquired hemophilia A as a cause of severe postoperative bleeding - case report

32 MUDr. Ahmad Gharaibeh, PhD, MPH, MUDr. Ján Pobeha, MUDr. Štefan Huk Talus verticalis congenitus, nezachytený prípad – kazuistika Talus verticalis congenitus, unrecognized case

Laudácia 34 K životnému jubileu prof. MUDr. Jozefa Radoňaka, CSc., MPH Laudatio

Osobnosti chirurgie 36 George Silvay, MD, PhD. Professor Personality of surgery Spomienka na kardiochirurga profesora Ivana Šimkovica

Ďakujeme�za�podporu�tohto�čísla�Slovenskej�chirurgie:


6 Prehľadové články

Postcholecystektomický syndróm – stále aktuálny problém

MUDr. Tomáš Jankovič, MUDr. Marián Bakoš, PhD., MHA, doc. MUDr. Jozef Korček, PhD.Chirurgická klinika FN Nitra

Postcholecystektomický syndróm je súbor symptómov, ktoré vznikajú po operácii žlčníka - cholecystektómii. Pacienti naďalej udávajú ťažkosti, ktoré sú podobné ako pred operáciou, ale môžu mať aj iný charakter. U niektorých pacientov po cholecystektómii ale nemusí byť príčinou ťaž-kostí operačný výkon. V takomto prípade treba odlíšiť postcholecystektomický syndróm od ochorení kĺbov, svalov a psychiatrických ochorení. V terapii postcholecystektomického syndrómu dominuje konzervatívny postup, endoskopické metódy, už menej chirurgické riešenie ochorenia.

Kľúčové slová: cholecysta, postcholecystektomický syndróm, diferenciálna diagnostika

Postcholecystectomy syndrome - still a current problem

Postcholecystectomy syndrome is group of symptoms, which begin after cholecystectomy. Patients still have similar disorders like before surgery. But there is a group of patients, whose disorders are not caused by cholecystectomy. In these cases, it is important differen- tiate between diseases of joints, muscles or psychiatric diseases. In therapy of postcholecystectomy syndrome dominated conservative methods, endoscopic methods, less surgery.

Key words: gall-bladder, postcholecystectomy syndrome, differential diagnostic

Slov. chir., 2019;16(1):6-9

ÚvodCholecystektómia predstavuje ex-

celentnú metódu chirurgického riešenia mnohých ochorení žlčníka. Zároveň však vytvára podmienky pre vznik nového pa-tologického stavu, a tým je postchole-cystektomický syndróm. Viacerí autori pozorovali výskyt ťažkostí u pacientov po odstránení žlčníka. Prvýkrát tento jav bližšie popísal a aj pomenoval Dr. Príbram v roku 1950 (1, 2).

Postcholecystektomický syndróm (PCS) je súbor symptómov, ktoré sa vy-skytujú u pacientov po cholecystektómii. Incidencia PCS je 10-15 % zo všetkých pa-cientov po cholecystektómii. Podľa nie-ktorých autorov je však incidencia oveľa vyššia a to až 34 % (3). Pooperačná dys-pepsia sa vyskytuje oveľa častejšie. Podľa niektorých zdrojov až u 54 % operova-ných pacientov (4). Symptómy môžu byť v kauzálnom vzťahu s cholecystektómiou (gastritída, hnačky), alebo pretrvávajú symptómy , ktoré viedli ku cholecystek-tómii (nafukovanie, bolesti v oblasti epi-gastria a pod pravým rebrovým oblú-kom). Taktiež sa môžu objaviť symptómy, ktoré sú typické pre ochorenie žlční-ka (napriek cholecystektómii). Autori popisujú kolikovité bolesti až v 93 %, bolesti pod PRO v 76 %, ikterus v 24 % a horúčky až v 38 % (1,5). Bolesť, ktorá

je typickým príznakom PCS, môže byť aj vertebrogénnej etiológie. Diskopatie a kompresie koreňov miechy môžu imi-tovať ochorenia v brušnej dutine (6, 7).

Postcholecystektomický syndróm však nie je definitívna diagnóza. Vždy treba pátrať po príčine tohto stavu. Pochopenie a spoznanie príčiny PCS priniesol rozvoj endoskopie a rádiológie. Vo väčšine prípa-dov je príčinou tohto syndrómu alterácia toku žlče z dôvodu neprítomnosti žlčníka ako zásobárne žlče. V prípade refluxu žlče do horného gastrointestinálneho traktu bývajú príznaky duodenitídy, gastritídy až ezofagitídy. V dolnom gastrointestinálnom trakte spôsobuje porucha toku žlče hnačku a kolikovité bolesti brucha. Výsledkom je súbor ďalších symptómov ako sú eruktácie, pyróza, nauzea, vomitus, meteorizmus, ne-chutenstvo, chudnutie a iné (4,8). Dôkladná anamnéza, analýza symptómov a vyšet-renie pomáha stanoviť diagnózu a príčinu tohto syndrómu. Príčinu PCS je dnes mož-né stanoviť až u 95 % pacientov (5).

Etiológia postcholecystektomického syndrómuZákladnou príčinou PCS je alte-

rácia toku žlče. Cholecystektómiou sa odstráni rezervoár žlče. Tým je narušený

resp. zmenený nielen výdaj žlče, ale aj tok a enterohepatálny obeh žlče. Zmeny môžu nastať aj pod vplyvom anatomic-kých anomálií. Tie môžu byť prítomné už predoperačne (vrodené anomálie), ale môžu vznikať aj peroperačne (poranenie žlčových ciest, parciálna cholecystektó-mia s ponechaním rezídua cholecysty) resp. pooperačne (adhézie). Výsledkom sú anatomické (organické) alebo funk- čné zmeny. Zmeny, ktoré nastávajú po cholecystektómii, ovplyvňujú celý gas-trointestinálny trakt. Ochorenia, ktoré spôsobujú PCS, môžeme rozdeliť na dve základné skupiny:• ochorenia v oblasti hepatobiliárneho

systému• ochorenia mimo hepatobiliárneho

systému (4)Okrem zmien v oblasti gastroin-

testinálneho traktu musíme často pátrať po ochoreniach iných orgánov (tabuľka 1) (5, 9, 10).

EpidemiológiaIncidencia PCS u pacientov po

cholecystektomii je v intervale od 10 % - 15 % (4,5). V USA sa incidencia syndró-mu udáva od 5 - 30 %. Každoročne je v USA operovaných pre ochorenie žlčníka 500 000 - 600 000 pacientov. Približne


7Prehľadové články

50 000 pacientov udáva po cholecystek-tómii ťažkosti, ktoré sú rôzneho cha-rakteru a stupňa. Zo všetkých pacientov s PCS 7,5 % pacientov s PCS vyžaduje hospitalizáciu (5). Podľa viacerých au-torov 28% pacientov má mierne ťaž-kosti, 5 % má stredne závažné ťažkosti a len 2 % pacientov má vážne ťažkosti. Najčastejšou príčinou PCS sú funkčné poruchy bez organickej lézie. Autori po-pisujú ako poruchu funkcie niektorého z orgánov až v 26 % (11,12). Zvyšok pa-cientov má inú príčinu PCS (tabuľka 1). Z dostupných údajov vyplýva, že 62 % pacientov po cholecystektómii má síce ťažkosti, ale výrazne menšie ako pred operáciou. Rovnaké symptómy ako pred operáciou má po operácii 31 % pacien-tov. Zvýraznenie ťažkostí udáva až 7 % pacientov (13, 14).

Z hľadiska stratifikácie rizikových faktorov pre vznik PCS nie je rozdiel me-dzi laparoskopickou a klasickou chole-cystektómiou (15). Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku PCS patria: • urgentná cholecystektómia• neprítomnosť konkrementov v žlční-

ku (29 % v.s.10-25 % PCS v porovnaní s prítomnou cholecystolitiázou)

• trvanie ťažkostí pred operáciou (<1 rok 14 %, 1-5 rokov 21 %, 6-10 rokov 31 %,> 10 rokov 34 %)

• choledochotómia (5)Rizikovým faktorom pre vznik

PCS je ženské pohlavie. Udáva sa in-cidencia PCS u žien 28 % v porovnaní s 15 % incidenciou v mužskej populácii. Vek pacienta nie je rozhodujúci predi-lekčný faktor pre vznik PCS (tabuľka 2) (5).

Diagnostika PCSDiagnostika PCS je pomerne ná-

ročná. Symptómy sú často nešpecifické, meniacej sa intenzity, lokalizácie a perio- dicity. Dôležitá je dôkladná anamnéza nielen terajšieho stavu, ale aj ťažkostí pred samotnou operáciou. Aj napriek dostupnosti moderných vyšetrovacích metód nemá 5 % pacientov zistenú prí-činu PCS.

Fyzikálne vyšetreniePacienta s predpokladaným PCS

vyšetrujeme štandardne. Pri vyšetrení zisťujeme lokalizáciu bolestí, ich intenzi-tu, teplotu, ikterus, pri vyšetrení brucha

rezistencie, abnormálnu peristaltiku, de-fekty v brušnej stene. Dôležitým a často zabúdaným vyšetrením je per rectum vyšetrenie. Zisťujeme farbu a charak-ter stolice, patologické zmeny v oblasti anorekta. Dôležité je doplniť neurologic-ké vyšetrenie a vyšetrenie pohybového a oporného aparátu.

Laboratórne vyšetreniaLaboratórne vyšetrenia sú ne-

vyhnutné pre posúdenie funkcie jed-notlivých orgánov. Vstupné vyšetrenie obsahuje:• krvný obraz s diferenciálnou analý-

zou bielych krviniek• hemokoagulačné vyšetrenie• vyšetrenie hepatálnych enzýmov,

amylázy, bilirubínov, N-katabolitov a ionogram

• v prípade potreby analýza krvných plynov (Astrup)

V prípade nejasností je vhodné doplniť aj vyšetrenie kardiálnych enzý-mov, hormónov štítnej žľazy a testy na hepatitídu.

Zobrazovacie vyšetreniaRTG vyšetrenie patrí stále k zá-

kladným zobrazovacím modalitám. Pri hľadaní príčiny PCS je nutné realizovať RTG hrudníka aj brušnej dutiny. Na sním-

ke hrudníka pátrame po patológii v ob-lasti pľúc, mediastina a bránice. Taktiež hodnotíme skelet - postavenie chrbtice, deformity stavcov, osteoporotické zme-ny a zmeny v oblasti rebier. Na snímke brucha hodnotíme postavenie bránice, rozloženie vzduchu v žalúdku a v čre-vách, hľadáme konkrementy v žlčových a močových cestách. V prípade potreby je možné doplniť vyšetrenie kontrastnou látkou.

USG vyšetrenie je rýchle, ne-invazívne, relatívne lacné a dostupné vyšetrenie. USG brušnej dutiny je dnes štandardom pri vyšetrení bolestí bru-cha. V rámci diferenciálnej diagnostiky PCS hodnotíme zmeny v oblasti pečene, ponechaných žlčových ciest, pankrea-su, čreva a močovo-pohlavných orgánov, pátrame po abscesoch a voľnej tekutine v brušnej dutine. Doplnenie dopplerov-ského vyšetrenia ciev brušnej dutiny je dôležitou súčasťou tejto modality. S rozvojom endoskopických metód sa do popredia dostáva endoskopická ul-trasonografia ako vynikajúca modalita v diagnostike ochorení pankreasu a pa-tológie v oblasti Vaterskej papily. Vysoká špecificita 96,2 % a senzitivita 88,9 % tohto vyšetrenia predstavuje výrazné zlepšenie diagnostiky ochorení pankrea-su a hepatobiliárneho systému (16).

Tabuľka 1. Etiológia PCS podľa anatomickej lokalizácie

Anatomická lokalizácia

Príčina

Zvyšok žlčníka a ductus cysticus

reziduálny žlčník, neocholecysta, cholelitiáza (nepoznaná peroperačne, resp. de novo), neuróm

Pečeň steatóza heparu, hepatitída, hydrohepatóza, cirhóza, chronická idiopatická žltačka, Gilbertova choroba, Dubin-Johnsonovej syndróm, hepatolitiáza, sklerotizujúca cholangoitída,cysta

Žlčové cesty cholangoitída, adhézie, striktúry, trauma, cysta, malignita, choledocholitiáza , dilatácia bez obštrukcie, dyskinéza, fistula

Periampulárna oblasť dyskinéza/spazmus/hypertrofia, striktúra Oddiho sfinkteru, papilóm, malignita

Pankreas pankreatitída, obštrukcia d.pancreaticus , malignita, cysta pankreasu, benígne tumory

Ezofág aerofágia, diafragmatická hernia, hiátová hernia, achalázia

Žalúdok refluxná gastritída, peptická ulcerózna choroba, malignita

Duodenum adhézie, divertikel duodena, IBD

Jejunum a ileum adhézie, hernia, IBD

Hrubé črevo obstipácia, hnačka, hernia, IBD

Cievny systém ischémia čreva cievnej etiológie

Nervový systém neuróm, interkostálna neuralgia, lézia spinálnych nervov, neuróza, psychiatrické diagnózy - anxiozita, depresia, tenzia

Skelet artritída, deformity stavcov

Iné tumor nadobličky, thyreotoxikóza cudzie telesá- stenty, klipy, svorky



Endoskopické metódy sú dnes štandardom v rámci diferenciálnej diag-nostiky PCS. Sú nielen diagnostickou, ale aj terapeutickou metódou.

Ezofagogastroduodenoskopia sa realizuje pri symptómoch ochore-nia horného tráviaceho traktu. Okrem vizualizácie dovoľuje okamžitý odber histologického materiálu, vzorky na prítomnosť Helicobacter pylori a v prí-pade potreby je možné zasiahnuť te-rapeuticky. Kolonoskopia je indikovaná pri symptómoch dolného tráviaceho traktu - nafukovanie, obstipácie, kŕče a prítomnosť krvi v stolici. Taktiež dovo-ľuje odber histologického materiálu a je nenahraditeľná v diagnostike IBD. ERCP predstavuje zlatý štandard v diagnostike ochorení žlčových ciest a pankreasu. Je jedným z najčastejších diagnostických modalít v rámci diferenciálnej diagnos-tiky PCS (16). ERCP vyšetrenie môže byť doplnené manometriou Oddiho sfinkteru a prispieť k diagnostike PCS. Sfinkterové poruchy, oneskorené vyprázdňovanie žlčového systému predstavuje až 50 % príčin PCS. ERCP je nielen diagnostickou modalitou, ale aj terapeutickou. Dovoľuje extrakciu konkrementov, dilatáciu strik-túr a sfinkterotómiu (17).

CT vyšetrenie je často používané vyšetrenie v rámci diagnostiky ochorení v oblasti hepatobiliárneho traktu a pan-kreasu. Slúži na identifikáciu organic-kých zmien.

Pacienti, ktorí nie sú vhodní na GFS a ERCP absolvujú MRCP.

Scintigrafia - HIDA sken (tech-netium - 99m - značená kyselina he-patoiminodiacetilová) predstavuje modernú metódu v diagnostike PCS. Slúži na objektivizáciu poruchy toku žlče. Spomalený resp. neskorý tok žlče upozorňuje na možné striktúry a ste-nózy žlčových ciest, dyskinézu žlčo-vých ciest a poruchy relaxácie Oddiho sfinkteru.

Iné vyšetreniaVzhľadom na možné extrahepato-

biliárne príčiny PCS je často nevyhnutné realizovať kardiologické vyšetrenia (EKG, Holter monitoring, záťažové testy), en-dokrinologické vyšetrenia (USG štítnej žľazy, nadobličiek), vyšetrenia cievneho systému (Dopplerovské vyšetrenie ciev brušnej dutiny, CT angio) a neurologické vyšetrenie (EMG).

Terapia PCSAdekvátna terapia PCS je možná

až vtedy, keď je stanovená príčina syn-drómu. Základom liečby sú diétne opat-renia, medikamentózna liečba a v ne-vyhnutných prípadoch aj chirurgické riešenie.

Farmakologická terapiaFarmakologická liečba PCS závi-

sí od ochorenia, ktoré je príčinou PCS. Najčastejšie sa používajú antacidá, H2 blokátory, PPI, cholestyramín, spazmoly-tiká, pankreatické hormóny, cholinergiká a lieky na úpravu stolice. Cieľom medi-kamentóznej liečby je okrem samotnej liečby aj prevencia vzniku komplikácií a redukcia morbidity.

Endoskopické metódyEndoskopická retrográdna cho-

langiopankreatigografia ERCP sa dnes štandardne vykonáva v procese diag-nostiky ochorení žlčových ciest a pan-kreasu. V diferenciálnej diagnostike PCS má nezastupiteľné miesto. Je súčasťou algoritmu a to nielen diagnostického, ale aj terapeutického. Počas ERCP do-káže skúsený endoskopista vykonať pa-pilosfinkterotómiu, litotripsiu, extrakciu konkrementov, zobraziť žlčové a pan-kreatické cesty, zaviesť stent a odobrať histologický materiál. To všetko bez nut-nosti anestézy.

Chirurgická terapiaPodobne ako pri medikamentóznej

liečbe, aj chirurgická liečba PCS je špe-cifická pre ochorenie, ktoré je príčinou PCS. S rozvojom endoskopických metód je chirurgická liečba PCS indikovaná už len ojedinele a predstavuje poslednú možnosť liečby refraktérnu na medikamentóznu resp. endoskopickú liečbu. Najčastejšou indikáciou k chirurgickej intervencii je

prítomnosť konkrementov v žlčových ces-tách (choledocholitiáza, litiáza v ponecha-nom d.cysticus), ktorá sa nedá vyriešiť pomocou ERCP (21).

Ďalšou indikáciou chirurgické-ho výkonu sú hernie, benígne a malíg-ne tumory, odstránenie cudzích telies a operácie chronickej pankreatitídy. Urgentnou indikáciou sú komplikácie, ktoré vyžadujú okamžitú operáciu - per-forovaný vred gastroduodena, krvácanie a ileus.

PrevenciaZákladom prevencie PCS je správ-

na predoperačná diagnostika. Samotná cholecystolitiáza nemusí byť príčinou ťažkostí pacienta. Už pred operáciou je dôležité myslieť na možné ochore-nie žalúdka, pankreasu a iných orgánov. Určením správnej diagnózy sa tak mi-nimalizuje vznik PCS. Ďalším dôležitým faktorom pre redukciu vzniku PCS je správna operačná technika, načasovanie operácie a riešenie možných peroperač-ných a pooperačných komplikácií.

ZáverPostcholecystektomický syndróm

predstavuje stále závažný medicínsky problém. Dnes však vieme diagnostikovať mnohé ochorenia, ktoré sú jeho príčinou. Vieme ich adekvátne a pomerne rýchlo liečiť. Endoskopické metódy predstavujú modernú, rýchlu, málo invazívnu metódu nielen v procese diagnostiky ale aj lieč-by. Zlepšila sa predoperačná diagnostika pacientov s bolesťami brucha, operačné techniky sú menej invazívne, kompli-kácie výkonov sú zriedkavejšie a návrat pacientov do bežného života po operácii žlčníka čoraz rýchlejší.

Optimisticky preto môžeme pred-pokladať, že PCS bude mať klesajúcu in-cidenciu a jeho liečba bude úspešnejšia ako to bolo doteraz.

Literatúra1. Womack NA, Crider RL. The persistence of symptoms fol-lowing cholecystectomy. Ann Surg. 1947;126(1):31-55.2. Pribram B. Postcholecystectomy syndromes. J Am Ass. 1950;142:1262.3. Burnett W, Shields R. Symptoms after cholecystectomy. Lancet. 1958;1:923925.4. Madacsy L, Dubravcsik Z, Szepes A. Postcholecystectomy Syndrome: From Pathophysiology to Differential Diagnosis - A Critical Review. Pancreat Disord Ther. 2015;5:3.

Tabuľka 2. Incidencia PCS

Vek Incidencia

20-29 rokov 43 %

30-39 rokov 27 %

40-49 rokov 21 %

50-59 rokov 26 %

60 a viac 31 %



5. Jensen SW,Geibel J.Postcholecystectomy Syndrome. Med-scape. https://emedicine.medscape.com/article/192761. Dec 27, 2016.6. Whitcomb DC, Martin SP, Schoen RE, Jho HD. Chronic ab-dominal pain caused by thoracic disc herniation. Am J Gas-troenterol. 1995; 90:835-837. 7. Dreyfuss PH, Dreyer SJ, Herring SA. Lumbar zygapophysial (facet) joint injections. Spine. 1995;20: 2040-2047.8. Walters JR, Tasleem AM, Omer OS, et al. A new me-chanism for bile acid diarrhea: defective feedback inhibi-tion of bile acid biosynthesis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;11:1189-94.9. Siddiqui AA, Kedika R, Mahgoub A, et al. A previous chole-cystectomy increases the risk of developing advanced adeno-mas of the colon. South Med J. 2009;102(11):1111-5.10. Abu Farsakh NA, Stietieh M, Abu Farsakh FA. The post-cholecystectomy syndrome. A role for duodenogastric reflux. J Clin Gastroenterol. 1996;22(3):197-201.11. Peterli R, Merki L, Schuppisser JP, et al. Postcholecystec-tomy complaints one year after laparoscopic cholecystecto-my. Results of a prospective study of 253 patients. Chirurg. 1998;69(1):55-60.

12. Schoenemann J, Zeidler J. Sequelae of cholecystectomy. Z Gastroenterol. 1997; 35(2):139-45.13. Freud M, Djaldetti M, deVries A, Leffkowitz M. Postchole-cystectomy syndrome: a survey of 114 patients after biliary tract surgery. Gastroenterologia. 1960; 93:288-93.14. Anand AC, Sharma R, Kapur BM, Tandon RK. Analysis of symptomatic patients after cholecystectomy: is the term post-cholecystectomy syndrome an anachronism? Trop Gas-troenterol. 1995;16(2):126-31.15. Van der Velpen GC, Shimi SM, Cuschieri A. Outcome after cholecystectomy for symptomatic gall stone disease and ef-fect of surgical access: laparoscopic v open approach. Gut 1993; 34:1448-1451.16. Filip M, Saftoiu A, Popescu C, et al. Postcholecystectomy syndrome - an algorithmic approach. J Gastrointestin Liver Dis. 2009;18(1):67-71.17. Coelho-Prabhu N, Baron TH. Assessment of need for re-peat ERCP during biliary stent removal after clinical resolu-tion of postcholecystectomy bile leak. Am J Gastroenterol. 2010; 105(1):100-5.18. Mahid SS, Jafri NS, Brangers BC, et al. Meta-analysis of cholecystectomy in symptomatic patients with positive he-

patobiliary iminodiacetic acid scan results without gallsto-nes. Arch Surg. 2009;144(2):180-7. 19. Redwan AA. Multidisciplinary approaches for management of postcholecystectomy problems (surgery, endoscopy, and percutaneous approaches). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19(6):459-69.20. Sakai Y, Tsuyuguchi T, Ishihara T, et al. The usefulness of endoscopic transpapillary procedure in post-cholecystecto-my bile duct stricture and post-cholecystectomy bile leakage. Hepatogastroenterology. 2009;56(93):978-83.21. Phillips MR, Joseph M, Dellon ES, et al. Surgical and en-doscopic management of remnant cystic duct lithiasis after cholecystectomy - a case series. J Gastrointest Surg. 2014; 18(7):1278-83.

