Smeno Brochure 2009

Je choisisla liberté

Sécu étudiante

2009 | 2010

MINISTÈREDE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR

ET DE LA RECHERCHE

smeno_broch2009_exe01.indd 1 2/04/09 16:35:28

En partenariat avec

Institution majeure du service public, le centre de Sécurité sociale 617 gère depuis 40 ans l’assurance-maladie de plus de 800 000 étudiants en France.

Mutuelle étudiante indépendante, la SMENO accompagne aussi les

jeunes au quotidien, pour les aider à construire et préserver leur capital santé.

Information. Prévention. Conseils. Orientation. À l’âge de tous les excès et de toutes les questions, la SMENO est aussi un partenaire qui vous guide au quotidien, sans tabou, ni parti-pris.

Véritable acteur de santé publique, la SMENO organise ainsi plus de 400 actions par an, sur tous les thèmes de la santé des jeunes :■ Semaine de l’équilibre alimentaire■ Semaine du bien-être étudiant■ Contrôle d’alcoolémie en soirée■ Informations tabac et cannabis■ Prévention du VIH et des MST■ Gestion du stress et du sommeil…

Je choisisSMENO

la santé

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smeno.com

Un partenaire prévention pour vos soirées ?

com


Chaque étudiant est aujourd’hui libre de choisir son centre de Sécurité sociale.Avec 118 000 affi liés et 40 points d’accueil, la SMENO est la première Sécurité sociale étudiante sur la zone : Nord - Pas de Calais, Picardie, Haute et Basse Normandie.Accessible et directe, elle offre à chaque étudiant un service de proximité, toujours disponible, en agence, au téléphone et sur le web.Effi cace et performante, elle propose des remboursements rapides et un système de tiers-payant national.Novatrice et attentive, elle met à la disposition des jeunes des outils utiles pour la gestion de leur santé.Complète et spécialisée, elle a construit une complémentaire santé taillée sur-mesure pour les étudiants.Enfi n, engagée et indépendante, la SMENO défend au quotidien la santé et les intérêts des étudiants.

Pour assurer votre santé et votre avenir, choisissez la liberté, choisissez SMENO !

Ahmed Hegazy PrésidentPrésident

Je choisisSMENO

la liberté

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Je choisis

la SMENOTout étudiant dès 16 ans doit obligatoirement justifi er auprès de son établissement supérieur d’une affi liation à un centre de Sécurité sociale :■ L’affi liation est gratuite ou payante, en fonction de l’âge de l’étudiant et de la situation

professionnelle du parent dont il dépend. ■ Avec cette affi liation, chaque étudiant devient autonome : les remboursements des frais de santé ne dépendent plus de la Sécurité sociale des parents, mais sont effectués directement et personnellement, par votre centre de Sécurité sociale SMENO.

Consultez le tableau ci-contre pour connaître votre propre situation :

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Sécu gratuite ou payante ?

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Sécurité sociale

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Inscription : mode d,emploi

smeno.com

Formulaire de déclaration du

médecin traitant ?com

A L’UNIVERSITÉSur votre dossier d’inscription cochez “SMENO Centre 617” dans la partie “régime de Sécurité sociale”.Vous pouvez aussi cocher SMENO Centre 617 lors de votre inscription sur internet.

DANS LES ÉCOLESVous devez compléter un imprimé “formulaire Cerfa 1205 déclaration en vue de l’immatriculation d’un étudiant” (cf ci-contre), sur lequel vous indiquerez “SMENO Centre 617” dans la case “choix d’une section locale universitaire”.

Conservez bien le 3e volet de ce document : il est la preuve de votre inscription à la Sécu SMENO.


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Age atteint durant l’année universitaire (du 1/10/2009 au 30/09/2010)

En principe l’étudiant n’est plus affi liable au régime étudiant de Sécurité sociale,

mais il peut bénéfi cier d’une prolongation

de droits sous certaines conditions.