MUDr.Tomáš Jankovič Chirurgická klinika FN Nitra Špitálska 1, Nitra 949 01 [email protected]

Kalendár vzdelávacích podujatí 2019

www.solen.sk, [email protected]

Marec» Dialógy v onkourológii

5. marec 2019, Hotel DoubleTree by Hilton, Košice» XXIX. bratislavské postgraduálne dni

detskej neurológie15. – 16. marec 2019, Austria Trend Hotel, Bratislava

Apríl» IX. sympózium o primárnych imunode cienciách

24. apríl 2019, Austria Trend Hotel, Bratislava» XII. neuromuskulárny kongres

25. – 26. apríl 2019, Hotel Holiday Inn, Bratislava» Pediatria pre prax, 59. pediatrické dni

25. – 26. apríl 2019, Hotel Saffron, Bratislava

Máj» Dni molekulovej patológie

23. – 24. máj 2019, Hotel Turiec, Martin

Jún» Novinky z ASCO

14. jún 2019, Austria Trend Hotel, Bratislava

September» Morphology

5. – 7. september 2019, Hotel Panorama, Vysoké Tatry, Štrbské Pleso

September» Medicína pre prax,

kongres lekárov prvého kontaktu, XV. ročník12. – 13. september 2019, Hotel Holiday Inn, Bratislava

» XXX. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v onkológii19. september 2019, Coop Jednota, Bratislava

» Bratislavské onkologické dni, LVI. ročník19. – 20. september 2019, Hotel Holiday Inn, Bratislava

Október» X. pracovné dni neuropsychiatrie v Levoči

3. – 4. október 2019, Mestské divadlo, Levoča» Sympózium praktickej neurológie,

Neurológia pre prax, XIII. ročník24. – 25. október 2019, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica

» 31. slovenský a český epileptologický zjazd26. október 2019, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica

November» Dermatológia pre prax

8. – 9. november 2019, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica» 8. slovenská konferencia o zriedkavých chorobách

14. – 15. november 2019, Austria Trend Hotel, Bratislava

Kongresy_2019_A5s_solen.indd 1 10.4.2019 15:28:17



Zmeny homeostázy imunitného systému v pooperačnom období a ich ovplyvnenie laparoskopickým operačným prístupom

MUDr. Hedviga Ivanková¹, doc. MUDr. Marek Šoltés, PhD.²1OAIM, FNsP J. A. Reimana, Prešov 2 I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP, Košice

Pooperačné obdobie je spojené s neuroendokrinnými, metabolickými a imunitnými zmenami. Zmeny v homeostáze imunitného systému v zmysle imunosupresie, predovšetkým v zložke bunkami sprostredkovanej imunity, sú bežnou súčasťou včasnej pooperačnej periódy. Môžu sa výrazne podieľať na rozvoji pooperačných komplikácií, ako napr. oneskorené hojenie rán, infekcia, sepsa, multiorgánové zly-hanie, či progresia nádorového ochorenia. Aj napriek nedostatočným empirickým poznatkom o vplyve akútnej pooperačnej bolesti na imunitný systém je priamy obojstranný vplyv medzi imunitným a nervovým systémom nespochybniteľný. Dôsledná kontrola pooperačnej bolesti preto zásadne ovplyvňuje aj imunitnú odpoveď organizmu. Znalosť pooperačných zmien v homeostáze imunitného systému môže napomôcť aj identifikovať vhodné chirurgické a anesteziologické postupy, s cieľom ochrany a posilnenia imunitného systému. Pri minimálne invazívnych operačných technikách sa predpokladá, že prispievajú k zachovaniu imunitnej ochrany organizmu, čo v porovnaní s otvorenými chirurgickými postupmi môže byť prospešné pre priebeh zotavenia pacienta po operácii.

Kľúčové slová: bolesť, imunitná odpoveď, pooperačné obdobie, laparoskopia, laparoskopická chirurgia

Immunological changes in postoperative period and possible influence of laparoscopic approach

Postoperative period is defined by neuroendocrine, metabolic and immunological changes. Alteration of immunological system homoeo-stasis, in terms of immunosuppression, mainly in its cellular component, is a common problem of early postoperative period, that can lead to development of postoperative complications, e.g. delayed wound healing, infection, sepsis, multiorgan failure, or progression of malignant disease. Despite insufficient empiric knowledge concerning the influence of acute postoperative pain on the immunological system, direct bilateral communication between the immunological and nervous system is doubtless. Efficient controll of postopera-tive pain fundamentally preserves immunological functions. Better understanding of postoperative changes in the homoeostasis of the immunological system can help to identify the most suitable surgical and anaesthesiological techniques to protect and reinforce immunological status. Minimally invasive approach seems to preserve immunological functions better compared to open surgery and may therefore be beneficial for patient´s recovery.

Key words: pain, immune response, postoperative period, laparoscopy, laparoscopic surgery

Slov. chir., 2019;16(1):10-14

ÚvodOperácia a anestézia zapríčiňujú

zmeny vo všetkých komponentoch imu-nitnej reakcie. Tieto zmeny predstavujú fyziologickú odpoveď organizmu a sú závislé od viacerých faktorov. Rozsah a charakter operačného výkonu, vek pa-cienta, celkový zdravotný stav, chronická medikácia, či výskyt anesteziologických a pooperačných komplikácií. V zásade je imunitná reakcia jav, ktorý je pre pa-cienta prospešný. Jeho cieľom je obra-na organizmu, bezproblémové hojenie rán a prevencia vzniku autoprotilátok. Pri nekomplikovanom pooperačnom priebehu je reakcia imunitného systé-mu klinicky asymptomatická. Absencia imunitnej odpovede alebo jej nadmerná intenzita sú pre pacienta škodlivé. Snaha

o pochopenie týchto imunologických fe-noménov zaostáva za tendenciou o ne-ustále zdokonaľovanie technickej stránky chirurgickej liečby. Kontrola imunitnej odpovede a jej systému mediátorov by mohla v budúcnosti priniesť pozitívny efekt v zmysle znižovania morbidity a mortality pacientov po veľkých operač-ných výkonoch, traumách, či pacientov s pooperačnými komplikáciami (1).

PatofyziológiaImunitný systém je rozdelený do

dvoch základných skupín. Vrodený, ne-špecifický a získaný alebo špecifický imunitný systém. Obidve skupiny majú humorálnu a celulárnu zložku. Imunitný systém predstavuje komplex interakcií medzi bunkami, molekulami a orgánmi.

Jeho hlavnou úlohou je ochrana organiz-mu pred patogénmi, cudzorodými látkami a rozpoznanie „vlastného“ a „nevlastného“. Dysregulácia imunitných funkcií a zápa-lovej kaskády v pooperačnom období mô-že viesť k početným nežiaducim efektom v zmysle autoimunitných ochorení, kogni-tívnej dysfunkcie, rozvoja infekcie, sepsy, či progresie nádorového ochorenia.

Prirodzená imunita predstavuje prvú líniu v ochrane organizmu a zahŕňa mechanické bariéry (koža, sliznice), che-mické bariéry (napr. lyzozým, fosfolipáza A2 v slinách, slzách, materskom mlieku, kyslé žalúdočné prostredie), chemické látky (zložky komplementu, histamín, interferón, pyrogény), bunky (leukocyty a žírne bunky) a zápal. Prirodzená imuni-ta je nešpecifická a nevyžaduje pre akti-



váciu expozíciu antigénom. Nešpecifická imunita je charakteristická rýchlou, ale vždy tou istou odpoveďou voči patogé-nom. Leukocyty predstavujú širokú škálu buniek s odlišnými funkciami. V nešpe-cifickej imunite sa uplatňujú granulo-cyty (neutrofilné, eozinofilné, bazofilné) a agranulocyty (monocyty, NK bunky). Žírne bunky produkujú histamín.

Získaná imunita je naopak špe-cifická, vyžaduje expozíciu antigénom, pričom opakované expozície antigénom potenciujú imunitnú odpoveď. Bunky špecifického imunitného systému do-kážu rozpoznať, odpovedať a zapamätať si látku - antigén. Telu cudzie antigény vyvolávajú produkciu imunoglobulínov.

V imunitnej odpovedi organizmu na operačnú traumu zohrávajú dôležitú úlohu tzv. Toll-like receptory (TLRs). Ide o skupinu bielkovinových receptorov na povrchu cytoplazmatických membrán predovšetkým buniek imunitného sys-tému (monocyty, makrofágy, dendritic-ké bunky). TLRs rozpoznávajú a viažu patogény a endogénne molekuly, uvoľ-nené z poškodených buniek. Naviazanie cudzorodej molekuly spúšťa signálnu kaskádu, pri ktorej dochádza k aktivácii imunitných buniek, mastocytov, makro-fágov a následne k uvoľneniu prozápalo-vých cytokínov, chemokínov, C3a a C5a zložiek komplementu, vazoaktívnych amínov a bradykinínu. Zároveň dochádza k extravazácii neutrofilov, monocytov a T- lymfocytov do miesta poškodenia.

Pooperačná stresová odpoveďPooperačné zmeny v endokrin-

nom, hemopoetickom a imunitnom systé-me podmieňujú intenzitu stresovej odpo-vede organizmu, ktorá je priamo úmerná rozsahu poškodenia tkaniva a zvyšujúcim sa nárokom jednotlivých orgánových sys-témov (2). Kým evolučne táto stresová re-akcia zabezpečovala prežitie jedinca v ča-se poranenia, snahou modernej medicíny je túto odpoveď minimalizovať použitím miniinvazívnych chirurgických techník v kombinácii s vhodnými anesteziologic-kými postupmi (3).

V rámci aktivácie hypotalamo-hy-pofyzárno-adrenálnej osi a sympatikového nervového systému dochádza k sekrécii ACTH (adrenokortikotropný hormón), kortizolu, katecholamínov, aldosterónu

a glukagónu. Hypersekrécia kortizolu a ka-techolamínov má jednak protizápalové, ale aj imunosupresívne účinky. Kortizol interferuje s produkciou cytokínov, pros-taglandínov a histamínu, brzdí agregáciu makrofágov a neutrofilov v mieste po-ranenia a znižuje fagocytózu. Dochádza k apoptóze T-lymfocytov. Prevažuje domi-nancia Th2 pomocných lymfocytov, ktoré sa podieľajú na ochrane organizmu pred extracelulárnymi parazitmi, na alergických reakciách a podporujú humorálnu imunitu. Na rozdiel od Th1 pomocných lymfocytov, ktoré podporujú bunkami sprostredkova-né imunitné deje. Výsledkom Th 2 domi-nancie je dysfunkcia NK buniek (natural killer) a ich znížená schopnosť eliminácie mikrobiálnych agens.

Imuno-zápalové zmeny po ope-rácii závisia priamo úmerne od rozsa-hu, invazivity operačného výkonu a od stupňa neuroendokrinnej stresovej odpovede (4). Dôležitú úlohu zohráva rovnováha medzi uvoľňovaním prozá-palových a protizápalových cytokínov. Mohutná prozápalová odpoveď – systé-mová zápalová odpoveď (SIRS – systemic inflammatory immune response), mô-že viesť k závažným hemodynamickým zmenám s možným rozvojom multiorgá-nového zlyhania (5). Naopak, kompenzač-ná protizápalová odpoveď CARS (com-pensatory anti-inflammatory immune response) môže viesť k signifikantné-mu zvýšeniu pooperačnej morbidity na podklade imunosupresie (nozokomiálne infekcie, progresia nádorových ochore-ní) (6). Imunosupresívny stav ovplyvňuje výskyt pooperačných komplikácií, ako aj samotný proces rekonvalescencie.

Pooperačná bolesť a imunitaImunosupresia v pooperačnom

období je výsledkom nielen operačného poškodenia tkaniva, ale aj kombinované-ho vplyvu anestézie, pooperačnej bolesti a psychického stresu.

Operačná trauma iniciuje zá-palovú odpoveď súčasne s aktiváciou imunitného systému. Imunitné bunky sa akumulujú v mieste poranenia, kde prispievajú k imunitnej ochrane orga-nizmu a zároveň zvyšujú citlivosť peri-férnych nociceptorov. Cieľom zápalovej odpovede v mieste poranenia je likvi-dácia patogénu, eventuálne poškode-ného tkaniva a naštartovanie procesu reparácie. Bolesť, ako jeden z piatich základných symptómov zápalu, má ini-ciálne protektívny efekt a je prospešná pre následnú reštitúciu poškodeného tkaniva. Imunitné bunky a glia pôsobia na neuróny, ovplyvňujú vnímanie boles-ti a podieľajú sa na jej chronifikácii (7). Spolu s procesmi syntézy a uvoľňovania zápalových mediátorov, ktoré vstupujú do interakcie s neurotransmitermi a ich receptormi, imunitné bunky, glia a neu-róny tvoria sieť, ktorá koordinuje imu-nitnú odpoveď a moduluje excitabilitu nociceptívnych dráh. Imunitné bunky prispievajú k periférnej nociceptívnej senzitizácii buď priamou interakciou s nociceptormi, alebo uvoľnením solu-bilných faktorov. Za určitých podmienok bolesť pretrváva aj po zahojení operačnej traumy a prechádza do chronicity (7).

Perioperačné nociceptívne signá-ly aktivujú neuroendokrinnú os s násled-ným uvoľnením katecholamínov a gluko-kortikoidov, ktoré potenciujú odpoveď Th2 pomocných lymfocytov. Kontinuálna nociceptívna signalizácia a interakcia medzi nervovým a imunitným systémom vytvára pozitívnu spätno-väzbovú sluč-ku, čím sa zvyšuje produkcia prozápalo-vých cytokínov. To prispieva k zosilneniu bolesti. Naopak, u pacienta s adekvátnou analgéziou je spätná väzba negatívna. Možnosť regulácie neuro-imunitnej kas-kády vhodnou analgetickou technikou sa využíva v liečbe chronickej a neuro-patickej bolesti (lokálne anestetiká, B blokátory, klonidín).

Tabuľka 1. Bunkové a humorálne zložky vrodenej a získanej imunity

Imunita Celulárna zložka Humorálna zložka

Vrodená Fagocyty (monocyty,makrofágy,neutrofily) Prirodzené zabíjačské bunky Mastocyty Antigén prezentujúce bunky

Komplement Reaktanty akútnej fázy Cytokíny

Získaná T- lymfocyty B-lymfocyty

Imunoglobulíny



V mieste poškodenia nervu sa akumulujú makrofágy, vyvíja sa mecha-nická allodýnia. Allodýnia je definovaná ako bolesť vyvolaná normálne neboles-tivým stimulom (8). Nábor makrofágov je sprostredkovaný zápalovými cytokín-mi. TNF-α (tumor necrosis factor-α) je uvoľňovaný zo Schwannových buniek okamžite po poškodení nervu. Hladina IL-15 (interleukín15), ktorý aktivuje B-lymfocyty a napomáha proliferácii T-lymfocytov, stúpa v mieste poškode-nia nervu v priebehu niekoľkých hodín.

Nedávne štúdie predpokladajú, že degranulácia mastocytov si vyžadu-je priamu interakciu medzi mastocytmi a periférnymi nervovými zakončeniami (9). Proces je sprostredkovaný kalcium--dependentnou adhezívnou molekulou N-cadherinu. N-cadherin je exprimovaný na mastocytoch a primárne senzoric-kých neurónoch. Je štiepený metallopro-teinázou (MT5-MMP). Pri deficite tohto enzýmu dochádza k zvýšenej expresii N-cadherinu a následne k zvýšenej inte-rakcii mastocytov a nervových zakonče-ní. Vystupňovaná degranulácia mastocy-tov spôsobuje tepelnú hyperalgéziu (9).

So zápalovou bolesťou je spojená aj migrácia neutrofilov. Nahromadenie neutrofilov pri nervovom zakončení prebieha pod obrazom neurogénneho zápalu, ktorý nazývame aj sterilný zápal, keďže nie je prítomný patogén. Nervové zakončenia produkujú impulzy, ktoré sa šíria aj na susedné nervové zakončenia a dochádza k uvoľneniu vazoaktívnej substancie P a calcitonin-gene related peptidu, ktoré spôsobujú degranuláciu mastocytov. Aj IL-1 (interleukín 1) sa môže viazať na nervové zakončenia a induko-vať uvoľnenie substancie P a následne migráciu polymorfonukleárnych leuko-cytov.

Dôležitou súčasťou prirodzenej obrany organizmu je aj komplementový systém. Uplatňuje sa v patogenéze zápa-lovej hyperalgézie aj neuropatickej bolesti. Pôsobí priamo na nociceptory, kde vyvo-láva sterilný zápal, potenciuje migráciu neutrofilov a spôsobuje hyperalgéziu.

Anestézia a imunitaInhalačné aj intravenózne anes-

tetiká majú imunosupresívny efekt. Inhibícia celulárnej imunity je závislá nielen od dĺžky anestézie, ale aj od cel-kovej dávky použitého anestetika (10).

Inhalačné anestetiká majú v po-rovnaní s intravenóznymi anestetikami a regionálnymi technikami výraznejší imunosupresívny efekt. Uprednostnenie TIVA (Total Intravenous Anesthesia) u imunokompromitovaných pacientov by malo prispieť k zmierneniu pooperačnej imunosupresie (11).

Výhoda perioperačného použitia syntetických opioidov spočíva v tom, že nemodulujú imunitnú odpoveď. Neviažu sa na μ3 receptor na rozdiel od morfínu. Tento receptor je prítomný na povrchu imunokompetentných buniek a jeho ak-tiváciou dochádza k oslabeniu ich funk-cie (10). Lokálne anestetiká blokovaním nociceptívnej aferentácie z miesta ope-račnej traumy znižujú aktiváciu neuroen-dokrinného systému (11). Pacienti, ktorí podstúpili operačný výkon v regionálnej anestézii majú nižšie hladiny kortizolu, čo prispieva k zachovaniu proliferácie lymfocytov, k udržaniu rovnováhy medzi účinkom Th1/ Th2 pomocných lymfocy-tov a k funkčnosti NK buniek.

Analgetický efekt imunitnej odpovedeImunitný systém znižuje citlivosť

na bolesť produkciou analgeticky pôso-

biacich mediátorov. Pooperačná zápalová odpoveď je charakteristická zvýšenou citlivosťou na mechanické a teplotné stimuly, ktoré sú za bežných okolnos-tí mierne bolestivé. Ide o mechanickú a termickú hyperalgéziu. Zápalová od-poveď je zosilnená migráciou leukocytov do miesta zápalu. Leukocyty sú zdrojom nielen hyperalgických, ale aj analgetic-kých mediátorov. K najviac objasneným patrí skupina endogénnych opioidných peptidov a ich receptorov. Leukocyty po určitých typoch stimulácie uvoľňujú met-enkephalin, β-endorphin, dynorphin a endomorphin (12). Opioidné peptidy sa môžu viazať na opioidné receptory a sen-zorické neuróny. V zadných koreňoch ganglií sú syntetizované tri typy opioid-ných receptorov (μ, δ, κ), ktoré sú intra--axonálne transportované do perifér-nych nervových zakončení. Naviazaním agonistu na receptor dochádza k exo-génnej alebo endogénnej analgézii v za-pálenom tkanive. Prítomnosť opioidných peptidov bola detekovaná vo viacerých subpopuláciách leukocytov vrátane lym-focytov, monocytov, granulocytov v krvi a v zapálených lymfatických uzlinách (13).

Chemokíny sú chemotaktické fak-tory, ktoré kontrolujú migráciu buniek za fyziologických, ale aj patologických okolností. Chemokíny zohrávajú dôležitú úlohu aj v procese bolesti a analgézie. Chemokíny uvoľnené leukocytmi a endo-teliálnymi bunkami zvyšujú aktivitu ad-hezívnych molekúl a následne migráciu buniek do miesta zápalu. Vo fáze včasnej zápalovej reakcie sa chemokíny CXCL1 a CXCl 2/3 viažu na CXCR2+ receptor na granulocytoch, ktoré uvoľňujú opioidné peptidy. Pre antinocicepciu sprostred-kovanú endogénnymi opioidmi je však nevyhnutná intaktná chemokínová kas-káda. Inhibícia len jedného jej kroku spô-sobí oslabenie tohto mechanizmu.

Nábor leukocytov môže byť sprostredkovaný nielen chemokínmi, ale aj zložkami komplementu alebo neuro-peptidmi. Ich zástupcom je substancia P, ktorá sa viaže na NK1 receptor. Pôvodne bola substancia P definovaná ako mediátor prenosu bolesti v centrálnom nervovom systéme a v periférnych tkanivách pri neu-rogénnom zápalovom procese. Antagonisti NK1 receptorov sa však v klinickej praxi v liečbe bolesti neosvedčili (14).

Tabuľka 2. Vplyv anestetík na bunkovú imunitu

Anestetiká Vplyv na bunkovú imunitu

Volatilné anestetiká Redukcia fagocytózy neutrofilmi Redukcia fagocytózy makrofágmi Pokles produkcie protilátok Indukcia apoptózy lymfocytov Pokles cytotoxickej aktivity NK buniek

Morfín Inhibícia fagocytózy neutrofilmi a oxidačného stresu Inhibícia proliferácie a maturácie makrofágov Pokles uvoľňovania IL 10, IL 12 Zníženie tvorby protilátok Inhibícia produkcie cytokínov Th 1 lymfocytmi Zníženie proliferácie lymfocytov a aktivity NK buniek



Laparoskopické operácie a imunitaLaparoskopické operácie sa stali

v modernej medicíne veľmi rýchlo akcep-tovanou operačnou technikou. Okrem iných benefitov, laparoskopické operá-cie predovšetkým umožňujú pacientom rýchlu rekonvalescenciu, spôsobujú menšiu pooperačnú bolesť a následne skorší návrat k bežným aktivitám. Mnohé štúdie sa v poslednom období zameria-vajú na identifikáciu imunitných a me-tabolických zmien, ktoré by mohli pod-mieňovať tieto priaznivé klinické výstupy laparoskopických operácií. Aj napriek miniinvazivite laparoskopických výko-nov, dochádza ku konštantnej aktivácii imunitnej odpovede. Imunitné zmeny sú odrazom funkcie cytokínov a bunkami sprostredkovanej imunitnej odpovede.

Keďže zmeny sú proporcionálne k rozsahu poranenia, je pravdepodobné, že imunitné zmeny pri minimálne inva-zívnom výkone budú rozdielne v porov-naní s otvorenou operáciou.

Cytokínová�odpoveďCytokíny interleukín 1 (IL-1), tu-

mor necrosis factor (TNF) a interleukín 6 (IL-6) sú hlavnými mediátormi odpovede akútnej fázy (15). Interleukín 6 je zod-povedný za reguláciu hepatálnej zložky imunitnej odpovede, ktorá podmieňu-je produkciu proteínov akútnej fázy. C - reaktívny proteín (CRP) je kľúčovým markerom reaktantov akútnej fázy. Jeho plazmatická hladina stúpa 4-12 hodín po operácii s vrcholom 24-72 hodín po operácii. C - reaktívny proteín a kulmi-nácia jeho plazmatických zmien vo včas-nom pooperačnom období boli hlavným predmetom skúmania viacerých štúdií. Výsledky boli kontroverzné. Niektoré štúdie potvrdili signifikantné pretrvá-vanie vyšších hladín CRP 24–48 hodín po otvorenej cholecystektómii v porov-naní s laparoskopickou operáciou (16). Iné štúdie naopak nepreukázali žiadny podstatný rozdiel v hladinách CRP me-dzi otvorenou a laparoskopickou chole-cystektómiou. (17). McMahon a kol. ne-potvrdili rozdielne hladiny CRP po lapa-roskopickej cholecystektómii a klasickej „mini“ cholecystektómii (18).

Ďalším sledovaným mediáto-rom bol v niektorých štúdiách aj IL-6.

Interleukin 6 je senzitívnym a včasným markerom, ktorého hladiny stúpajú proporcionálne s rozsahom operačnej traumy. Výskumy potvrdili znížené hladi-ny IL-6 po laparoskopickej cholecystek-tómii v porovnaní s otvoreným prístupom (19). Tento výsledok môže anulovať pred-chádzajúce vyšetrenie ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography).

V skupine pacientov, ktorí pod-stúpili ERCP vyšetrenie pred laparo-skopickou cholecystektómiou neboli zaznamenané nižšie vzostupy hladín IL-6, ani napriek použitiu miniinvazívnej operačnej techniky. Keďže interleukín 6, mediátor odpovede akútnej fázy, vy-kazuje menšiu špecificitu a senzitivitu v porovnaní s CRP, sú potrebné ďalšie klinické výskumy v tejto oblasti.

Histamín je produkovaný masto-cytmi po stimulácii viacerými extracelu-lárnymi komponentami. Jeho systémové účinky v rámci alergickej, pulmonálnej, kardiálnej a zápalovej odpovede sú dobre známe. Histamín narúša funkciu mak-rofágov, granulocytov a T-lymfocytov. Nies a kolektív zaznamenal vysoké plaz-matické hladiny histamínu intraoperač-ne a včasne pooperačne u 40 pacientov podstupujúcich laparoskopickú chole-cystektómiu. Hladiny boli najvyššie v ča-se zavádzania pneumoperitonea a lapa-roskopického prístupu (20).

Bunkami�sprostredkovaná�odpoveď�a laparoskopiaImunosupresia je všeobecne ak-

ceptovaným následkom operačného stresu a traumy. Môže byť definovaná nielen hladinou cytokínov, ale aj zme-nou v oblasti bunkami sprostredkova-nej imunitnej odpovede. Viaceré štúdie, ktoré sledovali zmeny počtu leukocytov a ich subpopulácií po otvorenej a laparo-skopickej cholecystectómii, nepotvrdili signifikantnú koreláciu v zmenách hladín bielej krvnej zložky s hladinami CRP (21).

• Funkcia T – lymfocytov bola skú-maná v rámci IV. typu onesko-renej hypersenzitívnej imunitnej reakcie sprostredkovanej bun-kami. Táto reakcia predstavuje komplexnú imunitnú odpoveď sprostredkovanú mnohopočet-nými interakciami medzi lymfo-cytmi a ich subpopuláciami. Aj

napriek tomu, že viaceré štúdie preukázali nižšiu intenzitu one-skorenej imunitnej odpovede pri laparoskopických operáciách, nie je presne definované, ktorá jej zložka je zodpovedná za tento jav (10).

Vplyv�kapnoperitonea�na�imunituWest skúmal produkciu cytokí-

nov peritoneálnymi makrofágmi po ins-tilácii kapnoperitonea. Insuflovaný oxid uhličitý mení intracelulárne pH, ktoré ovplyvňuje funkciu makrofágov, v zmysle oslabenia produkcie cytokínov a poklesu ich schopnosti fagocytovať. Acidifikácia prostredia teda môže viesť k oslabeniu systémovej zápalovej odpovede. Tento jav suponuje molekulárny mechanizmus imunosupresie makrofágov (22, 23).

Schietroma publikoval v roku 2016 štúdiu, v ktorej porovnával u 51 pacientov podstupujúcich laparoskopickú adrena-lektómiu vplyv nízko- (6-8 mmHg) a vy-sokotlakového (12-14 mmHg) kapnoperi-tonea na zmeny homeostázy imunitného systému. Vychádzal z hodnotenia hladín leukocytov, subpopulácií lymfocytov, ľudského leukocytového antigénu –DR (Human Leucocyte Antigen –DR, HLA-DR), elastázy neutrofilov, interleukínu-6, interleukínu-1 a C-reaktívneho proteínu. Záver štúdie potvrdil, že v prípade pou-žitia nízkotlakového pneumoperitonea boli zaznamenané nižšie hladiny sledo-vaných markerov, čo predpokladá menšiu zápalovú odpoveď. Potlačenie zápalovej odpovede následne vedie k poklesu imu-nosupresívneho efektu (24).

ZáverV rámci perioperačného ma-

nažmentu pacienta by sa mal brať do úvahy aj klinický význam pooperačnej stresovej odpovede a imuno-zápalových zmien v organizme. Použitie minimál-ne invazívnych operačných techník by mohlo prispieť k zníženiu operáciou na-vodenej imunosupresie. Príkladom sú laparoskopické operácie, u ktorých bola preukázaná nižšia aktivita cytokínovej kaskády, ako aj nižšia produkcia proteí-nov akútnej fázy zápalovej odpovede (25).

Vzhľadom na závažné riziko po-operačného prehĺbenia imunosupresie,



zvlášť u už imunokompromitovaných a onkologických pacientov, by mali byť uprednostnené anesteziologické tech-niky a farmaká, ktoré pôsobia čo naj-menej imunosupresívne (26). Regionálna anestézia inhibuje pooperačnú stresovú odpoveď organizmu obmedzením afe-rentnej nociceptívnej stimulácie CNS (2). Bolo preukázané, že použitie totál-nej intravenóznej anestézie v porovnaní s balansovanou inhalačnou anestéziou je imunologicky priaznivejšie. Pacienti, ktorým bol peroperačne podávaný pro-pofol, majú silnejšiu bunkovú imunitu. Zároveň bol u týchto pacientov poope-račne zaznamenaný zanedbateľný vplyv použitého anestetika na NK bunky, nižšie hladiny katecholamínov, kortizolu , IL-6 (interleukín 6) , T a B lymfocytov v po-rovnaní s pacientmi, ktorým bola poda-ná inhalačná anestézia (10). Syntetické opioidy podporujú cytotoxickú aktivitu NK buniek (27).

Experimentálne štúdie naznačujú, že kontrola a modulácia imunitnej odpo-vede v pooperačnom období bude veľkou výzvou medicínskeho výskumu.

Literatúra1. Salo M. Effects of anaesthesia and surgery on the immu-ne response. ActaAnaesthesiol Scand. 1992;36(3):201-20.2. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. British Journal of Ana-esthesia 1997;78:606-617.3. Desborough J. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anaesthesia 2000; 85: 109-117.

4. Kehlet H, Jensen T S, Woolf C J. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention. Lancet. 2006;367(9522):1618-1625. [PubMed]5. Giannoudis P, Dinopoulos H, Chalidis B, Hall G. Surgical stress response. Injury, Int. J. Care Injured 2006;37S:S3-S9.6. Lin E, Calvano S, Lowry S. Inflammatory cytokines and cell response in surgery. Surgery 2000; 127: 117-126.7. Ren K, Dubner R. Interactions between the immune and nervous system in pain. Nat.Med. 2010;16(11):1267-1276.8. Cui JG, Holmin S, Mathiesen T, Meyerson BA, Linderoth B. Possible role of inflammatory mediators in tactile hypersen-sitivity in rat models of mononeuropathy. Pain.2000;88:239–248.9. Folgueras AR, et al. Metalloproteinase MT5-MMP is an es-sential modulator of neuro-immune interactions in thermal pain stimulation. Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106:16451–16456. 10. Kurosawa S, Kato M. Anesthetics, immune cells, and im-mune reponses. J Anesth 2008; 22:263-277.11. Stevenson G, Hall S, Rudnick S, Seleny F, Stevenson H. The effect of anesthetic agents on the human immune response. Anesthesiology 1990;72:542-552.12. Labuz D, Berger S, Mousa SA, et al. Peripheral antinoci-ceptive effects of exogenous and immune cell-derived endo-morphins in prolonged inflammatory pain, J Neurosci, 2006; 26:4350-8.13. Cabot PJ, Carter L, GaiddonC, et al. Immune cell-derived beta-endorphin. Production,release and control of inflamma-tory pain in rats. J Clin Invest , 1997;100:142-8.14. Hill R. NK1 (substance P) receptor antagonists–why are they not analgesic in humans?, Trends Pharmacol Sci, 2000;21:244-6.15. Perlmutter DH, Dinarello CA, Punsal PI, Colten HR, Cachec-tin/tumor necrosis factor regulates hepatic acute-phase gene expression. J Clin Invest. 1986;78:1349-135416. Roumen RMH, van Meurs PA, Kuypers HHC, et. Al. Se-rum ilterleukin-6 and C-reactive protein responses in patient after laparoscopic or conventional cholecystectomy. Eur J Surg 1992 158:541-544 17. Redmond HP,Watson WG, Houghton T, et al. Immune function in patient undergoing open versus laparoscopic cho-lecystectomy. Arch Surg 1994 ;129:1240-124618. McMahon AJ, O Dwyer PJ, Cruikshank AM, et. al. Com-parison of metabolic responses to laparoscopic and minila-parotomycholecystectomy. Br J Surg 1993; 80:1255-1258.

19. Joris J, Cigarini I, Legrand M, et. al. Metabolic and respi-ratory changrafter cholecystectomy performed via laparoto-my or laparoscopy. Surg Endosc.20. Nies C, Krack W, Kaufmann T, et. al. Randomized trial lap. Vs Conv. Cholecystectomy for acute cholecystitis: No advantage for lap. Cholecystectomyregarding outcome and imflamatory response. Surg Endosc 1996 ;10:554(Abstract)21. Aronson KF,Ekelund G, Kindmark CO, et al. Sequential changes of plasma proteins after surgical trauma. Scand J Clin Lab Invest. 1972; 29:127-136. 22. Kloosterman T, von Bloomberg BME, Borgstein P, et al. Unimpared immune functions after laparoscopic cholecys-tectomy. Surgery. 1994;115:424-428.23. Hajri A, Mutter D, Wack S, Bastien C, Gury JF, Marescaux J, et al. Dual effect of laparoscopy on cell-mediated imunity. Eur Surg Res. 2000;32:261-6.24. Schietroma M, Pessia B, Stifini D, Lancione L, Carlei F, Ce-cilia EM, Amicucci G. Effects of low and standard intra-abdo-minal pressure on systemic inflammation and immune res-ponse in laparoscopic adrenalectomy: A prospective rando-mised study. J Min Access Surg. 2016;12:109-17.25. Menger M, Vollmar B. Surgical trauma: hyperinflamma-tion versus immunosuppression? Langenbecks Arch Surg. 2004;389:475-484. 26. Meiler S. Long-term outcome after anesthesia and surge-ry: remarks on the biology of a newly emerging principle in pe-rioperative care. Anesthesiology Clin N Am. 2006; 24:255-278. 27. Schneemilch C, Ittenson A, Ansorge S, Hachenberg T, Bank U. Effect of 2 anesthetic techniques on the postoperative pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokine response and cellular immune function to minor surgery. Journal of Clini-cal Anesthesia. 2005;17:517-527.

MUDr. Hedviga Ivanková OAIM, FNsP J. A. Reimana, Prešov [email protected]


15Kazuistiky

Traumatické poranenie dolnej končatiny – kazuistikaMUDr. Daniel Hazay, MUDr. Ján Šaffa Oddelenie všeobecnej a úrazovej chirurgie, Vranovská nemocnica a.s.,

Rozhodnutie, či končatinu amputovať alebo sa pokúsiť o jej záchranu pri traumatizme, je závažné rozhodnutie vo vojnovom i civilnom sektore (1). Je nutné vyhodnotiť veľké množstvo klinických parametrov a niektoré špecifické poškodenia by mali viesť priamo k primár-nej amputácii (2). V našej kazuistike opisujeme prípad 23-ročného pacienta, ktorý utrpel traumatické poranenie ľavej dolnej končatiny. Pacient bol po zranení v hemoragickom šoku urgentne hospitalizovaný na OAIM Vranovskej nemocnice.

Kľúčové slová: traumatické poranenie dolnej končatiny, amputácia, záchrana končatiny, pooperačná starostlivosť

Traumatic injury to the lower limb - a case report

A decision whether to amputate primarily or attempt to rescue a traumatized lower limb is a serious decision in both the military and civilian sectors (1). It is necessary to evaluate a large number of clinical parameters and some specific damages to the lower limb should lead directly to primary amputation (2). In our work, we describe the case of a 23-year-old patient after a traumatic injury to the left lower limb. He was urgently hospitalized at OAIM in Vranov hospital in hemorrhagic shock.

Key words: amputation, limb salvage, lower extremity trauma, postoperative care

Slov. chir., 2019;16(1):15-17

Úvod Amputácia môže byť jedinou mož-

nosťou liečby v prípade, že je končatina extrémne deštruovaná traumou, infek-ciou, tumorom alebo konečným štádiom ischémie. Amputácia končatiny je mutilu-júci zákrok, ktorý vedie k zmenám nielen telesným, somatickým ale aj psychickým. Jedinec si uvedomuje stratu časti tela, ktorú používal pri životne dôležitých úko-noch. Amputácia zasahuje do osobného, rodinného aj pracovného života. Pacient sa môže dostať do depresie, beznádeje, dokonca sa môžu objaviť pokusy o sui-cídium. Amputácia končatiny môže byť elektívna alebo urgentná. Predoperačná príprava závisí od úrovne amputácie a časového faktoru operácie. Chirurg rozhoduje o úrovni amputácie na zákla-de klinického vyšetrenia, neinvazívnych a invazívnych diagnostických metód (3).

Kazuistika 20. február 2014, deň, ktorý sa stal

osudný pre 23-ročného pacienta. Lis na drevo mu zachytil a vtiahol ľavú dolnú končatinu. Išlo o pracovný úraz, k pa-cientovi privolali spolupracovníci RZP, následne pre závažné poranenie RLP.

Pri prvom kontakte je pacient pri vedomí, javí však známky šokového sta-vu, koža je spotená, trasie sa, dýchanie je suficientné. Pre nemožnosť okamžitého vyprostenia ľavej dolnej končatiny z li-

su a progredujúci šokový stav je pacient na mieste zaintubovaný, napojený na UPV, dostáva analgosedáciu, relaxáciu. Pacienta následne privážajú na OAIM vo Vranove nad Topľou.

Ide o pacienta bez záťaže v osob-nej anamnéze. Pri vstupnom objektívnom vyšetrení je pacient medikamentózne tlmený, relaxovaný, na ventilačnej pod-pore, nereagujúci na vonkajšie podnety. Z vitálnych funkcií je pacient hypotenz-ný, tachykardický, saturačne kompen-zovaný, šokový index 115/100=1,15 –> predstavuje hroziaci šok. Status localis ľavej dolnej končatiny – ide o traumatickú amputáciu femuru a prevažnú amputáciu a pomliaždenie svalstva nad kolenom, intrarotáciu predkolenia, svalstvo a kosti sú zmliaždené s pilinami, na stehne na-ložené škrtidlo, bez známok aktívneho krvácania.

Laboratórne je leukogram opa-kovane v norme, pri výrazných krvných stratách pacient anemizuje (Hgb predo-peračne 83 g/l, perioperačne 69 g/l), podávané krvné deriváty – erymasa, ČMP, následne zaznamenaný vzostup hemoglobínu nad 100 g/l. Trombocyty prechodne perioperačne klesajú, ne-skôr dochádza k spontánnej úprave. Biochemické parametre vykazujú mine-rálový dysbalans v zmysle poklesu zák-ladných iónov, miernu hyperbilirubiné-miu (v.s pri rozpade krvných elementov),

hyperglykémiu (v.s pri šokovom stave), hypoproteinémiu s hypoalbuminémiou. Hemokoagulácia svedčí pre začínajúcu koagulopatiu. Vo vnútornom prostredí prítomná RAC, prechádza do RAL.

V rámci predoperačnej prípravy sa dáva dôraz na prevenciu hypovolémie, hypotenzie a hypokoagulácie (hemote-rapia, koloidy). Samotný operačný výkon realizujeme po dezinfekcii operačného poľa. Ranu revidujeme - celé predkolenie je rozsekané a zhmoždené spolu s kos-ťami a kúskami dreva, podobne koleno a distálna tretina stehna, stehnová kosť v distálnej tretine je tiež trieštivo roz-sekaná. Na mediálnej strane stehna je devastácia kože, podkožia a svalstva, na dorzálnej strane stehna je pomliaždenie kože a podkožia až ku gluteálnej ryhe.

Na pretrhnuté a krvácajúce a. fe-moralis superficialis a v. femoralis nakla-dáme opichové ligatúry.

Následne dokončujeme trauma-tickú amputáciu. Uvoľňujeme škrtidlo. Realizujeme hemostázu krvácajúcich ciev ligatúrami, dôkladnú toaletu fyzio-logickým roztokom, betadinom a H2O 2. Z kože, podkožia a svalstva odstraňuje-me množstvo malých tenkých triesok dreva, debridement svalov. Kostný pahýľ skracujeme približne o 5 cm. Operáciu zakončujeme situačnými stehmi svalov nad pahýľom kosti, zavádzame silikónové drény a suturujeme kožu.


16 Kazuistiky

Pooperačne je pacient hospitali-zovaný na oddeleniach s intenzívnou sta-rostlivosťou, kde je analgosedovaný, na UPV, podávame intravenóznu antibiotic-kú terapiu v trojkombinácii Ceftazidim + Metronidazol + Ciprofloxacín na pokrytie anaeróbnej i aeróbnej mikrobiálnej flóry. Podaná aktívna i pasívna imunizácia pro-ti tetanu, antacidá ako prevencia streso-vých ulcerácií horného GITu, prevencia TECH, vitaminoterapia a podporná liečba vo forme infundabíl.

Postupne dochádza k úprave la-boratórnych parametrov, prechodne po- operačne CRP stúpa (prvý pooperačný deň 36mg/l, tretí pooperačný deň 168mg/l, siedmy pooperačný deň 47mg/l). Na druhý pooperačný deň pacientovi vypí-name tlmenie, následne extubácia, oxy-genoterapia podávaná tvárovou maskou. Denne realizujeme preväzy operačnej

rany. Piaty deň po operácii je pacient obehovo stabilizovaný, respiračne sufi-cientný, pri vedomí, afebrilný, s dosta-točnou diurézou a zaťažený stravou per os., ktorú toleruje, vyvedené drény z rany možno extrahovať.

Pacienta v zlepšenom klinickom stave prekladáme na traumatologické oddelenie, kde pokračujeme v nastavenej liečbe, postupne dochádza k úplnej úpra-ve laboratórnych parametrov. Vzhľadom na pocity mravčenia rozširuje neurológ liečbu o antikonvulzíva, v tomto čase nejde o jednoznačné fantómové boles-ti. Pacient začína rehabilitačný proces v zmysle cievnej a dýchacej gymnasti-ky, precvičovania páhyľa po amputá-cii, izometrických cvičení gluteálnych, brušných svalov, svalov HKK a precvi-čovania chôdze pomocou nemeckých barlí. Defekt a plocha v oblasti pahýľa

sa hoja per secundam, plochy postupne granulujú a epitelizujú. Operačná rana je pokojná, stehy sú pevné, in situ. Pacient je prepustený do ambulantnej starost-livosti.

V priebehu ôsmich mesiacov po prepustení z nemocnice realizujeme 15 ambulantných chirurgických kontrol – rana je ošetrovaná špecializovaným krytím na podporu hojenia. Približne po dvoch týždňoch od prepustenia pacienta, teda mesiac po úraze, koža na zadnej strane stehna epitelizuje, pacient chodí pomocou nemeckých barlí, je výrazne mobilne aktívny. Vzhľadom k aktivite pa-cienta, jeho športovému habitu a per-spektíve plnohodnotného pracovného a spoločenského zaradenia, odporúčame privykaciu protézu s otvoreným štvoro-sovým kolenným kĺbom a dynamickým chodidlom.

Traumatické poranenie ľavej dolnej končatiny.


17Kazuistiky

Pacient je dispenzarizovaný na neurologickej a psychiatrickej ambulancii pre už potvrdené fantómové bolesti. Asi pol roka od úrazu je kýpeť ľavého stehna úplne zhojený, po 9 mesiacoch od úrazu pacient chodí s pomocou protetickej ná-hrady ľavej dolnej končatiny, rehabilituje individuálne.

Diskusia S využitím skúseností, získaných

pri starostlivosti o veteránov druhej sve-tovej vojny s amputáciami, Dr. Ernest M. Burgess učil, že amputačná chirur-gia je vlastne rekonštrukčná chirur-gia (4). Amputácia je často vhodnejšou

voľbou ako pokus o záchranu konča-tiny, bez ohľadu na základnú príčinu. Rozhodovanie a výber úrovne amputácie musí byť založené na realistických oča-kávaniach z hľadiska funkčných výsled-kov a musí sa prispôsobiť liečbe chorého, ale aj jedinečným potrebám pacienta (5). Niekedy sa amputácia vykonáva ako život zachraňujúci výkon u pacienta, u kto-rého sa neočakáva, že bude chodiť, ale častejšie sa to robí pre pacienta, ktorý by sa mal vrátiť do plného a aktívneho života (6). Pri zvažovaní amputácie by si mal lekár stanoviť realistické ciele, keď sa rozhoduje medzi záchranou končati-ny alebo amputáciou. Je dôležité chápať

úlohu mäkkých tkanív a kostných štruk-túr pri vytváraní amputačného pahýľa a taktiež chápanie rozloženia hmotnosti tela pri nosení protézy (7).

ZáverMasívne devastačné traumatické

poranenie dolnej končatiny patrí v našich končinách skôr k zriedkavým prípadom poranení. Dôležitá je spolupráca lekárov v odboroch urgentnej medicíny a chirur-gického tímu. Správne ošetrenie ampu-tačného pahýľa a urýchlená stabilizácia pacienta v zmysle zabezpečenia základ-ných vitálnych funkcií je prvým dôleži-tým krokom v celom liečebnom pláne. Súčasné protetické pomôcky umožňujú pacientovi vrátiť sa v určitej miere späť do pracovného procesu a spoločenského života (8,9,10).