Renseignez-vous auprès de la SMENO

QUELS DOCUMENTS À FOURNIR ?À déposer sur les stands, dans votre agence ou à envoyer à SMENO : service affi liation BP 1171 76176 Rouen Cedex.Pour une première inscription au régime de Sécurité sociale étudiant, il suffi t de fournir à la SMENO :■ Une photocopie de votre carte d’étudiant ou du troisième volet du formulaire Cerfa 1205 (preuve de l’inscription à la Sécurité sociale étudiante).■ Une photocopie de votre carte d’immatri-culation “lycéen” (communiquée courant juin avec le numéro de Sécurité sociale) ou un extrait d’acte de naissance (photocopie intégrale et lisible, traduite en français pour les étudiants nés à l’étranger).■ Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB ou RIP) à votre nom. ■ Si vous avez moins de 20 ans, une photocopie de la fiche reflet ou de droits du parent dont vous dépendez et sur laquelle fi gure vos nom et prénom.■ Une déclaration de choix de votre médecin traitant (même si vous ne changez pas de médecin et même si vous l’avez déjà déclaré à la CPAM).

SMENO Centre 617

* La cotisation remise à votre établissement est encaissée par l’URSSAF. Elle s’élevait à 195€ en 2008/2009, le nouveau montant sera communiqué au plus tard en juillet 2009.

** Pour les étudiants dont les parents sont retraités, se référer à la profession exercée auparavant.

CAS PARTICULIERS- Etudiant boursier : inscription gratuite sur présentation de l’attestation défi nitive de bourse.- Etudiant salarié : si vous êtes salarié pendant toute l’année universitaire et que vous travaillez plus de 60 h par mois ou 120 h /trimestre, vous ne devez pas vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante vous dépendez du régime général.

- Bénéfi ciaire de la Couverture Maladie Universelle (CMU) : inscription obligatoire .- Etudiant étranger : inscription obligatoire sauf étudiant de l’EEE et Suisse s’il possède une Carte Européenne d’Assurance Maladie ou une attestation d’assurance privée.

- Etudiant marié, concubin ou pacsé : si votre partenaire est étudiant, vous devez tous les deux vous affi lier à la Sécurité sociale étudiante SMENO. Si votre partenaire est salarié, vous pouvez être rattaché à sa Sécu. Si votre partenaire ne dispose pas de sa propre couverture sociale, il peut devenir votre ayant droit (personne bénéfi ciant des droits d’un tiers : parent, concubin…).

Profession de la personne Entre 16 et 20 ans 20 ans Entre 21 et 28 ans

dont vous dépendez

Né(e) entre 01/10/90 Né(e) entre le 01/10/89 Né(e) entre le 01/10/81 + de 28 ans

pour vos remboursements et le 30/09/94 et le 30/09/90 et le 30/09/89

Né(e) avant le 30/09/81de santé**

Salariés et assimilés

Salariés du privé, agriculteurs, Banque de France, Sécu étudiante Sécu étudiante Sécu étudianteÉducation nationale, praticiens gratuite payante* payante*

ou auxiliaires médicaux conventionnés, fonctionnaires Travailleurs non salariés Artisans, commerçants, professions libérales Sécu des parents Sécu étudiante Sécu étudiante

et régimes spéciaux gratuite payante* payante* EDF-GDF, RATP, Mines, Militaires, Sénat, Chambre de commerce de Paris

Autres régimes spéciaux

Port autonome de Bordeaux, Marine marchande, Sécu des parents Sécu des parents Sécu étudianteThéâtre national de l’Opéra gratuite gratuite payante*

et comédie Française, Assemblée nationale, fonctionnaires internationaux

Agents SNCF Sécu des parents gratuite


Carte Vitale

Je choisisla simplicité

LA CARTE EUROPÉENNE D’ASSURANCE MALADIE (CEAM)

Pour vos vacances et vos études en Europe, procurez-vous la carte européenne d’Assurance Maladie !

Sur présentation de cette carte valable 1 an, vous êtes couvert par l’Assurance Maladie et vos frais médicaux sont pris en charge selon la législation en vigueur dans le pays qui vous accueille.

Pour l’obtenir gratuitement chez vous, il vous suffi t de nous en faire la demande au moins 15 jours avant votre départ : en remplissant le formulaire sur smeno.com (rubrique « attestation en ligne »), dans vos agences SMENO ou au

Personnelle, pratique et sûre, la carte Vitale est à présenter à tous les Professionnels de santé : médecins, pharmacies, hôpitaux, etc. Sans feuille de soins à envoyer, ni vignette à coller, elle garantit le remboursement des soins et des médicaments sous cinq jours et facilite toutes les démarches administratives, partout en France.