Literatúra:1. Busse JW, Jacobs CL, Swiontkowski MF, Bosse MJ, Bhan-dari M, Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. Complex limb salvage or early amputation for severe lower--limb injury: a meta-analysis of observational studies. J Orthop Trauma. 2007;21(1): 70- 76.2. Tomaino M, Bowen V. Reconstructive surgery for lower limb salvage. Canadian Journal of Surgery.1995; 38(3):221-228.3. Hlinková E, Nemcová J. a kol. Multimediálna e-učebnica Ošetrovateľské postupy v špeciálnej chirurgii [online]. Uni-verzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, 2015. Dostupné na internete: http://oschir.jfmed.uniba.sk/. ISBN 978-80-89544-72-1. 4. Pinzur MS, Gottschalk F, Pinto MA, et al. Controversies in lower extremity amputation. Journal Instructional course lec-tures , 208;57:663—672.5. Brown BJ, Crone CG, Attinger CE. Amputation in the diabetic to maximize function. Semin Vasc Surg. 2012;25(2):115-121. doi:10.1053/j.semvascsurg.2012.04.003. PMID: 22817862.6. Sansosti LE, Crowell A, Choi ET, Meyr AJ. Rate of and Factors Associated with Ambulation After Unilateral Major Lower-Limb Amputation at an Urban US Tertiary-Care Hos-pital with a Multidisciplinary Limb Salvage Team. J Am Po-diatr Med Assoc. 2017;107(5): 355-364. doi:10.7547/16-073. PMID: 29077505.7. Tomaino MM. Lower limb salvage: microvascular recon-struction of post-traumatic soft tissue and skeletal defects. Orthopedics. 1995;18(7): 665-672. 8. Veselý J. Replantace a revaskularizace končetin. In: Po-korný V, et al. Traumatologie. Praha: Triton, 2002: 52–53. 9. Barinka L, Nemec A, Veselý J. Problematika mikrochirurgic-kých replantací. Rozhl. chir. 1988; 67: 330–337. 10. Barinka L, Nemec A, Veselý J, et al. Replantace traumatic-ky amputovaných částí končetin – indikace a nomenklatura. Rozhl. chir. 1990; 69: 407–417.

Pahýľ ľavej dolnej končatiny po zhojení.

Protetická náhrada ľavej dolnej končatiny.

MUDr. Daniel Hazay Oddelenie všeobecnej a úrazovej chirurgie Vranovská nemocnica a.s., M.R. Štefánika 187/177B, 09301 Vranov nad Topľou [email protected]


18 Firemná informácia

Moderné postupy v terapii defektov predkolenia žilového pôvodu

MUDr. Ivana Hrtánková, MUDr. Leóna VraníkováKožné oddelenie, Nemocnica s poliklinikou Považská Bystrica

Defekt predkolenia je časté ocho-renie, ktoré postihuje približne 1 % populácie v rozvinutých krajinách a in-cidencia narastá s vekom. Defekty pred-kolenia predstavujú významný socioe-konomický problém, pretože majú ne-gatívny vplyv na kvalitu života pacienta a ich liečba je často finančne náročná. Etiologicky ich rozdeľujeme na defek-ty na podklade chronickej venóznej insuficiencie, obliterujúcej ateroskle-rózy dolných končatín, neuropatické a neuroischemické defekty, zmiešané defekty, dekubity, defekty po gangre-nóznom eryzipeli, pri panikulitíde, os-teomyelitíde, pri polycytémia vera, pri nádorových ochoreniach, pyoderma gangrenosum, v dôsledku hypertenzie (Martorellov ulkus) a ďalšie. Najčastejšie vznikajú na podklade chronickej venóz-nej insuficiencie a predstavujú viac ako dve tretiny všetkých defektov predko-lení (1).

Patogenéza vzniku venóznych defektov predkolení najčastejšie spočí-va v nesprávnej funkcii chlopní medzi povrchovým a hlbokým žilovým systé-mom. Tým dochádza k retrográdnemu toku, následkom čoho vzniká venózna hypertenzia, ktorá vedie k prestupu te-kutiny z rozšírených ciev do okolitých tkanív. Ďalším faktorom prispievajúcim k vzniku defektu žilového pôvodu patrí nedostatočná funkcia svalovej pumpy, napríklad pri imobilite, artróze talo-krurálneho kĺbu, neuromuskulárnych ochoreniach a iných. Nesprávne fun-govanie svalovej pumpy vedie k stáze krvi a zvýšeniu tlaku vo vénach. Z di-latovaných ciev prestupuje fibrino-gén, ktorý spôsobuje formovanie tzv. fibrínovej zátky okolo kapilár. Okrem toho stáza krvi v dilatovaných vénach spôsobuje lokálnu ischémiu, ktorá vedie k trvalým zmenám, k prestavbe tkaniva (lipodermatoskleróza, atrophie blanche) a následne k vzniku ulcerácie (1).

PrevenciaV prevencii vzniku defektu pred-

kolenia je nutné pacienta s chronic-kou venóznou insuficienciou edukovať o prínose zníženia telesnej hmotnosti, ukončení fajčenia a potrebe fyzickej akti-vity pre správnu funkciu svalovej pumpy. Pacient by mal byť poučený aj o nevhod-nosti dlhých kúpeľov v teplej vode, dlhom státí, vyhýbaní sa zraneniam, ktoré sú spôsobené napríklad rohmi postele, hra-nami nákupného vozíka alebo pedálmi bicykla. Je vhodné pacientovi odporučiť prípravok na ošetrovanie kože pri nosení kompresie.

Významné faktory v hojení chronických defektov

DebridementOdstránenie fibrínového povlaku

z rany, tzv. debridement, slúži na odstrá-nenie kontaminovaného a odumretého tkaniva a zároveň mení chronickú ranu na akútnu, čím zabezpečí progresiu ho-jenia rany cez jej prirodzené štádiá.

Kompresívna�terapiaNaloženie krátkoťažnej bandáže

na predkolenia, prípadne použitie kom-presívnych podkolienok je neoddeliteľ-nou súčasťou správneho terapeutického postupu v hojení chronických rán žilo-vého pôvodu. Kompresívne podkolienky sú vhodnejšie v prevencii vzniku defektu ako v samotnej liečbe. Zjednodušene po-vedané, kompresívnou terapiou vytvore-ný externý tlak na predkolenia pomáha svalovej pumpe a redukuje opuch, čím sa zlepšuje aj perfúzia tkanív. Kompresívna terapia je určená pre pacientov, u kto-rých je príčinou vzniku defektov chro-nická venózna insuficiencia a majú do-statočné arteriálne zásobenie dolných končatín s indexom ABI nad 0,8 (ankle--brachial pressure index/členkovo-ra-menný index).

Vlhká terapia ako moderný prístup v hojení chronických ránVlhká terapia je založená na po-

znatku, že epiteliálnym bunkám je nutné zabezpečiť vlhké prostredie na ďalšiu tvorbu epitelu z okrajov rany do cen-tra. Pri epitelizácii „suchej rany“ bun-ky uvoľňujú väčšie množstvo proteáz, ktoré hojenie spomaľujú. Vlhká terapia je v porovnaní so suchým hojením ra-ny rýchlejšia (2).

Výhodami vlhkej terapie v po-rovnaní s klasickou terapiou (tink-túry, krémy, masti, pasty) sú jedno-duchšia aplikácia, použitie menšieho množstva materiálu na sekundárne krytie, redukcia rizika alergických reakcií – absencia alergénov obsiah-nutých v prípravkoch klasickej te-rapie, ako sú peru balzam, lanolín, neomycín atď.

Typy krytí v terapii defektu predkolenia

Hydrokoloidné�krytieHydrokoloidy (Hydrocoll) pred-

stavujú semipermeabilné lepivé kry-tia, ktoré pri kontakte s ranou a jej exsudátom vytvárajú gél, čo uľahčuje debridement a chráni pred mikroor-ganizmami. Použitie hydrokoloidného krytia je indikované v terapii plytkých, neinfikovaných defektov s nízkou se-cernáciou. Gél na rane zabezpečuje vlhké prostredie potrebné na proces hojenia. Rovnako ako pri alginátových krytiach, pri hydrokoloidoch hro-zí macerácia okolitej kože. Pri voľbe tohto typu krytia je nutné pacienta obzvlášť poučiť o technike ošetrova-nia, pretože ak sa na rane hydrokoloid nachádza krátko a nedošlo k vytvore-niu gélu, mohlo by pri jeho odstraňo-vaní dôjsť k porušeniu epitelizujúceho tkaniva (3).


19Firemná informácia

Hydrogélové�krytieHydrogélové krytia (Hydrosorb

Gel) sú hydrofilné polymérové krytia, ktoré v rane udržujú vlhké prostredie. Sú indikované na rany s nekrotickým po-vlakom, infikované rany, ale aj na čisté rany, pri ktorých urýchľujú epitelizáciu. Na trhu sú dostupné adhezívne a nead-hezívne prípravky, ktorých výber závisí od hĺbky rany. Po aplikácii chladia, čím pôsobia mierne analgeticky, vďaka čomu sú pacientom dobre tolerované (4).

Alginátové�krytieAlginátové krytia (Sorbalgon),

predstavujú polysacharidy s obsahom kyseliny algínovej extrahované z mor-ských rias. Sú vhodné v liečbe výrazne secernujúcich, hlbokých a infikovaných rán a pre svoje hemostatické vlastnosti aj v terapii krvácajúcich defektov – kal-ciumalgináty. Štruktúrou sa podobajú na vatu, ktorá sa po aplikovaní na ranu mení na gél, pričom dochádza k výmene sodíka a vápnika medzi krytím a ranou. Vytvárajú vlhké prostredie ideálne na hojenie rany (5). V prevencii macerácie okolitej kože je pri použití alginátového krytia nutné dbať na ošetrenie okolia rany (obrázky 1 a 2).

Penové�krytiePenové krytia (Permafoam,

HydroTac) predstavujú polyuretánové peny, ktoré sa vo veľkej miere použí-vajú v liečbe chronických rán. Vďaka svojim vlastnostiam sú často označo-

vané ako „ideálne krytie“. Vonkajšia časť je zvyčajne upravená semiper-meabilnou vrstvou, čím umožňuje v rane udržať vlhké prostredie. Pena absorbuje exsudát z rany a chráni ju pred pôsobením mikroorganizmov. Obzvlášť vhodné sú na terapiu gra-nulujúcich defektov so strednou se-cernáciou. Ich použitie nie je vhodné u rán krytých escharou. V závislosti od množstva exsudátu je možné ich na rane ponechať viac ako jeden deň, čo predstavuje pri chronických ranách ekonomický prínos (6).

Superabsorpčné polyakrylátové krytieŠpeciá lne polyakr ylátové

krytia (napr. HydroClean advance a HydroClean Cavity) sa považujú za su-perabsorbenty, nazývajú sa aj hydroak-tívne krytia. Ich mechanizmus účinku je nasledovný: aktivované sú Ringerovým roztokom, ktorý následne do rany prie-bežne uvoľňujú, a keďže polyakrylátové jadro vankúšika má vyššiu afinitu k po-vlaku rany než k roztoku, resorbuje ex-sudát z defektu, ktorý späť do rany už nepustí. Tieto krytia optimalizujú vlhké prostredie v rane a zabezpečujú auto-lytický debridement, podporujú formá-ciu granulačného tkaniva a urýchľujú epitelizáciu. Sú preto vhodné v terapii defektov povlečených fibrínovým po-vlakom, nekrózou, na secernujúce, za-páchajúce a taktiež aj na infikované rany (obrázky 3 a 4) (7).

Sekundárne�krytiaV prípade výrazne secernu-

júcich rán je niekedy nutné použitie sekundárneho superabsorpčného krytia (napr. Zetuvit), ktoré absorbuje exsudát a následne sa mení na gél, ktorý zostáva v centre superabsorbentu, vďaka čomu chráni okolitú kožu pred maceráciou a pacientovi prináša komfort (8).

ZáverDefekty predkolenia sú časté

ochorenie, ktoré predstavuje významný socioekonomický problém, majú nega-tívny vplyv na kvalitu života pacienta a ich liečba je finančne náročná a zdĺ-havá. Najčastejšie vznikajú na podklade

Obrázok 1. Rana pred terapiou Obrázok 2. Rana po troch týždňoch terapie Sorbalgonom

Obrázok 3. Rana pred terapiou

Obrázok 4. Rana po terapii HydroCleanom


20 Firemná informácia

chronickej venóznej insuficiencie. Je po-trebné vyzdvihnúť prevenciu ich vzniku, ktorá je možná a nutná práve v prípade chronickej venóznej insuficiencie. Táto prevencia spočíva v dennom nosení kompresívnych podkolienok, prípadne krátkoťažnej bandáže predkolení, bez ktorej sa nezaobídeme ani v prípade, že defekt už vznikol. V ostatných rokoch je na základe najnovších poznatkov pre-ferovaná vlhká terapia ako štandard liečby chronických defektov. Na trhu sú v súčasnosti dostupné rôzne druhy mo-derných vlhkých krytí, výber ktorých sa riadi podľa konkrétneho defektu, jeho

rozsahu, secernácie, povlaku a hĺbky a v neposlednom rade skúseností lekára.

Tento článok vznikol za pomoci spoločnosti HARTMANN-RICO, spol. s r. o.

Literatúra1. Vinayak Agale S. Chronic Leg Ulcers: Epidemiology, Ae-tiopathogenesis, and Management. 2013; Article ID 4136042. Fortner P. Burn Care Update, An Issue of Perioperative Nur-sing Clinics - E-Book. 2012; 73. Robinson J. Hanke C. et al. Surgery of the Skin E-Book: Pro-cedural Dermatology. 2010; 118 4. Baranoski S. Ayello E. Wound Care Essentials, Practice Principles. Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 2008; 147- 148

5. Sussman C. Bates-Jensen B. Wound Care. A Collaborati-ve Practice Manual for Health Professionals. Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 2007; 254-260.6. Thomas S. Surgical Dressings and Wound Management, Medetec publications. 20107. Rajendran S. Advanced Textiles for Wound Care 2nd Edi-tion, Woodhead Publishing. 2018; 1148. Hess C. Clinical Guide to Skin and Wound Care. Lippincott Williams & Wilkins. 2012; 23

MUDr. Ivana Hrtánková Kožné oddelenie, NsP Považská Bystrica Nemocničná 986, 017 01 Považská Bystrica [email protected]

Jednoduché a

účinné [1–5]

Hydroresponzívna liečbarán len v dvoch krokoch

HydroTerapia

Využite výhody používania HydroTerapie terazJednoduché: HydroTerapia zabezpečuje úspešnú liečbu rán iba v dvoch krokoch.

HydroClean®advance a HydroTac® na všetky fázy hojenia rán.Účinné: Na liečbu väčšiny chronických a akútnych rán [1–5]

HydroTherapyE� cacy. And Simplicity.

[1] Atkin, L. and Ousey, K. (2016). Wound bed preparation: A novel approach using HydroTherapy. British Journal of Community Nursing 21 (Supplt. 12), pp. S23-S28. [2] Ousey, K. et al. (2016). Hydro-Responsive Wound Dressings simplify T.I.M.E. wound management framework. British Journal of Community Nursing 21 (Supplt. 12), pp. S39-S49. [3] Spruce, P. et al. (2016). Introducing HydroClean® plus for wound-bed preparation: a case series. Wounds International 7(1), pp. 26-32. [4] Ousey, K. et al. (2016). HydroClean® plus: a new perspective to wound cleansing and debridement. Wounds UK 12(1), pp. 94-104. [5] Ousey, K. et al. (2016). HydroTherapy Made Easy. Wounds UK 12(4).

hydrotherapy.info/sk


22 Kazuistiky

Význam spolupráce chirurga a intervenčného rádiológa v manažmente hematologicky kompromitovaného, komorbidného a akútne krvácajúceho pacienta

MUDr. Pavol Mazalán, MPH1, doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.1, MUDr. Regina Muranská1, MUDr. Miroslav Malík, PhD.2, MUDr. Magdaléna Mižičková2

1II. chirurgická klinika LF UK a UNB 2Rádiologická klinika LFUK UNB a SZU Bratislava

Vnútorné krvácanie patrí medzi vážne náhle príhody. Musí byť rýchlo diagnostikované a následne adekvátne liečené. Na II. chirurgickej klinike Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a UN Bratislava sa pri identifikácii zdroja krvácania a jeho ošetrení uplatňuje spolupráca chirurga, gastroenterológa, rádiológa a intervenčného rádiológa. Úvod práce je zameraný na definíciu, rozdelenie a náplň odboru intervenčná rádiológia. Samotná publikácia je zameraná na kazuistiku dvoch akútne krvácajúcich, hematologicky kompromitovaných a komorbidných pacientov, ktorí boli urgentne prijatí na chirurgickú kliniku. Pacienti boli riešení v spolupráci s Rádiologickou klinikou LF UK UNB a SZU.Záverom autori podotýkajú, že spolupráca chirurga a intervenčného rádiológa má výrazný prínos v liečbe akútne krvácajúceho pacienta.

Kľúčové slová: intervenčná rádiológia, embolizácia, chirurgia

Importance of cooperation between surgeon and interventional radiologist in the management of haematologically compromised, co-morbid and acute bleeding patients

Internal bleeding belongs to serious incidents of the patients that have to be urgently diagnosed and proper medical treatment received. At the 2nd Surgical clinic of the Faculty of Medicine of the Commenius University and the University hospital Bratislava to identify the source of bleeding and its subsequent treatment the cooperation of the surgeon, gastroenterologist, radiologist and intervention radiolo-gist is applied. The introduction of the work is focused on the definition, division and content of the field of the intervention radiology. The work present case reports of two acutely bleeding, haematology compromised and comorbid patients hospitalized in emergency at department of surgery. These patients were treated in cooperation with the Radiology clinic of the Faculty of Medicine of the Commenius University and University Hospital and Slovak medical university. In summary the authors want to underline that the cooperation of the surgeon, gastroenterologist and intervention radiologist has significant added value for the medical treatment of acutely bleeding patient.

Key words: interventional radiology, embolisation, surgery

Slov. chir., 2019;16(1):22-25

ÚvodIntervenčná rádiológia je medi-

cínsky odbor, ktorého náplňou sú výko-ny s minimálnym zásahom do integrity pacienta a nahrádzajú alebo redukujú počet operácií. Intervenčné rádiologické metódy sa delia na vaskulárne (PTA, im-plantácia stentov a stent-graftov, TIPS, embolizácia, trombolýza) a nevaskulárne (napr. PTC, PTD, perkutánna gastrostó-mia, punkcie a drenáže). Tieto výkony prebiehajú pod kontrolou zobrazovacích metód (DSA, skiaskopia, USG, CT, MR). Sú spojené s nižším rizikom komplikácií a podľa literárnych prameňov aj so skrá-tením hospitalizácie. Sú teda aj ekono-micky výhodnejšie (1).

Vnútorné krvácanie je vážny stav, ktorý musí byť rýchlo diagnostikovaný

a následne adekvátne liečený. Pri ne-správnom diagnostickom a liečebnom algoritme môže mať vnútorné krvácanie fatálny priebeh. Pacienti s podozrením na vnútorné krvácanie sú zvyčajne hos-pitalizovaní na chirurgických oddele-niach. Úlohou chirurga je rýchla diag-nostika a liečba, ktorej cieľom je zastaviť krvácanie. Rozmach klinických disciplín v poslednej dobe umožnil, že krvácanie, ktoré bolo predtým chirurgicky, prí-padne endoskopicky ťažko riešiteľné, je v súčasnosti liečiteľné metódami intervenčnej rádiológie (6).

Na II. chirurgickej klinike Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a UN Bratislava sa pri identifikácii zdroja krvácania a jeho následnom ošetrení vo všeobecnosti uplatňuje spolupráca chi-

rurga, gastroenterológa (najmä pri krvá-caniach z dutej trubice GIT), rádiológa a intervenčného rádiológa (2, 3). V tejto publikácii autori predkladajú kazuistiky dvoch pacientov, liečených pre akútne vnútorne krvácanie.

Kazuistika I.Na JIS chirurgickej kliniky

bol akútne prijatý 56-ročný pacient s diagnózou retroperitoneálneho hema-tómu vpravo, hematómu m. psoas vpravo a m. rectus abdominis vpravo. Pacient bol privezený na OUM pre stupňujúce sa bolesti v pravej ingvinálnej a lumbál-nej oblasti, s hmatnou fluktuujúcou re-zistenciou priemeru 15 cm a poklesom hemoglobínu (Hb) zo 116 na 80 g/l oproti poslednej kontrole.


23Kazuistiky

Pri prijatí bolo urobené CT vyšet-renie s nálezom rozsiahleho hematómu m. psoas vpravo veľkosti 110 x 80 x 250 mm, v okolitom retroperitoneu, v pra-vom m. rectus abdominis a známkami aktívneho krvácania dorzolaterálne od m. psoas l. dx. Jednalo sa o komorbidné-ho a hematologicky kompromitovaného pacienta. V anamnéze sme zistili, že je zaradený do chronického dialyzačného programu pre dnavú nefropatiu. Pacient bol po plastike mitrálnej chlopne pre zá-važnú mitrálnu regurgitáciu po prekona-nej infekčnej endokarditíde. Vo februári 2011 bol hospitalizovaný pre retrope-

ritoneálne krvácanie, subkapsulárny hematóm ľavej obličky a intraperitone-álne krvácanie (hemoragický dialyzát). V marci 2011 bol rehospitalizovaný pre masívnu makroskopickú hematúriu pri krvácaní do dutého systému ľavej obličky. Tento stav sa podarilo vyriešiť embolizá-ciou ľavej renálnej artérie. V liečbe mal pacient Anopyrin a Clexane 0,8 ml s. c. v deň hemodialýzy a 0, 6 ml s. c. mimo nej. Laboratórne parametre pri prijatí: kreatinín 1088, CRP 29, Hb 80 g/l, Quick 67%. V deň prijatia sme u pacienta urobili interné, hematologické a anestéziologic-ké predoperačné vyšetrenie.

Nasledujúci deň bol pacient pre-vezený na Rádiologickú kliniku LF UK za účelom rádiologického intervenčného výkonu. Pri DSA sa extravazát nezobrazil, selektívne boli katetrizované lumbálne tepny. Tie boli komprimované a bola spo-malená ich opacifikácia. Lumbálna tepna L2, ako pravdepodobný zdroj krváca-nia, bola v proximálnej tretine uzavretá (komprimovaná veľkým hematómom), diferenciálne dg. – spastická. Plnenie periférie lumbálnej tepny L2 z kolaterál

lumbálnej tepny L3. Intervenčný rádiológ necielene embolizoval povodie lumbál-nej tepny L3. Po výkone bola realizova-ná kontrolná sonografia s priaznivým nálezom v zmysle regresie hematómov. Pacient bol prepustený v stabilizovanom stave na 10. deň od prijatia do nemocnice. 18. deň od prijatia mal pacient kontrolné CT vyšetrenie s popisovanou regresiou hematómov, pri ambulantnej kontrole bol bez ťažkostí.

Kazuistika IINa OUM (Oddelenie urgentnej

medicíny) priviezli 83-ročnú pacientku pre bolesti v pravom hypogastriu. Pri prijatí udávala, že jej v priebehu posled-nej noci narastala rezistencia v podko-ží, úraz negovala. Pri USG vyšetrení bol popísaný hematóm v oblasti m. rectus abdominis l. dx. Pri CT popísaný hema-tóm m. rectus abd. l. dx. 58x75x155 mm a únik kontrastnej látky z vetvičiek a. epigastrica inf. l. dx. V anamnéze: st. p. anuloplastike mitrálnej chlopne, st. p. anuloplastike trikuspidálnej chlopne, st.