VOUS POSSÉDEZ DÉJÀ LA CARTE VITALE 2 (avec photo) ?Il vous suffi t de la mettre à jour sur une borne Vitale (à votre disposition dans vos agences SMENO, les CPAM ou les pharmacies).

VOUS N’AVEZ PAS ENCORE LA CARTE VITALE 2 ?- S’il s’agit de votre première inscription dans l’enseignement supérieur, un dossier de création de la carte Vitale 2 vous sera envoyé dès l’inscription à la Sécurité sociale SMENO.- Si vous étiez déjà étudiant l’année dernière, la carte Vitale 1 (sans photo) reste valide. Il vous suffi t de la mettre à jour sur une borne Vitale.Dans tous les cas, conservez précieusement votre carte vitale 1 : elle vous sera demandée en échange de la carte vitale 2.

CARTE VOLÉE OU PERDUE ?Il vous suffi t de nous transmettre une déclaration sur l’honneur de perte ou vol (procédure et formulaire sur smeno.com), nous vous enverrons alors le dossier de création de la carte Vitale 2.

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Je choisisRemboursements

la rapidité

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smeno.com

Les mutuelles

partenaires ?.com

VOUS UTILISEZ VOTRE CARTE VITALELe Professionnel de santé envoie par transmission électronique votre feuille de soins et la SMENO vous rembourse directement sur votre compte si vous avez réglé.

VOUS N’UTILISEZ PAS VOTRE CARTE VITALELe Professionnel de santé vous remet une feuille de soins à remplir et à adresser à la SMENO par courrier (Centre de remboursement - 59040 Lille cedex) ou à déposer dans votre agence SMENO. DANS TOUS LES CAS, UN ENVOI DIRECT DU DÉCOMPTE DE SÉCURITÉ SOCIALE À LA MUTUELLE DES PARENTSGrâce aux accords signés avec les principales mu-tuelles, la SMENO vous rembourse directement la part Sécu et informe la mutuelle de vos parents qui effectue le versement complémentaire. Pour cela, faites parvenir à la mutuelle de vos parents une attestation Sécurité sociale SMENO.

(Pour vérifi er si la mutuelle de vos parents a signé une convention, faites nous parvenir une copie de leur carte d’adhérent mutuelle.)


Complémentaire Santé

Je choisis

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smeno.com

Suivre vos remboursements ?

.com

l,efficacité

La Sécurité sociale en France ne rembourse qu’entre 35 et 70 % des dépenses de santé. Pour bénéfi cier de remboursements complets, le choix d’une complémentaire santé est indispensable.

Spécialiste de la santé des jeunes depuis 36 ans, la SMENO propose en complément des remboursements de Sécurité sociale, des garanties adaptées aux besoins et au budget des étudiants.

LE REMBOURSEMENT À 100% C’EST QUOI ?La Sécurité sociale rembourse 70% des dépenses de santé, la part de la mutuelle s’élève à 30%, le remboursement total est donc de 100% (selon tarif de base de la Sécurité sociale).

LE REMBOURSEMENT À 150% C’EST QUOI ?La part de la mutuelle s’élève à 80% au lieu de 30%, le remboursement total est donc de 150% des dépenses de santé effectives. Ce qui permet de couvrir les dépassements d’honoraires de certains praticiens.

A peine entrée en BTS, Pauline doit débourser 311,25 € pour la pose d’une

couronne dentaire basique.

Le remboursement de la Sécurité sociale est basé sur 107,50 €.

Pauline touchera donc un remboursement à hauteur

de 70% soit 75,25 € de la Sécurité sociale.

Grâce à la garantie mut XL, elle touchera

en complément un

remboursement de

236 € (86 € + 150 €

de forfait), il restera

donc à sa charge 0 €.

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Durant la période de froid, Simon chute sur le verglas, 4 jours d’hospitalisation : il doit débourser 5 114 €, la Sécurité sociale va lui rembourser 4 091,20 €.

Heureusement grâce

à sa garantie mut M,

la SMENO lui

remboursera

le complément

soit 1 022,80 €,

il restera à sa

charge 0 €.