Obrázok 1. CT v deň prijatia – hematóm m. psoas vpravo 110x80x250 mm, v okolitom retro-peritoneu a v pravom m rectus abdominis

Obrázok 2. CT (arteriálna fáza) Obrázok 3. CT pred výkonom, šípka ukazuje na extravazát

Obrázok 7. Kontrolné CT 18. deň od prijatia s regresiou hematómov

Obrázok 5. Lumbálna artéria L3 s kolateralizá-ciou oklúzie lumbálnej artérie L2 Obrázok 6. Na porovnanie CT sken pred embo-

lizáciou

Obrázok 4. Nález komprimovanej lumbálnej artérie (L2) – s minimálnym plnením jej periférie


24 Kazuistiky

p. EKV (elektrokardioverzii) pre flutter predsiení, diabetes mellitus II. typ inzulín dependentný, chronická obličková cho-roba 3 št. K/DOQI. Bola na duálnej antia-gregačnej liečbe: Anopyrín 100 mg 1-0-0, Trombex 75 mg 1-0-0. Laboratórne vý-sledky pri prijatí: Hb 115 g/l, Quick 116%, fibrinogén 3,38, CRP 0, 95.

V deň prijatia na Rádiologickej klinike UNB realizovaná necielená em-bolizácia a. epigastrica inferior. Pri predošlom CT vyšetrení bol zazname-naný extravazát, ale pri DSA (digitál-nej substrakčnej angiografii) sa extra-vazát nezobrazil. Následne po výkone intervenčného rádiológa bola ordino-vaná hemostyptická liečba a konzulto-vaný kardiológ ohľadom ďalšej liečby. Opakovane robené USG vyšetrenie za účelom posúdenia dynamiky hematómu v m. rectus abdominis l. dx. Kontrolné

CT vyšetrenie bolo bez známok „lea-ku“ kontrastnej látky v arteriálnej fáze. Pacientka bola prepustená 11. deň od prijatia. Ambulantná USG kontrola: parciálne organizovaný hematóm, bez detekcie vaskularizácie v USG obraze. Laboratórne parametre po prepustení: Hb 101 g/l, Quick 114 %, fibrinogén 4,6.

DiskusiaIntervenčné rádiologické metó-

dy pri vážnom vnútornom chirurgicky ťažko zvládnuteľnom krvácaní eliminujú alebo prinajmenšom redukujú operácie, ktorých efekt z hľadiska zastavenia krvá-cania býva neistý. Tento druh krvácania stavia chirurga do mimoriadne ťažkej situácie. Preto sa v takýchto prípadoch v súčasnosti oprávnene stále viac a viac využívajú techniky intervenčnej rádio-lógie (4).

Za zakladateľa ,,cievnej intervenč-nej rádiológie“ sa považuje prof. Charles Dotter, ktorý urobil 16. januára 1964 prvú perkutánnu transluminálnu rekanalizá-ciu. Išlo o 82-ročnú pacientku s kritickou končatinovou ischémiou, ktorá vznik-la ako dôsledok významnej stenózy a. femoralis superficialis. Pacientka mala úporné bolesti s prejavmi ischemickej

gangrény. Prvotne jej odporučili vysokú amputáciu. Vďaka úspešnej rádiologickej intervencii sa končatinu napokon poda-rilo zachrániť (2).

Angiografia si vydobyla svoje miesto ako miniinvazívna diagnostická a liečebná metóda pri diagnostike a lieč-be akútneho vnútorného krvácania od šesťdesiatych rokov 20. storočia. Od 80. rokov minulého storočia sa angiografia, ako diagnostická metóda krvácania GIT, dostáva na druhé miesto po endoskopii. Stále viac sa využíva ako embolizačná technika pri liečbe chirurgicky ťažko zvládnuteľného krvácania. Pri emboli-zácii selektívne zavedeným katétrom je možné embolizačným materiálom buď priamo okludovať krvácajúcu tepnu alebo prerušiť v krvácajúcej cieve pulzatilný tok a tak navodiť trombózu v mieste kr-vácania (4, 6).

V Univerzitnej nemocnici Bratislava sa metódy intervenčnej rá-diológie vykonávajú na Rádiologickej klinike LFUK, SZU a UNB v nemocnici Staré mesto na Mickiewiczovej ulici. Tu sa ročne urobí 10 – 15 embolizácií krvá-cania v oblasti brucha, retroperitonea, resp. muskuloskeletu. Z oblasti brucha sú to najmä krvácania z divertikulov hrubého čreva, inoperabilných tumorov,

Obrázok 12. Po necielenej embolizácii – difúzne redukovaný prietok v povodí a. epigastrica inf.

Obrázok 13. Kontrolné USG po prepustení – výrazná redukcia hematómu

Obrázok 8. CTA pred embolizáciou (sagitálna rovina)

Obrázok 9. CTA pred embolizáciou (transver-zálna rovina)

Obrázok 10. AG po “cross over“ zavedení katétra do AIE l. dx.

Obrázok 11. Superselektívna AG z mikrokatétra do a. epigastrica inf. - bez nálezu extravazátu


25Kazuistiky

angiodysplázií, AV malformácií, pseudoa-neuryziem a aneuryziem splanchnických tepien (2, 5).

ZáverSpolupráca chirurga a inter-

venčného rádiológa má výrazný prí-nos v diagnostike a liečbe hematolo-gicky kompromitovaného, komorbid-ného a akútne krvácajúceho pacienta. Intervenčné rádiologické metódy v niektorých prípadoch dokážu nahradiť chirurgické výkony, resp. sú jedinou možnou alternatívou liečby. Intervenčná rádiológia je dynamicky sa rozvíjajúci odbor, zasahujúci prakticky do všetkých medicínskych odborov. Pri indikácii me-tód intervenčnej rádiológie je potreb-ná spolupráca intervenčného rádiológa s klinikom daného odboru, najčastejšie s chirurgom, ale aj gastroenterológom.

Záverom chceme podotknúť, že pre optimálnu interdisciplinárnu spolu-prácu pri diagnostike a liečbe závažných vnútorných krvácaní je optimálne, ak sú všetky pracoviská, participujúce na liečbe takto postihnutého pacienta, sú-stredené „pod jednou strechou.“

Literatúra1. Biebl M, Oldenburg A,Paz-Fumagalli R, McKinney JM, Ha-kaim AG. Surgical and Interventional VisceralRevasculariza-tion for the Treatment of Chronic Mesenteric Ischemia- When to Prefer Which. In: World Journal of Surgery. 2007; 31: 562-568s. ISSN: 0364-2313(Print), 1432-2323(Online)2. Bilický J,a kol. Radiológia- Špeciálna časť VI. Intervenčná radiológia. Vyd. SAV 2012, s. 148. ISBN 978-80-224-1249-0.3. Mičulík L,Sekáč J, Koudelka P,Prochotský A. Kompliká-cie antikoagulačnej terapie u chirurgického pacienta. In: Slo-venská chirurgia, Slovak Surgery S1/2017; 33-34s, odborný program a abstrakty. 4. 71. Chirurgický deň Kostlivého a XXI. Kongres Slovenskej lekárskej spoločnosti.1.december 2017, Bratislava. Hlavná téma- Komplikácie v chirurgii, Univerzita Komenského v Bra-tislave LF, I. chir. klin. LFUK a UNB, Slovenská lekárska spo-

ločnosť,Slovenská chirurgická spoločnosť. 2017; 14: 40s. ISSN 1339-8202.4. Oliver M, Dinh M, Curtis MK, Paschkewitz R, Rigby O, Ba-logh ZJ. Trends in Procedures at Major Trauma Centres in New South Wales, Australia. An Analysis of State-Wide Trau-ma Data. In: World Journal of Surgery, 2017; 41:2000-2005s.ISSN: 0364-2313(Print), 1432-2323(Online).5.Prochotský A, Gombošová L, Radoňak J. Divertikulo-vá choroba hrubého čreva- „chirurgické guidelines“ liečby komplikovanej divertikulitídy a jej následkov.In Slovenská chirurgia.2017;14(1):6-12. ISSN 1339-4139(online), ISSN 1336-5975(tlačené vydanie).6. Voboril Z, Krajina A, Lojík M, Raupach J,Voboril R, Jandík P. Spolupráce chirurga a intervenčního radiologa pri vnitrních. In: Rozhledy v chirurgii. 2004; 83 (8):360-364. Vydáva česká lekárska spoločnosť J.E. Purkyne. ISSN 0035-9351, On-line ISSN1805-4579.

MUDr. Pavol Mazalán II. chirurgická klinika LF UK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda tel: +421908399485 [email protected]

knižná edícia

Karcinóm penisu patrí medzi zriedkavé malígne ochorenia urogenitálneho systému. Cieľom autorov bolo zhrnúť súčasné poznatky o ochorení a stratégii manažmentu karci-nómu penisu so zámerom upozorniť na nové možnosti v diagnostike, ako aj v terapii tohto zhubného ochorenia. Kniha je rozdelená do 12 kapitol s bohatou ilustráciou a s početnými aktuálnymi tabuľkami a prehľadnými schémami využiteľnými v bežnej klinickej praxi.

V slovenskej medicínskej literatúre doteraz chýbalo knižné spracovanie tejto proble-matiky. Publikácia je určená nielen urológom, ale aj lekárom iných medicínskych profesií (onkológom, chirurgom, praktickým lekárom, dermatológom, psychológom, sexuológom, rádioterapeutom, fyzioterapeutom).

Autori:Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD.MUDr. Bela Mriňáková, PhD., MPH, MHAProf. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc.Doc. RNDr. PhDr. Martina Ondrušová, PhD., MPHMUDr. Monika Švantnerová

Recenzenti:Dr. H. c. prof. MUDr. Ján Breza, DrSc., MPH, MHA Doc. MUDr. Juraj Fillo, PhD., MPH

Vydavateľ:Vydavateľstvo SOLEN, s. r. o., Ambrova 5, 831 01 Bratislava

Jozef Marenčák a kol.

Karcinóm penisu

Pripravujeme

k iž á dí i

Karcinóm penisu

Jozef Marenčák a kol.

Marencak_KARCI_uputavka_kniha_A5s.indd 1 12.3.2019 10:36:57


26 Kazuistiky

Raritná migrácia Kirschnerovho drôtu po osteosyntéze zlomeniny proximálneho humeru

MUDr. Róbert Čellár, PhD., MPH, MUDr. Matúš Bereš, doc. MUDr. Marek Lacko, PhD.Klinika ortopédie a traumatológie pohybového ústrojenstva LF UPJŠ a UN LP Košice

V minulosti bola perkutánna osteosyntéza Kirschnerovým drôtom zlomenín proximálneho humeru najčastejšie používaným typom ope-račného riešenia v tejto oblasti. Napriek zavedeniu modernejších metód zostáva na niektorých pracoviskách stále populárna a často používaná vzhľadom k svojej jednoduchosti, rýchlosti prevedenia a finančnej nenáročnosti. Dôležitým aspektom je aj trochu skeptický postoj na týchto pracoviskách k operačnému riešeniu zlomenín proximálneho humeru, hlavne u geriatrických pacientov. V našej kazuistike prezentujeme prípad 69-ročnej pacientky, ktorá bola ošetrená pre zlomeninu proximálneho humeru perkutánnou osteosyntézou drôtmi. V krátkom období po operácii došlo k migrácii drôtu cez hrudník do krčnej oblasti s ohrozením dôležitých anatomických štruktúr. Našťastie nedošlo k ich žiadnemu poškodeniu a negatívnym následkom tejto komplikácie.

Kľúčové slová: migrácia Kirschnerového drôtu, osteosyntéza zlomeniny proximálneho humeru

Rare migration of Kirschner wire after osteosynthesis of proximal humeral fracture

The percutaneus osteosynthesis with Kirschner wires in the treatment of proximal humeral fractures was most common type of opera-tion in this region. Despite of introduction of more modern metods it is still popular on several departments and often used due to its simplicity, fast realisation and inexpensiveness. The sceptical view of the operative treatment of proximal humeral fracture, especially in group of geriatric patients. In our case report we present 69 years old woman, who was treated due to proximal humeral fracture by percutaneus osteosynthesis with two wires. In short time after surgery appears migration of one wire throught the chest into the throat with jeopardising of important anatomical structures. Fortunately there was no damaging of them and no negative sequel of this complication.

Keywords: Kirschner wire migration, osteosynthesis of proximal humeral fracture

Slov. chir., 2019;16(1):26-28

ÚvodZlomeniny proximálneho hu-

meru u geriatrických pacientov patria medzi časté tzv. „fragility fractures“. Aj keď nastal výrazný rozvoj v operačnom riešení týchto typov zlomenín, v prípa-de geriatrických pacientov je optimálna liečba stále diskutovanou otázkou. V nie-ktorých prípadoch sa stretávame aj v súčasnosti s minimalistickým prístupom a osteosyntézou zlomeniny jednoduchou perkutánnou osteosyntézou viacerými Kirschnerovými drôtmi a následnou fi-xáciou končatiny v ortéze. Napriek jed-noduchosti tohto typu osteosyntézy sa môžu pri ich použití vyskytnúť aj závaž-né komplikácie, ktoré vzniknú v dôsled-ku síce vzácnej, ale možnej nežiaducej migrácie drôtu, niekedy aj do dôležitých štruktúr.

KazuistikaV našom prípade ide o ženu, kto-

rá mala v čase operácie 69 rokov. Pri páde doma v sprche utrpela zlomeni-nu proximálneho humeru vľavo – typu 11B1.1 podľa AO (Arbeitsgemeinschaft für

Osteosynthesefragen) klasifikácie (obrá-zok 1). Po úraze bola prevedená zatvorená repozícia v celkovej anestézii a perkután-na osteosyntéza dvoma Kirschnerovými drôtmi. Použité boli drôty so závitom. Operácia a včasný pooperačný priebeh boli bez komplikácií. Ľavá horná končati-na bola fixovaná v ortéze. Pri ambulant-nej kontrole bola realizovaná RTG snímka ramenného kĺbu s atypickým obrazom, kde na AP projekcii sa zobrazil jeden drôt

a v transtorakálnej projekcii dva drôty (obrázok 2). Vzhľadom k nálezu na týchto snímkach bola doplnená predo-zadná projekcia so zachytením krčnej oblasti a hrudníka (obrázok 3). Na snímke je vi-diteľná migrácia drôtu do krčnej oblasti. Subjektívne pacientka nepociťovala žiad-ne ťažkosti. Našťastie, migrácia drôtu prebehla bez ťažkostí a drôt bol extraho-vaný v oblasti hmatného konca na pravej strane krku za priebehom m.sternoclei-

Obrázok 1. Poúrazové RTG snímky zlomeniny proximálneho humeru u 69- ročnej pacientky.


27Kazuistiky

domastoideus. Napriek riziku poško-denia dôležitých štruktúr krku nedošlo k žiadnym ťažkostiam a komplikáciám. Definitívne zhojenie zlomeniny nastalo v nie ideálnom postavení (obrázok 4).

DiskusiaV minulosti boli Kirschnerove

drôty často používané v osteosyntéze zlomenín proximálneho humeru. Ich obľúbenosť spočívala predovšetkým v jednoduchosti a rýchlosti operačné-ho výkonu. Nezanedbateľným faktorom, ktorý prispel k ich častému využitiu bol aj skeptický postoj k väčšej operatíve v tejto oblasti. Zavedením nových, modernejších osteosyntetických materiálov a postu-pov, a to či už vo forme intramedulárnej alebo dlahovej techniky, sa však aj táto oblasť v súčasnosti zriedkavejšie indikuje na použitie perkutánnej osteosyntézy Kirschnerovými drôtmi. Napriek tomu na niektorých pracoviskách je táto technika stále populárna a často používaná.

Aj keď vo väčšine prípadov je sta-bilita osteosyntézy drôtmi u geriatric-kého pacienta problematická v dôsledku slabej kvality kosti, je výskyt vážnych komplikácií zriedkavý. Relatívne často dochádza k redislokácii zlomeniny a migrácii drôtov. Ani použitie drôtov so závitom stabilitu ich ukotvenia v tomto teréne výrazne nezvyšuje. Častá migrá-cia drôtov zvyčajne neohrozuje samot-ného pacienta zásadnejšími komplikácia-mi, pretože migrujú laterálne cez kožu. Spôsobujú niekedy lokálne povrchové infekcie v mieste perforácie kože.

Vzácne sa však vyskytujú život ohrozujúce migrácie drôtu z oblasti ra-mena, smerujúce mediálne. V závislosti od smeru migrácie môžu ohrozovať rôz-ne, aj životne dôležité orgány hrudníka a krku. Hoci je ohrozenie dôležitých or-gánov možné, iba extrémne zriedkavo je následkom tejto komplikácie smrť pa-cienta. Takýto prípad popisuje Freund a kol. vo svojej práci, kde po osteosyntéze subkapitálnej zlomeniny humeru došlo k migrácii drôtu do aorty a perikardu s následnou tamponádou a smrťou pa-cienta (1).

Častejšie je popisovaný výskyt migrácie do pľúcneho parenchýmu. Obdobný prípad popísal Cerruti a kol. u 69-ročnej pacientky po osteosynté-

ze troma drôtmi. Mesiac od operácie pri ambulantnej kontrole bola zistená migrácia drôtov. Pacientka popisovala iba občasný pocit pichania medzi rebrami,

ktorý vznikol už týždeň po operácii, bez iných ťažkostí. Drôty boli odstránené torakoskopicky (2). Naopak, oneskorenú diagnostiku migrácie do pľúc popisuje

Obrázok 3. Doplnené kontrolné snímky so zachytením migrujúceho drôtu v krčnej oblasti.

Obrázok 2. Prvé kontrolné snímky v ambulancii po prepustení, kde v oblasti humeru v AP projekcii vidíme iba jeden drôt.

Obrázok 4. RTG po zhojení zlomeniny.


28 Kazuistiky

Cameliere a kol. u 69-ročnej pacient-ky. Pri extrakcii OS materiálu, rok po primárnej operácii zlomeniny, opera-tér ponechal jeden drôt pre technickú nemožnosť extrakcie. O 4 roky neskôr sa pacientka dostavila s hemoptýzou. V rámci diagnostiky bol zistený mig-rujúci drôt v pľúcach. Odstránený bol cez torakotómiu (3). Migrácia troch Kirschnerových drôtov so závitom do hrudnej dutiny s následným hemotora-xom a potrebou chirurgickej intervencie bola popísaná aj v ďalších prácach (4, 5).

Napriek týmto rizikám je použitie Kirschnerových drôtov vo všeobecnosti bezpečnou metódou. Je však potrebné na možné komplikácie myslieť, včas ich zachytiť a riešiť.

ZáverPoužitie Kirschnerových drôtov

pri ošetrovaní zlomenín proximálneho humeru nie je v súčasnosti také časté ako v minulosti. Sú však aj pracoviská, ktoré ich v tejto indikácií používajú pravidel-ne. Pri ich použití je potrebné si vždy uvedomovať aj riziká, ktoré ich použitie sprevádza a predovšetkým opakovanými klinickými a RTG kontrolami pacienta ich včas rozpoznať a riešiť.

Literatúra1. Freund E, Nachman R, Gips H, Hiss J. Migration of a Kir-schner wire used in the fixation of a subcapital humeral frac-ture, causing cardiac tamponade: case report and review of literature. Am J Forensic Med Pathol. 2007;28(2):155-156.2. Cerruti P, Mangano T, Giovale M, Repetto I. Early asympto-matic intrathoracic migration of a threaded pin after proximal humeral osteosynthesis. Int J Shoulder Surg. 2016;10(1):41-43.

3. Cameliere L, Rosat P, Heyndrickx M, Le Rochais JP, Icard P. Migration of a Kirschner pin from the shoulder to the lung, requiring surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2013;21(2):222-223.4. Mellado JM, Calmet J, Garcia Forcada IL, Sauri A, Gine J. Earlyintrathoracicmigration of Kirschner wires used for per-cutaneous osteosynthesis of a two-part humeralneckfractu-re: a case report. EmergRadiol. 2004;11(1):49-52.5. Zacharia B, Puthezhath K, Varghees I. Kirschner wire migra-tion from subcapital humeral fracture site, causing hydropne-umothorax. Chin J Traumatol. 2016;19(5):305-308.

MUDr. Róbert Čellár, PhD., MPH Klinika ortopédie a traumatológie pohybového ústrojenstva LF UPJŠ a UN LP Košice Tr. SNP č. 1, 041 66 Košice [email protected] mobil: +421907950840

Organizačné zabezpečenie: Solen, s. r. o., Ambrova 5, 831 01 Bratislava, tel: +421 2 5413 1365, mail: [email protected] informácií a registračný formulár nájdete na: www.solen.sk v sekcii Kongresy a semináre.

Dni molekulovejpatológie(platforma pre klinických a molekulových patológov, biológov, klinických pracovníkov a laborantov)

Slovenská divízia Medzinárodnej akadémie patológie (SD-IAP), Slovenská spoločnosť patológov SLS, Ústav patologickej anatómie Jesseniovej LF UK a UN v Martine, Ústav klinické a molekulární patologie LF UP a FN v Olomouci, Martinské bioptické centrum, s.r.o., v Martine,

Pod záštitou primátora mesta Martin, dekanky JLF UK v Martine a generálneho riaditeľa UNM

vás srdečne pozývajú na

23. – 24. 5. 2019 | Hotel Turiec, Martin

Jana

Kre

jčov

á

Predseda organizačného a vedeckého výboru: prof. MUDr. Lukáš Plank, CSc.

Hlavné témy:1. Prínos (molekulovej) patológie pre

imunomodulačnú liečbu pacienta 2. Identi kácia prognostických a prediktívnych

faktorov nádorových ochorení 3. Tkanivové verzus (?) tekuté biopsie

Molekulova_patologia_A5s_2019.indd 1 8.3.2019 9:41:16


29Kazuistiky

Získaná hemofília A ako príčina závažného pooperačného krvácania – kazuistika

MUDr. Róbert Šimon, PhD., MPH1, MUDr. Jana Šimonová, PhD., MPH2, doc. MUDr. Jozef Belák, PhD.11II. chirurgická klinika UPJŠ LF a UNLP, Košice 2I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny UPJŠ LF a UNLP, Košice

Krvácavé komplikácie sú závažnou komplikáciou v pooperačnom období. Príčiny môžeme deliť na chirurgické a nechirurgické. Medzi nechirurgické príčiny krvácania v pooperačnom období patrí i získaná hemofília A, zapríčinená spustením tvorby autoprotilátok proti faktoru VIII. Ochorenie sa vyskytuje najčastejšie u starých pacientov, je spojené s masívnym krvácaním, typicky lokalizovaným do kože a mäkkých tkanív, svalov, gastrointestinálne a urogenitálne krvácania, krvácanie do retroperitonea. V koagulograme je typické izolova-né predĺženie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času pri normálnej hodnote protrombínového času. Diagnostika a liečba vyžaduje multidisciplinárny prístup. Ochorenie je spojené s vysokou morbiditou a mortalitou.