Avec trois formules de complémentaires santé sur mesure, la SMENO propose à chaque étudiant une solution adaptée à sa santé et à son budget. Grâce à la Sécurité sociale et à la complémentaire santé, vous bénéfi ciez du tiers payant en présentant votre carte Vitale et votre carte mutuelle, vos soins sont remboursés directement sur votre compte dans le respect du parcours de soins.

LA COMPLÉMENTAIRE ESSENTIELLE 7,50 € / MOIS

La garantie mut M permet le remboursement à 100 % des soins médicaux courants et des frais d’hospitalisation.Accessible, c’est le choix idéal des budgets serrés, pour se mettre à l’abri des grosses dépenses de santé.

UNE COUVERTURE COMPLÈTE 17,50 € / MOIS

Avec un tarif très étudié, la garantie mut L propose des remboursements plus complets y compris en optique et en dentaire. S’y ajoutent les bonus fi délité pour les soins optiques et dentaires qui boostent vos garanties d’année en année. Inclus également les forfaits contraception, dentaire et vaccins.

LA COMPLÉMENTAIRE INTÉGRALE 30,50 € / MOIS

La garantie mut XL rembourse la majorité des soins à 150% pour une couverture optimale. Elle offre de nombreux forfaits : optique et dentaire de 150 €, contraception, vaccins et également homéopathie, nutrition ou encore ostéopathie. Elle propose aussi un système de fi délité très avantageux sur les remboursements et les forfaits dentaires et optiques.

LA CMU : COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE La CMU est une protection complémentaire santé gratuite qui permet d’accéder aux soins, sans dépense ni avance de frais.Elle est accordée aux étudiants pour un an sous conditions de ressources. Ils doivent justifier d’une résidence en propre, d’une déclaration fiscale indépendante de leurs parents, et de revenus inférieurs à 621 € / mois.

LE CHÈQUE SANTÉ : UNE AIDE POUR FINANCER VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉCe chèque ouvre droit à une déduction sur votre cotisation auprès de votre complémentaire santé. Le montant annuel du chèque est de 100 € pour les moins de 25 ans et de 200 € pour les plus de 25 ans.

OÙ S’ADRESSER ?Pour obtenir ces aides, il suffit d’en faire la demande auprès de la Caisse primaire d’Assurance Maladie. Les formulaires sont disponibles sur smeno.com et dans toutes vos agences SMENO.

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LES + SMENO

■ Des remboursement à 100% et 150% sur les soins courants dans le respect du parcours de soins.

■ Forfaits dentaire et optique.■ Forfait contraception.■ Bonus fi délité optique et dentaire :

jusqu’à 200% et 300 €.■ Service santé par téléphone : écoute

psychologique + informations médicales.■ Assurances étudiantes (responsabilité civile,

individuelle accident, Europ assistance…) et stages. Et des réductions partenaires incluses grâce à la Carte club.

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LES SERVICES SMENO

■ 1 seul remboursement Sécurité sociale et complémentaire santé.

■ Traitement de votre dossier sous 48h.■ Pas d’avance d’argent grâce à votre carte

Tiers payant gratuite.■ Adhésion immédiate sans questionnaire

de santé.■ Paiement en 10 fois sans frais*.■ Suivi de vos remboursements sur smeno.com.■ Alerte mail dès que vous avez été remboursé.■ Décomptes électroniques.

* Après acompte de 2 mois.