Kľúčové slová: získaná hemofília A, pooperačné krvácanie

Acquired hemophilia A as a cause of severe postoperative bleeding - case report

Bleeding complications are serious complications in the postoperative period. The causes can be divided into surgical as well as non-surgical. Non-surgical causes of postoperative bleeding also include acquired hemophilia A - rare autoimmune disease caused by the spontaneous production of autoantibodies targeting endogenous factor VIII. Acquired hemophilia A is predominantly a disease of the elderly. It is associated with massive subcutaneous bleeding, followed by gastrointestinal bleeding, muscle bleeding and genitourinary and retroperitoneal bleeding. The coagulogram typically shows isolated prolongation in activated partial thromboplastin time and normal prothrombin time. Diagnosis and treatment require a multidisciplinary approach. The disease is associated with high morbidity and mortality.

Key words: acquired hemophilia A, postoperative bleeding

Slov. chir., 2019;16(1):29-31

ÚvodZískaná hemofília A je vzácne kr-

vácavé ochorenie, zapríčinené prítom-nosťou špecifických autoprotilátok proti koagulačnému faktoru VIII (fVIII), ktoré inhibujú jeho koagulačnú funkciu.

IncidenciaIncidencia získanej hemofílie

sa zvyšuje s vekom. Veková distribúcia protilátok proti fVIII je typicky dvojfá-zová, s menším vzostupom incidencie medzi 20-tym a 30-tym rokom života (vďaka prípadom súvisiacim s gravidi-tou indukovanou tvorbou protilátok) (1), a výrazným vzostupom incidencie u sta-rých pacientov. Priemerný vek pacientov v dvoch dostupných kohortových, pro-spektívnych štúdiách bol 78 (2) resp. 74 rokov (3), pričom viac ako 80 % pacientov malo vek nad 65 rokov (2,3).

Vo viac ako polovici prípadov chýba akékoľvek relevantné sprievodné ochorenie, ktoré by vysvetlilo spustenie tvorby protilátok proti koagulačným fak-torom (1). U niektorých pacientov sa táto

tvorba protilátok dáva do súvisu s po-pôrodným obdobím, s autoimunitnými ochoreniami (systémový lupus erythe-matosus - SLE, reumatoidná artritída - RA, ochorenia štítnej žľazy), so základnou hematologickou malignitou alebo solíd-nymi nádormi, infekciami alebo užívaním liekov (tabuľka 1).

Klinický obrazKrvácavé prejavy u pacientov so

získanou hemofíliou sú pomerne odliš-

né od príznakov u pacientov s vrodenou hemofíliou (2). Väčšina pacientov má roz-siahle kožné hematómy, krvácania do sva-lov a mäkkých tkanív, slizničné krvácania (epistaxa, gastrointestinálne krvácanie, hematúria, retroperitoneálne hematómy, popôrodné krvácania), kým krvácanie do kĺbov, typické u kongenitálnej hemofílie, sa vyskytuje málokedy (4,5).

Krvácania sú často závažné, život ohrozujúce a ochorenie sa môže prejaviť aj excesívnym krvácaním po úraze, alebo

Tabuľka 1. Faktory spojené so vznikom získanej hemofílie (podľa Franchini et al, 2017)

Onkologické ochorenia

Hematologické malignity: chronická lymfocytová leukémia, myeloma multiplex, Valdenstrӧmova makroglobulinémia, non-Hodgkin lymfóm, myelofibróza a iné. Solídne tumory: pľúca, prostata, pankreas, žalúdok, hrubé črevo, melanóm, prsník, obličky, krčok maternice, nádory hlavy a krku.

Autoimunitné ochorenia

SLE, RA, temporálna artritída, ulcerózna kolitída, Sjӧgrenov a Goodpastureov syndróm, sclerosis multiplex, myastenia gravis, autoimunitné tyreopatie, autoimunitná hemolytická anémia a iné.

Tehotenstvo Obvykle 1-4 mesiace po pôrode.

Lieky Beta-laktámové ATB, chloramfenikol, fenytoín, metyldopa, interferón-α, NSA, clopidogrel, fludarabín a iné.

Kožné ochorenia Psoriáza, pemfigus

Ďalšie ochorenia Akútna hepatitída B a C, chronická obštrukčná pľúcna choroba, astma, monoklonálna gamapatia, a iné.


30 Kazuistiky

v pooperačnom období (4). Ochorenie je teda považované za závažnú poruchu koagulácie a je spojené s vysokou morbi-ditou a mortalitou. Závažné, často život ohrozujúce krvácanie vyžadujúce ma-sívnu hemostyptickú a hemosubstitučnú liečbu je prítomné u 70-90 % pacientov a fatálnym býva u 5-10 % pacientov. Toto percento je podľa literárnych údajov eš-te vyššie – 15-42 %, pretože závažnosť krvácania je významne ovplyvnená one-skorením v diagnostike, začatím správnej liečby a pokračujúcim krvácaním počas invazívnych procedúr realizovaných pre zastavenie krvácania. Neskôr sa pri-družujú ďalšie komplikácie – objemové preťaženie srdca pri masívnych krvných náhradách (najmä u starších pacientov), infekčné komplikácie pri podávaní imu-nosupresívnej liečby pre potlačenie tvor-by protilátok (5).

Laboratórna diagnostikaNakoľko je fVIII súčasťou vnútor-

nej koagulačnej kaskády, pri vyšetrení koagulačných parametrov pacienta zis-tíme normálnu hodnotu protrombíno-vého času (PT), trombínového času (TT) a predĺženie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (aPTT) (6). Pri vyšetrení krvného obrazu zistíme nor-málny počet trombocytov. Pri vyšetrení koagulačnej aktivity faktorov vnútor-nej cesty zistíme zníženú aktivitu fVIII. Diagnózu získanej hemofílie definitívne potvrdíme vyšetrením titra inhibítora fVIII vyjadrenom v Bethesda jednotkách (BU). Hodnoty >5 BU sú spojené obvykle s ťažkým klinickým priebehom (5,7).

LiečbaLiečba získanej hemofílie je zame-

raná na 4 hlavné ciele (5,6):1. Zastaviť krvácanie2. Eliminovať získaný inhibítor faktora

VIII3. Liečiť základnú príčinu získanej he-

mofílie 4. Vyhnúť sa invazívnym výkonom

Pre zastavenie krvácania aplikuje-me antifibrinolytiká, rekombinantný ak-tivovaný faktor VII (NovoSeven®) v dávke 90-120 ug/kg intravenózne s intervalom podávania 2-3 hodiny (vzhľadom na jeho krátky biologický polčas), aktivovaný kon-centrát faktorov protrombínového kom-

plexu FEIBA NF® v dávke 50 - 100 U/kg telesnej hmotnosti intravenózne kaž-dých 8-12 hodín. Alternatívnou liečbou zameranou na zvýšenie hladiny cirkulu-júceho fVIII je podanie koncentrátu fVIII a dezmopresín (6).

Imunosupresívna liečba je zame-raná na inhibíciu alebo elimináciu bun-kového klonu zodpovedného za syntézu autoprotilátok. Najčastejšie sa aplikujú kortikoidy samostatne – metylprednizo-lón v dávke 1-2 mg/kg intravenózne den-ne, alebo v kombinácii s cyklofosfamidom v dávke 1-2 mg/kg denne. V prípade ne-efektivity tejto liečby je možné podá-vať aj iné imunosupresíva (azatioprín, vinkristín, cyklosporín), alebo anti-CD--20-monoklonálnu protilátku (rituximab) (7). Ďalšou možnosťou rýchlej, ale iba prechodnej eliminácie protilátok proti fVIII je plazmaferéza (5).

Je dôležité pokračovať v liečbe základného ochorenia (autoimunitné ochorenia, onkologické ochorenia), ktoré vyvolalo tvorbu protilátok - inhibítora faktora VIII.

KazuistikaPrezentujeme prípad 68-ročného

pacienta liečeného pre myasteniu gravis, ktorý bol 28.8.2018 preložený z oddelenia pneumológie a ftizeológie regionálnej nemocnice za účelom torakochirurgic-kého riešenia empyému hrudníka vpravo (obrázok 1). Vstupné hemokoagulačné parametre boli v norme. Po nevyhnutnej príprave bol pacient 28.8.2018 o 20.35 hodine zadrénovaný v šiestom medzi-rebrí v strednej axilárnej čiare vpravo preplachovým drénom 32CH - do rána drén evakuoval celkovo 700 ml hnisa-vého výpotku. Bolo pokračované v ATB liečbe meropenémom. Pacient bol pri vedomí, hemodynamicky stabilizova-

ný. Kontrolná RTG snímka hrudníka po drenáži bola vyhovujúca. 30. 8. 2018 bol pacient naďalej pri vedomí, orientovaný, sebestačný, afebrilný, bez subjektívnych ťažkostí, v okolí hrudníkového drénu bol prítomný podkožný hematóm 12 x 10 cm, s presakovaním krvi v okolí zavedeného drénu, hodnota hemoglobínu poklesla na 93 g/l, realizované bolo hemokoa-gulačné vyšetrenie – hodnota PT v nor-me, aPTT predĺžené - 80 s, aPTT-R 2,67. Bola aplikovaná 1 TU mrazenej ľudskej plazmy. Realizované bolo CT vyšetrenie hrudníka, ktoré verifikovalo krvácanie do pravej pleurálnej dutiny a popri zavede-nom dréne do hrudníkovej steny (obrá-zok 2). Pre pokles hodnoty hemoglobínu na 69,2 g/l indikovaná substitučná he-moterapia, napriek podaniu mrazenej plazmy ostáva hodnota aPTT predĺžená – 56s. Realizované interné konziliárne vyšetrenie s odporúčaním vynechať LMWH a pokračovať v hemostyptickej liečbe a podávaní transfúzií erytrocytov a plazmy. Rozvíjala sa hemodynamická instabilita, pacient bol 30.8.2018 revi-dovaný v celkovej anestézii, realizovaná pravostranná torakotómia. Po otvorení pleurálnej dutiny v piatom medzirebrí bol evakuovaný hnis s malou prímesou krvi, dolný lalok pľúc bol zápalovo zmenený, tuhý, koagulované viaceré krvácajúce miesta parietálnej pleury. Dosiahnutá bola vyhovujúca hemostáza. Pleurálna dutina drénovaná 2 drénmi, pod svaly zavedené 2 Redonove drény. V poope-račnom období bol pacient pri vedomí, pokračuje masívna objemová substituč-ná liečba kryštaloidmi, podávané trans-fúzie erytrocytov, podávaný komplex koagulačných faktorov a hemostyptiká. Hrudníkový drén ďalšie dni derivoval veľké množstvo krvavého obsahu 600-

Obrázok 1. CT obraz pleurálneho empyému vpravo

Obrázok 2. CT obraz hemothoraxu vpravo pri zavedenom dréne do pravej pleurálnej dutiny.


31Kazuistiky

1400 ml/24 hodín. 31.8.2018 bolo vykona-né hematologické vyšetrenie s nálezom počínajúcej disseminovanej intravasku-lárnej koagulácie a konzumpcie protrom-bínu. Odporúčaná bola liečba fibrinogé-nom, antitrombínom a hemostyptikami. Pre pokračujúce krvácanie bol pacient znovu revidovaný 31.8.2018 a následne aj 1.9.2018 – vykonaná retorakotómia vpravo s nálezom difúzneho krvácania zápalovo zmenenej parietálnej pleury, miesta krvácania koagulované pomocou APC, aplikované teplé rúšky, dosiahnutá dobrá hemostáza. Krvácanie hodnote-né ako difúzne, vyslovené podozrenie na koagulopatiu, po výkone pacient preložený na OAIM. Napriek opakova-nému podaniu ČMP, protrombínového komplexu koagulačných faktorov a he-mostyptík pretrváva hypokoagulačný stav – PT 45 %, INR 1,82, aPTT 60,9s, aPTT-R 2,03. Celkovo bolo pacientovi počas hospitalizácie na II. chirurgickej klinike podaných 42 TU erytrocytov, 29 TU mrazenej ľudskej plazmy a 2 TU koncentrátu trombocytov. Na OAIM pokračovala komplexná intenzivistická starostlivosť, pacient bol kontinuálne analgosedovaný, podporne ventilovaný, pokračovala masívna hemosubstitučná liečba, kombinovaná hemostyptická lieč-ba. Napriek tomu pokračuje krvácanie z pravej pleurálnej dutiny, rozvíjajú sa rozsiahle podkožné hematómy až sufúzie na chrbte a stehnách oboch dolných kon-čatín. Pridružuje sa spontánne krvácanie z dýchacích ciest a močovej rúry. V spo-lupráci s hematológom konzultujeme ná-lezy s národným hemofilickým centrom v Bratislave - vyslovené podozrenie na získanú hemofíliu A, čo bolo následne potvrdené prítomnosťou vysokej hladiny inhibítora faktora VIII v plazme (24 BU). Začalo sa s kombinovanou imunosup-resívnou liečbou prednizónom v dáv-ke 1mg/kg a cyklofosfamidom 2mg/kg mg, opakovane podávaný rekombinantný faktor VII (NovoSeven®) ako i aktivovaný koncentrát faktorov protrombínového komplexu – FEIBA NF® 4 000 jednotiek. Po tejto komplexnej liečbe došlo k pokle-su hladiny inhibítora fVIII, avšak aktivita fVIII ostáva nízka. Krvácavé prejavy sa

zmiernili, odpady z poistných drénov po-klesli. Klinický stav sa však komplikoval rozvojom septického šoku pri pneumónii spôsobenej multirezistentnými gramne-gatívnymi baktériami z dýchacích ciest, citlivými len na kolimycín. Dňa 24.9.2018 boli poistné drény zrušené. 25.9.2018 re-alizované kontrolné CT hrudníka, ktoré verifikuje pretrvávajúce zatienenie pra-vej pleurálnej dutiny, preto pacient po hematologickej príprave (NovoSeven®) znova revidovaný, evakuovaný absces hrudníkovej steny vpravo, odstránené zvyškové krvné koagulá, realizovaná dekortikácia a pleurostómia. Krvácanie zastavené. Pacient však hemodynamicky nestabilný, postupne eskalovaná dávka katecholamínov, hodnoty hemoglobí-nu však stabilizované, bez potreby po-dávania transfúznych prípravkov. Dňa 29.9.2019 rozvoj ireverzibilného šoko-vého stavu a o 05.00 hodine dochádza k úmrtiu pacienta.

DiskusiaV recentnej literatúre je možné

nájsť veľké množstvo kazuistík, popi-sujúcich toto ochorenie (2,5). Klinický obraz v popisovaných kazuistikách je v podstate uniformný – ide o pacien-tov so spontánnymi, nevysvetliteľnými krvácaniami do kože a mäkkých tkanív, často pozične lokalizovanými, bez do-terajšieho hematologického ochorenia v anamnéze (5). Takto to bolo i u nášho pacienta. Príčina, ktorá spustila tvor-bu protilátok proti koagulačnému fVIII nie je jasná. Pri pokračujúcom krvácaní dominovala pri úvodnom vyšetrení izo-lovane predĺžená hodnota aPTT, čo je tiež v súlade s literárnymi údajmi (1-7). Pri pokračujúcom krvácaní sme v úvo-de uvažovali o chirurgickom krvácaní, preto sme pacienta opakovane revidovali – bez nálezu jasnej chirurgickej príčiny krvácania. Pri rozvoji plošných, pozične lokalizovaných hematómov, sme začali uvažovať o nechirurgickej príčine krvá-cania a privolali hematologické konzí-lium, ktoré suponovalo získanú hemofíliu A, čo potvrdila vysoká hladina inhibíto-ra fVIII v plazme. Nakoľko sa odporúča vyhnúť akýmkoľvek invazívnym proce-

dúram (5,6), napriek pokračujúcemu kr-vácaniu sme už pacienta nerevidovali, opakovanými preplachmi sme udržiavali funkčné drény. Začatá bola kombinova-ná imunosupresívna liečba, pokračovala substitučná hemoterapia, opakovane boli podávané hemostyptiká. Po týchto opat-reniach sa prejavy krvácania zmiernili, ale u pacienta sa rozvinul septický šok spôsobený multirezistentnými gramne-gatívnymi baktériami.

ZáverZískaná hemofília A je ochorenie,

postihujúce predovšetkým starších pa-cientov. Jej diagnostika a liečba vyžaduje multidisciplinárny prístup. Ak sa teda stretneme so starším pacientom, bez dokumentovaného hypokoagulačného stavu v anamnéze, s krvácavými prejavmi do kože a mäkkých tkanív, s laboratórne prítomným izolovaným predĺžením aPTT a známkami posthemoragickej anémie, je nutné myslieť aj na túto diagnózu, pri-volať hematológa, ktorý indikuje ďalšie vyšetrenia, ktoré môžu túto diagnózu potvrdiť a súčasne odporučí komplexnú liečbu tohto závažného ochorenia.

Literatúra1. Oldenburg J, et al. Genetic markers in acquired hemophi-lia. Hemophilia. 2010;16(suppl.3):41-45.2. Gheisari R, et al. Clinical features and outcome of acqui-red haemophilia A: interim analysis of the Dusseldorf study. Hemostaseologie. 2010;30:156-161.3. Franchini M, et al. Acquired hemophilia A: a review of re-cent data and new therapeutic options. Hematology 2017; 22(9):514-520. 4. Tiede A, et al. Laboratory diagnosis of acquired hemophilia A. limitations, consequences, and chalenges. Semin Thromb Hemost. 2014;40:803-811.5. Sotak Š., Mitníková M. Získaná hemofília A: kazuistika. Vni-tr Lék 2018;64(4):427-731.6. Kruse-Jarres R, et al. Acquired hemophilia A. Updated re-view of evidence and treatment guidance. Am J Hematol. 2017;92:695-705. DOI: 10.1002/ajh.24777.7. Coppola A, et al. Acquired inhibitors of coagulation fac-tors: part I – acquired hemophilia A. Semin Thromb Hemo-st. 2012;38:433-446.

MUDr. Róbert Šimon, PhD., MPH II. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP Rastislavova 43, 040 11 Košice [email protected]


32 Kazuistiky

Úvod Vrodený vertikálny talus označuje

kolískový tvar chodidla, spôsobený plan-tárnou luxáciou talu v talonavikulárnom kĺbe. Chyba je veľmi rigidná a väčšinou rezistentná ku konzervatívnej liečbe. Talus je doslova postavený v maximálnej plantár-nej flexii a jeho dlhá os je paralelná s dlhou osou tíbie (1, 2, 3). Historicky prvý popis pochádza z roku 1914 /Reisy Henken/. Názov talus verticalis congenitus zaviedli Rocher a Pouyanne v r. 1934 (4, 5, 6).

Etiológia je neznáma, je však do-kázaný súvis s artrogrypózou, spina bi-fida a diastematomyeliou (4, 6).

Ide o veľmi vzácne ochorenie, vy-skytuje sa 1 prípad na 150 000 živo naro-dených detí. Až v 50 % je dokázaný súvis s neuromuskulárnym ochorením alebo chromozómovými aberáciami, 50 % bilaterálne. Muži sú postihnutí častejšie - 2:1 (3, 5, 6).

V klinickom obraze dominuje plochý konvexný pozdĺžny oblúk s dor-ziflexiou prednej časti nohy a valgozi-tou a kranializáciou kalkanea. Achillova šľacha je skrátená, chodidlo a päta je vo valgóznom postavení, hlavička talu prominuje na mediálnej a plantárnej plo-che chodidla. Noha je rigidná, fixovaná v dorzálnej flexii chodidla. Prítomná je aj kranializácia tuberu kalkanea s lu-xačným postavením v talonavikulárnom skĺbení a uhol v bočnom pohľade medzi talom a pätovou kosťou dorzálne je 40-90 stupňov (4, 5, 6).

Diagnózu potvrdzuje RTG ante-roposteriórna, bočná snímka aj v záťaži (viď obraz číslo 1,2) , CT a MRI vyšetrenia nie sú zvyčajne potrebné (3).

Diferenciálna diagnostika: Talus obliqus, pes planus sekundárny alebo získaný. Dojčatá majú fyziologické sploš-tenie klenby chodidla z toho dôvodu, že

v podkoží sa nachádza tukové tkanivo, ktoré vytvára obraz plochej nohy. Preto sa talus verticalis často prehliadne (6).

Konzervatívna terapia od 0 - 6 mesiacov zahŕňa sériové sadrové obväzy a rehabilitáciu, ale väčšinou je samostat-ne neúčinná, len zmenší kontraktúru. S operačnou liečbou je najlepšie začať v období od 6 - 12 mesiacov veku dieťaťa. Operuje sa zo cincinnati incízie, repono-vaná je luxácia v talonavikulárnom kĺbe, predĺženie Achillovej šľachy, prolongácia musculus peroneus brevis, kapsulotó-mia subtalárneho kĺbu, preťatie lig. bi-furcatum, prolongácia Achillovej šľachy, repozícia talu a os naviculare s obnove-ním ich vzájomnej polohy v talonaviku-lárnom skĺbení a na konci transfixácia Kirschnerovými drôtmi. U detí starších ako 4 roky sa vykonáva astragalektómia alebo talektómia, respektíve trojitá sub-talárna artrodéza (1, 2, 5).

Talus verticalis congenitus, nezachytený prípad – kazuistika

MUDr. Ahmad Gharaibeh, PhD, MPH1, MUDr. Ján Pobeha2, MUDr. Štefan Huk2

1Klinika ortopédie a traumatológie pohybového ústrojenstva, UNLP, Košice, LF UPJŠ, Košice 2Klinika ortopédie a traumatológie pohybového ústrojenstva, UNLP, Košice

Vrodený vertikálny talus je zriedkavý stav, ktorý sa prejavuje ako izolovaná deformácia, alebo v spojení s neuromuskulárnymi a / alebo genetickými poruchami. Deformita sa prejavuje dislokovaným talonavikulárnym a subtalárnym kĺbom. Etiológia a patogenéza ešte nie sú jednoznačne stanovené. Klinická diagnóza sa potvrdzuje jednoduchým röntgenologickým zobrazením. Vrodený vertikálny talus by nemal byť zamieňaný s inými deformáciami chodidla, ako je vrodený šikmý talus. Cieľom liečby vrodeného vertikálneho talu je obnovenie normálneho anatomického vzťahu medzi talom, kalkaneom a os naviculare, aby mala noha normálny tvar a nebola bolestivá pri chôdzi. Veľká rekonštrukčná chirurgia sa ukazuje ako účinná, ale súvisí so značnými komplikáciami. Dobré skoré výsledky modifikovanej neope-račnej liečby pomocou sériovej manipulácie, redresného sadrovania a minimálne invazívnej chirurgie môžu zmeniť terapeutické koncepty.

Kľúčové slová: vrodený vertikálny talus, deformácia chodidla, detská noha, fyziologická rekonštrukcia

Talus verticalis congenitus, unrecognized case

Congenital vertical talus is a rare condition which presents as an isolated deformity or in association with neuromuscular and/or genetic disorders. Pathoanatomically the deformity shows a dislocated talonavicular and subtalar joint. The ethology and pathogenesis are still not finally determined although in some cases a genetic basis has identified. The clinical picture is that of a flat, convex longitudinal arch with abduction and dorsiflexion of the forefoot and an elevated heel. Clinical diagnosis is confirmed by plain radiographic imaging. Congenital vertical talus should not be confused with other deformities of the foot, such as congenital oblique talus, flexible flat feet or pes calcaneus. The object of treatment of congenital vertical talus is to restore a normal anatomical relationship between the talus, navicular and calcaneus to obtain a pain-free foot. Major reconstructive surgery has been reported to be effective but is associated with substantial complications. Good early results of a modified non-operative treatment using serial manipulation, cast treatment and minimally invasive surgery may change therapeutic concepts.

Keywords: congenital vertical talus, foot deformity, paediatric foot, physiological reconstruction

Slov. chir., 2019;16(1):32-33


33Kazuistiky

KazuistikaIde o 19 - mesačné dieťa s abnor-

málnou chôdzou po špičke ľavej nohy, odoslané pediatrom.

Pacientka bola predtým liečená pre distorziu členka u traumatológa sad-rovou dlahou (obrázok 1,2).

Po desiatich mesiacoch, už ako 2,5 ročná bola u nás operovaná po súhlase jej zdravotnej poisťovne, hoci sme poisťovňu opakovane žiadali o urýchlenie pre riziko z premeškania vhodného termínu. Po štan-dardnej predoperačnej príprave sme v cel-kovej anestézii použitím cincinnati incízie vykonali chirurgické uvoľnenie a redukciu talonavikulárneho skĺbenia s transfixáciou pomocou Kirschnerových drôtov a predĺ-ženie Achillovej šľachy (obrázok 3, 4).

Pooperačne bola naložená vysoká sadrová fixácia na 4 týždne a následne bola skrátená sadra pod kolenom na ďal-šie 4 týždne (obrázok 5). Pokračovalo sa nočnými redresnými dlahami a rehabili-táciou v priebehu ďalších troch mesiacov. Kúpeľnú liečbu absolvovala pacientka dvakrát (obrázok 6).

Po 14 mesiacoch od operácie do-stala pacientka akútnu osteomyelytídu pravého femuru, ktorá bola revidovaná s návrtmi, incíziou a so zavedením klinda-

mycinového nosiča s podávaním celkovej intravenóznej antibiotickej trojtýždňovej terapie s následným prechodom na pero-rálnu formu. Celková dĺžka antimikrobi-álnej liečby bola 3 mesiace. Do dnešného dňa nebola zistená recidíva osteomyelití-dy. V ďalšom období bola u pacientky zis-tená psoriáza. Pacientka je aktívna, nohu zaťažuje plne, bolesti nemá, ľavé chodidlo je menšie od pravého o 4 mm. V roku 2018 je pre zhoršenie rigidity a planovalgozity ľavej nohy, už pri neprogredujúcom ná-leze, vykonaná osteotómia pätovej kosti.

ZáverDo šiestich mesiacov veku dieťaťa

treba skúsiť modifikovanú Ponssiti me-tódu, po šiestich mesiacoch jednoznačne treba operovať talus verticalis. Artrodézu treba nechať ako poslednú šancu. Veľká rekonštrukčná chirurgia je účinná, ale súvisí so značnými komplikáciami.

Bolo by treba prijať nové zákony ohľadne akútnych operácií a nenechávať rozhodnutie na ziskové zdravotné poisťovne. Detské úrazy pohybového ústrojenstva by mal riešiť ortopéd hneď ako je to potrebné.

Literatúra 1. Arbab D, Rath B, Quack V, Lüring C, Tingart M. Vertical talus: cur-rent diagnostic and therapy options. Orthopade. 2013;42(6):402-408. doi: 10.1007/s00132-013-2089-x. ISSN 1433-0431.2. Miller M, Dobbs MB. Congenital Vertical Talus: Etiology and Management. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(10):604-11. doi: 10.5435/JAAOS-D-14-00034. Epub 2015 Sep 3. ISSN 1067-151X.3. SOLOMON L. et al. Apleys system orthopaedics and fractures. 9th edition, CRC Press, 2010, 992 s. ISBN 9780340942055.4. Miller M. Review of Orthopaedics. 6 edition, Philadelphia: Saunders, 2012, 896 s. ISBN 9781437720242.5. Dee R. et al.: Principles of orthopaedic and fractures. 2007, 1522 s. ISBN 0-07-016350-1.6. Vojtaššák, J. Ortopédia a traumatológia. Bratislava. SAP, 2006, 576 s., ISBN 80-89104-95-9.

Obrázok 1. Röntgen členka- bočné projekcie

Obrázok 4. Röntgen členka po repozícii a oste-osyntéze

Obrázok 2. Röntgen členka - v záťaži bočná projekcia

Obrázok 5. Po operácii vo vysokej sadre

Obrázok 3. Röntgen členka po repozícii a osteo-syntéze – šikmá projekcia

Obrázok 6. Röntgen členka po repozícii a extrak-cie osteosyntézy – šikmá projekcia

MUDr. Ahmad Gharaibeh Klinika ortopédie a traumatológie pohybového ústrojenstva, UNLP, LF UPJŠ, Košice [email protected] tel. +421915344317


34 Laudácia

Dňa 21.7.2018 sa prezident Slovenskej chirurgickej spoločnos-ti, prednosta I. chirurgickej kliniky LF UPJŠ a UNLP v Košiciach, prodekan LF UPJŠ, predseda Redakčnej rady a šéfre-daktor Slovenskej chirurgie – časopisu Slovenskej chirurgickej spoločnosti, kraj-ský chirurg Košického samosprávneho kraja dožil okrúhleho jubilea - 60 rokov.

Narodil sa dňa 21.7.1958 v maleb-nej dedinke v nádhernom údolí lemova-nom z jednej strany pohorím Vihorlat a z druhej strany flyšovými Karpatmi - v Dlhom nad Cirochou. V dedine, odkiaľ pochádzajú viaceré významné osobnosti - profesori veteriny, chémie, poľnohos-podárstva.

Vyrastal spolu s bratom Jaroslavom v rodine, kde otec pôsobil ako dielovedúci vo Vihorlate a neskôr ako učiteľ na Strednej priemyselnej škole strojníckej v Snine, mamka - bola účtov-níčkou na tamojšom Jednotnom roľníc-kom družstve.

Stredoškolské štúdium jubilant absolvoval na gymnáziu v Snine, počas ktorého bol úspešným riešiteľom olym-piády v matematike, fyzike a biológií. Zaujímal sa o astronómiu, fyziku, ale hlavne o prírodu - biológiu. Štúdium na LF UPJŠ ukončil v roku 1983 s červeným diplomom a cenou za prospech - 1,1 po-

čas celého štúdia. Počas štúdia na LF UPJŠ pracoval v krúžku ŠVOČ na chi-rurgickej klinike, ktorý viedol MUDr. Ján Sabo-Nacko, CSc. Ako víťaz klinickej sek-cie reprezentoval fakultu na celoštátnom kole ŠVOČ. Od tretieho ročníka pôsobil vo Fakultnom výbore SZM ako predseda Rady ŠVOČ, kde organizoval celoštátne kolo ŠVOČ pre LF celej ČSSR.

Po promócii jubilant nastúpil na Kliniku detskej chirurgie v Košiciach ako sekundárny lekár, ale už vtedy sa zaují-mal o vedeckú činnosť. V roku 1989 sa stal odborným asistentom LF UPJŠ, a výsled-kom pravidelnej experimentálnej činnosti v oblasti cievnej chirurgie – (Ovplyvnenie neurologického poškodenia pacienta pri operáciách pre torakoabdominál-nu aneuryzmu) boli prvé karentované publikácie už v roku 1993. V kolektíve spolupracovníkov na Neurobiologickom ústave SAV v Košiciach v experimentoch na psoch sa mu podarilo vypracovať techniku podchladenia miechy pomo-cou epidurálnej aplikácie 4 0C studeného fyziologického roztoku, ktorá sa dostala do klinickej praxe. Metodika je dnes uvá-dzaná v učebniciach cievnej chirurgie vo svete. Práce z tohto obdobia sú citované v svetovej literatúre dodnes.

Vo výskumnej činnosti pokračoval ďalej štúdiom ovplyvnenia tvorby voľ-ných kyslíkových radikálov, NO syntázy. V neskoršom období využitím kmeňo-vých buniek v chirurgii. Súčasná vedecko výskumná oblasť zahŕňa experimenty s kmeňovými bunkami pri ovplyvnení zlyhania pečene po rozsiahlej resekcii, snahou o liečebné ovplyvnenie diabetes mellitus aplikáciou kmeňových buniek či rozmnožením Langerhansových ostrov-čekov a ich podaním do organizmu. Nové možnosti predstavuje aj využitie nano-technológií v medicíne, aj tu smeruje záber I. chirurgickej kliniky pod vede-ním prof. Radoňaka, čo svedčí o veľkom entuziazme nášho jubilanta. Pretože, ako hovorí nemecký filozof Emanuel Kant:

„Bez entuziazmu sa vo svete nič veľké nevykonalo.“

V klinickej oblasti sa v minulosti zameral na využitie tkanivových lepidiel v praxi- hlavne fibrinového lepidla, kto-ré dokázal aj sám vytvoriť a využiť ho pri lepení bronchiálnych fistul po operáci-ách pľúc. Zaoberal sa aj hemodilúciou a jej využitím v chirurgii. Veľa energie venoval aj hojeniu rán v ischemickom teréne, kde momentálne testuje aplikáciu vzdušno--plazmového skalpelu, pôsobenie ktorého ovplyvní tvorbu NO syntázy. Výsledkom jeho vedeckého pôsobenia bola obhajo-ba kandidátskej práce na tému: Možnosti ochrany ischemizovanej miechy v expe-rimente a získanie titulu kandidáta vied v roku 1998. Habilitoval v roku 2003, a pre-zidentom Slovenskej republiky bol v máji 2008 menovaný za profesora chirurgie. V septembri 2008 sa stal prednostom I. chirurgickej kliniky po profesorovi MUDr. J. Boberovi,CSc., kde prebral pracovisko vo vynikajúcej kondícií. Ako prednosta I. chi-rurgickú kliniku ešte výraznejšie zapojil do vedecko výskumnej činnosti, výsledkom ktorej bola do dnešného dňa výchova naj-prv docentky, dnes už najmladšej profe-sorky chirurgie na Slovensku a jedného docenta chirurgie. Na habilitáciu sú pri-pravení ďalší dvaja odborní asistenti. Pod jeho vedením obhájili záverečné práce piati interní a deviati externí doktorandi.

Odzrkadlením činnosti vo výskumnej oblasti je bohatá publikačná činnosť nášho jubilanta.

V štatistike publikačnej činnosti mal jubilant k dátumu okrúhleho jubilea 291 záznamov. Z toho má uverejnených 31 vedeckých prác v karentovaných za-hraničných časopisoch, 6 vedeckých prác má uverejnených v zahraničných časopisoch v databázach Web of Science alebo Scopus. Mimo vyššie uvedených prác má záznam o 46 prácach publiko-vaných v zahraničných časopisoch a 88 prác v domácich časopisoch. V zahranič-ných vydavateľstvách publikoval 1 mo-

K životnému jubileu prof. MUDr. Jozefa Radoňaka, CSc., MPH

Slov. chir., 2019;16(1):34-35


35Laudácia

nografiu a do 6-tich monografií prispel viacerými kapitolami. Publikoval taktiež 2 monografie vydané v domácich vyda-vateľstvách, 1 vysokoškolskú učebnicu a 1 vysokoškolské skriptá.

Publikoval 80 abstraktov vedec-kých prác v zahraničných aj domácich karentovaných aj nekarentovaných ča-sopisoch.

V štatistike citovanosti má 528 záznamov, z toho 414 citácií v zahranič-ných publikáciách registrovaných v ci-tačných indexoch Web of Science a da-tabáze Scopus.

Náš jubilant bol vedúcim aj spoluriešiteľom troch KEGA gran-tov, štyroch VEGA grantov, troch VEGA grantov v spolupráci so SAV, jedné-ho APVV grantu a jedného grantu zo Štrukturálnych fondov EÚ.

Bohatá je aj prednášková činnosť jubilanta: celkovo predniesol okolo 250 prednášok na domácich aj zahraničných kongresoch.

Ako uvádza slávny Vergílius: Labor omnia vincit improbus – „Usilovná práca všetko prekoná“.

Ako aktívny chirurg však denne vykonáva množstvo operačných výkonov - v minulosti aj v oblasti cievnej chirurgie, t.č. hlavne v brušnej chirurgii a endokri-nochirurgii – zahŕňajúcich náročné ope-rácie pankreasu, pečene, žlčových ciest, ale aj ostatnej časti gastrointestinálneho traktu. Doterajší počet jeho operačných výkonov ďaleko presahuje číslo 10 000.

Množstvo operovaných a vylieče-ných chorých nás chirurgov núti rozmýš-ľať a pripomínať si aj neúspechy, čo nutne vedie skúseného chirurga k pokore. Ako uvádza E. Kant: „Pokora nie je vlastne nič iné, než porovnanie vlastnej hodnoty s morálnou dokonalosťou.“

Náš jubilant sa podieľa sa aj na výchove mladých adeptov chirurgie organizovaním kurzov laparoskopickej chirurgie. Pôsobí ako garant špecializač-ného štúdia v chirurgii, kde na LF UPJŠ je zaradených okolo 65 lekárov.

Vzdelávanie jubilanta v klinickej oblasti obsahovalo atestáciu z chirurgie prvého stupňa (1986), druhého stupňa (1991) a po novozriadení odboru aj ates-táciu v gastroenterologickej chirurgii, ktorú absolvoval v r. 2008. Vzhľadom na potrebu vzdelania aj v oblasti ma-nažmentu v zdravotníctve ako vedúci zamestnanec v rokoch 2014 - 2016 absol-voval v Bratislave na SZU štúdium MPH.

V pedagogickej oblasti na UPJŠ LF pôsobí ako garant predmetu chirur-gia, predseda štátnicových komisií pre všeobecné a zubné lekárstvo v oblas-ti chirurgie. Druhé funkčné obdobie je prodekanom pre granty a štrukturálne fondy na LF UPJŠ.

V oblasti organizácie a rozvoja chirurgie na Slovensku už tretie funkčné obdobie je členom výboru SCHS. V prvom období ako prvý viceprezident, v dru-hom ako prezident SCHS, v súčasnosti opakovane zvolený výborom SCHS za prezidenta SCHS. Je vedúcim redakto-rom časopisu Slovenská chirurgia. Od roku 2016 pôsobí ako krajský chirurg pre Košický samosprávny kraj, kde pokračuje v organizovaní regionálnych seminárov chirurgov východoslovenského regiónu. Pravidelne ako predseda organizačného výboru organizoval Jesseniove chirurgic-ké dni, bol prezidentom československé-ho chirurgického kongresu.

Za svoje doterajšie činnosti bol ocenený:

Niekoľkokrát získal Kostlivého cenu za monografie ako hlavný autor

a spoluautor, Cenu za najlepšie publikácie výboru SCHS. Je držiteľom Maydlovej ceny Societas medicae bohemicae J. E. Purkyně, Striebornej medaily SLS, strie-bornej medaily LF UPJŠ a ďalších vyzna-menaní a diplomov.

Som presvedčený, že náš jubilant sa riadi múdrym poučením od Wilsona Miznera – amerického dramatika, ktoré znie: „ Buď milý k ľuďom na ceste ho-re, pretože ich stretneš znovu na ceste dolu.“

Popri náročnej aktivite si náš jubilant dobíja „baterky“ pobytmi v prí-rode - hlavne vo vysokých Tatrách, ale aj poznávaním sveta - hlavne pobytmi pri mori a na horách. Na pomoci mu je hlavne jeho manželka MUDr. Nadežda Radoňaková, rodená Kikucová, ktorá je jeho oporou. Vytvorením vynikajúceho rodinného zázemia mu umožnila jeho početné aktivity, ako aj pracovný rozlet. Majú spolu dve deti - syna Jozefa, ktorý sa úspešne uplatnil po absolvovaní štúdia ekonómie ako programátor, vyhľadáva-ný zahraničnými firmami a dcéru Líviu, ktorá po absolvovaní štúdia psycholó-gie pôsobí ako asistentka na LF UPJŠ v Košiciach.

Drahý pán profesor, milý Jozef, vykonané životné dielo nech Ti je dnes uspokojením a stimulom do ďalších ro-kov Tvojho života. Buď uistený, že Ťa v ňom budú sprevádzať tvoji verní žiaci a úprimní priatelia, ktorí si vysoko vážia tvoj prínos pre rast a úroveň slovenskej chirurgie, košickej chirurgickej školy a našej Alma máter.

Ad multos annos.

prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP

ORGANIZÁTORISlovenská�lekárska�spoločnostSlovenská�chirurgická�spoločnostI.�chirurgická�klinika�LF�UPJS�a�UNLP�Kosice�Lekárska�fakulta�UPJS�KosiceUniverzitná�nemocnica�L.�Pasteura�Kosice

PREZIDENT KONGRESUProf.�MUDr.�Jozef�Radonak,�CSc.,�MPH

DOLEZITE�WWW�STRANKY�-�INFORMACIE�ON-LINEwww.schs.skwww.progress.eu.skBližsie�informácie:�http://diesjessenii.sk/

Dies Jessenii XXIIIMiesto�konania:�Hotel�Roca,�KosiceTermín:�30.-31.�5.2019Téma:�Nové�trendy�v�onkochirurgii


36 Osobnosti chirurgie

Spomienka na kardiochirurga profesora Ivana Šimkovica

George Silvay, MD, PhD. ProfessorDepartment of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine of the Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY

Slov. chir., 2019;16(1):36-38

Kto to bol ?Prof. MUDr. Ivan Šimkovic, DrSc.,

sa narodil pred sto rokmi 28. júna 1919 v Senici nad Myjavou. Jeho otec bol lu-teránsky farár a pri krste Ivan dostal aj prímenie Svetomír preto, že v ten deň bol podpísaný mier v Paríži v súvislosti s ukončením prvej svetovej vojny.

Po maturite v Malackách v roku 1938 pokračoval v štúdiu medi- cíny na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave, ktorú ukončil promóciou 30. júna 1944. Po 15. júli na- stúpil ako nehonorovaný sekundárny lekár na I. chirurgickej klinike LF pod vedením prof. Čárskeho. Prvé roky býval na klinike a pomerne rýchlo si os-vojil základy chirurgie. Ešte počas po-bytu na I. chirurgickej klinike prispeli Dr. I. Šimkovic spolu s Dr. M. Kratochvílom k zavedeniu intratracheálnej anestézy.

Ivan Šimkovic sa oženil v roku 1950, jeho manželka Mária, rodená Polonyiová vyštudovala farmáciu a pracovala na Fakultnej transfúznej

stanici, neskôr na Klinike hematológie a transfúzie krvi na Partizánskej ulici v Bratislave. V prvých rokoch manželstva bývali naďalej na I. chirurgickej klinike.

Druhú chirurgickú kliniku Fakultnej nemocnice v Bratislave zriadilo ministerstvo zdravotníctva v priesto-roch bývalej Evanjelickej nemocnice na Partizánskej ulici číslo 2. Jej vedením poverili doc. Karola Šišku, dovtedy primára v sanatóriu vo Vyšných Hágoch. Nový prednosta sa ujal svojej funkcie 1. mája 1951 s poslaním, že nová klinika sa má popri všeobecnej chirurgii zameriavať na chirurgiu hrudníka. Rekonštrukcia budovy trvala dlho, pribudlo nové štvrté poschodie, kde umiestnili Ústav experi-mentálnej chirurgie SAV. Takto vznikli možnosti pre chronické pokusy, ktoré boli ideálne pre srdcovú chirurgiu.

Ivan pozorne sledoval vývoj chirurgie, kde v tej dobe, okolo roku 1953 začali úspešné operácie srdca s pomocou mimotelového obehu krvi. Informácie a cudzojazyčná literatúra bola v tej dobe málo prístupná a limitovaná. On však s neuveriteľným elánom a pracovitosťou nachádzal možnosti ako sa dostať

k novým informáciám. Československá vláda nemala v úmysle importovať prístroj pre mimotelový obeh. Ivanovi sa aj napriek týmto ťažkostiam podarilo vytvoriť pracovnú skupinu, ktorá začala pripravovať konštrukciu „vlastného prístroja” pre mimotelový obeh krvi. Prípravy sa začali na Ústave anatómie LF, kde skupina chirurgov Šimkovic, Kratochvíl, Smrečanský, Schnorrer a vtedy medik Silvay spravili prvé pred- bežné práce. Pokrok v testovaní nového prístroja na psoch sa neskôr presunul na Ústav experimentálnej chirurgie SAV.

MUDr. I. Šimkovic skoro videl nutnosť, nájsť nejakú pomoc z inžinierskej praxe. Podarilo sa mu nájsť spoluprácu s Ing. J. Bolfom z Laboratória pre výskum a vývoj meracích a fyzikálnych prístrojov SAV v Bratislave, ktoré bolo založené v roku 1953. Spoločný elaborát o prístroji vyšiel knižne pod názvom Metodika a prístro-je pre mimotelový obeh krvi. Výsledkom spoločného úsilia bol prístroj na mimo-telový obeh v modifikácii podľa Lilleheia-DeWalla, ktorý sa začal testovať. V roku 1957 bol Dr. I. Šimkovic menovaný docentom a ako odmenu mal možnosť zúčastniť sa

Obrázok 2. Kolektív lekárov II.chirurgickej kliniky v Bratislave 1962. Zľava hore: Tréger, Holomáň, Ličko, Mikuláš, Kužela, Ševčík, Červenakov, Dimov, Silvay, Schnorrer, Krajčovič, Tumara, Trančík, Demjan, Mišek, Oravec, Šimkovic, Kostolný, Pivková, Šiška, Vanžurová, Huťan, Papp

Obrázok 1. Portét profesora Šimkovica namaľo-vaný pri príležitosti jeho 70. narodenín.


37Osobnosti chirurgie

na chirurgických kongresoch v Štokholme a Paríži, kde videl klinické využitie mimo-telového obehu. Vytrvalá práca rýchle pri-pravila prístroj, s ktorým sa v roku 1958 uskutočnilo 88 experimentov na psoch.

8. júla 1958 sa uskutočnila prvá úspešná operácia pacienta v Československu, na II. chirurgickej klinike v Bratislave (korekcia AV kanála) s použitím mimotelového obehu s mem-bránovým čerpadlom „PREMACARD“ vy-robeným v podniku Chirana, Stará Turá. S uvedeným zariadením sa v období od 1958 do 1979 uskutočnilo v Bratislave 1300 operácií srdca. Jeden prístroj používal prof. Navrátil v Brne a uskutočnil na ňom viac ako 600 operácií, prevažne na deťoch. Jeden prístroj používali vo Vroclave v Poľsku a jeden bol v roku 1960 predvedený v Tbilisi tímom z II. chirur-gickej kliniky na dvoch pacientoch a da-rovaný Gruzínskej akadémii vied.

V neskoršom období sa venoval Ing. Bolf štúdiu hemodynamiky umelých chlopní, najmä chlopní St. Jude Medical. Upozornil na fakt, že všetky mechanické chlopňové protézy predstavujú prekážku v toku krvi a sú príčinou turbulen-cie, neprirodzenej hemodynamiky so všetkými nepriaznivými dôsledkami. Výsledkom ním riadenej práce bola konštrukcia chlopňovej protézy, ktorú nazval Šimkovic-Bolfova. Kým chlopňa navrhnutá St. Jude Medical pri svojej funkcii v mieste chlopne tlačí krvný prúd smerom k stenám, čím vzniká turbulen-cia, v chlopni navrhnutej Bolfom ostáva centrálny tok zachovaný a poruchy he-modynamiky sú minimálne.