mut M

A

mut L

mut XL

Solidarité


Ces garanties sont dites responsables conformément à l’article R8711 du code de la Sécurité sociale. A ce titre elles ne prennent pas en charge :- la participation forfaitaire de 1 €- la majoration de la participation financière de l’assuré en cas de non respect du parcours de soins- la franchise de 8 € sur les dépassements d’honoraires sur “actes cliniques et techniques”, cette mention ne concerne que la garantie mut XLLes taux de remboursement s’appliquent sur la base des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l’assemblée générale du 28/03/2009. Ils incluent le remboursement Sécurité sociale. Toute modification des taux de remboursement SS consécutive à la publication de nouveaux décrets utlérieurs au 28/03/09 ne saurait engager la responsabilité de la SMENO.Se reporter au règlement mutualiste SMENO pour connaître la date d’effet des garanties, le détail des prestations, leurs conditions de versement et d’exclusion.(1) Dans la limite de 5 jours de versement, franchise de 2 jours et sur présentation de factures. (2) Les 2 parents doivent être adhérents et avoir 10 mois d’ancienneté. (3) Dépassements d’honoraires (homéopathe), honoraires et médicaments prescrits par un médecin homéopathe, nutritionniste, ostéopathe ou diététicien. (4) Forfait prescription pharmaceutique : permet la prise en charge de traitements pharmaceutiques prescrits par un pharmacien et relatifs à des médicaments avec vignettes, forfait versé en 1 ou plusieurs fois sur présentation d’une facture pharmaceutique nominative sur laquelle devront être apposées les vignettes. (5) Forfait aide à l’arrêt du tabac : forfait versé sur prescription médicale. Après le versement de 50 € par la Sécurité sociale, la SMENO versera en complément 50 €/mois pendant 2 mois soit 100 € au total. (6) Sur présentation de facture. (7) Participation assuré sur les actes >91€.* En cas de non consommation l’année précédente ** En cas de non consommation les 2 années précédentes. Les bonus fidélité s’appliquent aux personnes ayant adhéré au moins à 12 mois (du 01/10/09 au 30/09/10) et adhérant à nouveau à la même garantie pour une nouvelle année.

30,50 €/MOIS

366 € /AN

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■ ASSURANCES ÉTUDIANTES STAGES ET VIE PRIVÉE ■ + DES RÉDUCTIONS CHEZ + DE 300 PARTENAIRES

INCLUS

17,50 €/MOIS

210 € /AN

mut L

7,50 €/MOIS

90 € /AN

mut M

Paiement en 10 fois sans fraisSécurité sociale

SOINS MÉDICAUX

Généralistes/spécialistes 70 % 100 % 100 % 150 %

Pharmacie 35 à 65 % 100 % 100 % 100 %

Petits appareillages/orthèses 65 % 100 % 100 % 100 %

Analyses/laboratoires 60 % 100 % 100 % 100 %

Radiologie/actes médicaux/chirurgie sans hospitalisation 70 % 70 % 100 % 100 %

Orthoptie/orthophonie/podologie/orthopédie 60 à 65 % 60 à 65 % 100 % 100 %

Soins infi rmiers/kiné 60 % 60 % 100 % 100 %

Frais de transport agréés SS 65 % 65 % 100 % 100 %

HOSPITALISATION

Médicale/maternité/chirurgicale/IVG 80 à 100 % 100 % 100 % 150 %

Forfait journalier hospitalier illimité - 16 €/J 16 €/J 16 €/J

Forfait chambre particulière (limité à 21 jours du 01/10/09 au 30/09/10) - - - 40 €/J

Indemnité hospitalière (1) - - - 15 €/J

Forfait naissance (2) - 150 € 150 € 150 €

DENTAIRE

Soins 70 % 70 % 100 % 150 %

Prothèses 70 % 70 % 100 % 150 %

Bonus fi délité après 1 an + 25%* - - 125 % 175 %

Bonus fi délité après 2 ans + 50%** - - 150 % 200 %

Forfait - - 50 € 150 €

Bonus fi délité après 1 an + 50%* - - 75 € 225 €

Bonus fi délité après 2 ans + 100%** - - 100 € 300 €

OPTIQUE

Montures/verres/lentilles 65 % 65 % 100 % 150 %

Bonus fi délité après 1 an + 25%* - - 125 % 175 %

Bonus fi délité après 2 ans + 50%** - - 150 % 200 %

Forfait - - - 150 €

Bonus fi délité après 1 an + 50%* - - - 225 €

Bonus fi délité après 2 ans + 100%** - - - 300 €

FORFAIT SANTÉ BIEN ÊTRE

Homéopathie, nutritionniste, ostéopathie, diététicien (3) - - - 100 €

Prescription pharmaceutique (4) - - - 15 €

FORFAIT SANTÉ PRÉVENTION

Vaccins (non remboursés par la Sécurité sociale) - - 70 € 130 €

Vaccin rubéole, dépistage hépatite B - Inclus Inclus Inclus

Arrêt du tabac sur prescription médicale (5) 50 € 150 € 150 € 150 €

FORFAIT CONTRACEPTION (6)

Pilule du lendemain, patch contraceptif, anneau, préservatifs - - 50 € 60 €

féminins et masculins, pilule nouvelle génération, test de grossesse

FRANCHISE ASSURÉ 18 € (7) - Incluse Incluse Incluse

CARTE CLUB - Incluse Incluse Incluse

FONDS D’ENTRAIDE EXAMEN - Inclus Inclus Inclus

ÉCOUTE PSYCHOLOGIQUE ET INFORMATION - Incluses Incluses InclusesMÉDICALE PAR TÉLÉPHONE

EXTENSION INDIVIDUELLE ACCIDENT - 400 % 400 % 400 %


FICHE D’ADHESION MUTUELLE 2009/2010

A - Vos coordonnées

❑ M. ❑ Mme ❑ Mlle Nom : _________________________________________________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________________________________________________________________

Nationalité : ____________________________________________________________________________________________________ N° de sécu : /

Date de naissance : Ville de naissance : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse de vos parents : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal : Ville : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse étudiante (si différente) : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal : Ville : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A quelle adresse souhaitez vous recevoir vos courriers ? Adresse de vos parents Adresse étudiante

Téléphone : / / / / Portable(1) : 06 / / / / E-mail(1) : ____________________________________________________________ @ ___________________________________________

(1) A compléter, si vous souhaitez être informé(e) par e-mail ou sms de nos offres commerciales et de celles de SMENO Assurances et FLUID Assurances.

En quelle année pensez-vous arrêter vos études ? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vous êtes susceptible de recevoir des offres commerciales de la SMENO et des Assurances du Nord Ouest (SMENO Assurances et FLUID Assurances – SARL de courtage d’assurances au capital de 18 000€ - RCS Lille 401 172 093 – n° ORIAS 07 030 114) par publipostage ou par téléphone. Si vous ne le souhaitez pas, cochez ici .

D - SignatureJ’ai pris connaissance des Statuts et du Règlement Mutualiste. L’intégralité des statuts, du règlement Mutualiste et intérieur sont disponibles dans les agences SMENO ou sur smeno.com.

Fait à : ___________________________________________________ Date :

Signature obligatoire :Précédée de la mention “lu et approuvé”.

La SMENO, Société Mutuelle du Nord Ouest, enregistrée au registre National des Mutuelles sous le n°781123450

Défaut de paiement : Je reconnais être redevable à la SMENO de la totalité de ma cotisation annuelle. En cas d’incident du fait du titulaire du compte de domiciliation lors de la présentation d’une échéance de prélèvement, je reconnais à la SMENO le droit de suspendre le versement de toute prestation m’étant due, conformément à l’article 4.1 du règlement mutualiste.

Adhésion en tacite reconduction : l’adhésion se renouvelle automatiquement au 1er octobre, pour 12 mois, excepté si vous perdez votre qualité d’étudiant ou dénoncez votre adhésion. Vous devez alors résilier votre contrat par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la mutuelle 2 mois avant le 30 septembre 2010.

AUTORISATION DE PRELEVEMENT N° national d’émetteur 006617

Titulaire du compte à débiter

Nom : _______________________________________________________________________________________________________________________

Prénom : _________________________________________________________________________________________________________________

Adresse : _________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal : Ville : ______________________________________________________

J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situa-tion le permet, tous les prélèvements ordonnés par la SMENO. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution sur simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la SMENO.Pour payer en plusieurs fois, merci de nous faire parvenir l’autorisation de prélèvement avec un Relevé d’Identité Bancaire du compte à débiter.

Domiciliation du compte à débiter

Etablissement : ______________________________________________________________________________________________________

Agence : __________________________________________________________________________________________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal : Ville : ________________________________________________________

Organisme créancier : SMENO – 59046 Lille CedexN°RNM : 78 11 23 450

ATTENTION : le compte à débiter peut être le vôtre ou celui de vos parents, mais dans tous les cas, le titulaire du compte doit signer l’autorisation de prélèvement.