Profesor Šimkovic obohatil slo- venskú kardiochirurgiu o nové operá-cie aortálnych aneuryziem, o otvorené operácie mitrálnych chlopien, operácie komplikovaných vrodených chýb srdca a o implantácie kardiostimulátorov pri poruchách srdcového rytmu.

Šimkovic, Križan a ďalší sa zaslú-žili o uskutočnenie prvého Slovenského chirurgického kongresu (1997) pod náz- vom Improving Outcome Following Surgery v Bratislave. Na kongrese sa zúčastnilo 18 lekárov z USA.

Ešte pred odchodom na študijný pobyt do USA v rokoch 1967 až 1968 sa stal prednostom chirurgického oddelenia novovzniknutého zdravotníckeho kom-

plexu akademika Dérera na Kramároch. V roku 1982 zriadili Ústav kardiovasku-lárnych chorôb (UKVCH) v priestoroch II. chirurgickej kliniky, kde bol po odchode akademika Šišku do penzie menovaný za prednostu prof. MUDr. I. Šimkovic, DrSc.

Čo dosiahol?V roku 1957 vedeckú hodnosť CSc.

a v roku 1966 DrSc. Hodnosť docent dostal v roku 1959 a titul profesora v 1967. Zameral sa na chirurgiu srdca a veľkých ciev a za-slúžil sa o vznik a rozvoj kardiochirurgie na Slovensku ako samostatného odboru. V apríli 1968 sa stal prvým prednostom Chirurgickej kliniky vtedajšieho Inštitútu pre ďalšie vzdelávanie lekárov a farmace-utov. V roku 1982 sa stal prednostom kli-niky kardiovaskulárnej chirurgie na novo-vzniknutom Ústave pre kardiovaskulárne choroby (UKVCH) v Bratislave. Nemožno nespomenúť jeho 22-ročnú funkciu „hlav-ný chirurg pre Slovensko“.

V roku 1999 dostal prof. Šimkovic medailu A. Dérera za celoživotnú vedeckú a odbornú prácu v kardiochirurgii, ocenili ho aj Pribinovým krížom druhej triedy, stal sa Professor Emeritus UK a získal Cenu Evangelistu Purkyne a Rad práce ešte v roku 1969. V roku 2007 dostal po-smrtný titul Doctor honoris causa ude-lený Slovenskou lekárskou spoločnosťou.

V odborných časopisoch publi-koval viac ako 200 článkov a je autorom piatich knižných publikácií a spoluauto-rom dalších dvoch kníh.

Aký bol?Na každého človeka je toľko názorov,

koľko ľudí o ňom hovorí. Niekedy sú rozdiel-ne, výnimočne sa dosiahne vzácna názorová zhoda. To je prípad Ivana Šimkovica, nakoľ-

ko pohľady jeho rodiny, priateľov, spolupra-covníkov a ďalších sa nerozchádzajú.

Už v Malackách počas štúdia sa venoval basketbalu. Mimo dennej práce, ako mladý sekundárny lekár na I. chi-rurgickej klinike si našiel čas na šport aj v Bratislave. Počas štúdia sa dostal do tímu VŠ Bratislava, kde hral v celoštátnej ligovej súťaži. Niekoľkokrát bol člen reprezentač-ného mužstva Slovenska. V staršom veku chodil hrávať do YMCA, kde v klube „starí páni” hrali Křepela, Tiso, Stanček, Horniak, Herman, Semjan, Kukura, Kopal a ďalší.

Ja som mal česť sa stretnúť s Ivanom Šimkovicom ako basketbalista, ako labo-rant na I. chirurgickej klinike a ako mladší spolupracovník na II. chirurgickej klinike. Neskoršie ako priatelia sme absolvovali spo-lu rodinné dovolenky. Ani ako žiak a spolu-pracovník som nikdy nepoznal nikoho, kto by bol niečo zlého spomenul s jeho menom.

Celý život Ivana Šimkovica je sve-dectvom, že poctivá, vytrvalá a svedomitá práca, slušné vystupovanie a dodržiavanie mravných zásad, vštepených citlivou ro-dinnou výchovou na zásadách kresťan-ského humanizmu sa presadí a dosiahne uznanie aj v neprajných spoločenských pomeroch. Toto je najžiarivejší príklad a odkaz hodný obdivu, úcty a ocenenia. Je to posolstvo, ktoré nám lekárom, ale aj celej spoločnosti Ivan Šimkovic zanechal.

Nemôžem si nespomenúť na zá-žitky z II. chirurgickej kliniky, kde každe ráno prof. Šiška viedol ranný seminár o pracovnom zadelení. Mnohokrát po-

Obrázok 4. Profesor Šimkovic bol „otcom” kardio-chirurgie nielen na Slovensku, ale aj v Českoslo-vensku.

Obrázok 3. Prijatie u prezidenta Kováča počas prvého Slovenského chirurgického kongresu (1997), ktorý profesor Šimkovic pomáhal zorgani-zovať. Zúčastnilo sa ho 18 lekárov z USA.


38 Osobnosti chirurgie

vedal: „Súdruhovia, po schôdzke budeme mať krátke zasadanie straníckej skupiny, prosím nestraníkov, aby odišli.“ Vtedy skupina Šimkovic, Schnorrer, Kužela, Tréger a Silvay odišli. Tento moment, ktorý sa často opakoval, zanechal u mňa „divné a dlhotrvajúce” pocity!

Čo znamenal pre slovenskú chirurgiu?Bol zakladateľom a môžeme po-

vedať „otcom” kardiochirurgie nielen na Slovensku, ale aj v Československu. Predniesol množstvo prednášok a pub-likoval veľa odborných publikácií a kníh. Vychoval celú novú generáciu kardiochi-rurgov a cievnych chirurgov. Jeho vytrvalá práca a elán, túžba po nových odborných informáciách, práca v experimentálnom prostredí a maximálna informovanosť o pokroku v jeho odbore sú neopísateľné. Ako učiteľ, chirurg a prednášateľ vynikal ďaleko nad priemer. Svoje odborné názory na vedu rozdával bez výhrad, ale nikomu ich nevnucoval. Nenávidel ohováranie a in-trigy. Profesor Šimkovic nekričal a zacho-val sa v každej situácii ako „gentleman”.

Profesor MUDr. Ivan Šimkovic zomrel 26. októbra 2007. Posledná roz-lúčka bola v piatok 2. 11. 2007 na cintoríne v Slávičom údolí v Bratislave.

Vážim si možnosť uverejniť moje spomienky v časopise Slovenská chirur-gia s prianím pre čitateľov, aby mohli ďalej rozvíjať slovenskú chirurgiu a kar-diochirurgiu.

Najvýznamnejšie publikované práce profesora Šimkovica:

Literatúra• Šimkovic I, Hubka M, Schnorrer

M, Kostolný I, Kratochvíl M: Hemodynamické zmeny pri spoj-kách medzi veľkým a malým obehom. Bratisl Lek Listy. 1959;39:244.

• Šimkovicová M, Silvayová O, Šimkovic I, Silvay J: Príspevok k po-užitiu ACD konvertovanej krvi pri mimotelovom obehu. Bratisl Lek Listy. 1964;44:193.

• Šimkovic I, Šiška K, Silvay J, Ličko T, Smrečanský V, Schnorrer M: Clinical use of hemodilution in exreacorpo-real circulation. J Cardiovasc Surg. 1965;6: 447.

• Silvay G, Simkovic I, Oravetz J, Vanzurova E: The management of heart blocks by electrostimulation. Bratisl Lek Listy. 1967;47:99-108.

• Šimkovic I, Smrečanský V, Hubka M: Krvácanie po operáciách za pomoci mimotelového obehu krvi. Bratisl Lek Listy. 1972;58;646.

• Hubka M, Bárdoš P, Šimkovic I, Smrečanský V: Intraoperative eva-luation of the effectiveness of car-diosurgical correlation. J Thorac Cardiovascular Surg. 1973;66:226.

• Šimkovic I, Hubka M, Vanžúrová E: Zriedkavý prípad koarktač-ného syndrómu. Rozhl Chirurg. 1984;63(3):159.

• Šimkovic I. Transplantácia srdca. 41 Chirurg. deň Kostlivého. 1987;198.

• Hubka, M., Šimkovic, I, Siman J, Čornák V, Vršanský D, Verchovodko P: Chirurgické liečenie chlopňových chýb srdca. Rozhl Chir. 1987; 65:71.

• Čižmárová E, Šimkovic I, Zelenay J, Mašura J: Posttraumatic coronary oc-clusion and its consequences in yo-ung child. Pediat Cardiol. 1988;9:390.

• Šimkovic I, Bzdúch V, Čornák V: Operačná liečba supraventrikulárnej aortálnej stenózy. Bratisl Lek Listy. 1992;93:195.

• Šimkovic I, Bolf J: Mechanická chlop-ňová protéza sférického tvaru s otvo-reným stredom. Bratisl Lek Listy. 1995;96:660.

Knihy• Šimkovic I, Bolf J: Metodika a prí-

stroje pre mimotelový obeh krvi. Vydavatelstvo SAV, Bratislava 1961.

• Šimkovic I: Mimotelový obeh krvi a chirurgia srdca. Vydavatelstvo SAV, Bratislava 1966.

• Šimkovic I. a kol. Chirurgia srdca. Vydavatelstvo OSVETA, Martin 1996.

• Šimkovic I. O chirurgii, chirurgoch, a nie len o nich. Vydavateľstvo SMARAGD, Bratislava, 2001. ISBN 80-968276-4-2.

• Šimkovic I: Začiatky a rozvoj chirurgie srdca na Slovensku. VEDA, vydavateľ-stvo SAV, Bratislava 2007. ISBN 978-80-224-0956-8.

Poznáte všetky časopisy vydavateľstva Solen?

www.solen.sk

Navštívte www.solen.sk a prečítajte si stovky odborných článkov z rôznych oblastí medicíny» Kvalitné odborné texty zamerané predovšetkým na prax

» PDF článkov online zadarmo (po roku od publikovania)

» Časopisy v tlačenej verzii si môžete objednať na adrese: [email protected]

Onkológia12 0 18

Hlavná téma / Main topic»

Initial treatment of metastatic renal cell carcinoma

»

Nivolumab in the renal-cell carcinoma treatment»

Systemic treatment of metastatic carcinoma of the kidney after failure Prehľadové články / Review articles»

Treatment metastatic gastric cancer»

Metronomic chemotherapy in breast cancerPôvodné práce & kazuistiky / Original articles & Case reports

»

Decision making about the treatment of older patients with acute myeloblastic

leukemia – case reportsOdborné podujatia / Events»

Via practica12 0 18

Prehľadové články»»

Medziodborové konzílium»»»»

Pôvodné práce & kazuistiky»

Lieky & liekové skupiny»

Odborné podujatia»

Pod lupou»

Neurológia12 0 18

Hlavná téma» Epilepsie! Operovat?»»»»

Prehľadové články»»

Farmakoterapia»

Z pomedzia neurológie»

Informácie z praxe»

pre prax

Dermatológia12 0 1 8

Prehľadové články / Review articles»

The most frequent skin and mucous disorders by diabetes mellitusTéma roka / Topic of the year»

Preparation for dermatosurgery, basics of simply dermatosurgery proceduresMedziodborové konzílium / Interdisciplinary consultation

»

Mycobacteriosis caused by non-tuberculous mycobacteria – knowledge for clinical practiseLieky & liekové skupiny / Drugs and drug classes

»

Progress in the biological treatment of psoriasisOdborné podujatia / Events»

pre praxe12 0 1 8


Sex “addiction” as an old or new phenomena?

»

ADHD in the light of contenporary psychiatry and clinical practice

»

Possibilities of psychosocial rehabilitation in long term inpatient care

»

Choice of pharmacotherapy in patients with schizophrenia and co-occurring

substance use»

Current trends in treatment of anxiety disorders

»

for cardiovascular system disorders

Paliatívnamedicínaa liečbabolesti

Praktickélekárnictvo 12 0 1 8

Aktuálna farmakoterapia / Current pharmacotherapy»

Scar and burn injury therapy»

Cough pharmacotherapy part I – antitussive drugs»

New trends in drug forms in therapy of painKlinická farmácia / Clinical pharmacy

»

Management of acute respiratory infections in children in community pharmacies

»

Trends in consumption of drugs for respiratory system in the Slovak Republic

»

Properly application of eye drops – the role of the pharmacist in patient educationIndividuálna príprava liekov / Extemporaneous preparation of medicines

»

Basiscreme DAC – a novel cream basis for extemporaneous preparation, part 1

12 0 18


More life less pain. How to help parents when their child is dying? (Recommendations for physicians)»

Back pain in children»

Benign transient cutaneous lesions in newbornsPôvodné práce & kazuistiky / Original articles & Case reports

»

Pediatric palliative care in Slovakia»

Targeted therapy of severe multisystematic Langerhans cell histiocytosis

»

Rare chronic pulmonary disease in a 17-years-old patient – a case reportŠtandardné postupy / Standard procedures

»

Pediatriapre prax 12 0 1 8



»


»


»


substance use»


»


Vaskulárna medicínačasopis o chorobách ciev a poruchách zrážania krvi

12 0 1 8



»


»


»


substance use»


»


Psychiatriapre prax

Consensus of surgeon and intensivist in managing critically ill patient

with abdominal sepsisCurrent standards of surgical treatment of inguinal hernias. Part onePancreatic cancer – diagnosis and treatment

Surgical therapy is associated with better survival in adrenocortical carcinoma,

even in metastatic disease

Percutaneous cholecystostomy – our experience

Pelvis and trochanteric avulsion in children and adolescent football players

SlovenskáchirurgiaSLOVAK SURGERY1/2018

AIM1/2018

anestéziológia a intenzívna medicínaanesthesiology and intensive care medicine

Volumetric capnographyArginin vasopressin and its function of vasoplegic shock therapy Vasoplegic syndrom after cardiac surgery

Geriatric patient and perioperative management

neuropsychological functions in surgical oncology patients

casopisy_SOLEN_210x99.indd 1 31.8.2018 10:32:29

Časopis�Slovenská�chirurgia�a redakcia�vydavateľstva�Solenvyzýva�na�aktívnu�spoluprácu�a hľadá autorov príspevkov do časopisu

Slovenská chirurgiaŠtruktúra časopisu (rubriky):Prehľadové články – maximálny rozsah je 9 strán textu vrátane literatúry. Najnovšie poznatky o etiológii, patogenéze, diagnostike a terapii chorôb a skupín ochorení. K textu je možné priložiť obrázky (grafy, tabuľky – max. počet 6). Článok, prosím, píšte s dôrazom na jeho praktické využitie chirurgmi a špecialistami z iných oborov zaujímajúcich sa o chirurgiu. Pôvodné práce – max. 6 strán. Štúdie, konkrétne liečebné chirurgické postupy, vlastné pozorovania. Členenie: cieľ, materiál a metodika, výsledky, diskusia, záver.Kazuistiky – max. 4 strany. Členenie: súhrn (abstrakt), úvod, vlastný prípad, diskusia, záver.Medziodborové konzílium – max. 6 strán. Interdisciplinárna medziodborová diskusia, pohľad na určitú diagnózu alebo terapeutický postup od odborníkov rôznych odborov, zásady a otázky ich spolupráce.• Články prechádzajú odborným recenzným posudzovaním a jazykovou korektúrou.

Pokyny pre autorovNáležitosti rukopisu:• Názov práce v slovenskom a anglickom jazyku – stručný, max. do 10 slov, vystihujúci podstatu článku• Meno hlavného autora s titulmi, názov a kompletná adresa pracoviska • Emailový a telefonický kontakt na hlavného autora• Mená spoluautorov s titulmi a ich pracoviská • Krátky výstižný súhrn predloženej práce v slovenskom aj anglickom jazyku + približne 5 kľúčových slov v oboch jazykoch• Text + tabuľky alebo grafy a obrázky ako samostatné prílohy v čo najkvalitnejšom prevedení s presnými legendami

(max. 5 tabuliek a 5 obrázkov so zreteľne vyznačeným umiestnením v texte)• Zoznam citovanej literatúry, maximálne 20 citácií, uvádzaných a číslovaných v texte chronologicky.

Na publikovanie budú prednostne zaradené práce, ktoré citujú a odkazujú na články uverejnené v časopise Slovenská chirurgia.Spracovanie citovanej literatúry:Bibliografické odkazy v texte uvádzať číslicou v guľatých zátvorkách a v poradí, v akom sú citované prvýkrát (nie abecedne). Nasledujúce odkazy na rovnaký zdroj sa označujú rovnakým číslom ako pri prvej zmienke. Do zoznamu referencií na konci textu uviesť autorov do počtu 3 autorov. Pri väčšom počte ako 3 autori treba uviesť prvých 3 autorov, za ktorými nasleduje skratka „et al“.Pri uvádzaní citovaných autorov vo vlastnom texte (napr. Culine et al. porovnali...) treba zjednotiť skratky et al. v celom texte aj v zozname literatúry. Zároveň za citovaným autorom napísať aj odkaz na zoznam literatúry (Culine et al. (15) porovnali...) Vyhýbať sa odkazom na abstrakty, nepublikované pozorovania, osobné oznámenia. Preferovať súčasné citácie (z ostatných 3 rokov).Úprava bibliografických odkazov sa prispôsobuje formátu citácií v databázach MEDLINE/PUBMED.

Príklad na citovanie monografie1. Prochotský A. Karcinóm hrubého čreva a konečníka. Bratislava, Slovakia: Litera Medica; 2006.2. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al. CANCER. Principles & Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Príklad na citovanie kapitoly knihy, resp. príspevku v zborníku1. Nenutil R. Standardizace histopatologické diagnostiky kolorektálního karcinomu. In: Vyzula R, Žaloudík J, eds. Rakovina tlustého streva a konečníku. Praha, Czech Republic: Maxdorf; 2007:96-102.2. Enzinger FM, Weiss SW. Ischemic fasciitis (Atypical decubital fibroplasia). In: Sharon WW, John RG, eds. Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2001:276-278.

Príklad na citovanie článku v časopise1. Huťan M, Koudelka P, Bartko CH, et al. Nové odporúčania antibiotickej liečby infekcií diabetickej nohy. Slov. chir. 2012;9(3):88-91.2. Jakimowicz J, Fingerhut A. Simulation in surgery. Br J Surg. 2009;96(6):563-564.

Príklad citácie elektronického článku1. Wong KP, Lang BH. The role of prophylactic central neck dissection in differentiaded thyroid carcinoma: Issues and controversies [online]. J Oncol. 2011. http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/127929/. Accessed June 18, 2011.Podrobnejšie pokyny na tvorbu citácií a bibliografických odkazov nájdete na: www.slovenskachirurgia.sk

Spracovanie rukopisu:• Písmo Times New Roman, veľkosť 12, riadkovanie 1,5, počet strán 5 – 9 v závislosti od druhu príspevku• Článok členiť na menšie prehľadnejšie odseky, v prípade potreby použiť podnadpisy a jednoduché členenia• Všetky skratky musia byť pri prvom použití vysvetlené• Zdomácnené cudzie výrazy písať buď v súlade s pravidlami slovenského pravopisu alebo v pôvodnej latinskej podobe

Prílohy rukopisu:• Vyhlásenie, že článok nebol uverejnený ani ponúknutý na uverejnenie v inom časopise• Vyhlásenie, že autor aj spoluautori sa oboznámili s pravidlami publikačnej etiky (dostupné v plnom znení na internetovej stránke

časopisu www.slovenskachirurgia.sk), a že nie je žiadna prekážka na publikovanie článku• Portrétová fotografia hlavného autora

Práce posielajte v elektronickej podobe na emailovú adresu: [email protected]

THE FUTURE OF FIXATIONIN LAPAROSCOPIC INGUINAL REPAIR

ProGrip™

Laparoscopic Self-Fixating Mesh

∙ Increases the security of the laparoscopic inguinal hernia repair †, Ω, 1, 2, 3

∙ Eliminates the pain associated with traditional tack fixation Ω, 4, 5

∙ Is easy to use †, 2

∙ Potentially lowers the cost of the laparoscopic inguinal procedure by combining mesh and fixation into one device and reducing the pain management costs 6, 7

HERNIA CAREMesh. Fixation. Biologics. Dissection.

Our comprehensive product portfolio canenhance your hernia repair procedures.

1.��Kolbe,�T,�Hollinsky,�C,�Walter,�I,�Joachim,�A,�and�Rülicke,�T.�Influence�of�a�new�self-gripping hernia mesh on male fertility in a rat model. Surgical Endoscopy` �2010;�24:�455-461.

2. Covidien Internal Test Report 0902CR123 (June 2012).

3.��Covidien�Internal�Test�Report�0902CR114�-�In�vivo�pre-clinical�pig�study�at�4�and�8�weeks:�comparing�ProGrip™�laparoscopic�self-fixating�mesh�fixation�strength�to�Bard™* soft�mesh�with�SorbaFix™*�fixation�system�and�Baxter�Tisseel™*�fibrin�sealant�(October�2011).�Bard™*�soft�mesh�and�Bard�3DMax™*�light�mesh�have�the�same�textile�base†.

4.��Laxa,�B�and�Jacob,�B.�An�ongoing�prospective�study�evaluating�self-gripping�mesh�(Parietex�ProGrip™)�without�additional�fixation�during�laparoscopic�total�extraperitoneal�(TEP)�inguinal�hernia�repair:�initial�analysis.�IHS�2012�P1620.

5.��Birk,�D.�Self-gripping�mesh�in�laparoscopic�inguinal�hernia�repair.�Technique�and� clinical�outcome�of�96�operations.�IHS�2012�P-1654.

6.��Edwards,�C.�Self-fixating�mesh�is�safe�and�feasible�for�laparoscopic�inguinal�hernia�repair.�Surgical�Endoscopy�and�Other�Interventional�Techniques.�Conference:�2011�Scientific�Session�of�the�Society�of�American�Gastrointestinal�and�Endoscopic�Surgeons,�SAGES�San�Antonio,�TX�United�States.�Conference�Start:�20110330�Conference End: 20110402. 25: S324.

7.��Jacob,�B,�Morseon,�M.�Post�Inguinal�Hernia�Repair�Pain�Management�Costs:� Survey of physicians regarding costs of pain management strategies. IHS 2012.

Ω�ProGrip™�laparoscopic�self-fixating�mesh�and�ProGrip™�self-gripping�mesh�have�equivalent�gripping�and�mechanical�properties.2�†�Based�on�preclinical�animal� and/or benchtop studies.

IMPORTANT: Please refer to the package insert for complete instructions, contraindications, warnings and precautions.

© 2016 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo and Further, Together are trademarks of Medtronic. All other brands are trademarks of a Medtronic company. 16-eu-lpg-advert- 918078

16-eu-lpg-advert- 918078_FINAL.indd 1 18/07/2016 12:32

Documents

Slovenská chirurgia · Slovenská chirurgia 201916(1) 6 » 0Õñ ²Ñ UÖ Í ³ X Postcholecystektomický syndróm – stále aktuálny problém MUDr. Tomáš Jankovič, MUDr. …