Compte à débiter

Code banque Code agence Numéro de compte Clé RIB

Fait à : ___________________________________________________________________ Le : _______________ /_______________ /_______________

Signature de l’adhérent : Signature du titulaire du compte à débiter :(obligatoire). Précédée de la mention “lu et approuvé”

Partie réservéeà la SMENO

Date de début de prélèvement :

(obligatoire). Précédée de la mention “lu et approuvé”

En application des articles 38,39,40 et 43 (Loi informatique et libertés modifiées en 2004) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression des données collectées vous concernant.Pour exercer vos droits, vous pouvez vous adresser par courrier postal à l’adresse suivante : SMENO, Département Informatique et Libertés, 45 Boulevard de la Liberté, 59046 Lille Cedex. Le traitement des informations vous concernant a été déclaré à la CNIL pour la gestion de nos fichiers clients/prospects. Les destinataires des informations vous concernant sont les services de la SMENO, SMENOPro, SMENO Assurances les établissements de la Sécurité sociale, les organismes bancaires pour les informations permettant les règlements et leur gestion.

C - Votre mode de paiement❑ Règlement en une seule fois, je règle ma cotisation à l’adhésion au comptant. (voir tableau B).Soit …….....….€. Je choisis de payer par : ❑ chèque ❑ CB

❑ Règlement en plusieurs fois sans frais, règlement par prélèvement automatique le 5 de chaque mois. Je remplis l’autorisation de prélèvement et je règle l’acompte des 2 premières mensualités (voir tableau B). Soit …….....….€. Je choisis de payer mon acompte par : ❑ chèque ❑ CB. A régler obligatoirement le jour de l’adhésion.

A compléter uniquement si vous payez par carte bancaire Votre numéro de carte bancaire :

Date d’expiration : _________________________________________________ N° crypto :3 chiffres encadrés au dos

Titulaire : __________________________________________________________________________________________________________________

A remplir et à déposer dans vos agences et stands SMENOou à retourner avec votre règlement à :SMENO – Service adhésion – BP 1171 – 76176 ROUEN Cedex

L’ensemble des champs est obligatoire (sauf mentions contraires), à défaut la SMENO sera dans l’impossibilité de traiter votre demande.

(2) Correspondant aux 2 premières mensualités

Enfants :❑ Non ❑ OuiLes enfants sont couverts gratuitement si les deux parents ont souscrit une garantie SMENO.

Garantie ■ mut M ■ mut L ■ mut XL

Montant annuel 90 € 210 € 366 €

Acompte(2) 115 € 135 € 161 € Mensualité 7,5 € 17,50 € 30,50 €

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B - Votre garantie : date d’effet au 01/10/09 pour toute adhésion avant le 31/10/09.


Sécurité sociale

La SMENO fait partie de l’USEM qui est l’instance de représentation des mutuelles étudiantes régionales de France.

EN AGENCE■ Attestations ■ Carte Européenne d’Assurance Maladie ■ Borne Carte Vitale ■ Carte Tiers P ayant ■ Adhésions

• Amiens : 18, rue Jean Catelas • Caen : 40, avenue de la Libération • Le Havre : 2 à 4, rue Voltaire • Lille : Furet du Nord, 6e étage, 15, pl. Gl de Gaulle. Vauban : 43, boulevard Vauban • Mont-Saint-Aignan (Rouen) : 7, place Colbert • Valenciennes : 20, avenue Clemenceau • Villeneuve d’Ascq : Furet du Nord, C.Cial V2.

LES PERMANENCES :• Arras : 4 rue des Dominicains • Béthune : IUT, FSE, FSA • Berck/Mer : Ecole d’ergo et de Kiné • Boulogne/Mer : Maison de l’étudiant • Calais : IUT et Mi-Voix • Caen : Fac Campus 2, Corpo droit • Cherbourg : IUT • Evreux : IUT et UFR • Compiègne : UTC B. Franklin, salle 611B • Douai : Maison de l’étudiant • Dunkerque : Centre Citadelle • Le Havre : IUT de Caucriauville, CROUS, Resto U, Maison de l’étudiant, ISEL • Lens : IUT et Fac J. Perrin • Lille : Le CRIJ - 2, rue Nicolas Leblanc • Lille 1 : bât DEUG 2 • Lille 2 : Corpo droit • Lille 3 : bât A. • Roubaix : CROUS • Rouen : Espace Etudiants ADVE, Av. Gal Leclerc, UFR médecine, UFR droit • St-Omer : IUT • Tourcoing : Union des familles, IUT B • Valenciennes : Maison de l’étudiant.

Je choisisla proximité

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